Feil på pacemakeren, feilsøking og EKG
Konvensjonelt overflate-EKG kan avsløre følgende typer pacemakerdysfunksjon:
- Failure to capture (FTC), som betyr at pacemakerstimuleringene ikke resulterer i myokardial aktivering.
- Failure to pace (FTP), som betyr at pacemakeren ikke stimulerer som forventet.
- Oversensing, som betyr at pacemakeren registrerer signaler som ikke er ekte P-bølger eller R-bølger. Når slike signaler registreres, hemmes pacemakeren normalt. Oversensing kan føre til underpacing.
- Manglende registrering (undersensing), som betyr at den ikke registrerer ekte P-bølger eller R-bølger. Undersensing kan føre til overpacing.
- Manglende frekvensjustering, noe som betyr at pacemakeren ikke klarer å justere frekvensen i henhold til hemodynamiske behov. Dette er bare relevant i frekvensresponsive pacemakere.
Disse feilene resulterer vanligvis i manglende stimuleringsartefakter, feilplasserte stimuleringsartefakter, uregelmessig pacing osv. De fleste tilfellene av funksjonsfeil er knyttet til elektronikken i pulsgeneratoren eller til at avledningene løsner eller brekker. Eksterne årsaker er mindre vanlige og omfatter elektrolyttforstyrrelser, metabolske forstyrrelser, hypoksemi, antiarytmika eller elektromagnetiske forstyrrelser forårsaket av andre maskiner/apparater.
Nedenfor følger EKG-kurver som viser hver type svikt.
Manglende innfanging
Definisjon: Pacing resulterer ikke i myokardial aktivering.
Det bør skilles mellom to typer failure to capture:
- Genuin failure tocapture oppstår når en stimulus som forventes å resultere i aktivering, ikke gjør det. Dette kan skyldes utilstrekkelig stimulusenergi eller at avledningen har løsnet/frakturert.
- Funksjonell svikt i aktivering oppstår når en stimulus leveres i løpet av myokardets refraktærperiode. En stimulus som leveres i refraktærperioden, skal ikke føre til aktivering fordi myokardiet er refraktært.
Den vanligste årsaken til manglende aktivering er utilstrekkelig stimulusenergi. Moderne pacemakere har innebygde funksjoner for å kalibrere stimulusamplitude og -bredde i henhold til myokardets eksitabilitet. Dette gjøres ved å stimulere gjentatte ganger med gradvis avtagende energimengder inntil stimulusen ikke lenger gir noen aktivering. Pacemakeren stilles deretter inn på den minste energien som trengs for å aktivere myokardiet (ofte brukes en sikkerhetsmargin). De fleste pacemakere utfører slike kalibreringer flere ganger daglig, og de har en reservealgoritme som avgir en stimulus når det bekreftes at aktiveringen uteblir.
Oversensing
Oversensing oppstår når pacemakeren registrerer elektrisk aktivitet som den feilaktig tolker som atrieaktivitet (P-bølge) eller ventrikkelaktivitet (R-bølge). Signalene som forårsaker oversensing, er kanskje ikke synlige på overflate-EKG.
Oversensing kan også forekomme når elektriske hendelser i det ene kammeret registreres av avledningen i det andre kammeret, noe som resulterer i uhensiktsmessig hemming av pacemakeren i det andre kammeret. Denne typen oversensing kalles pacemaker-crosstalk.
Oversensing kan også forekomme når den ventrikulære avledningen tolker T-bølgen som en R-bølge.
Ved DDD-pacing fører atrieoversensing til rask ventrikulær pacing.
Ved DDI-pacing fører atrieoversensing til ventrikulær underpacing.
Undersensing
Undersensing oppstår når pacemakeren ikke registrerer hjerteaktivitet. Dette kan skyldes at avledningen har løsnet, at den er brukket eller at den ikke har tilstrekkelig kontakt med myokardiet. Det kan også skyldes lav amplitude (spenning) i potensialene som genereres av aktivert myokard.
Funksjonell undersensing oppstår når pacemakeren ikke registrerer egenaktivitet i perioden når sensing er deaktivert. Dette er en passende form for undersensing, og ble diskutert tidligere (se PVARP).
Undersensing kan føre til overpacing, fordi pacemakeren ikke registrerer pågående aktivitet. Tegn på overpacing bør alltid føre til mistanke om undersensing.
Takyarytmier
Hvis ventrikulær pacing utløses av atrieaktivitet, kan takyarytmier oppstå i følgende situasjoner:
- En supraventrikulær takyarytmi (f.eks. atrieflimmer) kan overføres til ventriklene.
- Hvis den ventrikulære impulsen klarer å gå i retrograd retning tilbake til atriene, via His-bunten, kan den utløse en ny ventrikulær stimulering. Dette kan resultere i en takykardi i endeløs sløyfe, også kalt pacemakermediert takyarytmi / takykardi (PMT). PMT kan avsluttes ved å plassere en magnet på pulsgeneratoren. Moderne pacemakere har ofte algoritmer som detekterer og avslutter PMT.
- Ved oversensing i forkammeret kan ventrikulær pacing øke uhensiktsmessig.
Husk fra forrige diskusjon at PVARP, modusbryter og øvre stimuleringsgrense er midler for å forhindre disse takyarytmiene. PVARP betyr at den atrielle avledningen er refraktær i en viss tidsperiode etter hver ventrikulær stimulering. Mode switch betyr at pacemakeren inaktiverer triggerfunksjonen under supraventrikulære takyarytmier. Vær også oppmerksom på at takyarytmier som formidles av pacemakeren, ikke kan overstige pacemakerens øvre stimuleringsgrense, som vanligvis er satt til 160 slag/min.
Andre takyarytmier forbundet med pacemaker
Frekvensresponsivitet
Sensoren som muliggjør frekvensresponsivitet, kan feiltolke signaler og anta at personen er fysisk aktiv, og dermed øke ventrikkelfrekvensen. For eksempel kan sensorer som registrerer bevegelser (akselerometer) feiltolke ytre vibrasjoner som fysisk aktivitet.
Løpsk pacemaker
En løpsk pacemaker er en potensielt livstruende tilstand der pacemakeren avfyrer >200 ganger i minuttet, noe som kan utarte seg til ventrikkelflimmer. Den vanligste årsaken er batterisvikt eller ekstern skade. Å plassere en magnet på pulsgeneratoren kan løse arytmien, men det kan være nødvendig med mer aggressive tiltak.