Bacterial Meningitis Score for barn

Klinisk bakgrunn

Barn med pleocytose i spinalvæsken håndteres rutinemessig med intravenøs antibiotika og sykehusinnleggelse i påvente av dyrkningssvar, fordi det klinisk ofte er vanskelig å skille bakteriell meningitt fra aseptisk. Konsekvensen blir at et stort flertall av barna, som i virkeligheten har viral eller annen aseptisk meningitt, får unødvendig antibiotikaeksponering og innleggelse. Bacterial Meningitis Score ble utviklet nettopp for å identifisere den gruppen barn som har så lav risiko for bakteriell meningitt at man kan vurdere å avstå fra empirisk antibiotikabehandling og innleggelse. Skåren er altså først og fremst et verktøy for å utelukke bakteriell meningitt, ikke en diagnostisk test for å bekrefte bakteriell etiologi.

Beregning av Bacterial Meningitis Score

Skåren beregnes som summen av fem variabler, alle tilgjengelige ved ankomst:

$$\text{BMS} = 2 \times \text{Gramfarging positiv} + \text{ANC}$${\text{spinalvæske}} \geq 1000 + \text{Protein}{\text{spinalvæske}} \geq 80 + \text{ANC}_{\text{perifert}} \geq 10,000 + \text{Krampeanfall}

der hver variabel bortsett fra Gramfarging gir 1 poeng dersom kriteriet er oppfylt, og 0 poeng dersom det ikke er det. Gramfarging av spinalvæsken som er positiv for mikroorganismer, gir 2 poeng. Samlet intervall er 0 til 6.

Utledningskohorten besto av 696 tidligere friske barn i alderen 29 dager til 19 år, innlagt ved et barnesykehus i Boston mellom juli 1992 og juni 2000 [1]. Av disse hadde 125 (18 prosent) bakteriell meningitt og 571 (82 prosent) aseptisk meningitt. Kohorten ble tilfeldig delt i en utledningsdel (66 prosent) og en valideringsdel (34 prosent). Multivariabel logistisk regresjon og rekursiv partisjonering identifiserte de fem prediktorene som inngår i skåren. Utfallsmålet var bakteriell meningitt definert som positiv dyrkning av spinalvæske.

Studien ble gjennomført i den post-Haemophilus influenzae-epoken som fulgte innføringen av Hib-vaksine, noe som er sentralt for instrumentets gyldighet: skåren gjenspeiler en epidemiologi der pneumokokker og meningokokker dominerer som etiologiske agens ved bakteriell meningitt.

Tolkning i praksis

En skår på 0 er det eneste nivået som gir en sikkerhetsmargin stor nok til å vurdere å avstå fra innleggelse. Skår 1 utgjør en gråsone der instrumentet ikke kan skille tilstandene pålitelig, og barna skal håndteres som om bakteriell meningitt foreligger, til dyrkningssvaret er klart. For skår ≥2 var sensitiviteten for bakteriell meningitt 87 prosent (95 prosent KI 72 til 96) i utledningskohorten, noe som innebærer at en andel barn med bakteriell meningitt ikke nådde dette nivået [1]. Skåren er altså ikke en pålitelig positiv test, og en høy verdi bekrefter snarere enn utelukker behovet for behandling.

Kliniske faresignaler overstyrer alltid skåren. Petekkier eller purpura, nedsatt bevissthet, hypotensjon eller rask forverring betyr at barnet skal behandles for bakteriell meningitt og sepsis uavhengig av poengsummen, siden skåren er utledet hos barn som ikke var kritisk syke ved ankomst.

Validering og ytelse

En metaanalyse fra 2012 sammenstilte åtte valideringsstudier publisert mellom 2002 og 2012, i alt 5312 barn, hvorav 4896 hadde tilstrekkelige data for beregning av skåren [2]. Av disse hadde 1242 (23 prosent) bakteriell meningitt. Samlet sensitivitet var 99,3 prosent (95 prosent KI 98,7 til 99,7), spesifisitet 62,1 prosent (95 prosent KI 60,5 til 63,7), negativ prediktiv verdi 99,7 prosent (95 prosent KI 99,3 til 99,9) og negativ likelihood ratio 0,01 (95 prosent KI 0,01 til 0,02). Den høye sensitiviteten og den nær perfekte negative prediktive verdien bekrefter instrumentets styrke som regel for å utelukke bakteriell meningitt. Spesifisiteten er derimot moderat, noe som innebærer at en betydelig andel barn med aseptisk meningitt får skår ≥1 og dermed klassifiseres som risikopasienter.

I en brasiliansk validering ved et privat tertiært sykehus i São Paulo, 2011 til 2014, ble 345 barn inkludert, og bare 7 av dem hadde bakteriell meningitt [3]. Ved terskelen BMS ≥1 var sensitiviteten 100 prosent, spesifisiteten 64,2 prosent og negativ prediktiv verdi 100 prosent. Forfatterne påpekte at lav forekomst av bakteriell meningitt (2 prosent) og dermed brede konfidensintervaller begrenser overførbarheten. Samme forskergruppe viste at tillegg av enterovirus-PCR i spinalvæsken økte spesifisiteten til 89,6 prosent uten at sensitiviteten ble dårligere, siden påvist enterovirus i spinalvæsken i praksis utelukker bakteriell meningitt [4].

En systematisk oversikt fra 2013 identifiserte seks unike kliniske prediksjonsregler for pediatrisk bakteriell meningitt og vurderte at Bacterial Meningitis Score hadde den høyeste metodologiske kvaliteten og den beste ytelsen blant disse [5]. Oversikten påpekte likevel at prospektiv validering med standardiserte inklusjonskriterier manglet, og oppfordret til forsiktighet ved rutinemessig klinisk bruk.

Begrensninger

Instrumentet gjelder ikke for barn i nyfødtperioden (≤28 dagers alder). Spedbarn i denne aldersgruppen har en annen mikrobiologisk epidemiologi, med Escherichia coli og gruppe B-streptokokker som dominerende etiologier, og de kliniske og laboratoriemessige grenseverdiene i skåren er ikke validert for denne populasjonen.

Barn som er kritisk syke ved ankomst, skal ikke vurderes med skåren, og heller ikke barn som er behandlet med antibiotika før lumbalpunksjonen. Antibiotikaforbehandling kan redusere sensitiviteten til dyrkningen av spinalvæsken og påvirke celletall, protein og Gramfarging, noe som systematisk kan senke skåren og gi falsk trygghet. I den brasilianske valideringen ble barn som hadde fått antibiotika innen 72 timer før lumbalpunksjonen, ekskludert av denne grunnen [3].

Skåren forutsetter også at prøven er teknisk anvendelig. En blodtilblandet (traumatisk) spinalpunksjon gjør celletallet og proteinverdien i spinalvæsken upålitelige, og to av de fem variablene faller da bort. Barnet skal i så fall håndteres klinisk, ikke etter poengsummen.

Barn med ventrikkelshunt, nylig gjennomgått nevrokirurgi eller immunsuppresjon omfattes ikke av skåren. Utledningskohorten besto av tidligere friske barn, og instrumentets ytelse i immunsupprimerte populasjoner er ukjent.

Den lave spesifisiteten er den viktigste praktiske ulempen. I metaanalysen ble 38 prosent av barna med aseptisk meningitt feilklassifisert som risikopasienter (skår ≥1) [2]. Det betyr at skåren, selv når den brukes korrekt, ikke i seg selv reduserer antallet unødvendige innleggelser i noen særlig grad. Verdien ligger i å trygt identifisere den lavrisikogruppen der innleggelse kan unngås, ikke i å redusere antibiotikabruken hos dem som allerede er innlagt.

En lav skår sier dessuten bare noe om sannsynligheten for bakteriell meningitt, ikke om at tilstanden er ufarlig. Herpes simplex-encefalitt og tuberkulosemeningitt fanges ikke opp av skåren og må utredes på egne indikasjoner.

Epidemiologien har fortsatt å forskyve seg siden skåren ble utledet, med bredere pneumokokkvaksinasjon og meningokokkvaksinasjon i mange land. Lavere forekomst av bakteriell meningitt øker den negative prediktive verdien, men senker samtidig den positive prediktive verdien, noe som forsterker skårens rolle som et instrument for å utelukke sykdommen framfor å diagnostisere den.

Kilder

1. Nigrovic LE, Kuppermann N, Malley R. Development and validation of a multivariable predictive model to distinguish bacterial from aseptic meningitis in children in the post-Haemophilus influenzae era. Pediatrics 2002. PMID: 12359784
2. Nigrovic LE, Malley R, Kuppermann N. Meta-analysis of bacterial meningitis score validation studies. Arch Dis Child 2012. PMID: 22764093
3. Pires FR, Franco ACBF, Gilio AE m.fl. Use of score and cerebrospinal fluid lactate dosage in differential diagnosis of bacterial and aseptic meningitis. Rev Paul Pediatr 2017. PMID: 29185620
4. Pires FR, Franco ACBF, Gilio AE m.fl. Comparison of enterovirus detection in cerebrospinal fluid with Bacterial Meningitis Score in children. Einstein (São Paulo) 2017. PMID: 28767914
5. Kulik DM, Uleryk EM, Maguire JL. Does this child have bacterial meningitis? A systematic review of clinical prediction rules for children with suspected bacterial meningitis. J Emerg Med 2013. PMID: 23910166