EKG-avledninger og registrering av EKG hos pediatriske pasienter (barn)

Prinsippene for EKG-avledninger, avledningens anatomi og elektriske vektorer er omtalt i kapittelet EKG-avledninger. EKG-opptak hos barn skiller seg imidlertid fra voksne på flere vesentlige punkter, primært grunnet anatomiske forskjeller, varierende hjertefrekvens og endringer i hjertets akse gjennom oppveksten. Selv om de fysiologiske prinsippene er de samme, krever tolkningen og gjennomføringen av EKG hos pediatriske pasienter tilpasset kunnskap.

Det er ingen forskjeller når det gjelder selve EKG-rutenettet. Som hos voksne representerer x-aksen tid (papirhastigheten er vanligvis 25 mm/s eller 50 mm/s), og y-aksen representerer amplitude (millivolt, mV). Det er imidlertid verdt å merke seg at på grunn av høyere hjertefrekvens hos spedbarn og små barn, velger man ofte en papirhastighet på 50 mm/s for å kunne visualisere P-bølger og intervaller (PR, QRS, QT) med større nøyaktighet. Se figur 1.

Anbefalinger for EKG-registrering hos barn

Kvaliteten på et pediatrisk EKG er sterkt avhengig av pasientens samarbeid og teknikerens evne til å redusere artefakter. Barn har ofte vanskeligheter med å ligge stille under kliniske undersøkelser, og de yngste barna viser ofte spontane bevegelser av lemmer, nakke og trunkus. Dette medfører støy (muskelartefakter) og ustabil grunnlinje, noe som kan vanskeliggjøre tolkningen av små utslag som P-bølger.

For å optimalisere registreringen anbefales følgende tiltak:

• Distraksjon og trygghet: Heldigvis kan de fleste barn (selv de yngste) distraheres av en forelder eller annet personell. Bruk av leker, video på mobiltelefon eller smokk (hos spedbarn) kan være avgjørende for å roe barnet. Det anbefales å vente til barnet er rolig før opptaket startes.
• Elektrodeplassering for støyreduksjon: For å redusere muskelforstyrrelser ytterligere kan det anbefales å plassere lemelektrodene mer proksimalt (nærmere trunkus): Beinelektrodene plasseres proksimalt på lårene, og armelektrodene plasseres proksimalt på overarmen. Dette reduserer bevegelsesartefakter sammenlignet med distal plassering ved håndledd og ankler, uten å endre hjertets elektriske akse vesentlig.
• Hudforberedelse: Hos nyfødte kan vernix caseosa gi høy hudimpedans. Lett rengjøring av huden med sprit eller mild skrubb der elektrodene skal festes sikrer bedre signalkvalitet.

Fysiologisk bakgrunn for høyre-side avledninger

Plasseringen av standard brystelektroder (prekordialelektrodene V1–V6) følger i utgangspunktet samme anatomiske landemerker som hos voksne. Det er imidlertid en viktig fysiologisk forskjell hos små barn: Høyre ventrikkels dominans.

I fosterlivet og hos nyfødte er høyre ventrikkel (RV) dominerende både i størrelse og veggtykkelse sammenlignet med venstre ventrikkel, da RV pumper mot den høye motstanden i lungekretsløpet in utero. Etter fødselen faller lungemotstanden, og venstre ventrikkel vokser gradvis til å bli den dominerende hjertekammeret. Denne prosessen tar tid, og derfor er EKG-bildet hos barn under skolealder preget av høyresidige krefter.

På grunn av dette kan barn under 5 år med fordel få påsatt ekstra avledninger for bedre å kartlegge høyre ventrikkels potensialer. Disse ekstra avledningene er V3R, V4R og V7.

V3R og V4R brukes rutinemessig hos barn under 5 år (og alltid ved mistanke om medfødt hjertefeil) fordi hjertet er posisjonert mer mot høyre, og høyre ventrikkel utgjør en større del av den fremre hjerteveggen. Den anatomiske plasseringen for V3R og V4R er identisk med V3 og V4, men speilvendt på høyre side av brystveggen. Se figur 2.

[/wcm_nonmember]

Detaljert plassering av brystelektroder (prekordiale avledninger) hos barn

Korrekt plassering er avgjørende for diagnostikken, spesielt ved utredning av hypertrofi. Vær oppmerksom på at hos svært små barn er brystkassen liten, og det kan være utfordrende å unngå at elektrodene berører hverandre. I slike tilfeller bør man prioritere nøyaktighet i interkostalrommene fremfor å spre elektrodene utover.

• V1: Plasseres i 4. interkostalrom (ICR), like til høyre for sternum (brystbenskanten).
• V2: Plasseres i 4. interkostalrom (ICR), like til venstre for sternum.
• V3: Plasseres midt på den rette linjen mellom V2 og V4.
• V4: Plasseres i 5. interkostalrom (ICR) i venstre medioklavikulærlinje (midtlinjen av kragebenet). Merk: Hos noen spedbarn kan hjertet ligge høyere, men standard plassering tilstrebes.
• V5: Plasseres i fremre aksillærlinje, i samme horisontale nivå som V4.
• V6: Plasseres i midtre aksillærlinje, i samme horisontale nivå som V4 og V5.
• V4R: Plasseres i 5. interkostalrom (ICR) i høyre medioklavikulærlinje (speilbilde av V4).
• V3R: Plasseres midt på den rette linjen mellom V1 (som fungerer som V2R) og V4R.
• V7: Plasseres i bakre aksillærlinje, i samme horisontale nivå som V4–V6 (ved mistanke om bakveggsinfarkt eller venstre ventrikkelhypertrofi).

Tekniske hensyn: Forsterkning (Gain) og Papirhastighet

Foruten elektrodeplassering, bør man være oppmerksom på apparatinnstillingene:

• Forsterkning (Gain): Standard er 10 mm/mV. Hos barn med tynn brystvegg kan QRS-amplitudene bli svært høye og overlappe med tilstøtende avledninger. Det kan da være nødvendig å redusere forsterkningen til 5 mm/mV («halv standard»). Dette må markeres tydelig på utskriften for å unngå feiltolkning av voltkriterier for hypertrofi.
• Papirhastighet: Ved uttalt takykardi (>150–200 slag/min) hos spedbarn, bør hastigheten økes til 50 mm/s. Dette strekker ut EKG-kurven horisontalt og gjør det enklere å identifisere P-bølger og skille mellom ulike supraventrikulære takykardier.