BAP-65-score ved akutt KOLS-eksaserbasjon

Klinisk bakgrunn

Akutt KOLS-eksaserbasjon er en vanlig årsak til sykehusinnleggelse og medfører en ikke ubetydelig sykehusmortalitet. Kliniske tegn på alvorlighetsgrad kan være vanskelige å vurdere tidlig i forløpet, særlig i akuttmottaket der arteriell blodgass og røntgen thorax ikke alltid er tilgjengelig umiddelbart. BAP-65 ble utviklet nettopp for å tilby en raskt beregnet risikostratifisering basert på variabler som finnes tilgjengelig ved ankomst: alder, serumurea, bevissthetsnivå og puls. Verktøyet adresserer to samtidige beslutninger: hvor høy risikoen for død under sykehusoppholdet er, og hvor stor sannsynligheten er for at pasienten kommer til å trenge mekanisk ventilasjon.

Akronymet gjengir komponentene: BUN (blood urea nitrogen), Altered mental status, Pulse og alder 65 år. Det er verdt å merke seg at verktøyet bevisst utelater både blodgass og bildediagnostikk, og dermed kan beregnes i triage før noen av disse undersøkelsene foreligger.

Beregning av BAP-65

BAP-65 bygger på tre binære kriterier og en aldersgrense. Skåren beregnes som antall oppfylte kriterier av følgende:

$$\text{BAP-65-klasse} = \begin{cases} \text{I} & \text{hvis 0 kriterier og alder} < 65 \ \text{II} & \text{hvis 0 kriterier og alder} \geq 65 \ \text{III} & \text{hvis 1 kriterium} \ \text{IV} & \text{hvis 2 kriterier} \ \text{V} & \text{hvis 3 kriterier} \end{cases}$$

der kriteriene er:

• Serumurea $\geq 25$ mg/dL ($\geq 8{,}9$ mmol/L)
• Endret bevissthet (GCS $< 14$ eller nyoppstått desorientering/stupor)
• Puls $\geq 109$ slag/min

Alder inngår altså ikke som et poenggivende kriterium i seg selv, men avgjør om en pasient med null kriterier havner i klasse I eller II.

Utviklingskohorten besto av 34 699 sykehusinnleggelser ved 177 amerikanske sykehus i 2007, med enten hoveddiagnosen akutt KOLS-eksaserbasjon eller akutt respirasjonssvikt med bidiagnosen KOLS-eksaserbasjon [1]. Samprimære utfall var sykehusmortalitet og behov for mekanisk ventilasjon. Kohorten hadde en samlet mortalitet på knapt 4 prosent, og omkring 9 prosent trengte mekanisk ventilasjon.

Tolkning i praksis

BAP-65 er ikke en kontinuerlig poengskala, men en femgradig klassifisering. Mortaliteten steg lineært med klasse i utviklingskohorten, fra under 1 prosent i klasse I til over 25 prosent i klasse V [1]. Behovet for mekanisk ventilasjon fulgte samme mønster, fra 2 prosent i den laveste risikogruppen til 55 prosent i den høyeste.

Klasse I og II identifiserer pasienter der risikoen for død eller ventilasjon er lav, og der hovedverdien av verktøyet ligger i å kunne avstå fra ressurskrevende overvåking med god sikkerhet. Fra klasse III og oppover øker risikoen markant, og ved klasse IV og V bør intensivmedisinsk vurdering igangsettes tidlig.

Skåren er et øyeblikksbilde fra ankomsten og erstatter ikke fortløpende klinisk observasjon. En pasient som starter i klasse II, kan utvikle takykardi og konfusjon i løpet av de første timene, og det er den kliniske utviklingen, ikke klassen ved ankomst, som styrer beslutningene videre.

Validering og ytelse

I utviklingskohorten oppnådde BAP-65 en AUC på 0,79 (95 % KI 0,78 til 0,80) for det sammensatte utfallet sykehusmortalitet og/eller behov for mekanisk ventilasjon [1].

En sveitsisk ekstern validering inkluderte 314 pasienter innlagt for akutt KOLS-eksaserbasjon i 2022 til 2023, med en mortalitet på 2,2 prosent [2]. BAP-65 presterte best blant de etablerte skåringssystemene, med en AUC på 0,79, sammenlignbart med opprinnelsesstudien. Ved forhåndsdefinert terskel for høy risiko var sensitiviteten 71 prosent og spesifisiteten 78 prosent. BAP-65 bommet imidlertid på to av sju dødsfall, noe som i denne lille kohorten med få hendelser begrenser pålitligheten.

En japansk multisenterstudie validerte BAP-65 spesifikt på pasienter med pneumonisk KOLS-eksaserbasjon, det vil si eksaserbasjon med samtidig pneumoni [3]. Kohorten omfattet 1 190 pasienter med en mortalitet på 7 prosent. Her falt AUC til 0,69 (95 % KI 0,66 til 0,72), og kalibreringen ble vurdert som dårlig. Dette tyder på at BAP-65 presterer svakere når eksaserbasjonen er av pneumonisk type, muligens fordi denne undergruppen har en annen sykdomsdynamikk enn ren KOLS-eksaserbasjon.

En mindre indisk pilotstudie på 50 pasienter fant 100 prosent sensitivitet, men bare 63,4 prosent spesifisitet for prediksjon av mortalitet, noe som er forenlig med at BAP-65 først og fremst identifiserer lavrisikopasienter godt, men har begrenset evne til å skille høy fra middels høy risiko [4].

Begrensninger

BAP-65 er utviklet for ikke-pneumonisk KOLS-eksaserbasjon. Ved pneumonisk eksaserbasjon faller diskriminasjonen markant, og verktøyet bør da ikke brukes som eneste risikostratifiseringsverktøy [3].

Skåren fanger bare tre fysiologiske variabler på ett tidspunkt og tar ikke hensyn til komorbiditet, tidligere eksaserbasjonsfrekvens, lungefunksjon eller arteriell blodgass. En pasient med alvorlig respiratorisk acidose, men normal serumurea, intakt bevissthet og puls under 109, kan havne i klasse I eller II til tross for høy risiko. BAP-65 skal derfor aldri brukes som eneste beslutningsgrunnlag for eller mot intensivbehandling.

Terskelverdien for serumurea, 25 mg/dL (8,9 mmol/L), er hentet fra amerikansk klinisk praksis, der urea rapporteres som BUN i mg/dL, og den er ikke validert mot nordiske referanseintervaller i egne studier. Serumurea påvirkes av dehydrering, nyrefunksjon og proteininntak, og kan være forhøyet av grunner som ikke har noe å gjøre med alvorlighetsgraden av KOLS-eksaserbasjonen.

Verktøyet er ikke testet på pasienter under 40 år, og utviklingskohorten ekskluderte ikke i alle tilfeller pasienter med annen primærdiagnose enn KOLS-eksaserbasjon, noe som kan ha påvirket generaliserbarheten.

Det finnes alternative verktøy for samme kliniske spørsmål. DECAF-skåren inkluderer dyspnégrad, eosinopeni, konsolidering, acidose og atrieflimmer, og er utviklet og validert i Storbritannia for innlagte pasienter med KOLS-eksaserbasjon. Den krever blodgass og røntgen thorax, og er derfor ikke tilgjengelig like tidlig som BAP-65, men gir et bredere bilde når disse undersøkelsene foreligger.

Kilder

1. Shorr AF, Sun X, Johannes RS m.fl. Validation of a novel risk score for severity of illness in acute exacerbations of COPD. Chest 2011;140(5):1177-1183. PMID: 21527510
2. Boesing M, Lüthi-Corridori G, Sarbach LM m.fl. Validation and Comparison of BAP-65, DECAF, NEWS, and a Novel Combined Score for Predicting in-Hospital Mortality in Patients with Acute Exacerbation of COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2025;20:3423-3435. PMID: 41116861
3. Shiroshita A, Kimura Y, Shiba H m.fl. Predicting in-hospital death in pneumonic COPD exacerbation via BAP-65, CURB-65 and machine learning. ERJ Open Res 2022;8(1):00452-2021. PMID: 35083319
4. Sangwan V, Chaudhry D, Malik R. DECAF Score and BAP-65 Score, Tools for Prediction of Mortality in Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Comparative Pilot Study. Indian J Crit Care Med 2017;21(10):671-677. PMID: 29142379