Absolutt lymfocyttall (ALC)

Klinisk bakgrunn

Absolutt lymfocyttall (ALC) er en av de mest lett tilgjengelige markørene for immunfunksjon, og ligger implisitt i enhver fullstendig blodstatus med differensialtelling. Likevel angis ALC ikke alltid eksplisitt på svaret fra laboratoriet, særlig ikke når analyseinstrumentet rapporterer lymfocytter som en prosentandel av totalt antall hvite blodceller. Da må legen selv regne ut det absolutte tallet for å kunne vurdere om det foreligger lymfopeni.

Behovet for å kjenne det absolutte tallet, og ikke bare prosentandelen, oppstår fordi prosentandelen avhenger av sammensetningen av de øvrige leukocyttene. En pasient med nøytrofili kan ha en lav lymfocyttprosent tross et normalt absolutt lymfocyttall, og omvendt kan en pasient med nøytropeni ha en høy lymfocyttprosent uten å ha lymfocytose. Det er det absolutte tallet, ikke andelen, som samsvarer med klinisk prognose.

ALC har tre hovedbruksområder i klinikken: prognostisering ved sepsis og annen alvorlig infeksjon, risikostratifisering ved covid-19, og monitorering av immunsupprimerte pasienter, inkludert ved hematologisk sykdom og etter transplantasjon.

Beregning av Absolutt lymfocyttall (ALC)

Formelen er en enkel omregning fra relativ andel til absolutt antall:

$$\text{ALC} = \text{LPK} \times \text{lymfocytt-}$$

der LPK angis i $10^3/\mu\text{L}$, lymfocyttprosenten angis som et desimaltall (for eksempel 20 % = 0,20), og resultatet kommer i celler/$\mu$L. Er LPK for eksempel $7{,}0 \times 10^3/\mu\text{L}$ og lymfocyttene utgjør 15 % av differensialtellingen, blir ALC $7{,}0 \times 0{,}15 \times 1000 = 1{,}05 \times 10^3/\mu\text{L}$, det vil si 1 050 celler/$\mu$L.

Norske laboratorier rapporterer leukocytter og lymfocytter i $10^9/\text{L}$. Det er praktisk, fordi et tall i $10^9/\text{L}$ og et tall i tusen celler per $\mu$L er numerisk det samme: $1{,}1 \times 10^9/\text{L}$ svarer til 1 100 celler/$\mu$L. Foreligger lymfocyttallet allerede som en absoluttverdi i svaret fra laboratoriet, trengs ingen beregning, og den utregnede verdien bør da bare brukes som en kontroll.

Den kliniske referansen for lymfopeni kommer fra en dansk populasjonsbasert prospektiv kohortstudie av Warny m.fl., som inkluderte 98 344 personer fra Copenhagen General Population Study, undersøkt mellom november 2003 og juli 2013 [1]. Lymfopeni ble der definert som et lymfocyttall under 2,5-persentilen, som svarte til $< 1{,}1 \times 10^9/\text{L}$ ($< 1,100$ celler/$\mu$L), mens referanseområdet var $1{,}1$ til $3{,}7 \times 10^9/\text{L}$. Det finnes ingen internasjonal konsensus om en eksakt grense, og ulike laboratorier bruker cutoff mellom 1 000 og 1 500 celler/$\mu$L [1].

Tolkning i praksis

I akutte situasjoner er det først og fremst graden av lymfopeni som bærer prognostisk informasjon. Ved covid-19 viste Wagner m.fl. i en retrospektiv kohort av innlagte pasienter at lymfocytopeni ved ankomst var signifikant vanligere hos pasienter som trengte intensivbehandling (oddsratio 3,40, 95 % KI 1,06 til 10,96) og hos dem som utviklet akutt nyreskade under oppholdet (oddsratio 4,29, 95 % KI 1,35 til 13,57) [2]. Det absolutte lymfocyttallet var lavere hos pasientene som trengte intensivbehandling ($P = 0{,}01$).

Validering og ytelse

I den danske populasjonskohorten var lymfopeni ($< 1{,}1 \times 10^9/\text{L}$) assosiert med en multivariabelt justert hasardratio på 1,41 (95 % KI 1,28 til 1,56) for infeksjon av enhver type, og 1,70 (95 % KI 1,37 til 2,10) for infeksjonsrelatert død, sammenlignet med personer i referanseområdet [1]. Sammenhengen besto når bare hendelser mer enn to år etter prøvetakingen ble analysert, noe som taler mot at resultatene bare gjenspeiler udiagnostisert infeksjon på prøvetakingstidspunktet. Det ble justert for alder, kjønn, røyking, alkohol, BMI, CRP, nøytrofiltall, nylig gjennomgått infeksjon, Charlson-komorbiditetsindeks, autoimmun sykdom, legemiddelbruk og immunsvikt eller hematologisk sykdom.

Ved sepsis er ALC ved utskrivning studert i en stor amerikansk kohort på 155 988 sepsisinnleggelser ved Veterans Affairs-sykehus (2013 til 2018) [3]. Lymfopeni ved utskrivning forekom hos 28,1 % av pasientene. I multivariable modeller tilførte ALC likevel lite prognostisk informasjon utover de kliniske kjennetegnene, når 90-dagersmortalitet eller reinnleggelse skulle predikeres. Nøytrofil-lymfocytt-ratio (NLR) og hemoglobin var de parametrene i blodstatusen som hadde størst tilleggsverdi. Det tilsier at ALC alene er en svakere prognostisk markør ved sepsis enn sammensatte parametre, og at den kliniske verdien ligger i den akutte fasen heller enn i oppfølgingen etter utskrivning.

Begrensninger

Kalkulatoren forutsetter at både LPK og lymfocyttandelen er korrekt målt. Ved ekstrem leukocytose eller leukopeni, ved forekomst av blastceller, eller ved automatisert differensialtelling der instrumentet flagger unormale celler, kan prosentandelen bli misvisende. En manuell differensialtelling gir da et mer pålitelig grunnlag for beregningen.

ALC er et statisk øyeblikksbilde. Lymfocyttallene fluktuerer over tid, og i den danske kohorten ble det målt en regresjonsdilusjonsratio på 0,68 ved gjentatte målinger etter median 10,5 år [1]. En enkeltstående lav måling bør derfor bekreftes ved behov.

Et lavt tall er dessuten sjelden spesifikt. Forbigående lymfopeni er vanlig under akutt sykdom, og de hyppigste årsakene er akutt virusinfeksjon, kortikosteroider og annen immunsuppressiv behandling, nylig cytostatika eller strålebehandling, store kirurgiske inngrep og traumer, underernæring, høyt alkoholforbruk og sepsis i seg selv. Før en bred utredning settes i gang, er det derfor rimelig å gjenta målingen etter at den akutte tilstanden har gitt seg, og å gå gjennom legemiddellisten. Vedvarende lymfopeni uten en slik forklaring er noe annet, og skal utredes.

Den danske kohorten besto av en allmenn befolkning med en gjennomsnittsalder på 58 år, og 44,9 % var menn [1]. Resultatene kan ikke uten videre overføres til spesifikke pasientgrupper som transplantasjonsmottakere, pasienter som får cytostatika eller barn, der både referanseområde og klinisk tolkning er forskjellig. Ved mekanisk ventilasjon, akutt blødning eller massiv væsketilførsel kan LPK, og dermed beregnet ALC, påvirkes uavhengig av den immunologiske tilstanden.

Til slutt er sammenhengen mellom lymfopeni og infeksjonsrisiko observasjonell, og kausalitet kan ikke utledes [1]. Lymfopeni kan være en markør for underliggende sykdomsalvorlighet heller enn en uavhengig risikofaktor.

Kilder

1. Warny M, Helby J, Nordestgaard BG, Birgens H, Bojesen SE. Lymphopenia and risk of infection and infection-related death in 98,344 individuals from a prospective Danish population-based study. PLoS Med. 2018. PMID: 30383787
2. Wagner J, DuPont A, Larson S, Cash B, Farooq A. Absolute lymphocyte count is a prognostic marker in Covid-19: A retrospective cohort review. Int J Lab Hematol. 2020. PMID: 32779838
3. Denstaedt SJ, Cano J, Wang XQ, Donnelly JP, Seelye S, Prescott HC. Blood count derangements after sepsis and association with post-hospital outcomes. Front Immunol. 2023. PMID: 36936903