Denne legemiddelhåndboken er beregnet til bruk hos pasienter med hypertensiv krise (også kalt hypertensiv krise eller malign hypertensjon ). Hypertensiv krise defineres som betydelig forhøyet blodtrykk (systolisk trykk ≥180 mmHg og/eller diastolisk trykk ≥120 mmHg) med samtidige tegn på akutt organskade eller organsvikt. Alle legemidlene som er listet opp nedenfor, kan brukes til å behandle hypertensive nødstilfeller. Ønsket virkningstid, kontraindikasjoner og risiko for bivirkninger bør være styrende for valg av middel.
Kalsiumkanalblokkere (CCB)
Klevidipin
| Legemiddel | Klevidipin |
| Merkenavn | Cleviprex |
| Indikasjoner | Hypertensjon og hypertensiv nødstilfelle. Behandling av postoperativ hypertensjon. |
| Virkningsmekanisme | Ultrakorttidsvirkende kalsiumkanalblokker (CCB). Halveringstid: 5 minutter. Inaktiveres raskt av esteraser. |
| Effekter | – Klevidipin er en dihydropyridin L-type kalsiumkanalblokker. Klevidipin er svært selektivt for vaskulære glatte muskelceller og har liten eller ingen effekt på myokardets kontraktilitet eller ledningsevne. Klevidipin reduserer gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MAP) ved å redusere systemisk vaskulær motstand (SVR). Clevidipin reduserer ikke hjertets fyllingstrykk (pre-load), siden det ikke har noen effekt på de venøse kapasitansårene. Klevidipin reduserer derfor blodtrykket uten å påvirke hjertets fyllingstrykk. – Klevidipin er mer effektivt enn nitroglyserin, nitroprussid og nikardipin i hypertensive nødsituasjoner. |
| Tid til begynnende virkning | 2-4 minutter |
| Virkningens varighet | 5-15 minutter |
| Levering | IV (infusjon). |
| Dose | Startdose: 1-2 mg/t i.v. Økes etter behov. Rask titrering er mulig. Maksimal dose: 21 mg/t iv. Vanlig terapeutisk dose: 4-6 mg/t. Clevidipin administreres i lipidemulsjon (inneholder soya, egg), hvorav maksimal dose per 24 timer er 1000 ml. |
| Bivirkninger | Hodepine. Kvalme. Feber. Atrieflimmer. Forverring av hjertesvikt. |
| Forsiktighet | – Brukes med forsiktighet hos pasienter med akutt hjertesvikt. – Klevidipin kan forårsake refleks takykardi. – Kontraindisert ved alvorlig aortastenose på grunn av risiko for hypotensjon. |
Nikardipin
| Legemiddel | Nikardipin |
| Merkenavn | Cardene |
| Indikasjoner | Hypertensjon, hypertensiv akutt/krisesituasjon. Graviditetsindusert hypertensjon. Angina pectoris Prinzmetals angina |
| Virkningsmekanisme | Nikardipin er en dihydropyridin kalsiumkanalblokker (CCB). Nikardipin hemmer tilstrømningen av ekstracellulært kalsium i hjertemuskelcellemembranen i myokard og perifere vaskulære glatte muskelceller, og hemmer dermed sammentrekningen av glatte muskelceller. Sammenlignet med nitroprussid induserer nikardipin relativt større venodilatasjon enn arteriolær dilatasjon. |
| Effekter | Nikardipin forårsaker dilatasjon av koronararteriene og systemiske arterier, reduserer den totale perifere motstanden, senker det systemiske blodtrykket og reduserer etterbelastningen. Nikardipin har antianginale og antihypertensive effekter. |
| Tid til innsettende virkning | 5 til 15 minutter |
| Virkningens varighet | 1.5 til 5 timer |
| Levering | IV |
| Dose | 5-15 mg/time i.v. infusjon. Høyere doser (opptil 30 mg/time) kan være nødvendig hos enkelte pasienter. |
| Bivirkninger | Takykardi. Hodepine. Flushing (rødme). Ødemer. Svimmelhet. |
| Forsiktighet | Bør brukes med forsiktighet hos pasienter med myokardiskemi og/eller hjertesvikt. |
ACE-hemmere
Enalaprilat
Enalaprilat brukes sjelden ved hypertensiv krise på grunn av langsom innsettende effekt, forlenget virkningstid og betydelige individuelle variasjoner i effekten.
| Legemiddel | Enalaprilat |
| Merkenavn | Vasotec IV ® |
| Indikasjoner | Hypertensjon og hypertensiv nødstilfelle. Akutt venstre ventrikkelsvikt. |
| Virkningsmekanisme | Enalaprilat er den aktive metabolitten (esteren) av enalapril, en hemmer av angiotensinkonverterende enzym (ACE). Enalaprilat senker blodtrykket ved å hemme ACE. |
| Effekter | – Den blodtrykkssenkende effekten av enalaprilat avhenger av plasmavolum og reninaktivitet i plasma. Volumdepletering og høy reninaktivitet i plasma øker effekten av enalaprilat og kan forårsake alvorlig hypotensjon. |
| Tid til innsettende virkning | 15 til 30 minutter. |
| Maksimal effekt | I løpet av noen timer. |
| Effektens varighet | 8 til 24 timer |
| Levering | IV |
| Dose | Startdose: 1,25 mg i.v. Økes etter behov. Maksimal dose: 5 mg i.v. hver sjette time. |
| Bivirkninger | Alvorlig hypotensjon. |
| Kontraindikasjoner | – Kontraindisert ved graviditet, alvorlig nyrearteriestenose, alvorlig hyperkalemi. – Unngå ved akutt hjertesvikt og akutt hjerteinfarkt. |
Betablokkere
Esmolol
| Legemiddel | Esmolol |
| Merkenavn | Brevibloc ® |
| Indikasjoner | Kortvarig kontroll av ventrikkelfrekvens (inkludert perioperativ takykardi) og hypertensjon (inkludert hypertensiv nødstilfelle, perioperativ hypertensjon). |
| Virkningsmekanisme | – Relativt kardioselektiv (beta-1-reseptorblokker) betablokker med ultrakorttidsvirkende effekt. – Halveringstid: 9 minutter. |
| Effekter | – Esmolol er en beta-adrenerg reseptorblokker. – Esmolol senker blodtrykket umiddelbart (innen 1 minutt) – Esmolol kan også brukes til å kontrollere supraventrikulær takykardi (hastighetskontroll). – Esmolol kan brukes til å redusere myokardiskemi på intensivavdelingen. |
| Tid til innsettende virkning | 1 minutt |
| Virkningsvarighet | 20-30 minutter |
| Levering | IV |
| Dose | Ladningsdose: 500 μg/kg bolus over 1 minutt. Startdose for infusjon: 25-50 μg/kg/min. Maksimal infusjonsdose: 300 μg/kg/min. Bolusdoser på 300 μg/kg kan gjentas under infusjonen. |
| Bivirkninger | Flushing. Kvalme. Bronkospasme. AV-blokk. |
| Forsiktighetsregler | – Unngå ved akutt hjertesvikt. – Kan forårsake bradykardi. |
Labetalol
| Legemiddel | Labetalol |
| Merkenavn | Trandate® |
| Indikasjoner | Myokardiell iskemi. Hypertensjon. Hypertensiv nødstilfelle, inkludert under graviditet. Postoperativ hypertensjon. |
| Virkningsmekanisme | Kombinert beta-adrenerg og alfa-adrenerg blokkering med hurtig innsettende virkning. Labetalol har mindre antihypertensiv effekt sammenlignet med nikardipin. Labetalol er trygt hos pasienter med koronararteriesykdom siden det ikke øker hjertefrekvensen og reduserer myokardets oksygenforbruk. Tid til virkningen inntrer: 5 minutter. |
| Effekter | Senker blodtrykket, reduserer hjertefrekvensen, myokardets oksygenforbruk og myokardets kontraktilitet. |
| Tid til begynnende virkning | 5 til 10 minutter |
| Virkningens varighet | 2 til 4 timer |
| Levering | IV |
| Dose | Kan gis som gjentatte intravenøse bolusinjeksjoner eller som infusjon med konstant dose. Bolusregime: – 20 mg i.v. bolus over 2 minutter, etterfulgt av 20 til 80 mg hvert 10. minutt til en total dose på 300 mg. Infusjonsregime: – 0,5-2 mg/minutt i.v. infusjon. Høyere doser er noen ganger nødvendig. |
| Bivirkninger | Oppkast. Svimmelhet. Kvalme. Atrioventrikulære blokker (AV-blokk). Ortostatisk hypotensjon. Parestesier (prikking i hodebunnen). Bronkospasme. |
| Forsiktighet | – Unngås ved hypertensive akutttilfeller med venstre ventrikkelsvikt (på grunn av negativ inotrop effekt). – Brukes med forsiktighet hos pasienter med astma (på grunn av risiko for bronkospasme). – Brukes med forsiktighet ved bradykardi på grunn av negativ kronotrop effekt. – Hos pasienter med feokromocytom, kokain- eller metamfetaminoverdose er det nødvendig med forutgående behandling med alfablokkade før administrering av labetalol (risiko for blodtrykksforhøyelse i disse tilfellene). |
Metoprolol
| Legemiddel | Metoprolol |
| Merkenavn | Dutoprol ®, Kapspargo ®, Lopressor ®, Lopressor Hct ®, Toprol ®, Seloken ® |
| Indikasjoner | Myokardiell iskemi. Perioperativ hypertensjon. |
| Virkningsmekanisme | Beta-1 adrenerg blokkering. |
| Effekter | Senker blodtrykket, reduserer hjertefrekvensen, myokardets oksygenforbruk og myokardets kontraktilitet. Mindre uttalt blodtrykkssenkende effekt enn esmolol og labetalol. |
| Tid til innsettende virkning | 20 minutter |
| Virkningens varighet | 5 til 8 timer |
| Levering | IV |
| Dose | 1.25 til 5 mg i.v. etterfulgt av 2,5-15 mg i.v. hver 3. til 6. time. |
| Bivirkninger | Oppkast. Svimmelhet. Kvalme. Atrioventrikulære blokker (AV-blokk). Ortostatisk hypotensjon. Parestesier (prikking i hodebunnen). Bronkospasme. |
| Forsiktighet | – Unngås ved hypertensive akuttsituasjoner med akutt hjertesvikt. – Brukes med forsiktighet hos pasienter med astma (på grunn av risiko for bronkospasme). – Brukes med forsiktighet ved bradykardi på grunn av negativ kronotrop effekt. |
Dopaminreseptoragonister
Fenoldopam
| Legemiddel | Fenoldopam |
| Merkenavn | Corlopam ® |
| Indikasjoner | Kortvarig behandling av hypertensjon, inkludert hypertensiv nødstilfelle. |
| Virkningsmekanisme | – Systemisk dopamin-1 (D1)-reseptoragonist. – Senker blodtrykket samtidig som nyrenes perfusjon opprettholdes eller økes. |
| Effekter | Dopamin-1-reseptoragonister senker det systemiske blodtrykket og øker renal perfusjon. |
| Tid til innsettende virkning | 50 til 10 minutter |
| Virkningens varighet | 30 til 60 minutter |
| Levering | IV |
| Dose | Initial infusjonsdose: 0,1 μg/kg/minutt i.v. Titreres med 15 minutters intervaller. Maksimal infusjonsdose: 1,6 μg/kg/minutt |
| Bivirkninger | Hodepine. Flushing (rødme) Takykardi. Kvalme. Hypokalemi. Økt intraokulært trykk hos pasienter med glaukom. |
| Forsiktighet | Brukes med forsiktighet hos pasienter med glaukom eller økt intrakranielt trykk. |
Alfa-agonister
Klonidin
| Legemiddel | Klonidin |
| Merkenavn | Catapresan ®, Catapres ®, Dixarit ®, Catapres-TTS ®, Catapres-TTS-1 ®, Duraclon ®, Kapvay ® |
| Indikasjoner | – Agitert delirium – Analgesi – Hypertensjon, hypertensiv krise/nødstilfelle |
| Virkningsmekanisme | Klonidin er primært en sentralt virkende alfa-2-agonist. Stimulering av alfa-2 adrenoceptorer i de ventromediale og rostral-ventrolaterale områdene av medulla resulterer i den blodtrykkssenkende effekten. |
| Effekter | Kraftig blodtrykkssenkende effekt. Smertelindring. |
| Levering | IV, IM, PO, transdermal |
| Dose | Injeksjon IV: – 150 μg i 1 ml hetteglass. Fortynn med 10 ml vanlig saltvann og gi ved langsom injeksjon over 5-10 minutter. Fortynn umiddelbart før bruk. PO: Alternativer: Dixarit 25 μg tabletter. Catapress 150 μg tabletter. Dose: 75 μg daglig, økes etter behov til opptil 900 μg/dag. Transdermal (ett plaster varer i en uke): – Catapress TTS-1 (0,1 mg/24 timer). – Catapress TTS-2 (0,2 mg/24 timer) – Catapress TTS-3 (0,3 mg/24 timer) Dosering ved nyresvikt og nyreerstattende behandling: Dose som ved normal nyrefunksjon |
| Bivirkninger | Overdreven sedasjon. Forvirring. Hallusinasjoner. Hypotensjon. Bradykardi. AV-blokk. Forstoppelse |
| Kontraindikasjoner | Bradykardi. |
| Forsiktig | – Klonidin kan indusere alvorlig hypotensjon. – Klonidin anbefales ikke til de fleste pasienter med alvorlig kardiovaskulær sykdom eller til pasienter som på annen måte er hemodynamisk ustabile. Fordelen med administrering av klonidin hos disse pasientene bør nøye veies opp mot den potensielle risikoen som følge av hypotensjon. – Seponering av klonidin kan føre til rebound hypertensjon. Seponering bør skje langsomt. – Samtidig bruk av trisykliske antidepressiva reduserer effekten av klonidin. – Klonidin øker de CNS-depressive effektene av alkohol og sedativa. |
Nitrogenoksid (NO)-induserende legemidler
Nitroglyserin
Pasienter som bruker nitroglyserin regelmessig, kan ha utviklet toleranse og trenger høyere doser, alternativt nitroprussid for å oppnå ønsket blodtrykkssenkende effekt.
| Legemiddel | Nitroglyserin |
| Merkenavn | Gonitro ®, Minitran ®, Mylan-nitro ®, Nitro-bid ®, Nitro-dur ®, Nitroject ®, Nitrolingual ®, Nitromist ®, Nitrostat ®, Rectiv ®, Trinipatch ® |
| Indikasjoner | Lungeødem, kongestiv hjertesvikt. Angina pectoris. Hypertensjon, hypertensiv krise/nødstilfelle. Pulmonal hypertensjon. Blodtrykkskontroll. |
| Virkningsmekanisme | Nitroglyserin gir nitrogenoksid (NO) som induserer vasodilatasjon (av både arterioler og vener) via generering av syklisk GMP, som deretter aktiverer kalsiumsensitive kaliumkanaler i cellemembranen. Nitroglyserin har samme virkning og farmakokinetikk som nitroprussid, selv om sistnevnte er mer potent. |
| Effekter | Antihypertensiv. Antianginal. |
| Tid til innsettende virkning | 2 til 5 minutter |
| Virkningens varighet | 5 til 10 minutter |
| Levering | IV |
| Dose | Innledende infusjonsdose: 5 μg/min. Økes med 5-10 μg/min hvert 5. minutt til ønsket blodtrykk. Maksimal dose: 100 μg/min. Tid til innsettende virkning: 2 til 5 minutter Virkningsvarighet: 5 til 10 minutter. |
| Bivirkninger | Hodepine (cerebral vasodilatasjon). Takykardi (på grunn av reflektorisk sympatisk aktivering). Kvalme. Oppkast. Flushing (rødme). Hjertebank (palpitasjoner). Toleranse ved langvarig bruk. Methemoglobinemi. Hypoksemi. |
| Forsiktighet | Vær forsiktig ved etterbelastningsavhengige tilstander. |
Nitroprussid
| Legemiddel | Nitroprussid |
| Merkenavn | Nipride ®, Nipride RTU ®, Nitropress ®. |
| Indikasjoner | Lungeødem, kongestiv hjertesvikt. Angina pectoris. Hypertensjon, hypertensiv krise/nødstilfelle. Pulmonal hypertensjon. Blodtrykkskontroll. |
| Virkningsmekanisme | Nitroprussid gir nitrogenoksid (NO) som induserer vasodilatasjon av både arterioler og vener via dannelse av syklisk GMP, som deretter aktiverer kalsiumsensitive kaliumkanaler i cellemembranen. Tid til begynnende virkning: 1 minutt. Virkningsvarighet: <10 minutter. |
| Effekter | Kraftig blodtrykkssenkende. Antianginal effekt. Reduserer etterbelastning og forspenning. Effektiv ved lungeødem. Kan gi alvorlig hypotensjon. |
| Tid til innsettende virkning | 30 sekunder til 1 minutt |
| Virkningens varighet | 1 til 10 minutter |
| Levering | IV |
| Dose | Infusjon: Startdose: 0,25 til 0,5 μg/kg/minutt. Økes etter behov (trinn på 0,5 μg/kg/min). Maksimal dose: 8-10 μg/kg/minutt. Vanlig maksimal dose: 3 μg/kg/minutt. Maksimal dose (10 μg/kg/minutt) bør aldri brukes i mer enn 10 minutter. Gi natriumtiosulfat (cyanid omdannes til tiocyanat) og avslutt infusjon av nitroprussid ved mistanke om cyanidtoksisitet. |
| Bivirkninger | – Kvalme. Oppkast. Opphisselse. Muskelspasmer. Svetting. Flushing. – Langvarig bruk av høye doser kan forårsake tiocyanat- og cyanidtoksisitet. Nitroprussid metaboliseres til cyanid. Cyanidtoksisitet kan være dødelig (bør mistenkes hvis pasienten utvikler endret mental status og melkesyreacidose). Dødelige utfall er sjeldne. Nyresvikt øker risikoen for cyanidtoksisitet. Cyanidtoksisitet krever doser >2 μg/kg/minutt. Bruk lavest mulig dose, unngå langvarig bruk (<2-3 dager), og overvåk pasienten nøye for å unngå cyanidtoksisitet. – Doseavhengig reduksjon i koronar- og renal perfusjon. – Doseavhengig økning av intrakranielt trykk (ICP) og reduksjon av cerebral blodstrøm. |
| Forsiktighet | – Brukes med forsiktighet hos pasienter med høyt intrakranielt trykk eller azotemi. – Bør ikke gis til gravide kvinner. – Bør ikke gis til pasienter med Leber optisk atrofi. |
Andre legemidler
Fentolamin
| Legemiddel | Fentolamin |
| Merkenavn | Oraverse ®, Rogitine ® |
| Indikasjoner | Hypertensiv krise. |
| Virkningsmekanisme | Fentolamin er en ikke-selektiv alfa-adrenerg blokkering. Fentolamin reduserer blodtrykket samtidig som det øker katekolaminaktiviteten. |
| Effekter | Fører først og fremst til reduksjon av etterbelastning. |
| Tid til innsettende virkning | 1 til 2 minutter |
| Virkningens varighet | 10 til 30 minutter |
| Levering | IV |
| Dose | Bolusinjeksjon: 5 til 15 mg hvert 5. til 15. minutt etter behov. Kontinuerlig infusjon: Start infusjonen med 0,1 mg/min og øk i trinn på 0,1 mg. |
| Bivirkninger | Takykardi. Flushing (rødme). Hodepine. Kvalme. Oppkast. |
| Forsiktig | Brukes sjelden med mindre pasienten har en bekreftet diagnose av feokromocytom Behandling av hypertensjon assosiert med feokromocytom; behandling av dermal nekrose etter ekstravasasjon av legemidler med á-adrenerg effekt. |
Hydralazin
Ikke foretrukket ved hypertensiv krise på grunn av høy risiko for reflektorisk sympatikusstimulering.
| Legemiddel | Hydralazin |
| Merkenavn | Apresoline ®, Bidil ® |
| Virkningsmekanisme | – Induserer arteriolar vasodilatasjon. Ingen effekt på venøs sirkulasjon. – Kan forårsake reflektorisk sympatikusstimulering (kan motvirkes ved samtidig administrering av betablokkere). |
| Effekter | Induserer arteriolar vasodilatasjon uten effekt på venøs sirkulasjon. Reduksjonen i systemisk vaskulær motstand (SVR) er rask og kan forårsake reflektorisk sympatisk stimulering, inkludert takykardi. Kan derfor indusere eller forverre angina pectoris. Den raske reduksjonen av etterbelastning er ønskelig ved tilstander som krever etterbelastningsreduksjon. |
| Tid til innsettende virkning | 10-30 minutter. |
| Virkningsvarighet | <4 timer. |
| Levering | IV eller IM. |
| Dose | Injeksjoner – IV: 10-40 mg hver 4.-6. time – IM: 10-20 mg hver 4.-6. time. Infusjon – Reduksjon av etterbelastning: Start infusjonen med 1 mg/time. Øk med 0,5 mg/time hvert 20. minutt til ønsket blodtrykk. Maksimal infusjonshastighet 5 mg/time. – Antihypertensiv behandling: Start infusjonen med 5 mg/time. Øk med 2,5 mg/time hvert 20. minutt til ønsket blodtrykk. Maksimal infusjonshastighet 25 mg/time. |
| Bivirkninger | Takykardi. Flushing (rødme). Hodepine. Angina pectoris. |
| Forsiktighetsregler | Hjertesvikt. Angina pectoris (iskemisk hjertesykdom). |
Referanser
- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [publisert rettelse i Hypertension 2018; 71:e140-e144]. Hypertensjon 2018; 71:e13-e115.
- Marik PE, Varon J. Hypertensive kriser: Utfordringer og håndtering. Chest 2007; 131:1949.
- Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Syvende rapport fra Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertensjon 2003; 42:1206.
- Varon J. Behandling av akutt alvorlig hypertensjon: Nåværende og nyere midler. Legemidler 2008; 68:283.