Prinsipper for EKG-tolkning hos barn og nyfødte

EKG-tolking hos barn og nyfødte bygger på de samme elektrofysiologiske fundamentene som hos voksne, men krever en spesialisert tilnærming. De fysiologiske og anatomiske forholdene endres drastisk fra fødselen og gjennom oppveksten, noe som medfører at et «normalt» EKG for en 2-åring ville blitt tolket som patologisk hos en voksen (for eksempel tegn på høyre ventrikkelhypertrofi). De mest markante endringene skjer i løpet av det første leveåret, hvor sirkulasjonen omstilles fra føtal til postnatal fysiologi. Klinikere som tolker barne-EKG må derfor alltid relatere funnene til pasientens nøyaktige alder. Uten referanse til aldersspesifikke normalverdier er risikoen høy for både overdiagnostikk (falske positive) og underdiagnostikk.

Fysiologisk og anatomisk utvikling i spedbarns- og barneårene

Forholdet mellom høyre og venstre ventrikkel endres kontinuerlig gjennom barndommen. Hos voksne er venstre ventrikkelvegg betydelig tykkere enn høyre, som et resultat av tilpasning til trykkbelastning over tid. Venstre ventrikkel pumper mot systemisk vaskulær motstand (SVR), hvor gjennomsnittlig arterietrykk er høyt (normalt ca. 120/80 mmHg). Høyre ventrikkel arbeider mot den pulmonale vaskulære motstanden (PVR), som er lav (normalt ca. 15-25 mmHg systolisk). Denne forskjellen i «afterload» forklarer hvorfor venstre ventrikkel hos voksne har omtrent tre ganger så stor muskelmasse som høyre ventrikkel. Se figur 1.

Hos voksne vil vektoren for ventrikkelens depolarisering (QRS-komplekset) domineres fullstendig av venstre ventrikkel, da denne har størst elektrisk potensial. Dette resulterer i en venstreorientert elektrisk akse og dominerende R-bølger i venstresidige prekordialavledninger (V4-V6), samt dype S-bølger i høyresidige avledninger (V1-V2). Hos nyfødte er dette forholdet snudd på hodet.

Den føtale sirkulasjonen

I fosterlivet og den aller første neonatale perioden er høyre ventrikkel den dominerende hjertekammeret, både i størrelse og veggtykkelse. Dette skyldes sirkulasjonsforholdene in utero, hvor høyre ventrikkel pumper mot en høy pulmonal motstand (ikke-ekspanderte lunger) og samtidig forsyner store deler av systemkretsløpet via ductus arteriosus. For å forstå EKG-bildet hos nyfødte, er det essensielt å forstå fostersirkulasjonen, illustrert i figur 2.

Fosteret mottar oksygenrikt blod fra placenta via vena cava inferior. Dette blodet ledes fortrinnsvis gjennom foramen ovale direkte til venstre atrium, og sikrer oksygenrikt blod til hjerne og koronararterier. Det oksygenfattige blodet fra vena cava superior ledes derimot hovedsakelig til høyre ventrikkel og pumpes ut i truncus pulmonalis. Fordi lungene er væskefylte og lungekarene sammentrukket, er motstanden i lungekretsløpet svært høy. Derfor shuntes mesteparten av blodet fra lungearterien via ductus arteriosus over i aorta descendens.

Konsekvensen av denne fysiologien er at høyre ventrikkel pumper ca. 2/3 av den totale «cardiac output» hos fosteret, og arbeider mot et trykk som er likt eller tidvis høyere enn venstre ventrikkel. Dette induserer en fysiologisk hypertrofi av høyre ventrikkel.

På EKG manifesterer denne høyre ventrikkel-dominansen seg ved høye R-bølger i V1-V3 (høyre prekordium) og en høyreorientert QRS-akse (ofte > +90 grader). Dette er normalfunn hos nyfødte, men ville indikert patologisk høyre ventrikkelhypertrofi hos en voksen.

Den postnatale sirkulasjonen og hemodynamisk omstilling

Ved fødselen skjer en dramatisk og rask omstilling. Når barnet tar sitt første åndedrag, ekspanderes lungene, og oksygeninnholdet i alveolene stiger. Dette fører til en umiddelbar og kraftig fall i pulmonal vaskulær motstand. Samtidig øker den systemiske motstanden når navlestrengen klemmes av. Dette endrer trykkforholdene radikalt:

• Trykkfall i høyre ventrikkel: Redusert lungemotstand letter arbeidet for høyre hjertehalvdel.
• Lukking av shunter: Økt oksygenmetning og endrede trykkforhold trigger lukking av ductus arteriosus (funksjonelt innen 10-15 timer, anatomisk innen dager/uker).
• Lukking av foramen ovale: Økt venylretur fra lungene øker trykket i venstre atrium, som klemmer septum primum mot septum secundum og lukker foramen ovale funksjonelt.

Over de neste ukene og månedene gjennomgår myokardiet en remodellering. Venstre ventrikkel vokser raskere enn høyre for å møte den økte systemiske belastningen, mens høyre ventrikkelvegg blir relativt tynnere. Ved 1 måneds alder er ventriklene ofte like store, og ved 6 måneders alder har venstre ventrikkel overtatt dominansen, med et masseforhold som begynner å ligne den voksne fysiologien (2:1 i favør venstre ventrikkel).

Prosessen er imidlertid sårbar. Ved tilstander som mekoniumaspirasjon, sepsis eller asfyksi, kan lungekarene forbli konstringerte. Dette gir bildet vedvarende pulmonal hypertensjon hos nyfødte (PPHN), hvor fosterkretsløpet persisterer med høyre-til-venstre shunting og alvorlig hypoksi. EKG vil i slike tilfeller vise tegn på ekstrem høyrebelastning som vedvarer utover det normale for alderen.

Praktiske aspekter ved EKG-opptak hos barn

Korrekt utførelse av EKG-opptak er avgjørende, spesielt hos små barn hvor brystveggen er liten og elektrodeplassering kan være utfordrende. Hos nyfødte og spedbarn kan det være nødvendig å justere papirhastigheten. Ved svært høye hjertefrekvenser (>150-200 slag/min) kan det være vanskelig å skille P-bølger fra T-bølger ved standard papirhastighet på 25 mm/s. I pediatriske kardiologisentre benyttes ofte 50 mm/s papirhastighet for å bedre oppløsningen av tidsintervallene. Det er kritisk å sjekke kalibreringen før tolkning; et opptak gjort ved 50 mm/s som tolkes som 25 mm/s vil gi inntrykk av uttalt bradykardi og forlengede intervaller.

I visse kliniske situasjoner, spesielt ved mistanke om medfødte hjertefeil eller høyre ventrikkelinfarkt/belastning, bør standardavledningene suppleres med høyresidige avledninger (V3R, V4R) for bedre å kartlegge høyre ventrikkel.

Hjertefrekvens og rytme

Hjertefrekvensen hos barn er betydelig høyere enn hos voksne og avtar gradvis med alderen. En hvilepuls på 140 slag/min er normalt for en nyfødt, men ville vært uttrykk for alvorlig takykardi hos en 12-åring. Det er også viktig å merke seg at sinusarytmi (respirasjonsavhengig variasjon i hjertefrekvensen) er et svært vanlig og normalt funn hos friske barn og ungdommer. Dette er et tegn på god vagal tonus og skal ikke forveksles med patologiske arytmier.

Grenseverdier for takykardi og bradykardi er aldersavhengige. For eksempel defineres bradykardi ofte som <80-90 slag/min hos spedbarn, mens <60 slag/min gjelder for eldre barn og voksne. Ved tolkning av rytmeforstyrrelser må man alltid ha barnets alder og kliniske tilstand (f.eks. feber, gråt, søvn) i mente.

QRS-akse og voltkriterier

Som følge av endringene i ventrikkelstørrelse, endres hjertets elektriske akse (QRS-aksen) dramatisk. Hos nyfødte er aksen normalt høyreorientert, typisk mellom +90° og +180°. I løpet av det første leveåret dreier aksen mot venstre. En «normal» voksen akse (mellom -30° og +90°) etableres vanligvis innen 3-4 års alder. En venstreorientert akse (LAD) hos en nyfødt er nesten alltid patologisk og bør vekke mistanke om spesifikke hjertefeil som atrioventrikulær septumdefekt (AVSD) eller trikuspidalatresi.

Videre har barn tynnere brystvegg enn voksne, noe som gir mindre demping av de elektriske signalene. Dette resulterer i at QRS-amplitudene (volten) generelt er høyere hos barn. Kriterier for venstre ventrikkelhypertrofi som brukes for voksne (f.eks. Sokolow-Lyon) er ikke direkte overførbare til barn uten aldersjustering, da friske barn ofte oppfyller disse voltkriteriene.

Repolarisering og T-bølge-evolusjon

T-bølgene gjennomgår også et karakteristisk mønster av endringer. Ved fødselen kan T-bølgene i V1-V3 være positive, men i løpet av den første leveuken inverterer de og blir negative. Dette mønsteret med negative T-bølger i høyre prekordialavledninger (V1-V3/V4) vedvarer gjennom hele barndommen («juvenilt T-bølgemønster»).

Når barnet nærmer seg puberteten, blir T-bølgene gradvis positive igjen, først i V3, deretter V2. Hos voksne forventer man positive T-bølger i disse avledningene, men vedvarende negative T-bølger i V1-V2 kan ses som en normalvariant også hos unge voksne (vedvarende juvenilt mønster). Det er kritisk å vite at positive T-bølger i V1 hos et barn (etter første leveuke og før pubertet) kan være et tegn på høyre ventrikkelhypertrofi.

EKG-intervaller er proporsjonale med myokardmassen

Fordi barnehjertet er fysisk mindre sammenlignet med voksne, er ledningsveiene kortere og myokardmassen mindre. Tiden det tar for en elektrisk impuls å depolarisere atriene (P-bølge) og ventriklene (QRS-kompleks), samt tiden for repolarisering (QT-tid), er derfor kortere. Dette forklarer hvorfor alle EKG-intervallene (PR-intervall, QRS-varighet, QTc-intervall osv.) er betydelig kortere hos barn. Et QRS-kompleks på 90 ms, som er smalt for en voksen, kan være tegn på ledningsforsinkelse hos et spedbarn.

Det er viktig å være oppmerksom på beregningen av korrigert QT-tid (QTc). Bazetts formel, som er standard i de fleste EKG-apparater, kan overestimere QTc ved de høye hjertefrekvensene man ser hos nyfødte. Likevel brukes ofte Bazetts formel klinisk, men man må utvise skjønn ved grenseverdier.

Figur 3 viser et EKG tatt hos en 8 dager gammel jente. Legg merke til de typiske neonatale funnene: Den elektriske aksen avviker mot høyre (negativ QRS i avledning I og positiv QRS i avledning II/aVF). R-bølger er dominante i avledning V1, V2 og V3, noe som reflekterer høyre ventrikkels dominans. Det er negative T-bølger i V1-V3, som er helt normalt for denne alderen.

Normalverdier (referanseverdier) for EKG hos nyfødte og barn

Fordi EKG-parametere endrer seg så raskt, spesielt i første leveår, er tilgang til gode referanseverdier essensielt. Mens EKG-maskinens automatiske tolkning ofte er pålitelig for voksne, er den beryktet for å være unøyaktig hos barn, nettopp på grunn av manglende aldersspesifikke algoritmer.

Det finnes få store studier på den pediatriske populasjonen. Klinikere har tradisjonelt forholdt seg til normalverdier publisert i 1979 av Davignon et al. og i 2001 av Rijnbeek et al.. European Society of Cardiology (ESC) og Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) anbefaler at:

• Davignon et al. brukes ved tolkning av nyfødt-EKG (0-30 dager), da datagrunnlaget her er mest robust for denne gruppen.
• For barn eldre enn 30 dager kan både Rijnbeek et al. og Davignon et al. benyttes. Rijnbeek-dataene er nyere og basert på digitalt innhentede EKG-er, noe som potensielt gir høyere presisjon.

Forskjellene mellom disse datasettene er generelt små i klinisk praksis, men det er viktig å konsekvent bruke én referanse.

Indikasjoner for EKG hos barn (neonatale og pediatriske pasienter)

EKG er en hjørnesteinsundersøkelse i utredningen av barn med mistenkt hjertesykdom, men har også en viktig plass i utredningen av systemiske tilstander. Vanlige indikasjoner inkluderer:

• Synkope eller nærsynkope (spesielt under aktivitet)
• Kramper (for å utelukke kardiell årsak som Lang QT-tid syndrom)
• Hjerte- og lungesymptomer under trening (brystsmerter, dyspné)
• Dårlig fysisk ytelse eller mistrivsel hos spedbarn (f.eks. svetting ved amming)
• Mistanke om rytmeforstyrrelser: Takykardi, bradykardi eller uregelmessig aksjon
• Cyanose eller bilyd over hjertet
• Hjertesvikt eller kardiomyopati
• Medikamentell overvåking (f.eks. ADHD-medisiner, trisykliske antidepressiva) eller intoksikasjon
• Elektrolyttforstyrrelser (spesielt kalium og kalsium)
• Hypotermi
• Kawasakis sykdom og multisystem inflammatorisk syndrom (MIS-C)
• Revmatisk hjertesykdom
• Myokarditt, perikarditt, perimyokarditt
• Medfødt hjertesykdom (pre- og postoperativt)
• Screening ved familiær forekomst av plutselig hjertedød eller arvelige arytmisyndromer