Rosacea: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Rosacea er en kronisk inflammatorisk sykdom som hovedsakelig rammer det sentrale ansiktet. Diagnosen er klinisk. Persisterende sentrofacialt erytem med periodisk forsterkning og fymatøse forandringer er hver for seg diagnostiske, forutsatt at rimelige differensialdiagnoser er utelukket. Flushing, telangiektasier, inflammatoriske papler og pustler samt okulære manifestasjoner støtter diagnosen, men er hver for seg ikke spesifikke for rosacea. Klassifiser og behandle etter aktuelle fenotyper, ikke etter eldre faste subtyper [1,2].

Basisbehandling for alle er skånsom rengjøring, uparfymert mykgjører, daglig bredspektret solbeskyttelse med minst SPF 30 og individuell håndtering av reproduserbare triggerfaktorer. Papler og pustler behandles først og fremst med ivermektin 1 prosent én gang daglig, azelainsyre 15 prosent to ganger daglig eller metronidazol 0,75 prosent to ganger daglig. Ved moderat eller alvorlig inflammasjon kan doksysyklin med modifisert frisetting 40 mg én gang daglig legges til. Persisterende erytem kan behandles symptomatisk med brimonidin 0,33 prosent én gang daglig. Vaskulær laser eller intenst pulserende lys er alternativer ved telangiektasier og persisterende erytem. Fibrotisk rinofym krever vanligvis kirurgisk eller ablativ behandling [3].

Spør alltid om øyesymptomer. Blefaritt, meibomsk kjerteldysfunksjon, tilbakevendende chalazion og konjunktival rødhet kan i første omgang håndteres med øyelokkshygiene, varme omslag og tåreerstatning. Smerte, lysømfintlighet, synspåvirkning, keratitt, skleritt eller uveitt krever rask vurdering av øyelege. Behandlingsmålet bør være så fullstendig kontroll som mulig, siden rosacea ofte påvirker livskvaliteten betydelig selv når den objektive sykdomsgraden synes moderat [1,4].

Bakgrunn og epidemiologi

Rosacea er en kronisk, residiverende inflammatorisk dermatose med kutane og noen ganger okulære manifestasjoner. Sykdommen debuterer vanligvis i voksen alder og er vanligst mellom 30 og 60 år. En systematisk oversikt over 32 studier, omfattende mer enn 26 millioner individer, beregnet prevalensen i den voksne befolkningen til 5,46 prosent. Prevalensen varierte markant avhengig av populasjon og diagnostisk metode. Selvrapporterte symptomer ga høyere anslag enn klinisk diagnostikk eller registerdiagnoser. Kvinner får diagnosen noe oftere, men sykdommen forekommer hos begge kjønn. Fymatøse forandringer, særlig rinofym, er betydelig vanligere hos menn [5].

Rosacea forekommer ved alle hudtoner. Lavere rapportert prevalens ved mørkere hud gjenspeiler sannsynligvis både reelle epidemiologiske forskjeller og underdiagnostisering. Erytem og telangiektasier kan skjules av epidermalt melanin og postinflammatorisk hyperpigmentering. Anamnese på varmefølelse, flushing, svie, behandlingssvikt på aknelegemidler og inflammatoriske lesjoner uten komedoner blir da spesielt viktig [6].

I studier som brukte den eldre subtypeinndelingen forekom erytematotelangiektatisk rosacea hos omtrent 57 prosent, papulopustuløs rosacea hos 43 prosent, fymatøs rosacea hos 7 prosent og okulær rosacea hos 11 prosent. Fenotypene overlapper, noe som er en viktig grunn til at faste subtyper er forlatt i moderne diagnostikk [7].

Sykdommen kan gi uforholdsmessig stor psykososial belastning. I en metaanalyse av 52 studier og 13 453 pasienter var gjennomsnittlig DLQI (Dermatology Life Quality Index) 8,61 etter justering for publikasjonsbias. Pasienter med rosacea hadde dårligere livskvalitet enn kontroller, og behandling bedret DLQI med i gjennomsnitt omtrent 3,5 poeng. Synlig ansiktsengasjement, uforutsigbar flushing, svie og omgivelsenes feilaktige kobling til alkoholbruk bidrar til stigmatisering [4].

Observasjonsstudier har rapportert assosiasjoner til blant annet migrene og kardiometabolske risikofaktorer. En metaanalyse fant nesten doblet odds for migrene hos personer med rosacea, men resultatene viser assosiasjon og ikke kausalitet [8]. En annen metaanalyse fant noe høyere forekomst av hypertensjon og insulinresistens, men ikke overbevisende økt insidens av hjerteinfarkt eller hjerneslag [9]. Rosacea begrunner derfor ikke noen særskilt generell organscreening utover vanlig klinisk risikovurdering.

Patofysiologi

Patogenesen er multifaktoriell. Genetisk disposisjon samvirker med forstyrret medfødt immunitet, nevrovaskulær hyperreaktivitet, endret hudbarriere, mikroorganismer og ytre stimuli. Tvillingdata taler for at genetiske faktorer kan forklare omtrent halvparten av mottageligheten, men noe enkelt sykdomsfremkallende rosaceagen er ikke identifisert [6].

I rosaceahud er Toll-lignende reseptor 2, kallikrein 5 og det antimikrobielle peptidsystemet med katelicidin og LL-37 overaktivert. LL-37 kan stimulere karnydannelse, kardilatasjon, nøytrofil rekruttering og mastcelleaktivering. Th1- og Th17-medierte reaksjoner bidrar sannsynligvis til den kroniske inflammasjonen. Ultrafiolett stråling, varme og mikrobielle komponenter kan forsterke disse signalveiene [10].

Nevrovaskulær dysregulering forklarer hvorfor varme, kulde, alkohol, sterkt krydret mat, fysisk aktivitet og emosjonelt stress kan utløse flushing, brennende følelse og ødem. Aktivering av TRPV- og TRPA-kanaler (transient receptor potential, henholdsvis vanilloid- og ankyrinfamilien) i sensoriske nerver, keratinocytter og karendotel fører til frisetting av blant annet substans P, kalsitoningenrelatert peptid (CGRP) og andre vasoaktive nevropeptider. Dette skaper en kobling mellom vasodilatasjon, nevrogen smerte og inflammasjon [10].

Demodex-midd forekommer normalt i pilosebasøse enheter, men har ofte høyere tetthet i rosaceahud, særlig ved papler og pustler. Middene og tilknyttede mikroorganismer kan aktivere medfødt immunitet. Det innebærer ikke at rosacea er en smittsom parasittsykdom, og begrunner ikke rutinemessig mikroskopi. Den kliniske effekten av ivermektin støtter at Demodex er relevant hos en del pasienter, men legemidlet har også antiinflammatoriske effekter [10,11].

En metaanalyse fant en assosiasjon mellom rosacea og Helicobacter pylori-infeksjon, men resultatene var heterogene og påvirket av hvordan infeksjonen ble diagnostisert. Eradikasjon er ikke vist å være en etablert rosaceabehandling. Testing for H. pylori skal derfor gjøres på gastrointestinal indikasjon, ikke rutinemessig på grunn av rosacea [12].

Klinisk bilde

Kutane fenotyper

Rosacea angriper typisk kinn, nese, hake, glabella og sentrale deler av pannen. Periorbital hud er ofte mindre påvirket. Følgende fenotyper kan forekomme hver for seg eller i kombinasjon:

Inflammatoriske lesjoner er vanligvis små og kuppelformede. Noduli, cyster, arrdannelse og komedoner taler mer for akne, selv om akne og rosacea kan forekomme samtidig. Granulomatøs rosacea gir faste gulbrune eller rødbrune papler, ofte periokulært eller periorifisielt, og kan kreve biopsi.

Fymatøs rosacea rammer oftest nesen (rinofym), men kan også angripe hake, panne, ører eller øyelokk. Tidlige inflammatoriske stadier kan være ødematøse og erytematøse. Etablert rinofym kjennetegnes av sebasøs hyperplasi, fibrose, noduli og lobuli som kan deformere nesen og i uttalte tilfeller påvirke luftpassasjen. Rinofym skyldes ikke høyt alkoholforbruk [13].

Okulær rosacea

Okulær rosacea kan gå forut for, sammenfalle med eller opptre uten tydelige hudmanifestasjoner. Spør aktivt om:

• følelse av sand i øynene, svie, kløe eller tørre øyne
• lysømfintlighet og tåreflod
• skummende sekret eller skorper ved øyevippene
• tilbakevendende chalazion eller byggkorn
• rødhet i øyelokkene og telangiektasier ved øyelokkskanten
• varierende tåkesyn
• smerte eller varig synsnedsettelse.

Vanlige funn er fremre eller bakre blefaritt, meibomsk kjerteldysfunksjon, konjunktival injeksjon og ustabil tårefilm. Keratitt, korneale infiltrater, ulserasjon, skleritt og fremre uveitt er mer uvanlige, men potensielt synstruende. Eldre studier har rapportert okulært engasjement hos opptil 58 til 72 prosent, men anslagene varierer kraftig avhengig av definisjon og undersøkelsesmetode [14].

Særlige presentasjoner

Rosacea fulminans er en sjelden akutt presentasjon, oftest hos yngre kvinner, med raskt oppståtte papler, pustler, noduli, cystelignende forandringer og uttalt erytem i ansiktet. Tilstanden kan forekomme under graviditet og krever rask vurdering av hudlege.

Hos barn er rosacea uvanlig. Tilbakevendende chalazion, blefaritt og korneale infiltrater kan være første manifestasjon. Differensialdiagnoser og begrensninger i behandlingen gjør at barn bør vurderes av hudlege og ved øyeengasjement også av øyelege.

Utredning og diagnostikk

Klinisk diagnostikk

Det finnes ingen validert laboratorieprøve for rosacea. Diagnosen baseres på anamnese, morfologi og distribusjon. En fenotypebasert tilnærming innebærer at hvert relevant funn dokumenteres og behandles separat [1,2].

En typisk diagnostisk vurdering omfatter:

1. Debut, tidsforløp og fluktuasjon.
2. Lokalisasjon og symmetri.
3. Forekomst av persisterende erytem, flushing, telangiektasier, papler, pustler og fyma.
4. Sensoriske symptomer og ødem.
5. Komedoner, arr eller noduli som taler for samtidig akne.
6. Øyesymptomer og tilbakevendende chalazion.
7. Eksponering for lokale kortikosteroider, kosmetikk og hudpleieprodukter.
8. Reproduserbare triggerfaktorer.
9. Legemidler som kan gi flushing eller akneiforme utslett.
10. Sykdommens innvirkning på arbeid, sosialt liv og psykisk velvære.

Persisterende sentrofacialt erytem med periodisk forsterkning eller fymatøse forandringer er tilstrekkelig for diagnose når presentasjonen er typisk. Flushing, telangiektasier, inflammatoriske lesjoner eller okulære manifestasjoner må vurderes i kombinasjon med hverandre og med øvrig klinikk [2].

Ved mørkere hud kan erytem framtre som en fiolett, brunrød eller gråaktig tone. Undersøk i godt dagslys. Diaskopi kan vise at misfargingen blekner ved trykk, og dermatoskopi kan tydeliggjøre overfladiske kar. Spør særlig etter subjektiv varme, flushing, svie og prikking [6].

Når supplerende utredning er nødvendig

Laboratorieprøver, kultur og biopsi er ikke nødvendige ved typisk rosacea. Målrettet utredning er begrunnet ved atypisk presentasjon:

• Antinukleære antistoffer og øvrig revmatologisk utredning ved mistanke om kutan lupus eller dermatomyositt.
• Bakteriekultur ved uttalt purulente lesjoner, skorper eller behandlingssvikt som vekker mistanke om follikulitt.
• Direktemikroskopi eller standardisert hudoverflatebiopsi for Demodex bare hvis demodikose er en relevant differensialdiagnose.
• Hudbiopsi ved granulomatøse lesjoner, asymmetri, infiltrerte plakk, arrdannelse eller mistanke om sarkoidose, lupus, lymfom eller malignitet.
• Histopatologisk undersøkelse av fjernet rinofymvev, særlig ved ulserasjon, rask vekst, blødning eller fokal induration. Basalcellekarsinom og andre svulster kan skjules i fymatøst vev [13].

Rutinetesting for H. pylori, næringsmiddelallergi, hormonforstyrrelse eller tarmdysbiose anbefales ikke.

Vurder alvorlighetsgrad og behandlingsmål

Dokumenter hver fenotype separat, for eksempel erytemets intensitet, antall inflammatoriske lesjoner, utbredelse av telangiektasier, grad av fyma og okulære symptomer. Standardiserte fotografier under samme lysforhold letter oppfølgingen.

Spør hva pasienten først og fremst ønsker å forbedre. Klinisk moderat rødhet kan innebære større belastning enn et større antall papler. DLQI kan brukes når sykdommens psykososiale konsekvenser er betydelige. Målet bør om mulig være helt eller nesten helt klar hud, siden fullstendig tilheling har sammenheng med lengre tid til tilbakefall og høyere pasienttilfredshet [1].

flowchart TD
A["Mistenkt rosacea"] --> B["Anamnese og undersøkelse<br>av hud og øyne"]
B --> C["Persisterende sentrofacialt erytem<br>eller fymatøse forandringer"]
C -->|"Ja"| D["Rosacea sannsynlig<br>utelukk viktige differensialdiagnoser"]
C -->|"Nei"| E["Kombinasjon av flushing,<br>telangiektasier, papler eller øyefunn"]
E -->|"Typisk kombinasjon"| D
E -->|"Atypisk bilde"| F["Målrettet prøvetaking,<br>dermatoskopi eller biopsi"]
D --> G["Kartlegg behandlingsbare fenotyper"]
G --> H["Basisbehandling til alle"]
H --> I["Fenotypespesifikk behandling<br>og oppfølging"]
B --> J["Smerte, lysømfintlighet,<br>keratitt eller synspåvirkning"]
J -->|"Ja"| K["Rask vurdering av øyelege"]

Differensialdiagnoser

Systemisk utredning av flushing skal styres av anamnesen. Nytilkommet intens flushing med diaré, bronkospasme, synkope, takykardi eller andre systemsymptomer er ikke typisk rosacea og bør utredes separat.

Behandling

Overordnede prinsipper

Rosacea kan kontrolleres, men ikke kureres permanent. Velg behandling ut fra den eller de fenotypene som forårsaker plager. Et preparat mot papler og pustler har ofte liten effekt på faste telangiektasier, mens en karsammentrekkende krem reduserer erytem midlertidig, men behandler ikke inflammatoriske lesjoner.

Gi realistisk informasjon om tidsforløpet. Lokal antiinflammatorisk behandling evalueres vanligvis etter 8 til 12 uker. Ved flere uttalte fenotyper er kombinasjonsbehandling rimelig. En studie viste for eksempel at brimonidin om morgenen og ivermektin om kvelden ga større bedring av både erytem og inflammatoriske lesjoner enn vehiklene [3].

Basisbehandling

Basisbehandlingen skal fortsette også når reseptbelagt behandling avsluttes:

• Vask ansiktet høyst én til to ganger daglig med lunkent vann og mild, såpe- og parfymefri rengjøring.
• Unngå skrubbing, børster, alkoholbaserte ansiktsvann, sterke syrer, mentol, kamfer og eteriske oljer.
• Bruk uparfymert mykgjører tilpasset sensitiv hud.
• Bruk bredspektret solbeskyttelse med minst SPF 30 hver dag. Fysikalske eller fargede produkter kan tolereres bedre og reduserer synlig hvit hinne på mørkere hud.
• Introduser ett nytt produkt av gangen. Begynn lokalbehandling annenhver dag hvis huden er svært reaktiv, og øk når toleransen er avklart.
• Identifiser individuelle og reproduserbare triggerfaktorer. Generelle omfattende forbudslister kan svekke livskvaliteten uten sikker nytte.
• Kosmetisk kamuflasje med grønn eller gul tone kan redusere synlig rødhet.

Skånsom hudpleie er begrunnet fordi barrierefunksjonen ofte er nedsatt og overdreven rengjøring kan være assosiert med rosacea og irritasjon [11].

Papler og pustler

Lokalbehandling

Ivermektin 1 prosent krem én gang daglig er et førstevalg ved moderate inflammatoriske lesjoner. I systematiske oversikter har ivermektin vært mer effektivt enn vehikkel og noe mer effektivt enn metronidazol, med lignende tolerabilitet. Vanlige bivirkninger er forbigående svie, kløe og tørrhet [3,15].

Azelainsyre 15 prosent gel eller skum to ganger daglig har god evidens for papler og pustler og kan også gi en mindre bedring av perilesjonelt erytem. Svie og prikking er relativt vanlige i begynnelsen. Ved reaktiv hud kan behandlingen innledes én gang daglig eller annenhver dag, selv om studert standarddose er to ganger daglig [3].

Metronidazol 0,75 prosent to ganger daglig eller 1 prosent én gang daglig er godt tolerert og egnet ved mild til moderat inflammasjon, sensitiv hud eller når ivermektin og azelainsyre ikke tolereres. Evidensen er noe svakere enn for ivermektin, men den kliniske erfaringen er omfattende [3,15].

Bruk ikke lokale kortikosteroider som rosaceabehandling. De kan gi rask vasokonstriksjon, men forårsaker ved fortsatt bruk telangiektasier, hudatrofi og steroidutløst rosacealignende dermatitt.

Systemisk behandling

Doksysyklin med modifisert frisetting 40 mg én gang daglig er førstevalg når lokalbehandling er utilstrekkelig eller ved moderat til alvorlig papulopustuløs inflammasjon. Doseringen er ment å gi antiinflammatorisk effekt med liten antimikrobiell påvirkning. I randomiserte studier oppnådde flere pasienter klar eller nesten klar hud enn med placebo. Doksysyklin 40 mg synes minst like effektivt som 100 mg i begrensede sammenligninger og gir færre bivirkninger [3].

Doksysyklin 100 mg daglig kan brukes kortvarig når 40 mg-beredningen ikke er tilgjengelig eller ved uttalt inflammasjon, men innebærer høyere risiko for gastrointestinale bivirkninger, øsofagitt, candidose, fotosensitivitet og seleksjon av antibiotikaresistens. En nettverksmetaanalyse fant høyere bivirkningsrisiko med doksysyklin 100 mg enn med 40 mg [16]. Kapselen eller tabletten skal svelges med rikelig vann, og pasienten skal ikke legge seg umiddelbart etter inntak.

Minosyklin kan være effektivt, men brukes mer restriktivt på grunn av risiko for hyperpigmentering, legemiddelutløst lupus, hepatitt og overfølsomhet. Det er derfor sjelden førstevalg i svensk praksis.

Lavdose isotretinoin er et spesialistalternativ ved alvorlig, ofte residiverende eller behandlingsresistent papulopustuløs rosacea. I en randomisert studie ga 0,25 mg/kg daglig i fire måneder minst 90 prosents reduksjon av lesjoner hos 57,4 prosent, sammenlignet med 10,4 prosent med placebo. Tilbakefall var imidlertid vanlig etter seponering [17]. Behandlingen krever samme teratogenisitetsbeskyttelse, laboratoriekontroller og sikkerhetsrutiner som isotretinoin ved akne. Kombiner ikke isotretinoin med tetrasykliner på grunn av risikoen for intrakraniell hypertensjon.

Persisterende erytem og flushing

Brimonidin 0,33 prosent gel påføres tynt én gang daglig over rammede områder. Effekten begynner ofte innen 30 minutter, er størst etter omtrent 3 til 6 timer og avtar deretter. I studier var antall som måtte behandles for bedring med to grader etter tre timer omtrent fem. Informer om mulig paradoksal rødhet, lokal irritasjon og uttalt tilbakekomst av erytem når effekten avtar [3].

Oksymetazolin 1 prosent krem én gang daglig har lignende, men noe svakere evidens. Preparatets tilgjengelighet og godkjente indikasjon kan skille seg fra svensk praksis. Kontroller aktuell svensk produktinformasjon før forskrivning. Lokal dermatitt, kløe, hodepine og enkelte reboundfenomener er rapportert [3].

Verken brimonidin eller oksymetazolin fjerner telangiektasier eller endrer sykdommens langtidsforløp. Prøv først på et mindre område og unngå overdosering. Forsiktighet er rimelig ved alvorlig ukontrollert hjerte- og karsykdom, ortostatisme eller samtidig potent vasoaktiv behandling.

Flushing er vanskelig å behandle, og randomiserte data er begrensede. I alvorlige selekterte tilfeller er propranolol eller karvedilol brukt utenfor godkjent rosaceaindikasjon. Hypotensjon, bradykardi, bronkospasme og svimmelhet begrenser bruken. Behandlingen bør ikke rutinemessig innledes uten nøye risikovurdering og er uegnet ved blant annet astma, uttalt bradykardi og visse overledningsforstyrrelser [10].

Telangiektasier og karpreget erytem

Pulset fargestofflaser, vanligvis 595 nm, kaliumtitanylfosfatlaser, Nd:YAG-laser og intenst pulserende lys kan redusere telangiektasier og persisterende erytem. Evidensen er svakere enn for etablert legemiddelbehandling, siden studiene ofte er små og bruker heterogene parametere [3].

En metaanalyse av fire studier med 141 deltakere fant likeverdig endring i erytemindeks med pulset fargestofflaser og intenst pulserende lys. Intenst pulserende lys ga noe oftere mer enn 75 prosents bedring, mens pulset fargestofflaser var mindre smertefull, men grunnlaget var begrenset [18].

Vanlige forbigående reaksjoner er rødhet, ødem, purpura og svie. Hyperpigmentering, hypopigmentering og arrdannelse er mer uvanlige, men viktigere risikoer ved mørkere hud. Behandling av hudtype IV til VI skal utføres av behandlere med særlig erfaring, med forsiktige parametere og ved behov testområde [1,6].

Fymatøse forandringer

Tidlig inflammatorisk fyma kan behandles med doksysyklin eller lavdose isotretinoin under dermatologisk ledelse, men evidensen er begrenset. Etablert fibrose og vevshypertrofi går ikke tilbake med lokalbehandling.

Ved rinofym er kirurgisk høvling eller tangentiell eksisjon, elektrokirurgi, dermabrasjon samt ablasjon med karbondioksidlaser eller Er:YAG-laser etablerte alternativer. Målet er å fjerne hypertrofisk vev, gjenopprette nesens kontur og bevare tilstrekkelig mange pilosebasøse enheter for reepitelisering. Skalpellkirurgi er kostnadseffektiv og muliggjør histopatologi, men kan gi dårligere hemostase. Karbondioksidlaser gir god hemostase og presis konturering, men innebærer risiko for termisk skade og gjør vevsprøvetaking vanskeligere. Pasienttilfredsheten er generelt høy uavhengig av metode, men sammenlignende randomiserte studier mangler [13].

Okulær rosacea

Ved lett blefaritt eller meibomsk kjerteldysfunksjon:

• legg varmt omslag på lukkede øyelokk i 5 til 10 minutter én til to ganger daglig
• masser øyelokkskantene forsiktig etter oppvarming
• rengjør øyelokkskantene skånsomt
• bruk konserveringsmiddelfri tåreerstatning ved tørrhet
• unngå kontaktlinser under aktive oppbluss hvis de forverrer symptomene.

En systematisk oversikt fant bedring med lokale antimikrobielle midler, orale antibiotika, ciklosporin øyedråper og intenst pulserende lys, men studiene var heterogene og direkte sammenligninger få [19]. Ciklosporin 0,05 prosent øyedråper to ganger daglig bedret i små studier symptomer, tåreproduksjon og tårefilmstabilitet sammenlignet med tåreerstatning. Behandlingen bør initieres eller følges av øyelege [3].

Doksysyklin brukes av og til ved uttalt meibomsk kjerteldysfunksjon, tilbakevendende chalazion eller korneal affeksjon, men evidensen er usikker. En Cochrane-oversikt om kronisk blefaritt fant bare to randomiserte studier og svært lav evidenssikkerhet for symptomlindring, samtidig som høyere doser ga flere bivirkninger [20].

Blefarokonjunktivitt, keratitt, sklerokeratitt, fremre uveitt, korneale infiltrater, lysømfintlighet, smerte eller synspåvirkning skal vurderes av øyelege. Lokale kortikosteroider i øyet skal ikke forskrives uten vurdering av øyelege.

Legemiddeldoser

Nøyaktige behandlingsbegrensninger, preparatstyrker og refusjonsregler kan i Sverige skille seg fra den internasjonale litteraturen. Følg aktuell svensk preparatomtale og regional legemiddelanbefaling.

Graviditet og amming

Behandlingsbehovet skal veies mot at rosacea ikke er farlig for fosteret. Skånsom hudpleie, solbeskyttelse og kosmetisk kamuflasje er førstevalg. Metronidazol og azelainsyre har større klinisk erfaring under graviditet enn ivermektin og lokale karsammentrekkende legemidler. Begrens behandlingsarealet og bruk lavest mulig effektiv eksponering etter individuell vurdering.

Tetrasykliner bør unngås under graviditet. Isotretinoin er absolutt kontraindisert under graviditet og hos personer som kan bli gravide uten streng graviditetsprevensjon. Ved alvorlig rosacea eller rosacea fulminans under graviditet kreves samråd mellom hudlege og obstetriker. En oversikt identifiserte azitromycin som et mulig systemisk alternativ, men behandlingsgrunnlaget er begrenset og begrunner spesialistvurdering [21].

Oppfølging og prognose

Følg opp lokalbehandling etter omtrent 8 til 12 uker. Vurder separat:

• erytem og flushing
• antall papler og pustler
• telangiektasier
• fymatøse forandringer
• øyesymptomer
• tolerabilitet og etterlevelse
• pasientens viktigste behandlingsmål
• påvirkning av livskvalitet.

Hvis behandlingen ikke virker, kontroller først diagnose, påført mengde, behandlingstid, irritasjon fra andre produkter og fortsatt bruk av lokale kortikosteroider. Vurder samtidig akne, periorifisiell dermatitt, demodikose eller kontakteksem. Lappetest kan være relevant ved mistenkt allergisk kontakteksem.

Når papler og pustler er tilhelet, kan lokalbehandling fortsette som vedlikehold eller gjeninnsettes tidlig ved tilbakefall. I en forlengelsesstudie etter vellykket behandling var median tid til tilbakefall 115 dager etter ivermektin og 85 dager etter metronidazol. Etter 36 uker hadde henholdsvis 62,7 og 68,4 prosent fått tilbakefall, noe som illustrerer sykdommens residiverende natur [22].

Systemisk antibiotikabehandling bør avsluttes når inflammasjonen er under kontroll og erstattes med lokal vedlikeholdsbehandling når det er mulig. Gjentatte eller lange antibiotikakurer i antimikrobiell dose bør unngås. Persisterende erytem og telangiektasier krever ofte fortsatt symptomatisk behandling eller gjentatte lysbehandlinger.

Prognosen er god med hensyn til allmenn helse, men spontan permanent remisjon kan ikke forventes. Fymatøse forandringer kan progrediere, og pasienten bør henvises før omfattende deformering eller luftveispåvirkning oppstår. Okulær rosacea har oftest et mildt forløp, men kan ved korneal sykdom forårsake varig synsnedsettelse. Tidlig gjenkjenning og vurdering av øyelege ved alarmsymptomer er derfor avgjørende.

Henvisning til hudlege er hensiktsmessig ved:

• usikker eller atypisk diagnose
• alvorlig, arrdannende, granulomatøs eller behandlingsresistent inflammasjon
• behov for isotretinoin
• fymatøse forandringer
• behov for laser, intenst pulserende lys eller kirurgi
• uttalt psykososial belastning til tross for behandling.

Henvisning til øyelege kreves ved keratitt, skleritt, uveitt, korneale infiltrater, synspåvirkning, lysømfintlighet eller øyesmerter samt ved okulære plager som ikke bedres av basal øyelokkshygiene.

Kilder

1. Schaller M et al. Recommendations for rosacea diagnosis, classification and management: update from the global ROSacea COnsensus 2019 panel. British Journal of Dermatology 2020. PMID: 31392722
2. Tan J et al. Updating the diagnosis, classification and assessment of rosacea: recommendations from the global ROSacea COnsensus panel. British Journal of Dermatology 2017. PMID: 27718519
3. van Zuuren EJ et al. Interventions for rosacea based on the phenotype approach: an updated systematic review including GRADE assessments. British Journal of Dermatology 2019. PMID: 30585305
4. Chiu CW et al. Health-related Quality of Life of Patients with Rosacea: A Systematic Review and Meta-analysis of Real-world Data. Acta Dermato-Venereologica 2024. PMID: 38916178
5. Gether L et al. Incidence and prevalence of rosacea: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Dermatology 2018. PMID: 29478264
6. Maliyar K, Abdulla SJ. Dermatology: how to manage rosacea in skin of colour. Drugs in Context 2022. PMID: 35720055
7. Barakji YA et al. Assessment of Frequency of Rosacea Subtypes in Patients With Rosacea: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatology 2022. PMID: 35385049
8. Christensen CE et al. The relationship between migraine and rosacea: Systematic review and meta-analysis. Cephalalgia 2018. PMID: 28920449
9. Tsai TY et al. Cardiovascular Risk and Comorbidities in Patients with Rosacea: A Systematic Review and Meta-analysis. Acta Dermato-Venereologica 2020. PMID: 33073295
10. Tu KY et al. Therapeutic strategies focusing on immune dysregulation and neuroinflammation in rosacea. Frontiers in Immunology 2024. PMID: 39136023
11. Zhang H et al. Rosacea Treatment: Review and Update. Dermatology and Therapy 2021. PMID: 33170491
12. Gao Y et al. Association between rosacea and helicobacter pylori infection: A meta-analysis. PLOS ONE 2024. PMID: 38574094
13. Chauhan R et al. Rhinophyma: Prevalence, Severity, Impact and Management. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2020. PMID: 32848439
14. Vieira AC et al. Ocular rosacea: a review. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 2012. PMID: 23471336
15. Gao X, Xiang W. Efficacy of Widely Used Topical Drugs for Rosacea: A Systematic Review and Meta-Analysis. Actas Dermo-Sifiliográficas 2025. PMID: 40246142
16. Xiao W et al. Efficacy and safety of antibiotic agents in the treatment of rosacea: a systemic network meta-analysis. Frontiers in Pharmacology 2023. PMID: 37251342
17. Sbidian E et al. A Randomized-Controlled Trial of Oral Low-Dose Isotretinoin for Difficult-To-Treat Papulopustular Rosacea. Journal of Investigative Dermatology 2016. PMID: 26854486
18. Zhai Q et al. Meta-Analysis of the Efficacy of Intense Pulsed Light and Pulsed-Dye Laser Therapy in the Management of Rosacea. Journal of Cosmetic Dermatology 2024. PMID: 39240125
19. Avraham S et al. Treatment of ocular rosacea: a systematic review. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2024. PMID: 38243868
20. Onghanseng N et al. Oral antibiotics for chronic blepharitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34107053
21. Gomolin T et al. Treatment of rosacea during pregnancy. Dermatology Online Journal 2021. PMID: 34391325
22. Taieb A et al. Maintenance of remission following successful treatment of papulopustular rosacea with ivermectin 1% cream vs. metronidazole 0.75% cream: 36-week extension of the ATTRACT randomized study. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2016. PMID: 26691278