Søvngjengeri og andre parasomnier: diagnostikk og håndtering

Sammendrag

Parasomnier er uønskede handlinger eller opplevelser som oppstår under søvn, ved innsovning eller ved oppvåkning. Den klinisk viktigste inndelingen er mellom NREM-parasomnier, framfor alt konfusjonelle oppvåkninger, søvngjengeri og nattskrekk, og REM-relaterte parasomnier, framfor alt marerittlidelse, tilbakevendende isolert søvnparalyse og REM-søvnatferdsforstyrrelse, RBD.

Typisk søvngjengeri eller nattskrekk hos barn diagnostiseres vanligvis anamnestisk og krever sjelden polysomnografi. Debut i voksen alder, stereotype eller svært hyppige episoder, skader, episoder gjennom hele natten, nevrologiske symptomer eller mistanke om epilepsi, RBD, obstruktiv søvnapné eller annen søvnforstyrrelse tilsier utredning med video-polysomnografi, ofte med utvidet EEG-registrering. Film fra hjemmet er et verdifullt supplement.

Håndteringen begynner alltid med en sikkerhetsplan, tilstrekkelig og regelmessig søvn, reduksjon av alkohol og andre utløsende faktorer, legemiddelgjennomgang samt behandling av komorbiditet som obstruktiv søvnapné, insomni og periodiske beinbevegelser. Legemiddelbehandling av NREM-parasomnier er off label, og evidensen er hovedsakelig observasjonsbasert. Klonazepam kan vurderes ved farlige eller funksjonsnedsettende episoder, men risikoen for sedasjon, fall, avhengighet og forverret søvnapné må veies inn.

Mistenkt RBD skal bekreftes med video-polysomnografi som viser REM-søvn uten normal muskelatoni. Sikkerhetstiltak er sentrale. Melatonin med umiddelbar frisetting eller klonazepam kan vurderes. Isolert RBD hos en eldre person er sterkt assosiert med framtidig Parkinsons sykdom, demens med Lewy-legemer eller multippel systematrofi, og tilsier nevrologisk vurdering og fortløpende oppfølging.

Bakgrunn og epidemiologi

Parasomnier omfatter motoriske, autonome, emosjonelle eller perseptuelle fenomener som opptrer i tilknytning til søvn. En enkeltstående episode er ikke nødvendigvis en sykdom. Klinisk diagnose forutsetter vanligvis tilbakevendende episoder, eller at fenomenet medfører skaderisiko, uttalt ubehag, søvnforstyrrelse eller nedsatt funksjon.

Søvngjengeri er vanligst i barndommen. En systematisk oversikt med mer enn 100 000 deltakere anslo livstidsprevalensen til 6,9 prosent, med 95 prosent konfidensintervall 4,6 til 10,3 prosent. Forekomsten i løpet av det siste året var omkring 5,0 prosent hos barn og 1,5 prosent hos voksne. Studiene hadde betydelig heterogenitet og bygde hovedsakelig på selvrapportering eller foreldrerapportering, noe som sannsynligvis gir både feilklassifisering og underrapportering [1].

NREM-parasomnier kan vedvare i voksen alder eller, mer sjelden, debutere da. Voksendebut skal ikke automatisk betraktes som primært søvngjengeri. Legemidler, alkohol, søvnmangel, obstruktiv søvnapné, periodiske beinbevegelser, nevrologisk sykdom og nattlig epilepsi må vurderes [2]. I voksenpopulasjoner anslås aktive oppvåkningsforstyrrelser å forekomme hos omkring 2 til 4 prosent [3].

Familiær opphopning er vanlig. En førstegradsslektning med søvngjengeri øker risikoen tydelig, men genetisk testing har ingen plass i rutinediagnostikken. NREM-parasomniene overlapper klinisk og over tid. Samme person kan i ulike perioder ha konfusjonelle oppvåkninger, nattskrekk og søvngjengeri, iblant også flere uttrykk i samme episode [4].

Hos barn er fenomenene ofte utviklingsrelaterte og avtar når søvnarkitekturen modnes. NREM-parasomnier er vanligst i førskolealder og tidlig skolealder. Søvnmangel, obstruktiv søvnapné og restless legs-syndrom er viktige modifiserbare utløsere også hos barn [5].

Mareritt er vanlige uten at kriteriene for marerittlidelse er oppfylt. Omkring 2 til 6 prosent av voksne oppgir mareritt hver uke. Forekomsten er høyere ved posttraumatisk stresslidelse, depresjon, andre psykiatriske tilstander og uttalt stress.

RBD forekommer hovedsakelig hos personer over 50 år og er vanligere hos menn i kliniske kohorter. Hos yngre personer er narkolepsi, antidepressive legemidler, autoimmun eller strukturell nevrologisk sykdom relativt viktigere årsaker. Isolert RBD er en sterk prodromal markør for synukleinopati. I en multisenterkohort med 1 280 personer utviklet 6,3 prosent per år parkinsonisme eller demens. Den kumulative andelen var 31,3 prosent etter 5 år, 60,2 prosent etter 10 år og 73,5 prosent etter 12 år [6].

Patofysiologi

NREM-parasomnier

Oppvåkningsforstyrrelser oppstår gjennom ufullstendig overgang fra dyp NREM-søvn til våkenhet. Motoriske og limbiske nettverk kan være aktivert samtidig som frontoparietale nettverk forblir i en søvnlignende tilstand. Pasienten kan derfor gå, snakke eller håndtere gjenstander uten full orientering eller normalt skjønn [4].

Tre grupper av faktorer virker sammen:

1. Predisponerende faktorer: familiær og sannsynligvis genetisk sårbarhet.
2. Primingfaktorer: søvnmangel, uregelmessige sovetider, stress, feber, alkohol, sedative legemidler og tilstander som øker mengden eller dybden av N3-søvn.
3. Utløsende faktorer: lyd, berøring, full urinblære, apnéer, periodiske beinbevegelser eller andre stimuli som fragmenterer søvnen.

Amnesi og fravær av drømmeinnhold har tradisjonelt blitt betraktet som typisk, men er ikke obligatorisk. Mange voksne kan gjengi fragmenter eller sammenhengende drømmelignende opplevelser. Forekomst av mentalt innhold utelukker derfor ikke en NREM-parasomni [2].

REM-relaterte parasomnier

Under normal REM-søvn hemmes skjelettmuskulaturen gjennom pontine og medullære banesystemer. Ved RBD er denne atonien ufullstendig eller fraværende. Pasienten kan da utspille drømmen med rop, slag, spark eller fall ut av sengen.

Ved søvnparalyse vedvarer i stedet atonien fra REM-søvnen kortvarig etter at bevisstheten er tilbake, eller den inntrer før full innsovning. Marerittlidelse er knyttet til hyperaktivering, mangelfull utslukking av frykt og gjentatt konsolidering av negative drømmescenarier [7].

Klinisk bilde

Konfusjonelle oppvåkninger, søvngjengeri og nattskrekk

NREM-parasomnier opptrer oftest i første tredjedel av natten, når N3-søvnen dominerer. Episoden begynner vanligvis med ufullstendig oppvåkning. Pasienten har åpne øyne, men er vanskelig å få kontakt med, reagerer upassende eller langsomt og er desorientert.

Episodene varierer ofte fra natt til natt. En person kan sette seg opp og mumle ved én anledning, men forlate boligen ved en annen. Denne variasjonen taler mer for NREM-parasomni enn for epilepsi, der episodene vanligvis er korte og stereotype.

Forsøk på å vekke eller holde fast personen med kraft kan forlenge forvirringen og utløse avvergende bevegelser. Vold er uvanlig, men kan oppstå dersom personen blir blokkert eller oppfatter en trussel. Pasienten bør i stedet rolig ledes bort fra faren og tilbake til sengen.

Sexsomni

Sexsomni betraktes vanligvis som en variant av konfusjonell oppvåkning. Pasienten mangler full bevissthet og har ofte delvis eller fullstendig amnesi. Tilstanden kan medføre alvorlige konsekvenser for partneren, samtykket og forholdet. Alkohol, søvnmangel, sengepartnerens bevegelser og obstruktiv søvnapné kan bidra.

Anamnesen skal tas saklig og uten moralisering. Partneren bør tilbys en egen samtale når dette er hensiktsmessig. Sikkerhetsplanen må bygge på at seksuelle handlinger under søvn ikke kan betraktes som samtykket. Ved rettslige problemstillinger kreves vurdering av lege med særlig erfaring med søvnmedisin og forensisk problematikk.

Søvnrelatert spiseforstyrrelse

Søvnrelatert spiseforstyrrelse innebærer gjentatte episoder med spising etter en ufullstendig oppvåkning, ofte med begrenset kontroll og hukommelsestap. Pasienten kan innta store mengder mat, uvanlige kombinasjoner eller uspiselige og giftige substanser. Komplikasjoner omfatter kuttskader, brannskader, vektøkning, metabolsk påvirkning og forgiftning.

Tilstanden skal skilles fra nattlig spising, der personen er helt våken og husker episoden. Z-legemidler, særlig zolpidem, men også andre psykofarmaka kan utløse søvnrelatert spising. Komorbiditet med restless legs-syndrom og periodiske beinbevegelser forekommer. Evidensen for spesifikk behandling er lav, og kontrollerte behandlingsstudier mangler [8,9].

REM-søvnatferdsforstyrrelse

RBD kjennetegnes av drømmeutspilling under REM-søvn. Pasienten kan rope, banne, le, slå, sparke eller falle ut av sengen. Atferden tilsvarer ofte et drømmescenario der personen forsvarer seg mot en angriper. Øynene er vanligvis lukket, atferden er mindre utforskende enn ved søvngjengeri, og pasienten kan ofte vekkes raskt med bevart orientering og drømmeminne.

Episodene er vanligst i andre halvdel av natten. Pasienten forlater sengen og vandrer omkring sjeldnere enn ved NREM-parasomni. Skader hos pasienten eller sengepartneren er vanlige årsaker til at pasienten søker hjelp.

Antidepressive legemidler kan utløse eller synliggjøre RBD. Hos yngre pasienter skal narkolepsi vurderes. Hos eldre personer skal anamnese og status etterspørre hyposmi, forstoppelse, ortostatisme, symptomer fra urinveiene, erektil dysfunksjon, subtil bradykinesi, tremor, balansevansker, kognitive endringer og visuelle hallusinasjoner.

Marerittlidelse

Marerittlidelse innebærer tilbakevendende, godt husket og sterkt dysfore drømmer som medfører klinisk betydningsfull lidelse eller funksjonsnedsettelse. Pasienten våkner raskt, er klar og orientert og kan beskrive drømmen. Dette skiller mareritt fra nattskrekk, der oppvåkningen er ufullstendig og hukommelsen ofte begrenset.

Marerittene kan være idiopatiske eller assosiert med posttraumatisk stresslidelse, annen psykiatrisk sykdom, legemidler, alkoholabstinens, narkolepsi eller annen søvnforstyrrelse. Vurder selvmordsrisiko ved depresjon, posttraumatisk stresslidelse eller intense, tilbakevendende mareritt, siden mareritt er assosiert med suicidalitet [7].

Tilbakevendende isolert søvnparalyse

Søvnparalyse innebærer kortvarig manglende evne til å bevege kroppsstammen og ekstremitetene ved innsovning eller oppvåkning, til tross for opplevd våkenhet. Øyebevegelser og diafragmafunksjon er bevart, men trykk over brystet og følelse av pustevansker er vanlig. Visuelle, auditive eller taktile hallusinasjoner og en følelse av at noen er til stede i rommet kan forekomme.

Episodene varer fra sekunder til minutter og opphører spontant eller ved berøring eller annen ytre stimulering. Søvnmangel, uregelmessig døgnrytme, skiftarbeid, jetlag og ryggleie øker risikoen. Tilbakevendende isolert søvnparalyse diagnostiseres når episodene kommer tilbake, forårsaker betydelig uro og ikke forklares av narkolepsi eller annen sykdom [10].

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Diagnosen er i første rekke klinisk. En nærstående som har vært vitne til episodene, bør om mulig delta, siden pasientens hukommelse ofte er begrenset. Spør systematisk om:

• debutalder og familieanamnese
• tid fra innsovning til episode
• antall episoder per natt og måned
• episodenes varighet og stereotypi
• åpne eller lukkede øyne
• kontaktbarhet, tale og orientering
• motorisk atferd, autonom aktivering og drømmeminne
• skader, farlige handlinger og påvirkning på partner eller familie
• snorking, observerte apnéer, urolige bein og periodiske beinbevegelser
• søvnighet på dagtid, katapleksi og søvnanfall
• stress, trauma, insomni, søvnmangel og uregelmessig døgnrytme
• alkohol, narkotika og legemidler
• nevrologiske, kognitive eller psykiatriske symptomer.

Be pasienten eller en nærstående føre søvndagbok i minst to uker med sovetider, alkohol, legemidler, stress og episoder. Film fra hjemmet kan vise episodens forløp og variasjon. Opptaket skal gjøres uten å utsette personen for risiko, og det må tas hensyn til personvernspørsmål, særlig ved sexsomni.

Klinisk undersøkelse

Statusundersøkelsen styres av mistenkt årsak. Kontroller blodtrykk liggende og stående ved mistanke om autonom påvirkning. Vurder parkinsonisme, gange, øyemotorikk, kognisjon og fokale nevrologiske utfall ved mistanke om RBD eller epilepsi. Inspiser øvre luftveier og vurder risikoen for obstruktiv søvnapné. Ved mistanke om restless legs-syndrom eller periodiske beinbevegelser kan hematologisk status, ferritin og relevante metabolske prøver være berettiget.

Rutinemessig laboratorieutredning, nevroradiologi eller HLA-typing er ikke indisert ved typisk søvngjengeri eller nattskrekk.

Når video-polysomnografi er nødvendig

Typiske, sporadiske episoder hos barn krever normalt ingen søvnregistrering. Video-polysomnografi anbefales eller bør vurderes sterkt ved:

• mistenkt RBD
• debut av søvngjengeri eller nattskrekk i voksen alder
• skader, vold eller annen betydelig sikkerhetsrisiko
• svært korte, stereotype eller høyfrekvente episoder
• flere episoder per natt eller episoder jevnt fordelt gjennom natten
• unaturlige toniske eller dystone stillinger
• mistanke om søvnrelatert hypermotorisk epilepsi
• mistenkt obstruktiv søvnapné eller periodiske beinbevegelser
• parasomni med symptomer på narkolepsi
• uklar diagnose, behandlingsresistens eller rettslig betydning.

Ved spørsmål om epilepsi bør registreringen inneholde synkronisert video og utvidet EEG-montasje. En normal natt utelukker ikke NREM-parasomni. En typisk episode fanges opp ved én enkelt laboratorienatt hos omkring 30 til 60 prosent, avhengig av episodefrekvens og hvordan mindre oppvåkningsfenomener vurderes [2].

Definitiv RBD-diagnose krever klinisk anamnese med tilbakevendende drømmeutspilling og polysomnografisk påvist REM-søvn uten normal atoni. Isolert forekomst av økt muskelaktivitet i REM-søvn uten klinisk drømmeutspilling er ikke det samme som RBD.

flowchart TD
A["Nattlig atferd eller<br>ubehagelig søvnopplevelse"] --> B["Kartlegg tidspunkt, stereotypi,<br>kontaktbarhet og drømmeminne"]
B --> C["Typisk NREM-mønster:<br>første del av natten,<br>åpne øyne, forvirring"]
B --> D["Typisk REM-mønster:<br>senere på natten,<br>drømmeminne eller paralyse"]
B --> E["Korte stereotype episoder,<br>flere ganger per natt"]
C --> F["Vurder sikkerhet, søvnmangel,<br>legemidler, OSA og PLMS"]
D --> G["Drømmeutspilling"] --> H["Video-polysomnografi<br>ved mistenkt RBD"]
D --> I["Mareritt eller søvnparalyse"] --> J["Klinisk diagnose,<br>utred komorbiditet"]
E --> K["Video-polysomnografi med<br>utvidet EEG-montasje"]
F --> L["Atypisk, skadelig eller<br>voksendebutert episode"]
L -->|"Ja"| K
L -->|"Nei"| M["I første rekke klinisk<br>diagnose og tiltak"]

Differensialdiagnoser

Søvnrelatert hypermotorisk epilepsi er den viktigste nevrologiske differensialdiagnosen. Skalp-EEG kan være normalt også under anfall, eller skjules av bevegelsesartefakter. Diagnosen kan derfor ikke avskrives bare på grunn av et normalt rutine-EEG [11]. Parasomni og epilepsi kan dessuten forekomme hos samme pasient eller i samme familie [12].

Behandling

Felles prinsipper og sikkerhetsplan

Alle pasienter med motorisk parasomni skal få individuelt tilpassede sikkerhetsråd:

• fjern våpen, kniver, glassgjenstander og løse møbler
• flytt skarpe nattbord og polstre harde kanter
• senk sengen eller legg madrassen på gulvet ved fallrisiko
• bruk port ved trapp og alarm på dør eller vindu
• hold bilnøkler, legemidler og farlige kjemikalier utilgjengelige
• vurder egen soveplass for partneren ved voldsomme episoder
• sørg for at sikkerhetstiltakene ikke blokkerer evakuering ved brann
• unngå overkøye og soveplass nær vinduet
• led personen rolig tilbake til sengen, unngå å holde fast eller riste.

Sikkerhetstiltak har særlig høy prioritet ved RBD. Internasjonale retningslinjer understreker at gjenstander som kan brukes som våpen skal fjernes, at harde kanter skal polstres, og at egen soveplass skal vurderes ved ukontrollerte episoder [13].

NREM-parasomnier

Ikke-farmakologisk behandling

Ved lette episoder er informasjon, søvnregulering og sikkerhetstiltak ofte tilstrekkelig. Pasienten bør:

• ha regelmessige sovetider og tilstrekkelig søvntid
• unngå søvnmangel og kraftig variasjon mellom hverdag og helg
• begrense alkohol, særlig på kvelden
• behandle insomni med kognitiv atferdsterapi
• redusere individuelt identifiserte stimuli, for eksempel nattlig lyd
• behandle obstruktiv søvnapné, restless legs-syndrom og periodiske beinbevegelser
• om mulig seponere eller bytte legemidler som tidsmessig sammenfaller med debuten.

I en retrospektiv kohort med 512 voksne fikk omkring en tredjedel tilstrekkelig kontroll uten parasomnispesifikk legemiddelbehandling. Søvnråd alene var tilstrekkelig hos 13,2 prosent, behandling av søvnrelatert respirasjonsforstyrrelse hos 12,1 prosent og psykologisk behandling hos 5,8 prosent. Resultatene var selvrapporterte, og studien manglet randomisering, slik at effektene sannsynligvis er overvurdert [14].

Psykologiske intervensjoner kan omfatte kognitiv atferdsterapi for insomni, stressmestring, avspenning, mindfulness og hypnose. En systematisk oversikt fant en viss støtte for multikomponentbehandling, søvnhygiene, planlagte oppvåkninger og hypnose, men 89 prosent av publikasjonene var kasusrapporter eller kasusserier [15].

Ved forutsigbart søvngjengeri eller nattskrekk hos barn kan planlagte oppvåkninger forsøkes. Forelderen vekker barnet omkring 15 til 30 minutter før det vanlige tidspunktet, sikrer at barnet har våknet kort, og gjentar dette hver kveld i vanligvis 1 til 4 uker. Metoden passer ikke når episodene ikke har et regelmessig tidspunkt.

Legemiddelgjennomgang

Zolpidem har den sterkest dokumenterte koblingen til legemiddelutløst søvngjengeri. Også andre GABA-modulerende legemidler, antidepressiver, antipsykotika, betablokkere og natriumoksybat er rapportert som utløsere, men for de fleste bygger sammenhengen på kasusrapporter [16]. En tidsmessig relasjon mellom oppstart eller doseøkning og debut av parasomni styrker mistanken.

Seponer ikke antidepressive eller antiepileptiske legemidler brått. Gjør en strukturert risikovurdering og planlegg dosereduksjonen sammen med ansvarlig forskriver.

Farmakologisk behandling

Legemidler vurderes først når episodene vedvarer til tross for at utløsende faktorer er håndtert, og medfører skade, betydelig skaderisiko, uttalt søvnforstyrrelse eller alvorlig sosial og funksjonell påvirkning. Behandlingen er off label.

Klonazepam har størst klinisk erfaringsgrunnlag. Retrospektive serier angir bedring hos omkring 70 til 80 prosent, men robuste placebokontrollerte studier mangler [2,14]. Behandlingen bør startes i lav dose og vurderes på nytt regelmessig. Unngå eller bruk stor forsiktighet ved ubehandlet obstruktiv søvnapné, høy alder, fallrisiko, kognitiv svikt, graviditet, avhengighetsproblematikk og samtidig behandling med opioider eller andre sedative legemidler.

Melatonin har en gunstigere bivirkningsprofil, men evidensen ved ren NREM-parasomni er svakere, og optimal beredningsform og dose er ikke fastslått. Z-legemidler bør ikke brukes rutinemessig som parasomnibehandling, siden de selv kan utløse komplekse søvnhandlinger.

REM-søvnatferdsforstyrrelse

Sikkerhetsplan og behandling av komorbiditet er obligatorisk. Obstruktiv søvnapné kan både etterligne og forverre RBD. Antidepressive legemidler skal gjennomgås, men seponering må veies mot risikoen for tilbakefall av depresjon eller angstlidelse.

American Academy of Sleep Medicine anbefaler betinget klonazepam eller melatonin med umiddelbar frisetting ved isolert eller sekundær RBD. Anbefalingene er betingede fordi sikkerheten i evidensen er begrenset. Pramipeksol kan vurderes ved isolert RBD, særlig dersom periodiske beinbevegelser er framtredende. Rivastigminplaster kan vurderes i spesialisthelsetjenesten ved RBD med lett kognitiv svekkelse eller Parkinsons sykdom. Ved legemiddelutløst RBD anbefales i første rekke seponering eller bytte av det utløsende legemidlet når dette er klinisk mulig [13,17].

Melatonin er ofte mer egnet enn klonazepam hos eldre, ved fallrisiko, kognitiv påvirkning eller søvnapné. Klonazepam kan gi morgensedasjon, balanseforstyrrelse, hukommelsespåvirkning og forverret respirasjonsforstyrrelse.

Marerittlidelse

Bilderepetisjonsterapi, imagery rehearsal therapy, er førstevalg ved både idiopatiske og traumeassosierte mareritt. Pasienten velger et tilbakevendende mareritt, skriver om fortellingen til et mindre truende forløp og repeterer den nye versjonen i våken tilstand omkring 10 til 20 minutter daglig. Eksponeringsbasert behandling og omskriving av drømmeinnholdet reduserer marerittfrekvens, intensitet og lidelse i flere populasjoner [18].

Behandle samtidig posttraumatisk stresslidelse, depresjon, angst og insomni. Ved trauma skal eksponering og traumebearbeiding tilpasses pasientens stabilitet og gjennomføres av behandlere med relevant kompetanse.

Prazosin kan vurderes ved posttraumatiske mareritt, særlig når psykologisk behandling ikke er tilstrekkelig eller ikke er tilgjengelig. Effekten er heterogen. En metaanalyse av placebokontrollerte legemiddelstudier fant en moderat samlet effekt for prazosin, men den største enkeltstudien var negativ, og bare et fåtall studier hadde lav risiko for bias [19]. Kontroller ortostatisk blodtrykk og informer om svimmelhet og synkope.

Tilbakevendende isolert søvnparalyse

Forklar at tilstanden er godartet, og at pustingen fortsetter selv om trykk over brystet oppleves. Regelmessig søvn, tilstrekkelig søvntid og reduksjon av skiftarbeid eller forstyrret døgnrytme er førstevalg blant tiltakene. Sideleie kan forsøkes dersom episodene nesten bare forekommer i ryggleie.

Pasienten kan under episoden fokusere på rolig pust og forsøke å gjøre små bevegelser med øynene, fingrene eller tærne. En partner kan avbryte episoden ved berøring. Kognitiv atferdsterapi kan brukes mot katastrofetanker, søvnunngåelse og frykt knyttet til hallusinasjoner. Legemidler er sjelden nødvendig, og det mangler randomiserte studier spesifikt for isolert søvnparalyse [10,20].

Doseoversikt

Oppfølging og prognose

NREM-parasomnier

Oppfølgingen skal vurdere episodefrekvens, alvorlighetsgrad, skader, søvntid, utløsende faktorer og påvirkning på pasienten og nærstående. Søvndagbok eller standardisert skåring letter sammenligning før og etter behandling.

Barn med typisk søvngjengeri eller nattskrekk har vanligvis god prognose og kan følges i primærhelsetjenesten eller i barnemedisinsk virksomhet. Ny vurdering er nødvendig ved økende frekvens, skader, uttalt søvnighet på dagtid, utviklingsmessig regresjon eller anfallslignende stereotypi.

Hos voksne bør manglende bedring etter korreksjon av søvnmangel, legemidler og komorbiditet føre til søvnmedisinsk vurdering. Ved klonazepambehandling skal sedasjon, fall, toleranseutvikling, avhengighetsrisiko og fortsatt indikasjon følges. Forsøk på langsom dosereduksjon er hensiktsmessig etter en lengre stabil periode, særlig dersom utløsende faktorer er håndtert.

RBD

Pasienter med isolert RBD skal informeres om koblingen til nevrodegenerativ sykdom på en individualisert og forståelig måte. Informasjonen bør gis etter diagnostisk bekreftelse og med hensyn til pasientens ønsker, siden det ennå ikke finnes noen påvist nevroprotektiv behandling.

Periodisk, ofte årlig, oppfølging er rimelig, men intervallet er ikke fastslått i kontrollerte studier. Oppfølgingen bør omfatte:

• motorikk og balanse
• kognisjon og visuospatial funksjon
• luktesans
• forstoppelse og andre autonome symptomer
• ortostatisk blodtrykk
• hallusinasjoner og fluktuasjoner
• nye skader eller endret drømmeutspilling
• legemiddeleffekt og bivirkninger.

I multisenterstudien av isolert RBD var subtil motorisk påvirkning, nedsatt luktesans, lett kognitiv svekkelse, forstoppelse og større grad av REM-søvn uten atoni assosiert med raskere sykdomsutvikling, men ingen enkeltstående test kunne utelukke senere synukleinopati [6].

Mareritt og søvnparalyse

Ved marerittlidelse bør frekvens, intensitet, søvnunngåelse og psykiatriske symptomer følges. Effekten av bilderepetisjonsterapi kan vurderes etter 4 til 8 uker. Behandlingsgevinster etter psykologisk behandling vedvarer ofte etter avsluttet behandling, men barn er mindre godt studert [18].

Tilbakevendende isolert søvnparalyse har god prognose. Henvisning til narkolepsiutredning er berettiget ved samtidig uttalt søvnighet på dagtid, katapleksi eller uimotståelige søvnanfall. Nyoppstått vedvarende svakhet etter oppvåkning skal ikke tilskrives søvnparalyse, men håndteres som mulig akutt nevrologisk sykdom.

Kilder

1. Stallman HM, Kohler M. Prevalence of Sleepwalking: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016. PMID: 27832078
2. Mainieri G, Loddo G, Provini F et al. Diagnosis and Management of NREM Sleep Parasomnias in Children and Adults. Diagnostics 2023. PMID: 37046480
3. Meurling IJ, Leschziner G, Drakatos P. What respiratory physicians should know about parasomnias. Breathe 2022. PMID: 36340819
4. Idir Y, Oudiette D, Arnulf I. Sleepwalking, sleep terrors, sexsomnia and other disorders of arousal: the old and the new. Journal of Sleep Research 2022. PMID: 35388549
5. Cohen Y, Reiter J, Gileles-Hillel A. Sleep-related disorders in children: A narrative review. Pediatric Discovery 2024. PMID: 40625896
6. Postuma RB, Iranzo A, Hu M et al. Risk and predictors of dementia and parkinsonism in idiopathic REM sleep behaviour disorder: a multicentre study. Brain 2019. PMID: 30789229
7. Stefani A, Högl B. Nightmare Disorder and Isolated Sleep Paralysis. Neurotherapeutics 2021. PMID: 33230689
8. Vasiliu O. Current evidence and future perspectives in the exploration of sleep-related eating disorder, a systematic literature review. Frontiers in Psychiatry 2024. PMID: 38873533
9. Irfan M, Schenck CH, Howell MJ. NonREM Disorders of Arousal and Related Parasomnias: an Updated Review. Neurotherapeutics 2021. PMID: 33527254
10. Sharpless BA. A clinician's guide to recurrent isolated sleep paralysis. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2016. PMID: 27486325
11. Tinuper P, Bisulli F. From nocturnal frontal lobe epilepsy to Sleep-Related Hypermotor Epilepsy: A 35-year diagnostic challenge. Seizure 2017. PMID: 28027860
12. Tinuper P, Bisulli F, Provini F. The parasomnias: mechanisms and treatment. Epilepsia 2012. PMID: 23153205
13. Howell M, Avidan AY, Foldvary-Schaefer N et al. Management of REM sleep behavior disorder: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine 2023. PMID: 36515157
14. Drakatos P, Marples L, Muza R et al. NREM parasomnias: a treatment approach based upon a retrospective case series of 512 patients. Sleep Medicine 2019. PMID: 29753639
15. Mundt JM, Schuiling MD, Warlick C et al. Behavioral and psychological treatments for NREM parasomnias: A systematic review. Sleep Medicine 2023. PMID: 37716336
16. Stallman HM, Kohler M, White J. Medication induced sleepwalking: A systematic review. Sleep Medicine Reviews 2018. PMID: 28363449
17. Howell M, Avidan AY, Foldvary-Schaefer N et al. Management of REM sleep behavior disorder: an American Academy of Sleep Medicine systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment. Journal of Clinical Sleep Medicine 2023. PMID: 36515150
18. Gill P, Fraser E, Tran TTD et al. Psychosocial treatments for nightmares in adults and children: a systematic review. BMC Psychiatry 2023. PMID: 37085821
19. Skeie-Larsen M, Stave R, Grønli J et al. The Effects of Pharmacological Treatment of Nightmares: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis of Placebo-Controlled, Randomized Clinical Trials. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 36613097
20. Singh S, Kaur H, Singh S et al. Parasomnias: A Comprehensive Review. Cureus 2018. PMID: 30868021