Vasomotorisk rhinitt: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Vasomotorisk rhinitt er den tradisjonelle betegnelsen på idiopatisk ikke-allergisk rhinitt, nå ofte kalt ikke-allergisk rhinopati. Tilstanden kjennetegnes av tett nese, vannaktig rhinoré, nysing eller bakre sekresjon som utløses av uspesifikke stimuli, for eksempel temperaturskifte, kald eller tørr luft, sterke dufter, røyk og kjemiske irritanter. Diagnosen er klinisk og bygger på et typisk symptommønster samt utelukkelse av allergisk rhinitt, infeksjon, kronisk rhinosinusitt, legemiddelutløst rhinitt og relevant strukturell nesesykdom [1,2].

Anamnesen skal klarlegge dominerende symptomer, utløsende faktorer, arbeidsrelatert mønster, legemidler, bruk av avsvellende nesespray og forekomst av astma. Undersøkelsen omfatter fremre rhinoskopi, eller helst nasal endoskopi ved vedvarende eller atypiske plager. Målrettet allergiutredning med pricktest eller allergenspesifikt IgE er nødvendig når allergisk eller blandet rhinitt er mulig. Negative systemiske allergitester utelukker ikke lokal allergisk rhinitt.

Behandlingen individualiseres etter dominerende symptomer. Utløsende stimuli bør reduseres når det er praktisk mulig. Intranasalt antihistamin eller intranasal kortikosteroid kan brukes som initial farmakologisk behandling. Antihistaminet azelastin har dokumentert effekt også ved vasomotorisk rhinitt [3]. Ved uttalt vannaktig rhinoré er intranasalt ipratropium særlig egnet, men effekten på tett nese er liten [4]. Kombinasjon av ipratropium og intranasal kortikosteroid kan være mer effektiv enn begge behandlingene alene når både rhinoré og tett nese forekommer [5]. Kombinasjonsbehandling med intranasalt antihistamin og kortikosteroid er et alternativ ved utilstrekkelig effekt av monoterapi [6].

Ved terapisvikt skal diagnose, sprayteknikk, etterlevelse og eksponering vurderes på nytt. Capsaicin kan vurderes ved spesialistklinikk, men evidensen er begrenset, og standardiserte kommersielle tilberedninger mangler ofte [7]. Ablasjon av bakre nesenerve kan være et alternativ for nøye utvalgte voksne med alvorlig kronisk rhinitt som ikke har respondert på medisinsk behandling, men langtidsdata og spesifikke data for ren vasomotorisk rhinitt er fortsatt begrenset [8].

Bakgrunn og epidemiologi

Rhinitt er et symptomkompleks med tett nese, rhinoré, nysing og iblant kløe, forårsaket av inflammasjon eller funksjonell forstyrrelse i neseslimhinnen. Den overordnede inndelingen i allergisk, infeksiøs og ikke-allergisk rhinitt er klinisk nyttig, men mange pasienter har overlappende mekanismer og en blandet fenotype [9].

Ikke-allergisk rhinitt defineres vanligvis som minst to nasale symptomer, for eksempel tett nese, rhinoré, nysing eller kløe, uten tegn på endonasal infeksjon og uten systemisk sensibilisering mot relevante inhalasjonsallergener [2]. Gruppen omfatter flere ulike tilstander:

• idiopatisk eller vasomotorisk rhinitt
• legemiddelutløst rhinitt
• gustatorisk rhinitt
• hormonell rhinitt, inkludert svangerskapsrhinitt
• aldersrelatert rhinitt
• yrkesrhinitt
• ikke-allergisk rhinitt med eosinofili, NARES
• atrofisk rhinitt

Begrepet vasomotorisk rhinitt antyder at dysregulering av blodkar er den primære mekanismen. Det er sannsynligvis en for snever beskrivelse. Gjeldende litteratur bruker derfor ofte betegnelsene ikke-allergisk rhinopati, idiopatisk rhinitt, nevrogen rhinitt eller nasal hyperreaktivitet. Vasomotorisk rhinitt er likevel fortsatt etablert i klinisk praksis og brukes i denne artikkelen om den idiopatiske, triggerutløste formen av ikke-allergisk rhinitt.

Ikke-allergisk rhinitt anslås å forekomme hos omtrent 10 til 20 prosent av befolkningen, men prevalensen varierer avhengig av definisjon og undersøkelsesmetode [10]. Blant personer med rhinitt oppgis andelen med ikke-allergisk rhinitt ofte til 25 til 50 prosent [7]. Idiopatisk eller vasomotorisk rhinitt er den vanligste undergruppen og kan utgjøre omtrent 70 til 80 prosent av tilfellene av ikke-allergisk rhinitt [1,9].

Tilstanden debuterer ofte i voksen alder og er vanligere hos kvinner. Symptomene kan være kontinuerlige eller episodiske og medfører søvnforstyrrelse, konsentrasjonsvansker, nedsatt arbeidsevne og redusert livskvalitet. Samsykelighet med astma, kronisk hoste, hodepine og rhinosinusitt er vanlig [1]. Sammenhengene er ikke nødvendigvis kausale, men samtidige symptomer fra nedre luftveier skal etterspørres.

Patofysiologi

Nevral hyperreaktivitet

Neseslimhinnen reguleres av sensoriske, sympatiske og parasympatiske nervebaner. Parasympatisk aktivitet øker kjertelsekresjon, karfylning og slimhinneødem. Sympatisk aktivitet gir hovedsakelig vasokonstriksjon. Ved vasomotorisk rhinitt synes balansen mellom disse systemene og bearbeidingen av sensoriske stimuli å være endret.

Kjemiske irritanter, temperaturendringer, tørr luft, mekanisk påvirkning og osmotiske stimuli aktiverer sensoriske ionekanaler i neseslimhinnen. Særlig transient receptor potential-kanaler, blant annet TRPV1, TRPA1 og TRPM8, er satt i sammenheng med nasal hyperreaktivitet [1,9]. Aktivering av sensoriske C-fibre kan frigjøre nevropeptider som substans P og calcitonin gene-related peptide. Dette bidrar til vasodilatasjon, økt karpermeabilitet og sekresjon.

TRPV1 aktiveres blant annet av capsaicin og varme. Gjentatt tilførsel av capsaicin kan desensitivere sensoriske nervefibre og redusere uttrykket av TRPV1. Dette er den foreslåtte mekanismen bak behandling med intranasalt capsaicin [7].

Fenotypen styrer behandlingsvalget

Den klinisk viktigste mekanistiske inndelingen er mellom sekresjon og obstruksjon:

• Vannaktig rhinoré taler for uttalt kolinerg kjertelaktivitet og responderer ofte på ipratropium.
• Tett nese skyldes først og fremst karfylning og slimhinneødem og behandles i første rekke med intranasalt antihistamin eller kortikosteroid.
• Triggerutløste kombinasjonssymptomer taler for nasal sensorisk hyperreaktivitet.
• Eosinofil inflammasjon taler for NARES, lokal allergisk rhinitt, eosinofil rhinosinusitt eller annen type 2-inflammasjon og innebærer større sannsynlighet for kortikosteroidrespons.

Vasomotorisk rhinitt er vanligvis ikke eosinofil. Dersom det påvises eosinofili i nesesekret, bør diagnosen vurderes på nytt. NARES mangler en enhetlig definisjon, og publiserte grenseverdier for andelen eosinofiler varierer. Tilstanden har sammenheng med eosinofil astma og kronisk rhinosinusitt med nesepolypper og responderer ofte på kortikosteroider [11].

Klinisk bilde

Typiske symptomer

Symptomene er kroniske eller tilbakevendende og omfatter:

• tett nese, ofte vekslende mellom sidene
• klar, vannaktig fremre rhinoré
• bakre sekresjon og behov for å harkle
• nysing
• hoste som kan henge sammen med bakre sekresjon eller samtidig bronkial hyperreaktivitet

Kløe i nese og øyne samt konjunktivitt er mindre fremtredende enn ved allergisk rhinitt. Uttalt kløe, serier av nysing og tydelig eksponering for et spesifikt allergen bør vekke mistanke om allergisk eller lokal allergisk rhinitt. Nedsatt luktesans er ikke et typisk isolert funn ved vasomotorisk rhinitt. Tydelig hyposmi eller anosmi bør føre til vurdering av blant annet nesepolypose og kronisk rhinosinusitt.

Vanlige utløsende faktorer er:

• overgang mellom varmt og kaldt miljø
• kald eller tørr luft
• endringer i luftfuktighet eller lufttrykk
• parfyme og andre sterke dufter
• tobakksrøyk, vedrøyk og luftforurensning
• rengjøringsmidler, løsemidler og andre kjemiske irritanter
• fysisk anstrengelse
• alkohol
• sterkt krydret eller varm mat

Matutløs vannaktig rhinoré uten annen nasal symptomatologi klassifiseres som gustatorisk rhinitt. Den kan forekomme samtidig med vasomotorisk rhinitt og behandles på lignende måte med antikolinerg nesespray.

Funn som taler mot ukomplisert vasomotorisk rhinitt

Følgende funn krever bredere utredning:

• ensidig vedvarende tett nese
• blodig sekresjon eller tilbakevendende ensidig epistaksis
• purulent sekresjon
• uttalt ansiktssmerte eller trykk
• tilbakevendende feber
• uttalt tap av luktesans
• synspåvirkning, proptose eller kranialnervesymptomer
• sår, skorper eller perforasjon av neseskilleveggen
• nyoppstått klar ensidig sekresjon etter traume eller kirurgi
• symptomdebut hos et lite barn
• behandlingsresistens til tross for korrekt diagnostikk og behandling

Klar ensidig sekresjon som øker ved foroverbøyning kan være tegn på spinalvæskelekkasje. Kombinasjonen tett nese, blodig sekresjon og ensidige funn skal håndteres raskt for å utelukke svulst.

Utredning og diagnostikk

Diagnostiske prinsipper

Det finnes ingen enkeltstående test som verifiserer vasomotorisk rhinitt. Diagnosen bygger på:

1. Kroniske eller tilbakevendende rhinittplager.
2. Typiske uspesifikke utløsende faktorer.
3. Fravær av pågående infeksjon.
4. Fravær av klinisk relevant systemisk allergisk sensibilisering.
5. Fravær av annen forklaring, for eksempel legemidler, kronisk rhinosinusitt eller strukturell obstruksjon.

Diagnosen skal ikke stilles utelukkende fordi en allergitest er negativ. Pasientens symptommønster og de allergenene som faktisk er testet, må tas i betraktning.

Anamnese

Anamnesen bør dokumentere følgende:

Overforbruk av lokale avsvellende legemidler kan forårsake rhinitis medicamentosa. Det finnes ingen sikkert fastslått dose eller behandlingstid som alltid utløser tilstanden. Avsvellende nesespray bør derfor brukes så kort tid som mulig. Behandlingen er seponering, ofte med samtidig intranasal kortikosteroid for å lette restitusjonen [12].

Legemiddelutløst rhinitt kan også skyldes systemiske legemidler. Om mulig bør mistenkt legemiddel seponeres eller byttes. Intranasal kortikosteroid, etterfulgt av kombinasjon med intranasalt antihistamin ved utilstrekkelig effekt, er rimelig symptomatisk behandling, men evidensen er begrenset [13].

Status og endoskopi

Undersøkelsen omfatter:

• inspeksjon av ytre nese og nesevalve
• fremre rhinoskopi
• vurdering av septum og nedre neseskjell
• vurdering av sekretets karakter
• kontroll av sår, skorper, perforasjon og fremmedlegeme
• munnhule og svelg
• ved behov lungeauskultasjon og spirometri

Neseslimhinnen kan være normal, lett rød eller ødematøs. Utseendet er ikke diagnostisk. Blek og kraftig ødematøs slimhinne kan forekomme ved allergisk rhinitt, men er ikke tilstrekkelig spesifikk til å avgjøre etiologien.

Nasal endoskopi anbefales ved ensidige symptomer, blødning, tap av luktesans, mistenkt polypose, purulent sekresjon, strukturell obstruksjon eller behandlingsresistens. Endoskopiens viktigste funksjon er å identifisere eller utelukke annen sykdom.

Allergiutredning

Pricktest eller serumprøve for allergenspesifikt IgE er indisert når anamnesen er forenlig med allergisk rhinitt, ved uklar fenotype, før eventuell allergenspesifikk immunterapi eller når behandlingseffekten er uventet. Testpanelet skal styres av geografisk relevante allergener og pasientens eksponering.

En positiv test viser sensibilisering, ikke automatisk klinisk allergi. Resultatet må stemme overens med symptomer og eksponering. Totalt IgE har lav diagnostisk presisjon for enkeltallergier og er ikke tilstrekkelig til å skille allergisk fra ikke-allergisk rhinitt. Matallergitester har ingen plass i rutineutredningen av kronisk rhinitt uten anamnese på reproduserbare næringsmiddelreaksjoner [6].

Lokal allergisk rhinitt

Lokal allergisk rhinitt gir allergilignende symptomer til tross for negativ pricktest og negativt allergenspesifikt IgE i serum. Tilstanden er atskilt fra både klassisk allergisk rhinitt og idiopatisk ikke-allergisk rhinitt [14]. Diagnosen stilles ved spesialistklinikk, hovedsakelig gjennom nasal allergenprovokasjon. Analyse av lokalt allergenspesifikt IgE i nesesekret eller basofilaktivering kan støtte diagnosen, men er ikke allment standardisert.

Lokal allergisk rhinitt bør vurderes ved tydelig eksponering for et spesifikt allergen, konjunktivitt, uttalt nysing og kløe eller når pasienten ikke responderer som forventet på behandling for vasomotorisk rhinitt.

Nesecytologi og laboratorieprøver

Nesecytologi er ikke nødvendig ved et typisk tilfelle. Den kan være nyttig ved spesialistklinikk ved mistanke om NARES eller annen inflammatorisk fenotype. En andel eosinofiler over 20 prosent har ofte vært brukt som kriterium for NARES, men prøvetaking og grenseverdier er ikke standardisert [9,11].

Rutinemessige blodprøver er ikke nødvendige. Målrettet prøvetaking kan være relevant ved mistanke om systemisk sykdom, for eksempel eosinofil granulomatose med polyangiitt, granulomatose med polyangiitt, sarkoidose eller annen granulomatøs sykdom. Slik mistanke styrkes av sår, skorper, septumperforasjon, lungepåvirkning, uttalt eosinofili, nevropati eller allmennsymptomer.

Bildediagnostikk og luftstrømsmåling

CT av bihulene inngår ikke i rutineutredningen. Undersøkelsen er indisert ved mistenkt kronisk rhinosinusitt, svulst, komplikasjon eller før kirurgisk vurdering.

Rhinomanometri, akustisk rhinometri og peak nasal inspiratory flow kan objektivere nesepassasjen, men kan ikke alene fastslå vasomotorisk rhinitt. Metodene er først og fremst nyttige ved provokasjonstest, før og etter intervensjon eller i yrkesmedisinsk utredning.

Yrkesrelaterte plager

Yrkesrhinitt skal mistenkes når symptomene oppstår eller forverres under arbeid og avtar i helger eller ferie. Den kan være allergisk, irritativ eller en arbeidsforverret rhinitt. Anamnesen har begrenset spesifisitet. Ved mistanke er det nødvendig med målrettet yrkesmedisinsk vurdering, eksponeringskartlegging og noen ganger immunologiske tester eller nasal provokasjon [15].

Yrkesrhinitt kan gå forut for yrkesastma. Samtidig hoste, piping i brystet eller tungpusthet begrunner spirometri og videre utredning. Eksponeringsreduksjon eller fullstendig eliminasjon er det viktigste tiltaket ved verifisert yrkesrhinitt.

flowchart TD
A["Kronisk tett nese,<br>rhinoré eller nysing"] --> B["Anamnese, legemidler,<br>eksponering og nesestatus"]
B --> C["Infeksjon, ensidige funn,<br>polypper eller alarmsymptomer"]
C -->|"Ja"| D["Nasal endoskopi og<br>målrettet ØNH-utredning"]
C -->|"Nei"| E["Allergenrelatert mønster<br>eller blandet fenotype"]
E -->|"Ja"| F["Pricktest eller<br>allergenspesifikt IgE"]
F --> G["Test og anamnese<br>stemmer overens"]
G -->|"Ja"| H["Allergisk eller<br>blandet rhinitt"]
G -->|"Nei"| I["Vurder lokal allergisk rhinitt<br>og nasal provokasjon"]
E -->|"Nei"| J["Uspesifikke triggere og<br>ingen annen forklaring"]
J --> K["Vasomotorisk rhinitt,<br>symptomstyrt behandling"]
K --> L["Evaluer etter<br>4 til 8 uker"]
L --> M["Utilstrekkelig effekt"]
M --> N["Kontroller diagnose,<br>teknikk og etterlevelse"]
N --> O["Kombinasjonsbehandling<br>eller spesialisthenvisning"]

Differensialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

Målet er å redusere symptomer og deres påvirkning på søvn, arbeid og livskvalitet. Fullstendig symptomfrihet er ikke alltid mulig. Behandlingen bør velges etter det symptomet pasienten opplever som mest plagsomt.

Før legemiddelbehandlingen trappes opp, skal følgende sikres:

• riktig diagnose
• realistiske forventninger
• korrekt nesesprayteknikk
• tilstrekkelig behandlingstid
• etterlevelse
• reduksjon av identifiserbare triggere
• seponering av lokal avsvellende spray ved overforbruk

Ikke-farmakologiske tiltak

Unngåelse av alle dufter eller miljøer er sjelden gjennomførbart og kan redusere livskvaliteten. Tiltakene bør fokusere på tydelige og påvirkbare triggere:

• røykeslutt og redusert passiv røykeksponering
• ventilasjon ved rengjøring og maling
• bytte til uparfymerte produkter
• beskyttelse mot kald og tørr luft
• tiltak på arbeidsplassen ved yrkeseksponering
• redusert inntak av utløsende alkohol eller sterkt krydret mat

Neseskylling med isotonisk koksaltoppløsning kan forsøkes som tillegg. Direkte evidens ved vasomotorisk rhinitt er begrenset. Ved allergisk rhinitt har neseskylling redusert symptomer med få rapporterte bivirkninger, men underlaget er av lav kvalitet [16]. Bruk steril ferdig løsning eller vann som er kokt og avkjølt. Springvann skal ikke brukes direkte i skyllutstyr.

Sprayteknikken påvirker både effekt og risiko for epistaksis. Pasienten skal pusse nesen forsiktig, holde hodet lett foroverbøyd, rette dysen skrått utover mot øret og unngå å spraye mot septum. Kraftig innånding bør unngås fordi legemidlet da havner i svelget.

Intranasalt antihistamin

Intranasalt antihistamin er egnet ved tett nese, rhinoré og nysing, selv om sykdommen ikke er IgE-mediert. Azelastin har lokal antiinflammatorisk og nevromodulerende effekt i tillegg til H1-blokade.

I to randomiserte placebokontrollerte studier av vasomotorisk rhinitt ga azelastin, to sprayinger i hvert nesebor to ganger daglig, signifikant større symptomreduksjon enn placebo i løpet av den første behandlingsuken. Bitter smak forekom hos 19 prosent sammenlignet med 2 prosent med placebo [3].

Effekten kan komme i løpet av minutter til timer, noe som gjør behandlingen nyttig også ved intermitterende plager. Vanlige bivirkninger er bitter smak, lokal irritasjon, nysing og iblant døsighet. Korrekt sprayteknikk og å unngå kraftig innånding reduserer smaken i svelget.

Intranasal kortikosteroid

Intranasal kortikosteroid kan forsøkes ved vedvarende tett nese og kombinerte symptomer, særlig ved mistenkt inflammatorisk fenotype. Amerikanske retningslinjer angir intranasalt antihistamin eller kortikosteroid som mulige førstevalgsalternativer ved ikke-allergisk rhinitt [6].

Evidensen er imidlertid mindre sikker enn ved allergisk rhinitt. En Cochrane-oversikt med 34 studier og 4 452 deltakere fant mulig korttidseffekt på symptomer, men lav eller svært lav evidenssikkerhet og utilstrekkelige data etter tre måneder. Epistaksis forekom hos omtrent 65 per 1 000 behandlede sammenlignet med 31 per 1 000 med placebo, relativ risiko 2,10 [10]. Ved vær- og temperaturfølsom vasomotorisk rhinitt ga flutikasonfuroat 110 mikrogram daglig ikke bedre effekt enn placebo i to randomiserte studier med til sammen 699 deltakere [17].

Behandlingen bør gis regelmessig i minst 4 uker før effekten vurderes. Avslutt eller bytt strategi dersom korrekt brukt behandling ikke gir meningsfull bedring etter 4 til 8 uker. Lokale bivirkninger er tørrhet, irritasjon og epistaksis. Septumperforasjon er svært uvanlig, og risikoen reduseres når sprayen rettes bort fra septum.

Intranasalt ipratropium

Ipratropium er et lokalt antikolinergt legemiddel som hemmer parasympatisk kjertelsekresjon. Det er førstevalg når klar, vannaktig rhinoré er det dominerende symptomet, inkludert ved gustatorisk og aldersrelatert rhinitt.

I en randomisert studie med 233 pasienter reduserte intranasalt ipratropium rhinoréen med 30 prosent sammenlignet med utgangsverdien og mer enn koksaltoppløsning. Effekten på tett nese og nysing var begrenset [4]. Vanlige bivirkninger er tørrhet, irritasjon og lette neseblødninger. Systemiske antikolinerge effekter er uvanlige ved korrekt bruk, men forsiktighet er rimelig ved trangvinkelglaukom og urinretensjon. Kontakt mellom spray og øyne skal unngås.

Ved forutsigbare plager, for eksempel måltidsutløst rhinoré, kan behandlingen tas før eksponeringen. Gjeldende tilgjengelighet av ipratropium som nesespray i Sverige kan variere. Preparat og dosering skal derfor kontrolleres mot gjeldende svensk preparatomtale.

Kombinasjonsbehandling

Kombinasjon velges etter gjenværende symptomer:

• Intranasal kortikosteroid pluss intranasalt antihistamin ved tett nese, nysing og rhinoré som ikke kontrolleres med monoterapi.
• Intranasal kortikosteroid pluss ipratropium når rhinoré vedvarer selv om tett nese og nysing er bedret.
• Intranasalt antihistamin pluss ipratropium kan vurderes når kortikosteroid mangler effekt eller gir plagsom epistaksis.

I en randomisert studie med 533 pasienter med perenn allergisk eller ikke-allergisk rhinitt var ipratropium 42 mikrogram per nesebor tre ganger daglig pluss beklometason 84 mikrogram per nesebor to ganger daglig mer effektivt mot rhinoré enn begge behandlingene alene. Ipratropium hadde raskere effekt på sekresjon, mens beklometason hadde bedre effekt på tett nese og nysing [5].

Legemiddeldoser

Dosene nedenfor gjengir regimer som er brukt i publiserte studier. Styrke per sprayning og godkjent dose kan skille seg mellom produkter og land. Kontroller alltid gjeldende svensk preparatomtale, særlig for barn, gravide og eldre.

Behandlinger som vanligvis ikke anbefales

Orale andregenerasjonsantihistaminer er dårligere dokumentert ved ren vasomotorisk rhinitt enn intranasale antihistaminer. De kan være relevante ved blandet rhinitt, men skal ikke rutinemessig trappes opp ved manglende effekt.

Førstegenerasjonsantihistaminer bør unngås på grunn av sedasjon, kognitiv påvirkning og antikolinerge bivirkninger. Leukotrienreseptorantagonister har ingen etablert rolle ved isolert vasomotorisk rhinitt. Natriumkromoglikat retter seg først og fremst mot allergiske mastcellemedierte symptomer og har svak støtte ved idiopatisk rhinitt.

Systemiske kortikosteroider er ikke begrunnet ved ukomplisert vasomotorisk rhinitt. Gjentatte depotinjeksjoner skal ikke brukes. Antibiotika mangler effekt dersom det ikke foreligger en samtidig bakteriell infeksjon.

Lokale avsvellende legemidler kan gi kortvarig lindring av tett nese, men medfører risiko for rhinitis medicamentosa. De skal ikke brukes som vedlikeholdsbehandling [12]. Perorale avsvellende legemidler kan gi hypertensjon, palpitasjoner, urinretensjon, søvnforstyrrelse og interaksjoner og har ingen sentral rolle i langtidsbehandlingen.

Det mangler tilstrekkelig støtte for akupunktur, urtepreparater og kosttilskudd. Allergenspesifikk immunterapi er ikke indisert ved vasomotorisk rhinitt, men kan være aktuell dersom pasienten også har klinisk relevant allergisk eller lokal allergisk rhinitt.

Capsaicin

Intranasalt capsaicin kan vurderes ved alvorlig idiopatisk rhinitt som ikke responderer på konvensjonell behandling. En Cochrane-oversikt omfattet fire studier med til sammen 302 deltakere. Capsaicin bedret samlede nesesymptomer sammenlignet med placebo i enkelte studier, og effekten vedvarte i opptil 36 uker. Studiene var små, heterogene og hadde lav til moderat evidenssikkerhet [7].

Behandlingen forårsaker forbigående svie, nysing, hoste og sekresjon og skal gjennomføres under medisinsk overvåking. Mangel på standardisert tilberedning og behandlingsregime begrenser bruken. Tilgjengeligheten i Sverige kan være lav.

Svangerskapsrhinitt

Svangerskapsrhinitt er tett nese som oppstår under svangerskap uten infeksjon eller allergisk forklaring og som går tilbake etter fødselen. Den kan ramme omtrent en femtedel av gravide [18]. I første rekke anbefales informasjon, neseskylling, fysisk aktivitet etter evne, hevet hodeende og mekanisk nesedilatator. Legemiddelbehandling skal baseres på individuell nytte og risiko og kontrolleres mot gjeldende informasjon om bruk i svangerskap. Vasokonstriktor bør ikke bli regelmessig behandling.

Invasiv behandling

Pasienter med uttalte symptomer til tross for korrekt gjennomført kombinasjonsbehandling kan henvises til rhinologisk orientert ØNH-spesialist. Før inngrep vurderes, skal allergi, kronisk rhinosinusitt, nesepolypose, strukturell obstruksjon, NARES og legemiddelutløst rhinitt være vurdert på nytt.

Ablasjon eller nevrolyse av bakre nesenerve har som mål å redusere parasympatisk signalering til slimhinne og kjertler. Metodene omfatter kryoterapi og temperaturkontrollert radiofrekvensbehandling. En systematisk oversikt av åtte studier med 463 pasienter fant høyere sannsynlighet for minst 30 prosents symptomreduksjon med aktiv behandling enn med sham-inngrep, oddsratio 3,85. Underlaget var begrenset av få randomiserte studier og kort oppfølging [8].

I en randomisert studie med 117 voksne oppnådde 67,5 prosent minst 30 prosents bedring etter radiofrekvensbehandling, sammenlignet med 41,0 prosent etter sham-inngrep. Den gjennomsnittlige reduksjonen i symptomskår var henholdsvis 3,6 og 2,2 poeng etter tre måneder [19]. Studiene inkluderte pasienter med kronisk allergisk, ikke-allergisk eller blandet rhinitt, noe som begrenser konklusjonene for ren vasomotorisk rhinitt.

En senere metaanalyse med 738 pasienter fant bedring av rhinoré, tett nese, nysing og livskvalitet etter både kryoterapi og radiofrekvensbehandling i opptil 12 måneder. Sammenligningen mellom metodene var indirekte og kan ikke likestilles med en randomisert direkte sammenligning [20].

Kirurgisk nevrektomi og vidianusnevrektomi brukes sjelden på grunn av invasivitet og risiko for blant annet tørre øyne, blødning og sensibilitetspåvirkning. Nesekirurgi er derimot relevant når et samtidig strukturelt avvik, som uttalt septumdeviasjon eller neseskjellhypertrofi, bidrar til obstruksjonen. Kirurgi korrigerer da den strukturelle komponenten, men trenger ikke å påvirke den nasale hyperreaktiviteten.

Oppfølging og prognose

Effekten av behandlingen bør følges opp etter 4 til 8 uker. Intranasalt antihistamin og ipratropium kan vurderes tidligere, mens intranasal kortikosteroid krever regelmessig bruk i flere uker. Oppfølgingen bør omfatte:

• endring av dominerende symptomer
• søvn og daglig funksjon
• behov for tilleggslegemidler
• epistaksis, tørrhet og andre bivirkninger
• sprayteknikk og etterlevelse
• nyoppståtte ensidige symptomer eller tap av luktesans
• symptomer fra nedre luftveier

En enkel symptomdagbok med skåring 0 til 3 av tett nese, rhinoré, nysing og kløe kan brukes. Pasienten kan også registrere eksponeringer og legemiddelbruk. En bedring på minst 30 prosent i en samlet symptomskåring brukes ofte som klinisk relevant respons i intervensjonsstudier, men vurderingen bør også ta hensyn til pasientens viktigste behandlingsmål [19].

Ved manglende effekt skal man ikke automatisk legge til flere legemidler. Kontroller først:

1. Er diagnosen basert på et typisk triggerutløst mønster?
2. Er relevant allergi utredet?
3. Foreligger lokal allergisk rhinitt, NARES eller kronisk rhinosinusitt?
4. Har pasienten brukt legemidlet i riktig dose og tilstrekkelig lenge?
5. Er sprayteknikken korrekt?
6. Foreligger rhinitis medicamentosa eller annet utløsende legemiddel?
7. Foreligger en strukturell obstruksjon?
8. Er symptomene arbeidsrelaterte?
9. Foreligger samtidig astma eller annen luftveissykdom?

Vasomotorisk rhinitt er ofte langvarig og fluktuerende. Triggere og symptombyrde kan endre seg over tid. Tilstanden skader vanligvis ikke nesens strukturer, men kan gi betydelig funksjonspåvirkning. Mange pasienter får akseptabel kontroll gjennom tilpasning til triggere og symptomstyrt lokal behandling. Regelmessig revurdering er særlig viktig når fenotypen endrer seg, for eksempel ved nyoppstått tap av luktesans, eosinofili, polypper eller symptomer fra nedre luftveier.

Henvisning til ØNH-spesialist eller allergolog er hensiktsmessig ved:

• alarmsymptomer eller ensidige funn
• diagnostisk usikkerhet
• mistenkt lokal allergisk rhinitt eller NARES
• uttalt tap av luktesans
• mistenkt nesepolypose eller kronisk rhinosinusitt
• tilbakevendende epistaksis som begrenser behandlingen
• utilstrekkelig effekt av godt gjennomført kombinasjonsbehandling
• overveielse av capsaicin eller inngrep på bakre nesenerve

Yrkesmedisinsk vurdering anbefales ved reproduserbart arbeidsrelatert mønster, særlig dersom pasienten samtidig har hoste, bronkial hyperreaktivitet eller astmasymptomer.

Kilder

1. Baroody FM et al. Nonallergic Rhinopathy: A Comprehensive Review of Classification, Diagnosis, and Treatment. J Allergy Clin Immunol Pract 2024. PMID: 38467330
2. Hellings PW et al. Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2017. PMID: 28474799
3. Banov CH, Lieberman P. Efficacy of azelastine nasal spray in the treatment of vasomotor perennial nonallergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2001. PMID: 11206234
4. Bronsky EA et al. A clinical trial of ipratropium bromide nasal spray in patients with perennial nonallergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1995. PMID: 7751528
5. Dockhorn R et al. Ipratropium bromide nasal spray 0.03% and beclomethasone nasal spray alone and in combination for the treatment of rhinorrhea in perennial rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1999. PMID: 10227333
6. Dykewicz MS et al. Rhinitis 2020: A practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 2020. PMID: 32707227
7. Gevorgyan A et al. Capsaicin for non-allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2015. PMID: 26171907
8. Balai E et al. Posterior nasal nerve neurectomy for the treatment of rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2023. PMID: 36066203
9. Liva GA et al. Review of Rhinitis: Classification, Types, Pathophysiology. J Clin Med 2021. PMID: 34300349
10. Segboer C et al. Intranasal corticosteroids for non-allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31677153
11. De Corso E et al. Clinical Evidence of Type 2 Inflammation in Non-allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome: a Systematic Review. Curr Allergy Asthma Rep 2022. PMID: 35141844
12. Ramey JT et al. Rhinitis medicamentosa. J Investig Allergol Clin Immunol 2006. PMID: 16784007
13. Varghese M et al. Drug-induced rhinitis. Clin Exp Allergy 2010. PMID: 20210811
14. Vardouniotis A et al. Local Allergic Rhinitis Revisited. Curr Allergy Asthma Rep 2020. PMID: 32430616
15. Moscato G et al. EAACI position paper on occupational rhinitis. Respir Res 2009. PMID: 19257881
16. Head K et al. Saline irrigation for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 29932206
17. Jacobs R et al. Weather/temperature-sensitive vasomotor rhinitis may be refractory to intranasal corticosteroid treatment. Allergy Asthma Proc 2009. PMID: 19463202
18. Ellegård EK. Pregnancy rhinitis. Immunol Allergy Clin North Am 2006. PMID: 16443147
19. Stolovitzky JP et al. Effect of Radiofrequency Neurolysis on the Symptoms of Chronic Rhinitis: A Randomized Controlled Trial. OTO Open 2021. PMID: 34527852
20. Kim DH et al. An indirect comparative analysis of two posterior nasal nerve ablation techniques for treating chronic rhinitis: A systemic review and meta-analysis. Am J Otolaryngol 2024. PMID: 38039909