Prinsipper for EKG-tolkning hos barn og nyfødte

EKG-tolking hos barn og nyfødte følger de samme prinsippene som EKG-tolking hos voksne, men det finnes viktige forskjeller. Disse forskjellene skyldes i stor grad de dramatiske fysiologiske og anatomiske endringene som skjer i spedbarns- og barneårene. De mest dramatiske endringene skjer i løpet av det første leveåret. Elektrokardiogrammet (EKG) utvikler seg parallelt med endringene i hjertets anatomi og fysiologi. EKG-amplituder, -intervaller og -bølgeformer er derfor forskjellige hos barn, og det er store aldersvariasjoner gjennom hele barndommen. Klinikere som arbeider innen barne- og nyfødtmedisin, må ha kunnskap om aldersrelaterte variasjoner i EKG, samt om hjertesykdommer som kan ramme spedbarn og barn.

Fysiologisk og anatomisk utvikling i spedbarns- og barneårene

Hos voksne er venstre ventrikkel betydelig større enn høyre ventrikkel. Dette er et resultat av ventrikulær tilpasning til den motstanden som ventriklene må overvinne. Venstre ventrikkel må overvinne trykket i aorta og den systemiske sirkulasjonen (normalt 120 mmHg hos voksne). Høyre ventrikkel må overvinne trykket i lungesirkulasjonen (normalt 15 mmHg hos voksne). Trykket i systemisk sirkulasjon er altså mange ganger større enn trykket i lungesirkulasjonen, noe som forklarer hvorfor venstre ventrikkel er mye større (ventrikkelvolum og muskelmasse) enn høyre ventrikkel. Se figur 1.

Fordi venstre ventrikkel hos voksne er mye større enn høyre ventrikkel, domineres QRS-kompleksene fullstendig av de elektriske strømmene som genereres av venstre ventrikkel. Dette forklarer hvorfor avledning V4-V6 normalt viser store R-bølger hos voksne (se Det normale EKG).

Den føtale sirkulasjonen

I fosterperioden og den første levemåneden er høyre ventrikkel større enn venstre ventrikkel. Dette skyldes at høyre ventrikkel pumper blod mot større motstand enn venstre ventrikkel. For å forstå dette må man kjenne til fostersirkulasjonen, som er illustrert i figur 2.

Fosteret får oksygenrikt blod fra morkaken via vena cava inferior. Blodet i vena cava inferior fortsetter til høyre atrium. Samtidig kommer det oksygenfattige blodet i vena cava superior (som returnerer blod fra hodet og overekstremitetene) også inn i høyre atrium. Oksygenert og oksygenfattig blod blandes deretter i høyre atrium. Hos fosteret er det en åpning – foramen ovale – mellom høyre og venstre atrium. Mesteparten av blodet i høyre atrium strømmer gjennom foramen ovale til venstre atrium. Fra venstre forkammer strømmer blodet videre inn i venstre hjertekammer, og derfra pumpes det ut i aorta (dvs. den systemiske sirkulasjonen). Legg merke til at blodet også strømmer fra høyre forkammer til høyre hjertekammer, hvorfra det pumpes ut i lungearterien. Hos fosteret er det en shunt som kalles ductus arteriosus , som forbinder lungearterien og aorta. Siden motstanden i lungesirkulasjonen er høy, vil mesteparten av blodet som kommer inn i lungearterien, bli shuntet gjennom ductus arteriosus og ut i aorta.

Det er viktig å merke seg at belastningen på høyre ventrikkel er større enn belastningen på venstre ventrikkel i fosterperioden. Dette kan forklares med konfigurasjonen av fostersirkulasjonen; lungemotstanden er høy (noe som betyr at motstanden i lungearterien er høy), mens motstanden i den systemiske sirkulasjonen (og dermed aorta) er relativt lav.

Derfor er høyre ventrikkel større enn venstre ventrikkel i fosterperioden. Hos fosteret, så vel som hos den nyfødte, domineres QRS-komplekset av elektriske strømmer som genereres av høyre ventrikkel. Store R-bølger i avledning V1-V3 er derfor normalt. Dominansen av høyre ventrikkel forklarer også hvorfor hjertets elektriske akse er mer høyreorientert hos nyfødte.

Den postnatale sirkulasjonen

Sirkulasjonen gjennomgår dramatiske endringer etter fødselen. Motstanden (trykket) i lungesirkulasjonen synker umiddelbart når barnet trekker pusten for første gang, og dermed synker belastningen på høyre ventrikkel raskt. Ductus arteriosus lukker seg, noe som fører til økt perfusjon i lungesirkulasjonen.

Resistansen i den systemiske sirkulasjonen øker, noe som resulterer i økt belastning av venstre ventrikkel. Ved 1 måneds alder er venstre ventrikkel større enn høyre ventrikkel. Ved 6 måneders alder er proporsjonene (mellom høyre og venstre ventrikkel) sammenlignbare med dem man ser hos voksne.

• Funksjonell lukking av foramen ovale tar vanligvis fra noen minutter til 24 timer. Anatomisk lukking skjer senere. Trykket i høyre forkammer kan variere i løpet av de første dagene etter fødselen, noe som kan forklare shuntingen av blod gjennom foramen ovale i løpet av de første dagene.
• Ductus arteriosus lukkes helt i løpet av få dager etter fødselen.
• Lungemotstanden synker langsomt, slik at trykket i høyre ventrikkel er 25 % av trykket i venstre ventrikkel etter 4-6 uker.

Som beskrevet ovenfor gjennomgår fostersirkulasjonen bemerkelsesverdige endringer etter fødselen. Prosessen er imidlertid sårbar. Enhver neonatal tilstand med hypoksi eller acidose kan forstyrre adaptasjonsprosessen. Hypoksi og acidose hindrer vasodilatasjon i lungesirkulasjonen. Dette resulterer i vedvarende pulmonal hypertensjon, noe som kan føre til fortsatt shunting av blod gjennom foramen ovale (fra høyre atrium til venstre atrium). Fordi en slik shunting innebærer en omgåelse av lungene, vil det oppstå cyanose.

EKG-intervaller er proporsjonale med myokardmassen

Fordi barnehjertet er lite sammenlignet med voksne, har det færre myokardceller som skal depolarisere og repolarisere. Dette forklarer hvorfor alle EKG-intervallene (PR-intervall, QRS-varighet, QTc-intervall osv.) er betydelig kortere hos barn. Etter hvert som hjertet vokser, øker også disse intervallene.

Figur 3 viser et EKG tatt hos en 8 dager gammel jente. Den elektriske aksen avviker mot høyre (negativ QRS i avledning I og positiv QRS i avledning II). R-bølger er fremtredende i avledning V1, V2 og V3. Det er negative T-bølger i V1-V3, som også er normale. Det er Q-bølger i avledningene for inferiore ekstremiteter (II, aVF og III) og laterale thoraxavledninger (V5, V6).

Normalverdier (referanseverdier) for EKG hos nyfødte og barn

Det finnes en rekke databaser og publikasjoner om normalverdier hos voksne. Det finnes imidlertid få studier på den pediatriske populasjonen. Dette er uheldig, siden referanseverdier spiller en sentral rolle i EKG-tolkningen hos barn. Klinikere har tradisjonelt brukt normalverdier publisert i 1979 (Davignon et al.) og i 2001 (Rijnbeek et al.). European Society for Cardiology anbefaler at normalverdiene publisert av Davignon et al. brukes ved tolkning av nyfødt-EKG, siden Rijnbeek et al. inkluderte for få barn yngre enn 30 dager. For barn som er 30 dager eller eldre, kan både Rijnbeek et al og Davignon et al brukes. Forskjellen mellom disse to er imidlertid liten, og begge er beskrevet i detalj nedenfor (se Normalverdier for pediatrisk og neonatal EKG-tolkning).

Indikasjoner for EKG hos barn (neonatale og pediatriske pasienter)

• Synkope
• Kramper
• Hjerte- og lungesymptomer under trening
• Dårlig fysisk ytelse
• Medikamentell bivirkning eller intoksikasjon
• Takykardi (takyarytmi)
• Bradykardi (bradyarytmi)
• Cyanose
• Hjertesvikt
• Hypotermi (nedkjøling)
• Ubalanse i elektrolyttbalansen
• Kawasakis sykdom
• Revmatisk hjertesykdom
• Myokarditt, perikarditt, perimyokarditt
• Hjernerystelse
• Medfødt hjertesykdom
• Overvåking av vitale parametere
• Postoperativ overvåking