Trokanteritt: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Trokanteritt er en eldre og ofte misvisende betegnelse på smerte over hoftens utside. Den klinisk mer korrekte termen er større trokantersmertesyndrom, på engelsk greater trochanteric pain syndrome, GTPS. Tilstanden omfatter først og fremst tendinopati i gluteus medius og gluteus minimus, noen ganger med partiell eller total seneruptur, samt trokanterbursitt og ekstern coxa saltans. Isolert bursitt er uvanlig [1].

Diagnosen er i første rekke klinisk. Typiske funn er belastningsrelatert lateral hoftesmerte, smerte i sideleie, fokal palpasjonsømhet over trochanter major og reprodusert smerte ved abduksjon mot motstand. Hos en pasient med lateral hoftesmerte øker kombinasjonen av positiv palpasjon over feste for glutealsenene og positiv abduksjon mot motstand sannsynligheten for GTPS fra ca. 59 til 96 prosent. Hvis begge testene er negative, synker sannsynligheten til ca. 14 prosent [2]. Bildediagnostikk er ikke nødvendig ved en typisk ukomplisert presentasjon. Konvensjonell røntgen brukes ved mistanke om hofteartrose, brudd eller annen skjelettpatologi. Ultralyd eller MR er begrunnet ved diagnostisk usikkerhet, tydelig abduktorsvakhet, traume, manglende bedring eller før kirurgisk vurdering.

Førstevalget ved behandling er informasjon, redusert kompresjon og uheldig belastning av glutealsenene samt gradvis opptrappet trening av hofteabduktorer og bekkenkontroll. Et strukturert program med informasjon og trening gir bedre korttidsresultater enn avventende holdning alene og bedre global bedring enn kortikosteroidinjeksjon etter både 8 og 52 uker [3]. Kortikosteroidinjeksjon kan gi kortvarig lindring, men bør ikke erstatte rehabilitering. Fokusert sjokkbølgebehandling kan vurderes ved vedvarende symptomer. Evidensen for blodplaterikt plasma, PRP, er motstridende, og behandlingen bør ikke brukes rutinemessig. Kirurgi er aktuelt først ved langvarige behandlingsresistente plager, framfor alt ved verifisert glutealseneruptur med funksjonspåvirkning.

Bakgrunn og epidemiologi

Terminologi

Betegnelsen trokanteritt antyder en inflammatorisk prosess ved trochanter major. Også trokanterbursitt brukes ofte, men moderne bildediagnostikk og kirurgiske observasjoner viser at isolert inflammasjon i en trokanterbursa bare forklarer en mindre andel av tilfellene. I en ultralydserie med 877 pasienter hadde 49,9 prosent gluteal tendinopati, 20,2 prosent bursitt og 29,1 prosent fortykkelse eller partiell skade i iliotibialbåndet. Bare 8,1 prosent hadde isolert bursitt [1].

GTPS er derfor den mest hensiktsmessige kliniske samlediagnosen. Begrepet omfatter:

• tendinopati i gluteus medius og gluteus minimus
• partiell eller total ruptur av glutealsenene
• trokanterbursitt, vanligvis sekundær til senepatologi
• friksjon eller kompresjon fra iliotibialbåndet
• ekstern coxa saltans, der iliotibialbåndet eller gluteus maximus glir over trochanter major
• posttraumatisk eller postoperativ peritrokanterisk smerte

I svensk klinisk dokumentasjon kan diagnosen angis som større trokantersmertesyndrom, GTPS, med eventuell presisering av sannsynlig underliggende patologi. Termen trokanteritt kan beholdes som søkeord eller pasienttilpasset forklaring, men bør ikke likestilles med verifisert bursitt.

Forekomst

GTPS forekommer i alle voksne aldre, men er vanligst i midtre og senere voksenliv. Kvinner rammes to til tre ganger oftere enn menn [1]. I en populasjonsbasert studie av 3 026 personer i alderen 50 til 79 år var prevalensen av ensidig GTPS 15,0 prosent hos kvinner og 6,6 prosent hos menn. Bilateral GTPS forekom hos henholdsvis 8,5 og 1,9 prosent. Kvinnelig kjønn var assosiert med mer enn tre ganger høyere odds for tilstanden [4].

I samme studie var GTPS assosiert med ømhet over iliotibialbåndet, kneartrose og korsryggsmerte. Sammenhengen var sterkest for ipsilateral kneartrose, med oddsratio 3,47, og korsryggsmerte, med oddsratio 2,79. Fedme var derimot ikke selvstendig assosiert med GTPS etter justering for andre faktorer [4]. Dette taler for at endret belastning og bevegelseskontroll i hele den nedre kinetiske kjeden er viktigere enn en enkelt antropometrisk faktor.

Tilstanden kan medføre betydelig funksjonsnedsettelse. I en kasus-kontrollstudie hadde pasienter med GTPS tilsvarende påvirkning på funksjon og livskvalitet som pasienter med alvorlig hofteartrose. Personene med GTPS hadde også lavere sannsynlighet for å arbeide heltid enn både artrosepasienter og asymptomatiske kontroller [5].

Patofysiologi

Gluteus medius og gluteus minimus stabiliserer bekkenet i frontalplanet under gange og ettbensbelastning. Senene fester seg på ulike fasetter av trochanter major og passerer under iliotibialbåndet. Ved hofteadduksjon presses senene mot trochanter major. Gjentatt kombinasjon av høy strekkbelastning og kompresjon kan bidra til kollagendesorganisering, økt grunnsubstans, neovaskularisering og gradvis nedsatt belastningstoleranse [6].

Kompresjonen øker blant annet ved:

• stående med kroppsvekten hengende på ett ben
• gange med uttalt bekkensenkning
• sittende med korslagte ben
• sideleie på den smertefulle hoften
• sideleie på motsatt side hvis det øvre benet faller inn i adduksjon
• løping eller trappegang med manglende kontroll av hofteadduksjon
• plutselig økt gange-, løpe- eller treningsmengde

Bursaen kan reagere sekundært på nærliggende senepatologi og mekanisk irritasjon. Forekomst av bursavæske er likevel ikke det samme som symptomgivende inflammasjon. Peritrokanterisk ødem og bursavæske sees på MR hos opptil 65 til 88 prosent av asymptomatiske hofter [1].

Ved langvarig tendinopati kan partielle rupturer oppstå, vanligvis i gluteus medius og noen ganger også i gluteus minimus. Større rupturer kan gi abduktorsvakhet, Trendelenburgs tegn og halting. Etter hoftekirurgi med protese må også direkte senskade, muskelskade, endret biomekanikk eller skade på nervus gluteus superior vurderes.

Smerteopplevelsen er ikke alltid proporsjonal med strukturelle forandringer. I en mindre kasus-kontrollstudie hadde pasienter med GTPS senkede trykksmerteterskler både lokalt og på avsidesliggende steder. Ca. 44 prosent viste selvrapporterte trekk av sentral sensitisering [7]. Ved langvarig utbredt smerte, uttalt søvnforstyrrelse og uforholdsmessig funksjonsnedsettelse trengs derfor et bredere biopsykososialt perspektiv.

Klinisk bilde

Anamnese

Den typiske presentasjonen er gradvis debuterende verk over hoftens utside. Pasienten kan ofte peke med ett finger mot det posterolaterale området over trochanter major. Smerten kan stråle nedover langs lårets utside, noen ganger til kneet og mer sjelden distalt for kneet. Utstråling utelukker altså ikke GTPS.

Vanlige symptomprovoserende situasjoner er:

• sideleie på den rammede hoften
• lengre spaserturer
• løping
• trappegang eller oppoverbakke
• ettbensstående, for eksempel ved påkledning
• reising fra lav stol
• stående med tyngden på det ene benet
• sittende med bena korslagt
• å komme seg inn i eller ut av bil
• plutselig økt trenings- eller arbeidsbelastning

Nattlig smerte er vanlig og skyldes ofte lokal kompresjon i sideleie. Nattlig smerte i seg selv er derfor ikke et alarmsymptom, men konstant nattlig smerte uten tydelig sammenheng med stilling bør føre til vurdering av annen årsak.

Akutt debut etter fall eller kraftig eksentrisk belastning, særlig sammen med hematom, plutselig svakhet eller ny halting, vekker mistanke om glutealseneruptur eller brudd. Et hørbart eller palperbart knepp over hoftens utside ved fleksjon og ekstensjon taler for ekstern coxa saltans.

Status

Undersøkelsen bør omfatte gange, korsrygg, begge hofter og ved behov knær. Sammenligning med motsatt side er verdifull, men bilateral sykdom er relativt vanlig.

Inspeksjon og gange

Vurder:

• spontan avlastning eller antalgisk gange
• bekkensenkning under belastning
• skrittlengde og sideforskyvning av overkroppen
• arr etter hoftekirurgi
• hevelse, hematom eller lokal hudforandring

Trendelenburg-gange eller tydelig Trendelenburgs tegn taler for abduktorinsuffisiens, men årsaken kan være smertehemming, glutealseneruptur, nevrologisk påvirkning eller tilstand etter hoftekirurgi.

Palpasjon

Palper systematisk over:

• trochanter majors posterolaterale og laterale flate
• feste for senene til gluteus medius og gluteus minimus
• iliotibialbåndet
• gluteal muskulatur
• spina iliaca anterior superior og ligamentum inguinale ved mistenkt meralgia paresthetica
• korsrygg og sakroiliakaledd ved relevante symptomer

Palpasjonsømhet over trokanterområdet er sensitiv, men ikke spesifikk. Tidligere data har vist ca. 80 prosents sensitivitet og 47 prosents spesifisitet [1]. Palpasjonsømhet uten typisk anamnese eller belastningsprovosert smerte er derfor utilstrekkelig for diagnose.

Provokasjonstester

Den best underbygde enkle testkombinasjonen er palpasjon av feste for glutealsenene etterfulgt av abduksjon mot motstand. I en systematisk oversikt økte to positive tester sannsynligheten for GTPS fra 59 til 96 prosent. To negative tester reduserte sannsynligheten til 14 prosent [2]. Evidenssikkerheten varierte imidlertid fra svært lav til moderat, og testresultatene skal alltid veies sammen med anamnesen.

Obers test brukes ofte for å vurdere iliotibialbåndet, men testens diagnostiske verdi ved GTPS er usikker, og den bør ikke styre diagnose eller behandling [8].

Tegn på større glutealsenskade

Mistenk partiell eller total ruptur ved:

• plutselig debut etter traume
• uttalt eller progredierende abduktorsvakhet
• vedvarende Trendelenburg-gange
• manglende evne til å holde bekkenet stabilt i ettbensstående
• manglende bedring til tross for godt gjennomført rehabilitering
• smerte og svakhet etter hofteprotesekirurgi
• palperbar defekt eller muskelatrofi, noe som imidlertid er uvanlig

Trendelenburgs tegn har i mindre studier hatt ca. 73 prosents sensitivitet og 77 prosents spesifisitet for partiell eller total ruptur av gluteus medius [1]. Ved et tydelig funn bør MR vurderes.

Alarmsymptomer

GTPS er ikke en adekvat sluttdiagnose før alvorligere årsaker er vurdert. Utred raskt ved:

• manglende evne til å belaste etter traume
• mistenkt hofte- eller femurbrudd
• feber, allmennpåvirkning eller rødhet
• raskt progredierende hvilesmerter
• kjent kreftsykdom og nytilkommen uforklart smerte
• uttalt nevrologisk svakhet, sensibilitetsutfall eller reflekspåvirkning
• nytilkommen smerte rundt hofteprotese
• påtagelig lyskesmerte og kraftig innskrenket passiv hoftebevegelighet
• langvarig eksponering for kortikosteroider, høyt alkoholforbruk eller annen risiko for caputnekrose

Utredning og diagnostikk

Klinisk diagnose

En rimelig klinisk definisjon er:

1. Smerte lokalisert over trochanter major eller umiddelbart omkringliggende område.
2. Fokal palpasjonsømhet som reproduserer den typiske smerten.
3. Smerte ved minst én relevant belastning eller provokasjon, for eksempel sideleie, gange, ettbensstående eller abduksjon mot motstand.
4. Ingen alternativ diagnose som bedre forklarer symptomene.

Diagnosen bør presiseres hvis undersøkelsen taler for ekstern coxa saltans, uttalt bursitt eller glutealseneruptur.

flowchart TD
A["Lateral hoftesmerte"] --> B["Anamnese, gange og status<br>av rygg, hofte og kne"]
B --> C["Traume, feber, belastningssvikt<br>eller nevrologisk utfall"]
C -->|"Ja"| D["Målrettet akutt eller rask<br>utredning"]
C -->|"Nei"| E["Palpasjon over feste for glutealsenene<br>og abduksjon mot motstand"]
E -->|"Begge positive"| F["GTPS svært sannsynlig"]
E -->|"Begge negative"| G["Revurder diagnosen<br>og søk annen smertekilde"]
E -->|"Blandede funn"| H["Utvid klinisk vurdering<br>og vurder bildediagnostikk"]
F --> I["Informasjon, belastningsstyring<br>og gradvis trening"]
I --> J["Oppfølging etter 6 til 12 uker"]
J -->|"Bedring"| K["Øk aktivitet og fortsett<br>selvstendig trening"]
J -->|"Utilstrekkelig effekt"| L["Kontroller diagnose og etterlevelse<br>vurder injeksjon eller sjokkbølge"]
L --> M["Vedvarende svakhet eller symptomer<br>til tross for adekvat rehabilitering"]
M --> N["MR og ortopedisk vurdering<br>ved strukturell skade"]

Laboratorieprøver

Laboratorieprøver er ikke nødvendig ved typisk GTPS. Målrettet prøvetaking kan være begrunnet ved mistanke om infeksjon, inflammatorisk revmatisk sykdom, malignitet eller metabolsk skjelettsykdom. Valget styres da av differensialdiagnosen og ikke av GTPS i seg selv.

Konvensjonell røntgen

Konvensjonell røntgen er ikke nødvendig for å bekrefte ukomplisert GTPS. Den er egnet ved:

• lyskesmerte eller innskrenket passiv hoftebevegelighet
• høyere alder og mistenkt hofteartrose
• traume eller mistenkt brudd
• langvarige behandlingsresistente symptomer
• mistanke om osteonekrose eller femoroacetabulært impingement
• planlegging før spesialistvurdering

Et bekkenoversiktsbilde og frontalbilde av aktuell hofte er vanligvis tilstrekkelig som første undersøkelse. Kalkavleiringer eller entesofytter ved trochanter major kan forekomme, men har lav diagnostisk spesifisitet. Røntgenfunn må korreleres til symptomer og status [1].

Ultralyd

Ultralyd kan påvise:

• fortykket og heterogen glutealsene
• partiell eller total sendefekt
• kalkavleiringer
• bursavæske eller bursafortykkelse
• dynamisk knepp i iliotibialbåndet
• muskelatrofi eller fettomvandling

En systematisk oversikt rapporterte sensitivitet på 79 til 100 prosent og positiv prediktiv verdi på 95 til 100 prosent for glutealseneruptur, sammenlignet med kirurgiske funn [9]. Resultatene er imidlertid undersøkeravhengige, og studiene har brukt varierende definisjoner. Ultralyd er særlig nyttig for dynamisk diagnostikk og som veiledning ved intervensjon.

Magnetisk resonanstomografi

MR bør vurderes ved:

• uttalt abduktorsvakhet eller Trendelenburg-gange
• mistenkt partiell eller total glutealseneruptur
• vedvarende diagnostisk usikkerhet
• manglende bedring til tross for adekvat rehabilitering
• planlegging før kirurgi
• mistanke om tretthetsbrudd, osteonekrose eller annen dyp patologi

Ved total ruptur sees brudd i senekontinuiteten, noen ganger med retraksjon, muskelatrofi og fettomvandling. Partielle rupturer gir fokal uttynning eller defekt og økt væskesignal. Tendinopati gir ofte fortykkelse og intratendinøs signaløkning.

MR har i en systematisk oversikt hatt sensitivitet mellom 33 og 100 prosent og spesifisitet mellom 92 og 100 prosent for glutealsenerupturer, men falskt positive funn var vanlige [9]. Fravær av relevante symptomer og kliniske funn skal derfor veie tyngre enn et isolert signalavvik. MR er et supplement til klinikken, ikke en screeningtest for uspesifikk hoftesmerte.

Differensialdiagnoser

GTPS foreligger ofte samtidig med korsryggsplager, hofteartrose og kneartrose. Funn av en annen diagnose utelukker derfor ikke samtidig peritrokanterisk smerte.

GTPS kan etterligne radikulopati fordi smerten noen ganger stråler langs lårets utside og kan forekomme distalt for kneet. Radikulopati støttes derimot av dermatomal sensibilitetsforstyrrelse, myotomal svakhet, refleksendring og positiv nervestrekktest. Fokal palpasjonsømhet over trochanter major og smerte ved hofteabduksjon taler for GTPS. Tilstandene kan forekomme samtidig [8].

Behandling

Behandlingsmål

Målet er ikke bare kortvarig smertelindring. Håndteringen bør gjenopprette søvn, gangfunksjon, hoftestyrke, bekkenkontroll og gradvis toleranse for arbeid eller idrett. Behandlingen tilpasses sannsynlig patologi, symptomvarighet, belastningskrav og komorbiditet.

Informasjon og belastningsstyring

Pasienten bør få vite at tilstanden vanligvis er behandlingsbar, men at bedring ofte tar uker til måneder. Full hvile anbefales ikke. Belastningen reduseres til et tolererbart nivå og trappes deretter opp.

Praktiske råd er:

• Unngå å stå og henge på den smertefulle hoften.
• Unngå lengre perioder med korslagte ben.
• Begrens midlertidig trapper, bakker, lange spaserturer og løping hvis disse gir tydelig etterreaksjon.
• Ikke sov direkte på den smertefulle siden i den mest irriterte fasen.
• Ved sideleie på motsatt side plasseres en tykk pute mellom knær og legger slik at den øvre hoften ikke faller inn i adduksjon.
• Ved ryggleie kan en pute under knærne redusere ubehag.
• Øk bare én større belastningsfaktor om gangen, for eksempel distanse, hastighet, bakker eller treningsfrekvens.
• Behandle samtidig relevante bidrag fra rygg, kne og gangmønster.

Rådene skal redusere overdreven kompresjon, men ikke skape bevegelsesangst. Når irritabiliteten avtar, gjeninnføres tidligere provoserende aktiviteter gradvis.

Trening

Strukturert trening er førstevalg ved behandling. En metaanalyse av seks randomiserte studier med til sammen 733 pasienter fant at trening bedret langsiktig smerte, funksjon og global opplevd endring sammenlignet med kontrollbehandling. Trening ga også bedre langsiktig global bedring enn kortikosteroidinjeksjon [10]. En senere nettverksmetaanalyse av 19 randomiserte studier fant at treningsbehandling ga størst bedring av smerte og GTPS-spesifikk funksjon, selv om sammenligningene mellom enkeltprogrammer var usikre [11].

Programmet bør individualiseres, men vanligvis omfatte:

1. Tidlig smertetilpasset aktivering: isometrisk abduksjon i posisjoner med liten hofteadduksjon.
2. Gradvis styrketrening: abduktorer og hofteekstensorer med økende ytre motstand.
3. Kontroll i frontalplanet: bekkenstabilitet ved reising, trappetrinn og ettbensbelastning.
4. Funksjonell retur: gradvis opptrappet gange, trappegang, løping eller arbeidsbelastning.
5. Trening av hele bevegelseskjeden: ved behov også overkropp, kontroll av kneet og leggmuskulatur.

I LEAP-studien fikk deltakerne 14 individuelle fysioterapitimer over 8 uker samt 4 til 6 daglige hjemmeøvelser. Programmet kombinerte informasjon om senebelastning med målrettet abduktortrening og kontroll av hofteadduksjon [3]. Opplegget viser at veiledning og gradvis progresjon sannsynligvis er viktige, men nøyaktig samme besøksfrekvens trenger ikke brukes for alle pasienter.

Etter 8 uker rapporterte 77,3 prosent i informasjons- og treningsgruppen global bedring, sammenlignet med 58,5 prosent etter kortikosteroidinjeksjon og 29,4 prosent med avventende holdning. Etter 52 uker var tilsvarende andeler 78,6, 58,3 og 51,9 prosent [3].

Smertestillende legemidler

Paracetamol eller NSAID kan brukes kortvarig for symptomlindring hvis pasientens komorbiditet og øvrige legemidler tillater det. Evidensen for legemidler spesifikt ved GTPS er begrenset. NSAID skal ikke framstilles som en behandling av den bakenforliggende tendinopatien, og langvarig bruk bør unngås uten tydelig indikasjon.

Valg av preparat og dose følger vanlig svensk praksis med hensyn til nyrefunksjon, gastrointestinal risiko, hjerte- og karsykdom, antikoagulantia og graviditet. Topikalt NSAID kan prøves når systemisk behandling er uegnet, selv om den anatomiske dybden kan begrense effekten.

Kortikosteroidinjeksjon

Kortikosteroidinjeksjon kan vurderes når smerten hindrer søvn og rehabilitering, eller når rask kortvarig lindring er særlig viktig. Pasienten bør samtidig informeres om at effekten ofte avtar, og at injeksjonen ikke erstatter belastningsstyring og trening.

I en primærhelsetjenestestudie hadde 55 prosent kommet seg etter 3 måneder sammenlignet med 34 prosent med vanlig behandling, noe som tilsvarte et number needed to treat på 5. Etter 12 måneder var det ingen forskjell mellom gruppene [12]. Eldre systematiske data viser korttidseffekt i opptil ca. 3 måneder, men svakt grunnlag for varig nytte [13].

Følgende doser har vært brukt i randomiserte studier og skal betraktes som studieregimer, ikke som en generell svensk doseanbefaling:

Injeksjonen plasseres peritendinøst eller i relevant bursa avhengig av klinisk og ultralydmessig funn. Direkte intratendinøs kortikosteroidinjeksjon bør unngås. Gjentatte injeksjoner bør brukes restriktivt fordi langsiktig nytte mangler, og lokal fettatrofi, hudavpigmentering, forbigående smerteøkning og mulig negativ påvirkning på senevev kan forekomme.

Ultralydveiledning bedrer presisjonen, men har ikke konsekvent gitt bedre kliniske resultater. I en randomisert studie var smerteutfallene etter 2 uker like etter ultralydveiledet og palpasjonsstyrt injeksjon. Ultralydgruppen hadde noe lavere smerte etter 6 måneder, men behandlingens varighet og tiden til neste intervensjon var ikke forskjellig, samtidig som kostnaden var høyere [14]. Ultralydveiledning er særlig rimelig ved vanskelig palperbare anatomiske landemerker, betydelig fedme, tidligere mislykket injeksjon eller mistenkt senskade.

Sjokkbølgebehandling

Ekstrakorporal sjokkbølgebehandling kan vurderes ved vedvarende GTPS etter et adekvat treningsforsøk. En metaanalyse av åtte randomiserte studier med 754 pasienter viste en liten til moderat smertereduksjon etter 2 til 4 måneder. Tre ukentlige behandlinger var det vanligste opplegget. Fokusert behandling så ut til å gi bedre smertelindring enn radiell behandling [15].

Den funksjonelle bedringen etter 6 måneder oversteg ikke etablert minste klinisk betydningsfulle forskjell, og sju av åtte studier hadde høy risiko for skjevhet [15]. Sjokkbølge bør derfor ses som et mulig tillegg, ikke som erstatning for trening. Nøyaktig energi, antall impulser og behandlingssted varierer mellom studier, noe som hindrer en sikker standarddose.

PRP

Blodplaterikt plasma har framfor alt vært studert ved langvarig gluteal tendinopati. En nettverksmetaanalyse fant mulig kortvarig smertelindring, men sammenligningene bygget på få og heterogene studier [16].

I en dobbeltblind randomisert studie med 80 pasienter ga en ultralydveiledet leukocyttrik PRP-injeksjon bedre funksjon enn kortikosteroid etter 12 uker. Andelen som oppnådde en klinisk betydningsfull bedring var 82 prosent med PRP og 56,7 prosent med kortikosteroid [17]. En oppfølging rapporterte vedvarende bedring etter 2 år, men tolkningen vanskeliggjøres av kryssing mellom gruppene etter 3 måneder [18].

En systematisk oversikt fra 2024 inkluderte ni studier og 508 pasienter. Åtte studier rapporterte bedring, men variasjonen i PRP-fremstilling, injeksjonsmål, samtidige behandlinger og studiedesign var betydelig [19]. PRP kan derfor diskuteres i selekterte behandlingsresistente tilfeller, men bør ikke anbefales rutinemessig. Kostnaden og den usikre nytten skal framgå tydelig.

Dry needling og andre metoder

I en liten randomisert studie med 43 deltakere var dry needling ikke dårligere enn kortikosteroidinjeksjon for smerte og funksjon etter 6 uker [20]. Studien var liten og hadde kort oppfølging. Metoden kan muligens brukes som tillegg ved samtidig myofascial smerte, men grunnlaget er ikke tilstrekkelig til å prioritere den framfor strukturert trening.

Det mangler tilstrekkelig støtte for rutinemessig bruk av ortoser, terapeutisk ultralyd, laser, passiv tøyning eller massasje alene. Passive metoder bør ikke fortrenge aktiv rehabilitering.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk vurdering kan være aktuelt ved:

• symptomer i minst 6 til 12 måneder
• vedvarende uttalt smerte eller funksjonsnedsettelse til tross for godt gjennomført rehabilitering
• MR-verifisert partiell eller total glutealseneruptur med svakhet
• vedvarende Trendelenburg-gange
• behandlingsresistent smertefull ekstern coxa saltans
• selekterte tilfeller med verifisert lokal bursapatologi eller problematikk fra iliotibialbåndet

MR skal foreligge, og funnene må stemme overens med det kliniske bildet. Mulige inngrep er endoskopisk eller åpen senereparasjon, bursektomi og selektiv deling eller forlengelse av iliotibialbåndet. Ved kronisk retrahert ruptur med omfattende fettomvandling kan rekonstruksjon eller muskeloverføring være nødvendig.

En systematisk oversikt av 22 studier og 611 opererte hofter viste bedret funksjon etter både åpen og endoskopisk reparasjon av glutealsener. Ca. 70 prosent av pasientene med gangavvik før operasjonen fikk normalisert gange. Samlet komplikasjonsfrekvens var 5,2 prosent og rerupturfrekvensen 3,8 prosent. Evidensen bygget hovedsakelig på observasjonsstudier [21].

Kirurgi etter hofteprotese har dårligere prognose. I en serie med bursektomi og gluteal fascietransposisjon var komplikasjonsfrekvensen 13 prosent, og 12 prosent trengte senere ytterligere kirurgi. Pasienter hvis GTPS hadde oppstått etter hofteprotese hadde betydelig dårligere smerte, funksjon og tilfredshet enn pasienter med idiopatisk GTPS [22].

Oppfølging og prognose

Tidlig oppfølging

Oppfølging etter ca. 6 til 12 uker er egnet ved strukturert rehabilitering. Vurder:

• smerte i hvile, ved belastning og i sideleie
• søvn
• gangdistanse og trappefunksjon
• toleranse for ettbensstående
• styrke og smerte ved abduksjon mot motstand
• etterlevelse av belastningsråd og trening
• om en alternativ eller samtidig diagnose har blitt tydeligere

Bedring kan defineres som redusert smertefrekvens, bedre søvn og økt aktivitetsevne, ikke bare som helt smertefri palpasjon. Gjenværende lokal ømhet kan forekomme til tross for god funksjon.

Ved bedring økes belastningen gradvis. Ved manglende bedring kontrolleres først diagnose, treningsdose, teknikk og hverdagsbelastning. Deretter kan bildediagnostikk, sjokkbølge eller en selektiv injeksjon vurderes. Tidlig MR er særlig relevant hvis svakheten progredierer.

Langsiktig prognose

Prognosen er generelt god med aktiv behandling, men forløpet kan være langdratt, og tilbakefall forekommer. I LEAP-studien rapporterte nær 79 prosent global bedring ett år etter informasjon og trening [3]. Trening har bedre støtte for varig global bedring enn kortikosteroidinjeksjon [10].

Dårligere eller langsommere prognose kan forventes ved:

• lang symptomvarighet
• bilateral sykdom
• uttalt abduktorsvakhet
• større partiell eller total seneruptur
• fettomvandling og muskelatrofi
• samtidig korsryggsmerte eller kneartrose
• generalisert smerte eller sentral sensitisering
• betydelig søvnforstyrrelse og psykososial belastning
• debut etter hofteprotesekirurgi

Pasienten bør oppmuntres til å fortsette styrke- og kontrolltrening også etter symptombedring. Retur til løping eller tungt arbeid bør skje trinnvis med kontroll av etterreaksjon det påfølgende døgnet. Tilbakevendende plager håndteres i første rekke ved midlertidig justering av belastning og retur til tidligere fungerende treningsnivå, ikke ved gjentatte injeksjoner.

Kilder

1. Pianka MA et al. Greater trochanteric pain syndrome: Evaluation and management of a wide spectrum of pathology. SAGE Open Medicine 2021. PMID: 34158938
2. Kinsella R et al. Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Assessing Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Systematic Review With Meta-analysis. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2024. PMID: 37561820
3. Mellor R et al. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial. BMJ 2018. PMID: 29720374
4. Segal NA et al. Greater trochanteric pain syndrome: epidemiology and associated factors. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2007. PMID: 17678660
5. Fearon AM et al. Greater trochanteric pain syndrome negatively affects work, physical activity and quality of life: a case control study. Journal of Arthroplasty 2014. PMID: 24210307
6. Grimaldi A, Fearon A. Gluteal Tendinopathy: Integrating Pathomechanics and Clinical Features in Its Management. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2015. PMID: 26381486
7. French HP et al. Do features of central sensitisation exist in Greater Trochanteric Pain Syndrome (GTPS)? A case control study. Musculoskeletal Science and Practice 2019. PMID: 31153026
8. Bateman EA et al. Musculoskeletal mimics of lumbosacral radiculopathy. Muscle and Nerve 2025. PMID: 38726566
9. Westacott DJ et al. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging and ultrasonography in gluteal tendon tears: a systematic review. Hip International 2011. PMID: 22038311
10. Kjeldsen T et al. Exercise compared to a control condition or other conservative treatment options in patients with Greater Trochanteric Pain Syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Physiotherapy 2024. PMID: 38295551
11. Wang SQ et al. Effect of conservative treatment on greater trochanteric pain syndrome: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2025. PMID: 39891188
12. Brinks A et al. Corticosteroid injections for greater trochanteric pain syndrome: a randomized controlled trial in primary care. Annals of Family Medicine 2011. PMID: 21555750
13. Barratt PA et al. Conservative treatments for greater trochanteric pain syndrome: a systematic review. British Journal of Sports Medicine 2017. PMID: 27834675
14. Mitchell WG et al. Outcomes and cost-effectiveness of ultrasound-guided injection of the trochanteric bursa. Rheumatology International 2018. PMID: 29353388
15. Rhim HC et al. Extracorporeal Shockwave Therapy for Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Systematic Review with Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. JBJS Reviews 2024. PMID: 39297780
16. Gazendam A et al. Comparative Efficacy of Nonoperative Treatments for Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Clinical Journal of Sport Medicine 2022. PMID: 34009798
17. Fitzpatrick J et al. The Effectiveness of Platelet-Rich Plasma Injections in Gluteal Tendinopathy: A Randomized, Double-Blind Controlled Trial Comparing a Single Platelet-Rich Plasma Injection With a Single Corticosteroid Injection. American Journal of Sports Medicine 2018. PMID: 29293361
18. Fitzpatrick J et al. Leucocyte-Rich Platelet-Rich Plasma Treatment of Gluteus Medius and Minimus Tendinopathy: A Double-Blind Randomized Controlled Trial With 2-Year Follow-up. American Journal of Sports Medicine 2019. PMID: 30840831
19. Ahmed H et al. Greater Trochanteric Pain Syndrome and the Efficacy of Platelet-Rich Plasma Injections: A Systematic Review. Cureus 2024. PMID: 39610638
20. Brennan KL et al. Dry Needling Versus Cortisone Injection in the Treatment of Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Noninferiority Randomized Clinical Trial. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2017. PMID: 28257614
21. Longstaffe R et al. Both open and endoscopic gluteal tendon repairs lead to functional improvement with similar failure rates: a systematic review. Journal of ISAKOS 2021. PMID: 33833043
22. Robertson-Waters E et al. Surgery for greater trochanteric pain syndrome after total hip replacement confers a poor outcome. International Orthopaedics 2018. PMID: 28755167