Syfilis: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Syfilis forårsakes av spiroketen Treponema pallidum og kan gi primær, sekundær, latent og tertiær sykdom. Nevro-, øye- og øresyfilis kan opptre i alle stadier. Diagnosen bygger vanligvis på kombinasjonen av en treponemal test og en kvantitativ ikke-treponemal test, RPR eller VDRL. En enkelt serologisk test er ikke tilstrekkelig for å skille aktiv infeksjon fra tidligere behandlet syfilis eller biologisk falsk positiv reaksjon [1].

Primær, sekundær og tidlig latent syfilis behandles med benzatinbenzylpenicillin 2,4 millioner E intramuskulært som engangsdose. Sen latent syfilis, latent syfilis av ukjent varighet og tertiær syfilis uten nevrologisk affeksjon behandles med samme dose én gang per uke i tre uker. Nevro-, øye- og øresyfilis behandles med vannløselig benzylpenicillin intravenøst, totalt 18 til 24 millioner E per døgn i 10 til 14 dager. Gravide skal behandles med penicillin etter stadium. Ved sikker penicillinallergi kreves allergivurdering og vanligvis desensibilisering, siden ingen alternativer er tilstrekkelig dokumentert for samtidig å behandle fosteret.

Klinisk respons og RPR- eller VDRL-titer følges etter behandlingen. En firedobbel titerendring, for eksempel fra 1:32 til 1:8, er klinisk signifikant. Manglende titerreduksjon er ikke det samme som behandlingssvikt, men nyoppståtte symptomer eller en vedvarende firedobbel titerøkning taler for reinfeksjon eller svikt og krever ny vurdering. Alle pasienter skal tilbys HIV-test og målrettet prøvetaking for andre seksuelt overførbare infeksjoner. Partnerhåndtering og smitteoppsporing er sentrale deler av behandlingen.

Bakgrunn og epidemiologi

Syfilis overføres først og fremst gjennom direkte kontakt med infeksiøse hud- eller slimhinnelesjoner ved vaginalt, analt eller oralt sex. Transplacentær smitte kan skje gjennom hele graviditeten. Blodsmitte er mulig, men svært uvanlig i land med etablert blodgiverscreening. Smittsomheten er størst ved primær og sekundær syfilis samt ved tilbakevendende mukokutane lesjoner under tidlig latent infeksjon.

Sykdomsbyrden er ujevnt fordelt. En global metaanalyse av studier fra 2000 til 2020 anslo prevalensen blant menn som har sex med menn til 7,5 prosent, med betydelig regional variasjon [2]. Viktige risikomarkører er blant annet flere eller nye partnere, tidligere syfilis eller annen seksuelt overførbar infeksjon, sex mot betaling, sex i nettverk med høy prevalens, injeksjonsrusmidler, rusmidler i forbindelse med sex og HIV-infeksjon. Syfilis er dessuten assosiert med økt risiko for å erverve HIV. I en metaanalyse var risikoen for etterfølgende HIV-infeksjon omkring tre ganger høyere etter syfilis enn uten syfilis, selv om en del av sammenhengen sannsynligvis forklares av felles seksuelle risikofaktorer [3].

Etter penetrasjon gjennom slimhinne eller mikroskopiske hudskader spres T. pallidum tidlig hematogent og lymfatisk. Sentralnervesystemet kan invaderes allerede under tidlig infeksjon, men de fleste pasientene med slik nevroinvasjon utvikler ikke symptomer. Ubehandlet infeksjon kan ligge latent i tiår. Opptil omkring to tredjedeler av ubehandlede pasienter forblir latent infisert livet ut uten klinisk tertiær sykdom [1].

I Sverige er syfilis en meldingspliktig sykdom med plikt til smitteoppsporing. Den kliniske håndteringen skal derfor kombineres med melding og smitteoppsporing etter gjeldende svenske smittevernrutiner. Eksakte administrative rutiner og svenske anbefalinger om oppfølgingsintervaller bør kontrolleres regionalt.

Klinisk bilde

Stadieinndeling

Stadieinndelingen avgjør behandlingens varighet. Den skal baseres på anamnese, tidligere prøvesvar, status og sannsynlig smittetidspunkt, ikke på RPR- eller VDRL-titeren alene.

Den europeiske retningslinjen bruker i noen sammenhenger to år som grense for tidlig latent syfilis, mens amerikanske retningslinjer bruker ett år [4,5]. Siden behandlingsvarigheten påvirkes, bør den lokalt anvendte definisjonen følges. Hvis infeksjonstidspunktet er usikkert, skal pasienten behandles som ved latent syfilis av ukjent varighet.

Primær syfilis

Den klassiske primærlesjonen er et solitært, velavgrenset, indurert og ikke-ømt sår med ren bunn. Lesjonen kan imidlertid være multippel, smertefull eller atypisk. Den kan sitte genitalt, perianalt, rektalt, oralt eller på annen eksponert hud og overses derfor lett. Regional lymfadenopati er vanlig. Ubehandlet sjanker tilheler vanligvis innen to til seks uker, noe som ikke betyr at infeksjonen er borte [1].

Sekundær syfilis

Sekundær syfilis er uttrykk for systemisk spredning. Vanlige manifestasjoner er:

• generalisert makuløst eller papuloskvamøst eksantem, ofte med affeksjon av håndflater og fotsåler
• generalisert, vanligvis ikke-øm lymfadenopati
• slimhinneplakk i munn eller genitalt
• kondylomata lata, bredbasede og fuktige lesjoner i hudfolder
• flekkvis alopesi
• feber, sykdomsfølelse, hodepine, myalgi eller sår hals
• hepatitt, nefritt, periostitt eller artritt, mer sjelden
• nevrologiske, audiologiske eller okulære manifestasjoner.

Utslettet kan imitere legemiddeleksantem, pityriasis rosea, psoriasis, lichen planus og viruseksantem. Symptomene går ofte spontant tilbake innen noen måneder, men kan komme tilbake under tidlig latens.

Latent og tertiær syfilis

Latent syfilis mangler kliniske manifestasjoner. Tidlig latent infeksjon kan fastslås hvis det i løpet av det foregående året finnes dokumentert serokonversjon, en vedvarende firedobbel økning av RPR- eller VDRL-titer, utvetydige symptomer på primær eller sekundær syfilis, eller en partner med dokumentert tidlig syfilis. En høy titer taler ikke alene for tidlig infeksjon.

Tertiær syfilis er nå uvanlig. Kardiovaskulær syfilis kan gi aortitt, aneurisme i oppstigende aorta, aortainsuffisiens eller koronarostiestenose. Gumma er en granulomatøs, lokalt destruktiv lesjon som kan opptre i hud, skjelett, lever, sentralnervesystemet eller andre organer.

Nevro-, øye- og øresyfilis

Nevrosyfilis kan opptre som aseptisk meningitt, kranialnerveparese, meningovaskulær syfilis med hjerneslag, myelitt, kognitiv svikt, personlighetsendring, psykose, epilepsi, generell parese eller tabes dorsalis. Diagnosen mangler en enkeltstående sikker referansemetode og bygger på en samlet vurdering av klinikk, serumserologi og funn i spinalvæsken [6,7].

Øyesyfilis kan affisere praktisk talt alle øyets strukturer. Uveitt, posterior uveitt, panuveitt, retinitt, plakoid korioretinitt og optikusnevropati er særlig viktige fordi forsinket behandling kan gi permanent synsskade [8]. Alle pasienter med nyoppstått uveitt av uklar årsak bør i praksis testes for syfilis.

Øresyfilis gir oftest plutselig eller raskt progredierende sensorinevral hørselsnedsettelse, ensidig eller bilateral. Tinnitus, svimmelhet og balanseforstyrrelse er vanlige. En subjektivt ensidig hørselsnedsettelse kan være bilateral ved audiometri. Forsinket behandling øker risikoen for irreversibel hørselsnedsettelse [9].

Utredning og diagnostikk

Initial klinisk vurdering

Ta en respektfull og konkret seksualanamnese:

• debut og forløp av hud-, slimhinne-, nevrologiske, okulære og audiologiske symptomer
• partnerens kjønn og type seksuell eksponering
• antall nye eller samtidige partnere
• kjent syfilis hos partner
• tidligere syfilis, behandling og tidligere RPR- eller VDRL-titere
• antibiotika som nylig kan ha påvirket sykdomsbildet
• HIV-status og HIV-PrEP
• graviditet eller mulighet for graviditet
• rusmidler i forbindelse med sex og injeksjonsrusmidler.

Status skal omfatte hud inkludert håndflater og fotsåler, munnhule, lymfeknuter og alle anatomiske områder som kan ha blitt eksponert. Genital, perianal og ved behov rektal undersøkelse er nødvendig. Spør aktivt etter synsforandring, øyesmerter, fotofobi, hørselsnedsettelse, tinnitus, svimmelhet, hodepine, kognitiv endring, fokalnevrologi og gangforstyrrelse.

Serologisk diagnostikk

To testprinsipper skal kombineres [1]:

1. Treponemale tester, for eksempel EIA, CLIA, TPPA eller TPHA, påviser antistoffer rettet mot T. pallidum. De forblir vanligvis positive etter gjennomgått infeksjon og kan derfor ikke måle behandlingsrespons.
2. Ikke-treponemale tester, RPR eller VDRL, måler antistoffer mot lipoidantigen. Resultatet titreres og brukes til å vurdere sykdomsaktivitet og følge behandlingen.

RPR og VDRL er ikke direkte utbyttbare. Oppfølging bør skje med samme metode og helst ved samme laboratorium. En firedobbel endring tilsvarer to fortynningstrinn, for eksempel 1:32 til 1:8 eller 1:4 til 1:16. En dobbel endring kan skyldes analysevariasjon og er ikke en sikker klinisk endring.

Ved omvendt algoritme starter laboratoriet med en automatisert treponemal test. Et positivt resultat følges av kvantitativ RPR eller VDRL. Hvis denne er negativ, skal en annen treponemal test, helst basert på et annet antigenprinsipp og ofte TPPA, utføres. Hvis også den andre treponemale testen er positiv, foreligger aktuell eller tidligere infeksjon. Ubehandlet pasient skal behandles etter sannsynlig stadium. Hvis den andre treponemale testen er negativ og den kliniske sannsynligheten er lav, er det første resultatet sannsynligvis falsk positivt.

Biologisk falsk positiv RPR eller VDRL kan ses ved graviditet, autoimmun sykdom, andre infeksjoner, vaksinasjon, høy alder og injeksjonsrusmidler. Omvendt kan RPR eller VDRL være negativ ved svært tidlig primær syfilis. Prozonefenomen innebærer et falskt negativt resultat på grunn av svært høy antistoffkonsentrasjon. Det er sjeldent, mindre enn 0,85 prosent i store laboratoriematerialer, men laboratoriet bør bes om å analysere fortynnet serum hvis klinikken sterkt taler for syfilis til tross for negativ test [1].

Direkte påvisning

PCR fra en fersk lesjon kan styrke diagnosen ved primær eller sekundær syfilis, særlig før serologien er blitt positiv. Metoden er ikke tilstrekkelig sensitiv til at et negativt resultat kan utelukke syfilis. I en metaanalyse hadde PCR fra tidlige sår omkring 71 til 80 prosent sensitivitet og cirka 94 til 95 prosent spesifisitet, avhengig av målgen [10].

Mørkefeltsmikroskopi kan gi rask diagnose fra væskende lesjoner, men krever umiddelbar prøvehåndtering og en erfaren bedømmer. Prøver fra munnhulen er vanskelige å tolke på grunn av ikke-patogene treponemer. Immunhistokjemi kan brukes på vevsbiopsi. Vanlig gramfarging er utilstrekkelig.

Lumbalpunksjon

Lumbalpunksjon er indisert ved nevrologiske symptomer eller funn som kan skyldes nevrosyfilis, for eksempel:

• meningitt eller vedvarende uforklart hodepine med nevrologiske funn
• kranialnerveparese
• hjerneslag eller myelopati uten bedre forklaring
• kognitiv svikt, personlighetsendring eller psykose
• sensorisk ataksi, arefleksi eller mistanke om tabes
• epilepsi eller fokalnevrologi
• behandlingssvikt der nevrologisk affeksjon mistenkes.

Rutinemessig lumbalpunksjon anbefales ikke bare på grunn av HIV-infeksjon, høy RPR-titer eller manglende titerreduksjon hos en nevrologisk asymptomatisk pasient. Det mangler evidens for at slik screening bedrer utfallet [7,11].

Spinalvæsken analyseres med celletall, protein og VDRL. Positiv VDRL i spinalvæske er svært spesifikk i fravær av blodkontaminasjon, men sensitiviteten er begrenset. Et negativt resultat utelukker derfor ikke nevrosyfilis. FTA-ABS eller TPPA i spinalvæske er mer sensitive, men mindre spesifikke. En negativ treponemal test i spinalvæske gjør nevrosyfilis mindre sannsynlig, særlig ved uspesifikke symptomer. Mild pleocytose og proteinstigning kan også forårsakes av HIV.

Ved isolerte okulære symptomer, reaktiv syfilisserologi og verifiserte øyefunn skal behandling som ved nevrosyfilis ikke forsinkes av lumbalpunksjon. Ved isolerte audiologiske symptomer er spinalvæsken ofte normal, og resultatet endrer vanligvis ikke behandlingen [11]. Akutt vurdering hos øyelege, henholdsvis ØNH-vurdering med audiometri, er viktigere.

flowchart TD
A["Mistenkt syfilis eller<br>positiv screeningtest"] --> B["Anamnese, helkroppsstatus<br>og nevrologiske spørsmål"]
B --> C["Treponemal test samt<br>kvantitativ RPR eller VDRL"]
C -->|"Begge positive"| D["Fastslå stadium og<br>tidligere behandling"]
C -->|"Diskordante"| E["Andre treponemale test<br>og vurder ny eksponering"]
C -->|"Begge negative"| F["Gjenta etter 2 til 4 uker<br>ved sterk klinisk mistanke"]
D --> G["Nevrologiske symptomer<br>eller funn"]
G -->|"Ja"| H["Lumbalpunksjon og behandling<br>som nevrosyfilis ved mistanke"]
G -->|"Nei"| I["Øye- eller øresymptomer"]
I -->|"Ja"| J["Akutt spesialistvurdering og<br>behandling som nevrosyfilis"]
I -->|"Nei"| K["Behandle etter<br>syfilisstadium"]
K --> L["HIV-test, SOI-prøvetaking,<br>smitteoppsporing og oppfølging"]

Samtidig prøvetaking

Alle med diagnostisert syfilis bør tilbys:

• HIV-test
• prøvetaking for gonoré og klamydia fra eksponerte lokalisasjoner
• hepatitt B- og C-prøvetaking etter risikovurdering
• graviditetstest når det er relevant
• vurdering av indikasjon for HIV-PrEP hos HIV-negativ pasient.

Serologiske syfilistester tolkes i hovedsak på samme måte ved HIV-infeksjon som uten HIV [1]. Atypiske eller overlappende manifestasjoner kan forekomme, men standardbehandlingen etter stadium er den samme.

Differensialdiagnoser

Behandling

Grunnprinsipper

Penicillin er førstevalg i alle stadier. Benzatinbenzylpenicillin gir langvarige lave serumkonsentrasjoner og brukes ved ukomplisert syfilis, men oppnår ikke tilstrekkelige nivåer i spinalvæsken. Det må ikke forveksles med korttidsvirkende benzylpenicillin eller kombinasjonspreparater.

Preparatnavn og tilgjengelighet varierer mellom land. Benzatinbenzylpenicillin kan i Sverige måtte håndteres etter lokale infeksjonsmedisinske eller venereologiske rutiner. Ordinasjonen må sikre at riktig langtidsvirkende preparat brukes.

Tidlig syfilis

Primær, sekundær og tidlig latent syfilis behandles med benzatinbenzylpenicillin 2,4 millioner E intramuskulært som engangsdose [4]. Ytterligere doser bedrer ikke utfallet ved ukomplisert tidlig syfilis. I en randomisert studie var serologisk respons etter seks måneder 76 prosent etter én dose og 70 prosent etter tre ukedoser, uten kliniske residiv eller behandlingssvikt. Resultatet var likeartet hos deltakere med og uten HIV [12]. Eldre observasjonsdata hos personer med HIV ga heller ikke sikker støtte for rutinemessige ekstradoser [13].

Ved tydelig klinisk mistanke om primær syfilis bør behandlingen ikke forsinkes i påvente av serokonversjon, særlig ikke hvis partneren har dokumentert tidlig syfilis eller oppfølgingen er usikker. Ta serologi og om mulig PCR fra lesjon før behandling.

Sen latent og tertiær syfilis

Sen latent syfilis, latent syfilis av ukjent varighet samt kardiovaskulær eller gummatøs tertiær syfilis uten nevroaffeksjon behandles med benzatinbenzylpenicillin 2,4 millioner E intramuskulært hver uke i tre uker.

Hvis intervallet mellom dosene blir for langt, kan behandlingsserien måtte startes på nytt. Internasjonale retningslinjer aksepterer vanligvis 7 til 9 dager mellom dosene, og i noen situasjoner opptil 10 til 14 dager hos ikke-gravide [4]. Ved graviditet skal et intervall over 9 dager betraktes som uakseptabelt, og hele serien gjentas. Følg lokale svenske rutiner ved avvikende doseintervall.

Pasient med mistenkt kardiovaskulær syfilis bør vurderes av infeksjonsmedisiner og kardiolog. Nevrologiske eller okulære symptomer krever utredning og behandling etter nevrosyfilisregime.

Nevro-, øye- og øresyfilis

Gi vannløselig benzylpenicillin 18 til 24 millioner E intravenøst per døgn i 10 til 14 dager, enten 3 til 4 millioner E hver fjerde time eller som kontinuerlig infusjon [4,7]. Alternativet prokainbenzylpenicillin med probenecid forutsetter svært god etterlevelse. Ceftriakson kan vurderes etter spesialistvurdering ved penicillinallergi, men grunnlaget er betydelig svakere.

Øyesyfilis krever rask vurdering hos øyelege. Posterior uveitt, panuveitt og optikusnevropati behandles som nevrosyfilis selv om spinalvæsken er normal [8]. Lokal eller systemisk kortikosteroidbehandling kan være nødvendig ved uttalt øyeinflammasjon, men skal styres av øyelege og aldri erstatte antibiotika.

Øresyfilis skal behandles umiddelbart som nevrosyfilis. Audiometri bør gjøres før eller så nær behandlingsstarten som mulig og gjentas for objektiv oppfølging. Evidensen for tillegg av systemiske kortikosteroider er utilstrekkelig, til tross for at de ofte brukes i kasusserier [9].

Penicillinallergi

Penicillinallergi skal verifiseres så langt det er mulig. Mange rapporterte allergier er intoleranse, uspesifikke utslett eller reaksjoner som ikke lenger kan reproduseres. Ved komplisert syfilis, graviditet eller usikker etterlevelse er allergologisk vurdering særlig verdifull.

Hos ikke-gravide med ukomplisert tidlig syfilis kan doksysyklin 100 mg to ganger daglig i 14 dager brukes. Ved sen latent syfilis eller ukjent varighet gis samme dose i 28 dager. Behandlingen krever sikker etterlevelse og nøye serologisk oppfølging. Makrolider skal ikke brukes på grunn av utbredt resistens og dokumentert risiko for behandlingssvikt [5].

Ved nevro-, øye- eller øresyfilis bør penicillin brukes om mulig. Ceftriakson er et alternativ etter spesialistvurdering. Ved anamnese med umiddelbar alvorlig penicillinreaksjon må mulig kryssreaktivitet veies mot behovet for effektiv behandling.

Graviditet

Penicillin er den eneste etablerte behandlingen som både behandler den gravide og forebygger eller behandler fetal infeksjon. Gravide behandles etter samme stadieinndeling som andre pasienter. Ved penicillinallergi skal desensibilisering gjennomføres, og penicillin gis deretter. Doksysyklin skal ikke brukes som rutinebehandling under graviditet. Makrolider behandler ikke fosteret pålitelig, og evidensen for ceftriakson er utilstrekkelig [14].

Ved primær, sekundær eller tidlig latent syfilis gis benzatinbenzylpenicillin 2,4 millioner E intramuskulært. En andre dose etter en uke kan vurderes under graviditet etter noen internasjonale retningslinjer, men dette er ikke enhetlig anbefalt. Sen latent infeksjon eller ukjent varighet behandles med tre ukedoser. Hvis en dose uteblir slik at intervallet overstiger 9 dager, skal hele serien startes på nytt [4].

Behandle så tidlig som mulig. En metaanalyse av hovedsakelig observasjonsstudier fant at behandling under graviditet var assosiert med 52 prosent lavere risiko for prematur fødsel, 79 prosent lavere risiko for dødfødsel og 50 prosent lavere risiko for lav fødselsvekt. Evidenskvaliteten var lav til moderat, men effektene var store og konsistente [15]. Screeningprogrammer har også vært assosiert med tydelig redusert insidens av kongenital syfilis [16].

Gravid pasient med syfilis skal håndteres i samarbeid mellom venereolog eller infeksjonsmedisiner og obstetriker. Fosterultralyd bør vurderes ved syfilis diagnostisert under graviditet, særlig sent i graviditeten. Hepatomegali, ascites, hydrops, anemi eller placentafortykkelse taler for fetal infeksjon, men behandlingen må ikke forsinkes i påvente av ultralyd.

Kongenital syfilis

Alle nyfødte av mødre med reaktiv syfilisserologi under graviditeten trenger en strukturert risikovurdering. Vurderingen bygger på:

• barnets status
• barnets kvantitative RPR- eller VDRL-titer sammenlignet med morens titer ved fødselen
• morens stadium og behandling
• om riktig penicillinpreparat og full behandlingsserie ble gitt
• tiden mellom behandling og fødsel
• tegn på reinfeksjon.

Opptil 70 prosent av infiserte nyfødte kan være asymptomatiske. Mulige funn er prematuritet, hepatosplenomegali, ikterus, anemi, trombocytopeni, snue, hudutslett, osteokondritt, pseudoparalyse, meningitt og øye- eller hørselspåvirkning [17]. Mistenkt eller sikker kongenital syfilis krever vurdering av barnelege og parenteralt penicillin etter neonatalt regime. Morens treponemale antistoffer passerer placenta, og treponemale tester hos barnet kan derfor ikke skille passivt overførte antistoffer fra infeksjon.

Jarisch-Herxheimer-reaksjon

En akutt inflammatorisk reaksjon kan opptre innen de første 24 timene etter behandlingsstart, særlig ved tidlig syfilis og høy bakteriebyrde. Symptomene omfatter feber, frysninger, hodepine, myalgi, takykardi og forbigående forverring av utslett. Reaksjonen er ikke penicillinallergi.

Behandlingen er symptomatisk med væske, febernedsettende legemidler og observasjon etter klinisk behov. Antibiotikabehandlingen skal fortsette. Gravide, særlig i andre halvdel av graviditeten, skal informeres om at sammentrekninger, reduserte fosterbevegelser eller tegn på prematur fødsel krever akutt obstetrisk vurdering. Risikoen for reaksjon må ikke forsinke syfilisbehandlingen.

Partner og smittsomhet

Partnere skal identifiseres, informeres, testes og behandles etter smittevernrutiner. Person som har hatt seksuell kontakt med en pasient med primær, sekundær eller tidlig latent syfilis i løpet av de foregående 90 dagene, bør vanligvis behandles presumptivt for tidlig syfilis selv om serologien er negativ, fordi infeksjonen kan være i inkubasjonsfase [4].

Avstå fra seksuell kontakt til behandlingen er gjennomført, lesjonene er tilhelet og partneren er vurdert og ved behov behandlet. Kondom reduserer risikoen, men beskytter ikke fullstendig fordi lesjoner kan sitte utenfor det kondomdekkede området.

Oppfølging og prognose

Serologisk oppfølging

Bruk samme ikke-treponemale metode som før behandlingen. Treponemale tester skal ikke brukes til behandlingskontroll.

Internasjonale oppfølgingsskjemaer varierer noe. En europeisk ekspertkonsensus angir ofte kontroller etter 3, 6, 12 og 24 måneder hos personer med HIV [18]. Svenske regionale rutiner skal følges der de avviker.

Forventet respons er symptomregress og minst firedobbel reduksjon av RPR- eller VDRL-titer. Ved tidlig syfilis forventes dette vanligvis innen 6 til 12 måneder, ved sen latent syfilis innen 12 til 24 måneder. Langsommere respons ses ved senere stadium, lav utgangstiter, høyere alder og tidligere syfilis.

En systematisk oversikt fant manglende serologisk respons hos median 12,1 prosent etter behandling. Serofast tilstand, der en lav titer vedvarer til tross for adekvat initial reduksjon og uten kliniske tegn på aktiv infeksjon, var også vanlig [19]. I laboratoriematerialer hadde 14 prosent av pasientene med tidlig syfilis mindre enn firedobbel titerreduksjon etter 12 måneder til tross for anbefalt behandling [1]. Vedvarende lav titer er derfor ikke i seg selv bevis for levende treponemer.

Mistenkt reinfeksjon eller behandlingssvikt

Mistenk reinfeksjon eller svikt ved:

• vedvarende eller tilbakevendende kliniske symptomer
• vedvarende firedobbel eller større titerøkning
• ny positiv RPR eller VDRL etter tidligere seroreversjon
• utilstrekkelig titerreduksjon i kombinasjon med fortsatt nevrologisk eller okulær sykdom
• ny relevant seksuell eksponering.

Reinfeksjon er vanligere enn mikrobiologisk behandlingssvikt hos seksuelt aktive pasienter. Gjør ny seksualanamnese, status, HIV-test og stadievurdering. Nevrologiske funn eller fravær av rimelig ny eksponering styrker indikasjonen for lumbalpunksjon. Hvis oppfølging ikke kan sikres, kan rebehandling være rimelig etter spesialistvurdering, vanligvis med tre ukedoser benzatinbenzylpenicillin hvis nevrosyfilis er utelukket.

Rutinemessig gjentatt behandling av en asymptomatisk serofast pasient har svak støtte. I gjennomganger er ytterligere antibiotikakurer ikke vist å bedre langsiktige kliniske utfall [11,19].

Oppfølging etter nevrosyfilis

Ved tydelig klinisk bedring og adekvat reduksjon av serum-RPR eller serum-VDRL trenger lumbalpunksjon vanligvis ikke å gjentas hos HIV-negative eller hos personer med velbehandlet HIV-infeksjon [11]. Gjenta spinalvæskeundersøkelse ved vedvarende, progredierende eller tilbakevendende nevrologiske symptomer, eller når serologien taler for svikt.

Syn og hørsel kan bedres etter behandling, men bedringen avhenger av hvor raskt behandlingen ble startet og hvor stor irreversibel vevsskade som allerede har oppstått. Øresyfilis har særlig usikker prognose. I små kasusserier ble hørselen bedret eller stabilisert hos omkring 40 prosent [9].

Forebygging etter gjennomgått syfilis

Gjennomgått infeksjon gir ikke pålitelig immunitet. Pasienten kan smittes på nytt. Oppfølgingen bør derfor også omfatte:

• kondom og andre barrieremetoder
• regelmessig syfilis- og SOI-screening ved fortsatt risiko
• HIV-PrEP når det er indisert
• vaksinasjon mot hepatitt A, hepatitt B og mpox etter individuell risikovurdering
• støtte ved rusmiddelbruk og sex i forbindelse med rusmidler
• rask testing ved nye hud-, slimhinne-, øye-, hørsels- eller nevrologiske symptomer.

Personer med høy vedvarende risiko kan trenge testing hver tredje til sjette måned. Frekvensen tilpasses seksualanamnese, lokale epidemiologiske forhold, HIV-status og bruk av HIV-PrEP. Det finnes ingen vaksine mot syfilis.

Kilder

1. Papp JR et al. CDC Laboratory Recommendations for Syphilis Testing, United States, 2024. MMWR Recommendations and Reports 2024. PMID: 38319847
2. Tsuboi M et al. Prevalence of syphilis among men who have sex with men: a global systematic review and meta-analysis from 2000-20. Lancet Global Health 2021. PMID: 34246332
3. Wu MY et al. Effect of syphilis infection on HIV acquisition: a systematic review and meta-analysis. Sexually Transmitted Infections 2021. PMID: 33219164
4. Workowski KA et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports 2021. PMID: 34292926
5. Janier M et al. 2020 European guideline on the management of syphilis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2021. PMID: 33094521
6. Wu S et al. Neurosyphilis: insights into its pathogenesis, susceptibility, diagnosis, treatment, and prevention. Frontiers in Neurology 2023. PMID: 38274871
7. Hamill MM et al. State-of-the-Art Review: Neurosyphilis. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 37593890
8. Reid GA et al. Ocular vs neurosyphilis. are they the same? A guide to investigation and management. Eye 2024. PMID: 38914721
9. Ramchandani MS et al. Otosyphilis: A Review of the Literature. Sexually Transmitted Diseases 2020. PMID: 32149965
10. Gayet-Ageron A et al. Comparison of Diagnostic Accuracy of PCR Targeting the 47-Kilodalton Protein Membrane Gene of Treponema pallidum and PCR Targeting the DNA Polymerase I Gene: Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Clinical Microbiology 2015. PMID: 26311859
11. Tuddenham S, Ghanem KG. Management of Adult Syphilis: Key Questions to Inform the 2021 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2022. PMID: 35416969
12. Hook EW 3rd et al. One Dose versus Three Doses of Benzathine Penicillin G in Early Syphilis. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40902161
13. Niragira O et al. Benzathine penicillin G for the management of early syphilis among HIV co-infected persons: A systematic review. Canada Communicable Disease Report 2016. PMID: 29770001
14. Trinh T et al. Syphilis management in pregnancy: a review of guideline recommendations from countries around the world. Sexual and Reproductive Health Matters 2019. PMID: 31884900
15. Tong H et al. The impact of antibiotic treatment for syphilis, chlamydia, and gonorrhoea during pregnancy on birth outcomes: A systematic review and meta-analysis. Journal of Global Health 2023. PMID: 37325885
16. Lin JS et al. Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2018. PMID: 30193282
17. Fang J et al. Congenital Syphilis Epidemiology, Prevention, and Management in the United States: A 2022 Update. Cureus 2022. PMID: 36712768
18. Fuertes de Vega L et al. AEDV Expert Consensus for the Management of Syphilis. Actas Dermo-Sifiliográficas 2024. PMID: 39111574
19. Seña AC et al. A systematic review of syphilis serological treatment outcomes in HIV-infected and HIV-uninfected persons: rethinking the significance of serological non-responsiveness and the serofast state after therapy. BMC Infectious Diseases 2015. PMID: 26511465