Indikasjoner for pacemaker

Indikasjoner for pacemakerimplantasjon

Bradyarytmi er den viktigste indikasjonen for implantasjon av en pacemaker. Når man vurderer en permanent pacemaker ved bradyarytmi, er det viktig å skille mellom vedvarende, reversibel og intermitterende bradykardi. Patofysiologien og prognosen er forskjellig for disse enhetene. Merk at begrepene bradyarytmi og bradykardi brukes om hverandre i dette kapittelet.

Intermitterende bradykardi

Følgende tilstander kan forårsake intermitterende bradykardi:

• Ekstrasystoler (premature ventrikulære slag eller premature atriale supraventrikulære slag) kan forårsake forbigående AV-blokk ved å påvirke AV-knuten, His-bunten eller buntgrenene.
• Takykardi kan forårsake AV-blokk under eller etter takykardiepisoden.
• Under visse omstendigheter kan bradykardi faktisk redusere overledningen gjennom AV-knuten, noe som resulterer i økt AV-blokk.
• Sinusknutedysfunksjon kan forårsakes av supraventrikulære takyarytmier (f.eks. atrieflimmer). Typisk forekommer perioder med sinusknutedysfunksjon etter takyarytmi; kombinasjonen av takyarytmi og sinusknutedysfunksjon omtales som taky-brady-syndrom.
• Nevrokardiogent syndrom (som inkluderer vasovagal synkope), samt carotis sinus-hypersensitivitet, kan også resultere i bradykardi med synkope. Carotis sinus-hypersensitivitet (CSH) er en overdrevet respons på stimulering av sinus carotis baroreceptor.

Årsaker til vedvarende bradykardi

• Dysfunksjon i sinusknuten (SND)
• AV-blokk II eller AV-blokk III.

Reversible årsaker til bradykardi

Reversible årsaker til bradykardi må alltid utelukkes før utredning igangsettes. Tabell 1 viser de vanligste reversible årsakene til bradykardi.

Tabell 1. Reversible årsaker til bradykardi.

Hvis det er mistanke om en reversibel årsak til bradykardi, bør behandlingen rettes mot denne årsaken. Når det gjelder medikamenter, må det kliniske behovet revurderes hvis bradykardi er en bivirkning av medisinen. Ofte må medisineringen fortsette til tross for bradykardi (f.eks. betablokkere ved hjertesvikt), noe som betyr at pacemakeren er indisert for å kunne fortsette behandlingen med den aktuelle medisinen.

Det bør bemerkes at utvikling av AV-blokk ved oppstart av betablokkere tyder på skjulte ledningsforstyrrelser i AV-systemet. Betablokkere kan derfor avsløre personer med risiko for fremtidige AV-blokk. En normalt fungerende AV-knute bør ikke utvikle AV-blokk ved behandling med betablokkere.

Vedvarende bradykardi

AV-blokk

Ved AV-blokk II og AV-blokk III når ikke atrielle impulser frem til ventriklene. Dette kan føre til bradykardi, særlig ved AV-blokk III. Heldigvis har andre hjertestrukturer også automatikk, og disse strukturene kan etablere en fluktrytme under høygradig AV-blokk. De potensielle konsekvensene av høygradig AV-blokk er som følger:

• Bradykardi fører til redusert hjerteminuttvolum og dermed hjertesvikt.
• Hvis bradykardien oppstår under elektrisk ustabilitet i ventriklene (f.eks. myokardiskemi) og forlenget QT-intervall, kan torsade de pointes (polymorf ventrikulær takykardi) utvikles.
• Hvis det ikke oppstår noen fluktrytme under AV-blokk III, følger asystoli og hjertestans. Synkope inntreffer etter 7 sekunder med asystoli.

Pacemaker er indisert ved AV-blokk II og AV-blokk III, også hos asymptomatiske personer. Når det gjelder AV-blokk I, er pacing indisert hvis det foreligger symptomer på hemodynamisk kompromittering; dette er vanligvis relatert til ekstrem forlengelse av PR-intervallet (> 0,3 sekunder), noe som resulterer i atrioventrikulær (AV) desynkronisering. Dette innebærer at atriell og ventrikulær aktivering ikke er synkronisert, slik at atriene trekker seg sammen mot lukkede klaffer, noe som påvirker ventrikkelfyllingen. Indikasjonen for pacing forsterkes ytterligere dersom AV-blokk I ledsages av brede QRS-komplekser, da dette indikerer at ledningsdefekten er lokalisert bilateralt i grenbuntene, noe som er forbundet med høy risiko for utvikling av AV-blokk II eller AV-blokk III.

Risikoen for progresjon til AV-blokk III er vesentlig høyere for AV-blokk II type 2 sammenlignet med AV-blokk II type 1. Dette skyldes at ved type 1 AV-blokk II (Wencheback-blokk) er blokket vanligvis lokalisert i AV-knuten eller His-bunten, mens det ved type 2 AV-blokk II vanligvis er lokalisert distalt for His-bunten. Ledningsdefekter distalt for His-bunten har en dårligere prognose. Risikoen for progresjon til AV-blokk III er spesielt høy hvis det samtidig foreligger grenblokk eller fascikulært blokk. AV-blokk II type 1 (Wencheback-blokk) krever likevel pacing hvis pasienten har betydelige symptomer som antas å være forårsaket av AV-blokket.

Sinusknutedysfunksjon (SND)

SND omfatter følgende tilstander:

• Sinusbradykardi
• Kronotropisk inkompetanse
• Sinusarrest og sinusinhibering
• Sinusblokkering (SA-blokk)

Pacemaker må vurderes ved alle disse tilstandene, til tross for den lave risikoen for asystoli. Den lave risikoen for asystoli forklares med at (1) det finnes flere latente pacemakere nedstrøms sinusknuten, og (2) AV-ledningen påvirkes ikke av sinusknutedysfunksjon. Dødeligheten ved sinusknutedysfunksjon er faktisk sammenlignbar med jevnaldrende uten sinusknutedysfunksjon. Formålet med pacing er derfor å forbedre funksjonsevnen, lindre symptomer, forebygge synkope og muliggjøre medikamentell behandling som reduserer hjertefrekvensen (betablokkere, ivabradin, kalsiumantagonister osv.).

Sinusbradykardi tilsier pacing ved symptomer (i hvile eller under fysisk aktivitet). Det er viktig å etablere en sammenheng mellom bradykardien og symptomene, siden pacemakeren gir liten eller ingen nytte med mindre symptomene er forårsaket av bradykardien. Asymptomatisk sinusbradykardi er ikke en indikasjon for pacing.

Diagnosen kronotropisk inkompetanse stilles ved hjelp av anstrengelsestesting. Hvis stresstesting avdekker kronotropisk inkompetanse og denne vurderes å begrense arbeidskapasiteten, er pacing indisert.

Oppsummert er symptomatisk sinusknutedysfunksjon en indikasjon for pacing.

Andre årsaker til bradykardi

Carotis sinus-hypersensitivitet er en overdrevet respons på stimulering av carotis sinus-baroreseptoren, noe som resulterer i bradykardi ved stimulering av carotis sinus-baroreseptoren. Dette kan føre til forbigående synkope.

Nevrokardiogen syn kope forårsakes av en drastisk nedregulering av sympatisk aktivitet og en samtidig parasympatisk økning, noe som resulterer i bradykardi og hypotensjon. Nevrokardiogen synkope kan utløses av emosjonelt stress, hoste, avføring og endring av kroppsstilling. Vasovagal synkope inngår også i denne gruppen.

Ablasjon og hjertekirurgi er iatrogene årsaker til bradykardi. Begge inngrepene kan forårsake forbigående eller permanent skade på ledningssystemet.

Overfølsomhet i sinus carotis og nevrokardiogen (vasovagal) synkope kan kreve pacemaker hvis symptomene er uttalte og tilbakevendende. Bradykardi på grunn av ablasjon eller hjertekirurgi krever vanligvis pacemaker.

Intraventrikulære ledningsdefekter

Intraventrikulære ledningsdefekter kan kreve pacing i følgende situasjoner:

• Alternerende grenblokk: EKG-bilder som viser vekselvis venstre og høyre grenblokk, indikerer alvorlig ledningsforstyrrelse med betydelig risiko for utvikling av høygradig AV-blokk.
• Høyre grenblokk med alternerende fascikulært blokk: Hvis høyre gren blokk sameksisterer med vekselvis anteriort og posteriort fascikulært blokk, er risikoen for AV-blokk III betydelig, og indikasjonen for pacing er sterk.

Andre indikasjoner for pacemaker

Pacemaker ved behandling av arytmier

Anti-takykardi-pacing (ATP)

Pacemakere kan brukes til å oppdage og behandle supraventrikulære arytmier ved hjelp av overdrive-pacing, som innebærer at pacemakeren avfyrer pulser med høyere frekvens enn arytmien, slik at arytmien slukkes. Dette kalles antitakykardipacing.

Noen pacingapparater er utstyrt med en defibrillator, som brukes til å behandle ventrikulære arytmier. Slike enheter kalles ICD (Intracardiac Cardioverter Defibrillator). ICD er indisert hos pasienter med høy risiko for ventrikulære arytmier.