Tolkning av pacemaker-EKG

Tolkning av pacemaker-EKG

Vurdering av pacemakerens funksjon krever kunnskap om pacemakerens modus og nøye analyse av EKG-registreringene. De fleste moderne pacemakere kan overføre EKG-registreringer kontinuerlig til skybaserte plattformer, noe som gjør det mulig for klinikeren å undersøke intrakardiale EKG-er når som helst. De fleste klinikere som møter pasienter med pacemakere, har imidlertid bare tilgang til konvensjonelle overflate-EKG-er. Å kunne vurdere pacemakerens funksjon og utføre feilsøking bør anses som en grunnleggende klinisk ferdighet.

Pacingaktivitet kan være synlig eller usynlig, avhengig av f.eks. pacemakerens type, hjertets egenaktivitet osv. Den viktigste manifestasjonen av pacing på overflate-EKG er stimuleringsartefakten (figur 1). Ved atriepacing kommer stimuleringsartefakten forut for P-bølgen. Ved ventrikulær pacing kommer stimuleringsartefakten før QRS-komplekset. To artefakter ses hvis begge kamre stimuleres. Stimuleringsartefakten er større ved unipolar pacing sammenlignet med bipolar pacing. Sistnevnte gir en diskret stimuleringsartefakt, som kan være synlig i én eller noen få avledninger.

I tillegg til stimuleringsartefakter gir ventrikulær pacing brede QRS-komplekser med LBBB-morfologi (dvs. venstre grenblokkutseende ). Dette forklares med at venstre ventrikkel, som ved LBBB, mottar den depolariserende impulsen fra høyre ventrikkel (der pacemakeren leverer pulsene). Den depolariserende bølgen sprer seg utenfor ledningssystemet, som er betydelig langsommere sammenlignet med impulsoverføringen innenfor ledningssystemet (His-Purkinje-nettverket).

Vurdering av pacemakerens funksjon

Basisfrekvens

Basisfrekvensen er den laveste hjertefrekvensen som pacemakeren tillater; egen hjerteaktivitet under basisfrekvensen vil utløse pacing. Basisfrekvensen er vanligvis satt til 60 slag/min. Basisfrekvensen er praktisk talt alltid > 50 slag/min, noe som betyr at hjertefrekvenser under 50 slag/min mest sannsynlig ikke blir pacet. En indre hjertefrekvens som er høyere enn basisfrekvensen, bør hemme pacemakeren.

P-bølger

Hvordan P-bølgen ser ut, avhenger av hvor atrieavledningen er festet. Vanligvis er atrieavledningen festet ved siden av det høyre atriale vedhenget, eller atrialtaket, noe som gir P-bølger som ligner dem man ser under normal sinusrytme (dvs. positiv P-bølge i avledning II). Hvis atrieavledningen er plassert distalt i atriet, kan aktiveringen gå i motsatt retning, noe som resulterer i negative (retrograde) P-bølger i avledning II.

QRS-kompleks

QRS-morfologien avhenger også av hvor pacing-stimulusen leveres. Vanligvis er avledningsspissen festet apikalt i høyre ventrikkel; aktiveringen starter i høyre ventrikkel og sprer seg langsomt til venstre ventrikkel. Som nevnt ovenfor ligner dette situasjonen ved venstre grenblokk (LBBB), noe som forklarer hvorfor QRS-kompleksene ved pacing ligner QRS-morfologien ved LBBB.

Stimulering i andre regioner av ventrikkelen kan resultere i en annen QRS-morfologi. Hvis avledningsspissen er festet i septum, kan impulsen faktisk gå inn i ledningssystemet (His-Purkinje-nettverket), noe som resulterer i rask impulsoverføring og dermed kortere QRS-varighet (sammenlignet med apikal pacing).

Fordi ventrikulær pacing resulterer i unormal depolarisering, vil repolariseringen også være unormal, noe som resulterer i uoverensstemmende ST-T-segmenter (dvs. at QRS-komplekset og T-bølgen viser motsatt retning).

Nedenfor følger EKG-kurver som demonstrerer disse aspektene.

EKG ved biventrikulær pacing (CRT)

Ved biventrikulær pacing skjer stimuleringen i både høyre og venstre ventrikkel. Med samtidig atrieavstand kan totalt tre stimuleringsartefakter sees på overflate-EKG. Stimulering av høyre og venstre ventrikkel trenger ikke å skje nøyaktig samtidig. Formålet med biventrikulær pacing er å synkronisere ventrikkelkontraksjonen. Denne pacingmetoden, som kalles kardial resynkroniseringsterapi (CRT), reduserer morbiditet og mortalitet ved kronisk systolisk hjertesvikt med bredt QRS-kompleks. CRT reduserer imidlertid ikke morbiditet og mortalitet hos pasienter med QRS-varighet på mindre enn 130 ms (1-4).

Fusjon og pseudofusjon

Fusjon innebærer at ventrikkelen depolariseres samtidig av pacemakerstimulus og den intrinsiske impulsen som passerer gjennom His-Purkinje-systemet. Fusjon oppstår hvis pacemakeren ikke registrerer intrinsisk ventrikulær depolarisering. Det kan også skje hvis pacemakeren registrerer den intrinsiske depolariseringen for sent.

Fordi ventrikkelen aktiveres både av pacemakerstimulus og den intrinsiske impulsen, ligner QRS-morfologien på en fusjon mellom et normalt slag og et pacemakerslag (figur 8A).

Pseudofusjon oppstår i de samme situasjonene som fusjon, men depolariseringen fra pacemakerstimuleringen klarer ikke å spre seg gjennom myokardiet (fordi det er refraktært etter å ha ledet den intrinsiske impulsen). En stimuleringsartefakt sees, men QRS-komplekset påvirkes ikke (figur 8B).

Akutt hjerteinfarkt hos pasienter med pacemaker

Atriepacing påvirker ikke QRS- og ST-T-segmentet. Dermed påvirker ikke atriepacing tolkningen av myokardiskemi på EKG.

Ventrikulær pacing resulterer imidlertid i et bredt QRS-kompleks og sekundære ST-T-forandringer, noe som gjør det vanskeligere å påvise iskemi. Som ved venstre grenblokk kan disse sekundære ST-T-forandringene maskere eller etterligne akutt myokardiskemi. Det finnes tre metoder for å løse dette problemet:

1. Midlertidig inaktivering av pacemakeren, hvis pasienten har intrinsisk hjerteaktivitet. Dette gjør det mulig å undersøke ST-T-segmentene under normal depolarisering og repolarisering. Vær oppmerksom på at det er en risikabel prosedyre å slå av pacemakeren, og at kardial hukommelse kan føre til vedvarende ST-T-forandringer selv under normal ventrikulær depolarisering. Hjertets T-bølgehukommelse innebærer at ST-T-forandringer som ses under pacing, vedvarer i en periode etter at pacingen er inaktivert.
2. Sammenlign den aktuelle EKG-registreringen med tidligere registreringer for å vurdere ST-T-forandringer. Slike endringer kan tyde på pågående iskemi.
3. Bruk Sgarbossa-kriteriene, selv om de ennå ikke er validert for pacede rytmer.

Feil på pacemakeren, inkludert EKG-tolkning, diskuteres i neste kapittel.

Referanser

1. Ruschitzka et al (N Engl J Med 2013; 369:1395-1405) – Hjerteresynkroniseringsterapi ved hjertesvikt med smalt QRS-kompleks
2. Goldenberg et al (N Engl J Med 2014; 370:1694-1701) – Overlevelse med hjerteresynkroniseringsterapi ved mild hjertesvikt
3. Tang et al (N Engl J Med 2010; 363:2385-2395 – Hjerteresynkroniseringsterapi ved mild til moderat hjertesvikt
4. Moss et al (N Engl J Med 2009; 361:1329-1338) – Cardiac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events.