Tørre øyne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Tørre øyne, eller dry eye disease, er en multifaktoriell sykdom i øyets overflate der tårefilmens homeostase er gått tapt. Diagnosen krever typiske symptomer sammen med minst ett objektivt funn som viser nedsatt tårefilmstabilitet, hyperosmolaritet eller skade på øyets overflate. Symptomer alene, Schirmer-test eller kort oppbruddstid for tårefilmen er ikke nok for sikker diagnose. Utredningen skal samtidig identifisere dominerende mekanisme: fordampningsrelatert sykdom, oftest på grunn av meibomskjerteldysfunksjon, vannmangel, ofte med mistanke om Sjögrens sykdom eller annen systemisk årsak, eller en blandingsform. Uttalte smerter uten tilsvarende funn på øyets overflate bør vekke mistanke om nevropatisk kornealsmerte.

Behandlingen individualiseres. Grunnlaget er informasjon om sykdommens kroniske forløp, redusert eksponering for tørr luft og trekk, regelmessige blinkepauser ved skjermarbeid, behandling av blefaritt og meibomskjerteldysfunksjon samt konserveringsmiddelfrie tåreerstatninger. Ved vedvarende inflammasjon kan en øyelege forordne en kort kur med topikal kortikosteroid eller lengre behandling med topikal ciklosporin. Punktumplugger kan vurderes ved uttalt vannmangel, men evidensen er usikker, og inflammasjonen bør behandles først. Alvorlig epitelpåvirkning kan kreve autologe serumdråper, sklerale kontaktlinser eller annen spesialisert behandling av øyets overflate. Omega-3-tilskudd bør ikke rutinemessig anbefales som behandling, siden en stor randomisert studie ikke viste bedre effekt enn placebo.

Bakgrunn og epidemiologi

Tørre øyne defineres som en multifaktoriell sykdom i øyets overflate med tap av tårefilmens homeostase og tilhørende øyesymptomer. Tårefilminstabilitet, hyperosmolaritet, inflammasjon, skade på øyets overflate og nevrosensoriske avvik har etiologisk betydning [1]. Begrepet omfatter dermed mer enn utilstrekkelig tåreproduksjon.

To hovedmekanismer skilles vanligvis fra hverandre:

• Fordampningsrelaterte tørre øyne, vanligvis forårsaket av meibomskjerteldysfunksjon.
• Vannmangelrelaterte tørre øyne, forårsaket av nedsatt sekresjon fra tårekjertlene.

Mekanismene danner et kontinuum og forekommer ofte samtidig. Inndelingen er likevel klinisk nyttig, siden behandlingen må rettes mot den dominerende mekanismen.

Rapportert prevalens varierer fra omtrent 5 til 50 prosent avhengig av alder, populasjon, diagnostiske kriterier og om definisjonen bygger på symptomer, kliniske funn eller begge deler [2]. Forskjellene gjør et enkelt globalt prevalenstall misvisende. Symptomer er vanligere hos kvinner og eldre. I en metaanalyse av 48 studier med nesten 500 000 deltakere var høyere alder assosiert med oddsratio 1,82 og kvinnelig kjønn med oddsratio 1,56 [3].

Skjermarbeid er en vanlig medvirkende faktor. En metaanalyse av personer som arbeidet ved dataskjerm fant en samlet prevalens på 49,5 prosent, men resultatene varierte fra 9,5 til 87,5 prosent og hadde svært stor heterogenitet. Når tre diagnostiske kriterier ble krevd, sank prevalensen til 11,6 prosent [4]. Sammenhengen forklares sannsynligvis av redusert blinkefrekvens, flere ufullstendige blink og økt fordampning, ikke av selve lyset fra skjermen.

Risikofaktorer og assosierte tilstander

Viktige risikofaktorer er:

• høy alder og kvinnelig kjønn
• langvarig skjermarbeid og lav blinkefrekvens
• lav luftfuktighet, trekk, klimaanlegg, røyk og luftforurensning
• bruk av kontaktlinser
• meibomskjerteldysfunksjon, blefaritt, rosacea og atopisk sykdom
• allergisk konjunktivitt
• gjennomgått kataraktkirurgi, refraktiv kirurgi eller annen øyekirurgi
• diabetes, tyreoideasykdom og autoimmun systemsykdom
• Sjögrens sykdom
• graft-versus-host disease etter allogen hematopoetisk stamcelletransplantasjon
• Parkinsons sykdom, facialisparese og andre tilstander med nedsatt blinking eller lukkedefekt
• depresjon, angst, migrene, fibromyalgi og andre kroniske smertetilstander
• systemiske retinoider, antikolinerge legemidler, antihistaminer, enkelte antidepressiver, diuretika og betablokkere
• langvarig behandling med konserverte øyedråper, særlig flere glaukomlegemidler.

En metaanalyse basert på justerte estimater fant blant annet assosiasjoner med rosacea eller akne, allergisk konjunktivitt, refraktiv kirurgi, diabetes, tyreoideasykdom, angst og depresjon. Resultatene var imidlertid heterogene og bygget hovedsakelig på observasjonsstudier, og de viser derfor ikke alltid årsakssammenheng [5].

Etter kataraktkirurgi kan tårefilmstabiliteten være nedsatt i opptil tre måneder. En systematisk oversikt fant en reduksjon i snitt av fluoresceinbasert oppbruddstid på omtrent 2 sekunder i perioden fra én uke til tre måneder, mens resultatene for symptomer, Schirmer-test og farging var mer varierende [6].

Patofysiologi

Tårefilmen består funksjonelt av et ytre lipidlag og et underliggende mukoaqueøst sjikt. Lipider fra meibomskjertlene begrenser fordampning og bidrar til en jevn optisk overflate. Tårekjertlene tilfører vann, elektrolytter og proteiner, mens konjunktivale begerceller og epitel produserer muciner som gjør øyets overflate fuktbar.

Ved meibomskjerteldysfunksjon obstrueres kjertelens utførselsganger, og meibum blir grumsete, tyktflytende eller tannkremaktig. Lipidlaget forringes, tårene fordamper raskere, og tårefilmen brytes opp mellom blinkene. Inflammatorisk sykdom i øyelokkskanten, rosacea og ufullstendige blink forsterker prosessen [7].

Ved vannmangel avtar sekresjonen fra tårekjertelen. Årsaken kan være immunmediert kjertelskade, for eksempel ved Sjögrens sykdom eller graft-versus-host disease, nevrogen dysfunksjon, legemiddeleffekt, aldersrelatert hyposekresjon eller arrdannende konjunktivittsykdom [8].

Begge mekanismene kan føre til hyperosmolaritet. Dette aktiverer epiteliale stressreaksjoner og inflammatoriske signalveier, skader epitelets barriere og destabiliserer tårefilmen ytterligere. Dermed oppstår en selvforsterkende sirkel av instabilitet, inflammasjon og nevrosensorisk påvirkning.

Kornealnerveendene regulerer blinking, refleksmessig tåresekresjon og opplevelsen av tørrhet og smerte. Nerveskade kan gi nedsatt følelse og nevrotrof keratopati, men også hyperestesi og nevropatisk smerte. Symptomenes intensitet korrelerer derfor ofte dårlig med graden av farging eller andre kliniske funn.

Klinisk bilde

Typiske symptomer

Vanlige symptomer er:

• tørrhetsfølelse, svie eller brennende følelse
• sandfølelse eller fremmedlegemefølelse
• tretthet og tyngdefølelse i øynene
• intermitterende tåkesyn som midlertidig bedres etter blinking
• lysfølsomhet
• rødhet
• kløe, særlig ved samtidig allergi eller blefaritt
• refleksmessig tåreflod
• kontaktlinseintoleranse
• forverring ved lesing, bilkjøring, skjermarbeid, trekk eller lav luftfuktighet.

Tåreflod utelukker ikke tørre øyne. En ustabil eller skadet øyeoverflate kan utløse refleksmessig sekresjon som likevel ikke gir en stabil tårefilm.

Kliniske pekepinner til subtype

Varselsymptomer

Øyeblikkelig eller hurtig vurdering hos øyelege kreves ved:

• nytilkommen synsnedsettelse som ikke forsvinner etter blinking
• uttalt ensidig smerte eller rødhet
• kornealt infiltrat, sår, epiteldefekt eller mistenkt infeksjon
• kraftig lysfølsomhet
• traume eller kjemisk eksponering
• kontaktlinsebrukere med smerte og rødhet
• puss i sekretet
• progredierende arrdannelse, symblefaron eller forkortede fornikser
• uttalt kornealfarging, filamenter, uttynning eller smelting
• vedvarende ensidig blefaritt med tap av øyevipper, kul eller sårdannelse.

Utredning og diagnostikk

Diagnosen skal bygge på anamnese, symptomvurdering og flere supplerende undersøkelser. Ingen enkeltundersøkelse er tilstrekkelig treffsikker. Sannsynligheten for korrekt diagnose øker tydelig når symptomer, korneal og konjunktival farging, osmolaritet og tårefilmstabilitet vurderes samlet [9].

Anamnese

Spør etter:

• debut, varighet, døgnvariasjon og utløsende miljøer
• smerte, kløe, fotofobi og påvirkning av synet
• skjermtid og behov for langvarig visuell konsentrasjon
• bruk av kontaktlinser
• øyekirurgi, infeksjon, traume eller herpes
• hudsykdom, særlig rosacea, seboré og atopisk eksem
• munntørrhet, tannproblemer, dysfagi for tørr mat, leddsmerter, Raynauds fenomen og systemsymptomer
• tidligere stamcelletransplantasjon
• legemidler, inkludert reseptfrie preparater og alle øyedråper
• søvn med ufullstendig øyelokkslukking eller behandling med CPAP
• migrene, fibromyalgi, annen kronisk smerte, angst og depresjon.

En strukturert symptomskala letter oppfølgingen:

• DEQ-5: minst 6 poeng taler for relevante symptomer.
• OSDI: minst 13 poeng taler for relevante symptomer. Skalaen omfatter symptomer, synsrelatert funksjon og miljøutløste plager.

Skalaene måler pasientens plager, men kan ikke alene fastslå diagnose eller subtype.

Klinisk undersøkelse

Undersøk begge øynene og dokumenter:

1. Synsskarphet før og etter blinking.
2. Ansiktshud og tegn på rosacea eller dermatitt.
3. Blinkefrekvens og andel fullstendige blink.
4. Øyelokkenes stilling og lukkeevne.
5. Øyelokkskant, vipper, åpninger i meibomskjertlene og eventuelle collarettes.
6. Meibums uttrykkbarhet og kvalitet.
7. Tåremeniskusens høyde.
8. Konjunktival rødhet, foldedannelse, papiller og arr.
9. Tårefilmens oppbruddstid.
10. Korneal farging med fluorescein og konjunktival farging med lissamingrønt.
11. Kornealfølelse før lokalbedøvelse.
12. Schirmer-test når vannmangel mistenkes.

For å redusere testenes innbyrdes påvirkning bør de minst invasive undersøkelsene utføres først. Symptomskåring, blinking, tåremeniskus og ikke-invasiv oppbruddstid for tårefilmen bør derfor gå foran fargestoffer, ekspresjon av øyelokk og Schirmer-test.

Diagnostiske grenseverdier

TFOS DEWS II anbefaler at symptomer kombineres med minst ett patologisk mål på tårefilmens homeostase [10].

Fluoresceinbasert oppbruddstid under 10 sekunder viser ustabil tårefilm, men skiller ikke sikkert mellom fordampning og vannmangel. Schirmer-test har stor variasjon og er først og fremst nyttig ved mistenkt uttalt vannmangel. Normal oppbruddstid for tårefilmen eller normal Schirmer-test utelukker ikke tørre øyne.

Vurdering av meibomskjertlene

Ved meibomskjerteldysfunksjon vurderes:

• fortykket eller uregelmessig øyelokkskant
• telangiektasier
• tilstoppede eller forskjøvede kjertelåpninger
• uttrykkbarhet
• meibumkvalitet: klart, grumsete, partikulært eller tannkremaktig
• tap av meibomskjertler med meibografi, hvis resultatet påvirker valg av behandling.

Meibografi kan dokumentere forkortning og tap av kjertler, men er ikke nødvendig for grunndiagnosen. Morfologiske avvik kan forekomme også uten symptomer.

Utredning av vannmangel og Sjögrens sykdom

Mistenk vannmangel ved lav tåremeniskus, lav Schirmer-verdi og utbredt interpalpebral farging. Ved samtidig munntørrhet, hevelse i spyttkjertler, artralgi eller annen autoimmun manifestasjon bør Sjögrens sykdom utredes i samarbeid med revmatolog.

ACR/EULAR-kriteriene fra 2016 bygger på fem vektede funn. Minst 4 poeng klassifiserer primær Sjögrens sykdom hos en pasient med forenlige symptomer eller systemsykdom [11]:

Kriteriene er klassifikasjonskriterier og erstatter ikke klinisk diagnostikk. Seronegativ Sjögrens sykdom forekommer. Valg av supplerende analyser og eventuell biopsi av små spyttkjertler i leppen bør styres sammen med revmatolog.

Håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Symptomer på tørre øyne"] --> B["Utelukk akutt infeksjon,<br>uveitt, traume og andre varseltegn"]
B -->|"Varseltegn"| C["Øyeblikkelig eller hurtig<br>vurdering hos øyelege"]
B -->|"Ingen varseltegn"| D["Symptomskala og<br>undersøkelse av øyets overflate"]
D --> E["Vurder tårefilmstabilitet,<br>farging og øyelokk"]
E --> F["Objektivt patologisk funn"]
F -->|"Ja"| G["Klassifiser dominerende mekanisme:<br>fordampning, vannmangel eller blandingsform"]
F -->|"Nei"| H["Revurder differensialdiagnoser<br>og nevropatisk smerte"]
G --> I["Grunnbehandling og<br>mekanismerettet behandling"]
I --> J["Kontroll etter 6 til 12 uker"]
J -->|"Bedring"| K["Fortsett laveste effektive<br>vedlikeholdsbehandling"]
J -->|"Utilstrekkelig effekt"| L["Kontroller etterlevelse,<br>diagnose og systemisk årsak"]
L --> M["Opptrapp behandlingen eller<br>henvis til spesialist på øyets overflate"]

Differensialdiagnoser

Nevropatisk kornealsmerte bør særlig vurderes når smerten er betydelig sterkere enn fargingsfunnene tilsier, når vanlige behandlinger mot tørre øyne svikter, eller når pasienten beskriver allodyni mot vind, lys eller lett berøring. Lokalbedøvelse kan brukes diagnostisk: tydelig lindring taler for en perifer komponent, delvis lindring for en blandet perifer og sentral mekanisme, mens manglende lindring taler for sentral sensitisering [12].

Behandling

Behandlingsprinsipper

Behandlingen skal rettes mot identifiserte mekanismer og modifiserbare faktorer. Flere tiltak må ofte kombineres. Sett realistiske mål: mindre symptomer, stabilere syn, redusert farging, bedre funksjonsevne og forebygging av epiteldefekter. Full symptomfrihet er ikke alltid mulig.

Informasjon og miljøtiltak

Anbefal:

• unngå direkte trekk fra vifte, bilventilasjon og klimaanlegg
• vurder luftfukter i tørt innemiljø
• plasser dataskjermen noe under øyehøyde for å redusere størrelsen på øyespalten
• ta regelmessige korte pauser og blunk bevisst og fullstendig
• bruk 20-20-20-regelen som huskeregel: hvert 20. minutt, se på omtrent 20 fots avstand i 20 sekunder
• reduser sammenhengende skjermøkter heller enn bare total skjermtid
• bruk tettsluttende vernebriller ved vind eller svært tørt miljø
• unngå røyking og passiv røyking
• behandle søvnrelatert eksponering, feilrettet CPAP-luft og ufullstendig øyelokkslukking
• optimaliser rutiner for kontaktlinser eller ta et midlertidig opphold ved aktive plager.

Gå gjennom lokale og systemiske legemidler. Endre ikke viktig systemisk behandling uten samråd med ansvarlig lege. Ved glaukom kan færre doseringstidspunkter, kombinasjonspreparater eller konserveringsmiddelfrie alternativer redusere belastningen på øyets overflate.

Tåreerstatninger

Tåreerstatninger er førstevalg ved de fleste former. Det finnes ingen formulering som konsekvent er bedre enn alle andre. En metaanalyse av natriumhyaluronat sammenlignet med andre tåreerstatninger fant små forskjeller i Schirmer-test og oppbruddstid for tårefilmen, men forskjellene ble ikke vurdert som klinisk betydningsfulle [13].

Praktisk valg:

• lavviskøse dråper ved lette, intermitterende plager
• hyaluronat, cellulosederivater eller annen viskøs polymer ved mer vedvarende plager
• lipidholdig emulsjon ved fordampningsrelaterte tørre øyne
• gel ved behov for lengre retensjon
• salve til natten ved uttalte nattlige eller morgenrelaterte symptomer.

Velg konserveringsmiddelfritt ved dosering oftere enn fire til seks ganger per dag, ved moderat til alvorlig epitelpåvirkning, ved bruk av kontaktlinser, ved samtidig behandling med flere øyedråper eller ved kjent følsomhet for konserveringsmidler. Høyere viskositet gir lengre retensjon, men kan forårsake forbigående tåkesyn.

Meibomskjerteldysfunksjon og blefaritt

Grunnbehandlingen består av varme, øyelokkshygiene og forsiktig massasje:

1. Varm de lukkede øyelokkene med en temperaturkontrollert maske eller en varm kompress.
2. Tilstreb ca. 40 til 45 °C ved øyelokket uten risiko for brannskade.
3. Behandle omtrent 5 til 10 minutter én eller to ganger daglig.
4. Massér deretter forsiktig mot øyelokkskanten.
5. Rengjør viperaden hvis det er skorper eller fremre blefaritt.

Pasienten må informeres om at en kompress som raskt avkjøles kan være utilstrekkelig, og at regelmessighet er viktigere enn kraftig massasje. Hard ekspresjon kan skade vev og bør ikke utføres av pasienten.

Ved uttalt obstruksjon kan en øyelege gjennomføre kontrollert kjertelekspresjon. Topikalt eller systemisk antibiotikum skal ikke brukes rutinemessig utelukkende for tørre øyne. Det kan vurderes ved inflammatorisk meibomskjerteldysfunksjon, bakre blefaritt eller okulær rosacea.

Studier av azitromycin har vist bedre symptomer, øyelokksfunn og meibumkvalitet, men regimene varierte svært, og mange studier manglet adekvat kontrollgruppe [14]. For peroralt doksysyklin er evidensen usikker. To randomiserte studier undersøkte 40 mg daglig i tre måneder henholdsvis 20 mg to ganger daglig eller 200 mg to ganger daglig i én måned. Lav dose ga tilsvarende bedring som høy dose og færre bivirkninger, men evidenssikkerheten var svært lav [15].

Perorale makrolider kan ha bedre toleranse enn tetracykliner, men tilgjengelige sammenligninger er få og heterogene [16]. Valg av antibiotikum skal derfor individualiseres med hensyn til rosacea, gastrointestinale bivirkninger, graviditet, amming, alder, interaksjoner og lokal antibiotikapolicy.

Topikal antiinflammatorisk behandling

Inflammasjon bør mistenkes ved tydelig konjunktival injeksjon, utbredt farging, filamentær keratitt eller utilstrekkelig effekt av tåreerstatninger.

Topikale kortikosteroider kan gi rask lindring, men skal forordnes og følges opp av øyelege. En Cochrane-oversikt fant en liten til moderat bedring av symptomer og kornealfarging sammenlignet med tåreerstatninger. Evidensen for økt intraokulært trykk og katarakt var usikker fordi studiene var korte, men risikoene er klinisk velkjente [17]. Kontroll av intraokulært trykk er nødvendig ved annet enn kortvarig behandling eller hos risikopasienter.

Topikal ciklosporin hemmer T-cellemediert inflammasjon og brukes som langsiktig behandling ved inflammatoriske tørre øyne. En metaanalyse av 11 randomiserte studier med 1 085 pasienter viste bedring av oppbruddstiden for tårefilmen med i snitt 0,94 sekunder, redusert kornealfarging og en reduksjon av OSDI med 4,75 poeng sammenlignet med tåreerstatninger. Lokale bivirkninger, først og fremst svie, var vanligere [18]. Effekten utvikler seg gradvis over uker til måneder.

Lifitegrast 5 prosent hemmer interaksjonen mellom LFA-1 og ICAM-1. En metaanalyse med 3 197 deltakere viste bedring av flere symptom- og fargingsmål, men instillasjonssmerte, irritasjon og smaksforandring var vanlige [19]. Lifitegrast er ikke rutinemessig tilgjengelig eller etablert i svensk klinisk praksis. Også tilgjengelige ciklosporinpreparater og godkjente indikasjoner skiller seg fra dem i internasjonale studier, og svensk produktinformasjon og lokal legemiddelpraksis i Sverige skal derfor følges.

Legemiddeldoser

Tabellen viser studerte eller internasjonalt etablerte regimer. Valg av preparat, indikasjon og behandlingstid skal tilpasses svensk produktinformasjon og spesialistvurdering.

Topikale kortikosteroider oppgis ikke med generell dose fordi preparatenes potens, indikasjon og sikkerhetsprofil varierer. Dosering skal forordnes av øyelege etter undersøkelse.

Punktumokklusjon

Punktumplugger reduserer tåredrenasjen og kan vurderes ved uttalt vannmangel når tåreerstatninger og antiinflammatorisk behandling ikke er nok. Aktiv inflammasjon i øyets overflate bør behandles først, siden okklusjon ellers kan forlenge kontakten med inflammatoriske komponenter i tårefilmen.

En Cochrane-oversikt av 18 studier med 711 deltakere fant svært lav eller lav evidenssikkerhet. Symptombedringen var inkonsekvent, mens enkeltstudier viste små bedringer av farging, tårefilmstabilitet og behov for tåreerstatninger. Epifora, tap av plugg og irritasjon forekom, mer sjelden infeksjon eller dakryocystitt [20].

Midlertidige kollagenplugger kan brukes for å prøve ut effekten før permanent silikonplugg eller termisk kauterisering.

Apparatbasert behandling

Temperaturkontrollert varme og termisk pulsasjon kan brukes ved obstruktiv meibomskjerteldysfunksjon som ikke har respondert på egenbehandling. En Cochrane-oversikt av 13 studier fant at termisk pulsasjon med LipiFlow ga omtrent likeverdige resultater som andre vanlige behandlinger. Evidenssikkerheten var lav eller svært lav, og overlegenhet sammenlignet med enklere varmebehandling kunne ikke vises [21].

Intens pulserende lys kan vurderes ved behandlingsresistent meibomskjerteldysfunksjon, særlig ved telangiektasier og rosacea. Metaanalyser viser bedring av symptomer og oppbruddstid for tårefilmen, men protokollene varierer, og mange studier har kombinert behandlingen med kjertelekspresjon eller andre tiltak [22]. Hudtype, pigmentering, legemidler og lokale kontraindikasjoner må vurderes av utdannet behandler. Behandlingen er kostbar og krever ofte flere sesjoner.

Autologe serumdråper

Autologe serumdråper inneholder epitelstøttende proteiner og vekstfaktorer som mangler i vanlige tåreerstatninger. De kan vurderes ved:

• alvorlig vannmangel med utbredt epitelpåvirkning
• Sjögrens sykdom eller okulær graft-versus-host disease
• persisterende epiteldefekt
• nevrotrof keratopati
• alvorlig legemiddelintoleranse
• utvalgte tilfeller av nevropatisk kornealsmerte.

En oppdatert systematisk oversikt identifiserte kun seks randomiserte studier med 116 deltakere. Serumdråper kan gi en mindre kortsiktig symptombedring, men effekten på farging, oppbruddstid for tårefilmen og Schirmer-test var usikker [23].

Fremstilling, konsentrasjon, sterilitetskontroll og oppbevaring varierer internasjonalt. En foreslått 20-prosents beredning brukes ofte hyppig og oppbevares frosset til en flaske tas i bruk og deretter kjølt. I Sverige skal serumdråper kun fremstilles og forordnes gjennom virksomhet med validerte rutiner for blodprodukter, aseptikk, transport og oppbevaring.

Kontaktlinser og kirurgiske tiltak

Vanlige myke kontaktlinser kan forverre tørre øyne. Ved aktive plager bør tilpasning, materiale, rengjøringsvæske og brukstid vurderes. Unngå bruk om natten. Dagslinser reduserer eksponering for belegg og rengjøringsmidler, men løser ikke underliggende sykdom i øyets overflate.

Medisinske myke bandasjelinser kan kortvarig beskytte en skadet kornea, men medfører infeksjonsrisiko og krever tett oppfølging hos øyelege.

Sklerale kontaktlinser hvelver seg over kornea og skaper et væskefylt reservoar. De kan gi uttalt lindring ved alvorlige tørre øyne, Sjögrens sykdom, graft-versus-host disease, Stevens-Johnsons syndrom, eksponeringskeratopati og persisterende epiteldefekter [24]. Evidensen for tidlig bruk ved ukompliserte tørre øyne uten korneal uregelmessighet er derimot sparsom [25].

Ved eksponering kan salve om natten, fuktkammer, teiping av øyelokket, behandling av feilstilling av øyelokk eller tarsorafi være nødvendig. Korneal uttynning eller truende perforasjon krever øyeblikkelig vurdering hos spesialist på øyets overflate.

Tiltak som ikke bør brukes rutinemessig

Omega-3-tilskudd har vært markedsført ved tørre øyne og meibomskjerteldysfunksjon. I DREAM-studien ble 535 pasienter med moderate til alvorlige tørre øyne randomisert til 3 000 mg marine omega-3-fettsyrer daglig eller olivenolje som placebo i 12 måneder. Forskjellen i OSDI var 1,9 poeng og ikke statistisk signifikant. Heller ikke farging, oppbruddstid for tårefilmen eller Schirmer-test ble bedret mer enn med placebo [26]. Omega-3 bør derfor ikke anbefales rutinemessig spesifikt som behandling av tørre øyne.

Unngå også:

• kronisk topikal kortikosteroid uten trykkontroller og spesialistoppfølging
• vasokonstriktive «hvitere øyne»-dråper
• hyppig bruk av konserverte tåreerstatninger
• empiriske antibiotikakurer uten blefaritt, rosacea eller annen tydelig indikasjon
• langvarig lokalbedøvelse, som er kornealtoksisk og kan forårsake alvorlige epitelskader.

Oppfølging og prognose

Tidspunkt og utfallsmål

Ved ny eller endret behandling er kontroll etter 6 til 12 uker ofte hensiktsmessig. Kortere intervaller trengs ved:

• uttalt kornealfarging
• behandling med topikal kortikosteroid
• bandasje- eller sklerale kontaktlinser
• persisterende epiteldefekt
• Sjögrens sykdom, graft-versus-host disease eller arrdannende konjunktivitt
• mistenkt nevrotrof keratopati
• raskt progredierende symptomer.

Følg opp med samme symptomskala og objektive mål som ved baseline. Dokumenter særlig:

• OSDI eller DEQ-5
• funksjonspåvirkning og toleranse for kontaktlinser
• behov for tåreerstatninger
• synsskarphet og synsfluktuasjon
• oppbruddstid for tårefilmen
• korneal og konjunktival farging
• meibumkvalitet og uttrykkbarhet
• Schirmer-verdi eller tåremeniskus ved vannmangel
• intraokulært trykk ved kortikosteroidbehandling
• bivirkninger og etterlevelse.

Symptomer og kliniske funn kan bedres i ulikt tempo. Behandlingen bør derfor ikke vurderes bare ut fra Schirmer-test eller en enkelt oppbruddstid.

Prognose

Tørre øyne er ofte kroniske og fluktuerende. Lette miljørelaterte plager kan bedres betydelig når utløsende faktorer korrigeres. Meibomskjerteldysfunksjon krever vanligvis langvarig vedlikeholdsbehandling. Tapte meibomskjertler gjendannes ikke, noe som taler for tidlig behandling av obstruksjon og inflammasjon.

Prognosen er mer alvorlig ved Sjögrens sykdom, graft-versus-host disease, Stevens-Johnsons syndrom, slimhinnepemfigoid, nevrotrof keratopati og uttalt eksponering. Disse tilstandene kan gi arrdannelse, infeksjon, korneal uttynning og varig synsnedsettelse.

Ved vedvarende uforholdsmessig smerte bør nevropatisk mekanisme utredes i stedet for å intensivere tåreerstatningen uten grense. Nevropatisk kornealsmerte kan kreve samarbeid mellom øyelege, smertespesialist, nevrolog, allmennlege og psykolog. Psykisk samsykelighet skal behandles som en relevant del av smertetilstanden, ikke som et argument for at symptomene mangler biologisk grunnlag.

Kilder

1. Craig JP et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. The Ocular Surface 2017. PMID: 28736335
2. Stapleton F et al. TFOS DEWS III: Digest. American Journal of Ophthalmology 2025. PMID: 40472874
3. Qian L, Wei W. Identified risk factors for dry eye syndrome: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2022. PMID: 35984830
4. Courtin R et al. Prevalence of dry eye disease in visual display terminal workers: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2016. PMID: 26769784
5. Yang K et al. Association between potential factors and dry eye disease: A systematic review and meta-analysis. Medicine 2024. PMID: 39969375
6. Ta H et al. Dry eye post-cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmology 2025. PMID: 39806338
7. Narang P et al. Evaporative dry eye disease due to meibomian gland dysfunction: Preferred practice pattern guidelines for diagnosis and treatment. Indian Journal of Ophthalmology 2023. PMID: 37026266
8. Donthineni PR et al. Aqueous-deficient dry eye disease: Preferred practice pattern guidelines on clinical approach, diagnosis, and management. Indian Journal of Ophthalmology 2023. PMID: 37026265
9. Papas EB. Diagnosing dry-eye: Which tests are most accurate? Contact Lens and Anterior Eye 2023. PMID: 37544866
10. Wolffsohn JS et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. The Ocular Surface 2017. PMID: 28736342
11. Shiboski CH et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjögren's Syndrome. Arthritis and Rheumatology 2017. PMID: 27785888
12. Watson SL, Le DT. Corneal neuropathic pain: a review to inform clinical practice. Eye 2024. PMID: 38627548
13. Ang BCH et al. Sodium Hyaluronate in the Treatment of Dry Eye Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Scientific Reports 2017. PMID: 28827614
14. Tao T, Tao L. Systematic review and meta-analysis of treating meibomian gland dysfunction with azithromycin. Eye 2020. PMID: 32346111
15. Onghanseng N et al. Oral antibiotics for chronic blepharitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34107053
16. Ben Ephraim Noyman D et al. Systemic antibiotic treatment for meibomian gland dysfunction: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmologica 2024. PMID: 37139848
17. Liu SH et al. Topical corticosteroids for dry eye. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36269562
18. Tuan HI et al. An Updated Systematic Review With Meta-Analysis Of Randomized Trials On Topical Cyclosporin A For Dry-Eye Disease. Drug Design, Development and Therapy 2020. PMID: 32021110
19. Li JX et al. Lifitegrast Ophthalmic Solution 5% Is a Safe and Efficient Eyedrop for Dry Eye Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36078948
20. Ervin AM et al. Punctal occlusion for dry eye syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28649802
21. Pucker AD et al. LipiFlow for the treatment of dry eye disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38314898
22. Qin G et al. Efficacy of intense pulsed light therapy on signs and symptoms of dry eye disease: A meta-analysis and systematic review. Indian Journal of Ophthalmology 2023. PMID: 37026263
23. Quan NG et al. Autologous Serum Eye Drops for Dry Eye: Systematic Review. Optometry and Vision Science 2023. PMID: 37410855
24. Chaudhary S et al. Contact lenses in dry eye disease and associated ocular surface disorders. Indian Journal of Ophthalmology 2023. PMID: 37026246
25. Qiu SX et al. Scleral Lenses for Managing Dry Eye Disease in the Absence of Corneal Irregularities: What Is the Current Evidence? Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38999403
26. Dry Eye Assessment and Management Study Research Group et al. n-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29652551