Proksimal humerusfraktur hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Proksimal humerusfraktur er en vanlig skade, særlig hos eldre kvinner etter fall i samme nivå. Hos yngre voksne bør høyenergitraume, luksasjonsfraktur og assosierte nevrovaskulære skader vurderes spesielt. Diagnosen stilles med vanlig røntgen i minst to vinkelrette projeksjoner, vanligvis frontalbilde i skapulaplanet, scapula Y og aksial eller modifisert aksial projeksjon. Computertomografi er først og fremst nødvendig ved kompleks fraktur, luksasjonsfraktur, uklar leddflate eller før operasjon.

De fleste frakturer behandles uten operasjon. Mitella brukes for smertelindring, ikke for å fremtvinge anatomisk tilheling. Bevegelsestrening kan ved stabil fraktur vanligvis starte innen en uke. Randomiserte studier viser ingen klinisk relevant fordel av rutinemessig operasjon ved de fleste dislokerte frakturer gjennom collum chirurgicum hos eldre, verken ved 2-fragmentsfraktur eller ved mange 3- og 4-fragmentsfrakturer. Operasjon medfører risiko for infeksjon, skruepenetrasjon, tap av reposisjon, humerushodenekrose og reoperasjon.

Tydelige grunner til tidlig ortopedisk operasjon er åpen fraktur, truet hud eller truet karforsyning, irreponibel luksasjonsfraktur, fraktur av humerushodets leddflate, uttalt tuberkeldislokasjon og enkelte kraftig feilstilte eller ustabile frakturer hos fysiologisk yngre pasienter. Når en kompleks fraktur hos en eldre pasient vurderes å kreve operasjon, gir omvendt skulderprotese ofte et mer forutsigbart resultat enn plateosteosyntese eller hemiprotese, men evidensen mot ikke-operativ behandling er fortsatt begrenset. Behandlingsbeslutningen skal derfor veie sammen frakturmorfologi, benkvalitet, rotatorcuff og deltoideus, komorbiditet, biologisk alder, funksjonskrav og pasientens preferanser.

Bakgrunn og epidemiologi

Proksimale humerusfrakturer utgjør omtrent 5 til 6 prosent av alle frakturer. Rapportert insidens ligger omtrent mellom 46 og 60 per 100 000 personår, men varierer med befolkningens alderssammensetning og registreringsmetode. Insidensen stiger kraftig med alderen og er høyest blant eldre kvinner. I en australsk populasjon var insidensen blant kvinner over 85 år omtrent 712 per 100 000 personår [1].

Skaden har en bimodal fordeling:

1. Hos eldre oppstår den vanligvis ved et lavenergifall mot utstrakt arm, albue eller direkte mot skulderen. Frakturen skal da betraktes som en mulig fragilitetsfraktur.
2. Hos yngre voksne er trafikkulykker, fall fra høyde, idrettstraumer og andre høyenergimekanismer vanligere. Frakturen er oftere kraftig dislokert og kan kombineres med luksasjon, karskade, nerveskade eller andre ekstremitetsskader.

En proksimal humerusfraktur hos en eldre person er ikke bare et lokalt ortopedisk problem. I et svensk registermateriale med 147 692 voksne var mortaliteten 2,2 prosent etter én måned, 8,5 prosent etter ett år og 24 prosent etter fire år. Den aldersjusterte mortaliteten var nesten fire ganger høyere enn i den sammenlignbare befolkningen, selv om en betydelig del av sammenhengen sannsynligvis forklares av komorbiditet, skrøpelighet og traumeenergi [2]. Skaden bør derfor føre til vurdering av fallrisiko, funksjonsnivå, ernæring, legemidler og osteoporose, ikke bare valg mellom mitella og operasjon.

Anatomi og faktorer som styrer håndteringen

Proksimale humerus deles klinisk inn i fire segmenter: humerushodet, tuberculum majus, tuberculum minus og skaftet. Rotatorcuffens sener fester seg på tuberklene og drar fragmentene i ulike retninger. Supraspinatus og infraspinatus drar tuberculum majus kranialt og posteriort, subscapularis drar tuberculum minus medialt og pectoralis major drar skaftet medialt. Dette forklarer hvorfor en tuberkelfraktur kan gi betydelig funksjonsnedsettelse til tross for liten fragmentstørrelse.

Humerushodets blodforsyning kommer hovedsakelig fra grener av de fremre og bakre humerale sirkumfleksarteriene. Risikoen for iskemi og senere osteonekrose øker ved fraktur gjennom collum anatomicum, kort posteromedial metafysær forlengelse, brutt medial hengselstruktur, luksasjonsfraktur og splitting av leddflaten. Posteromedial metafysær forlengelse under 8 mm og medial diastase over 2 mm inngår i Hertels prognostiske kriterier [3].

Kriteriene skal ikke alene avgjøre om humerushodet skal bevares eller erstattes. Reproduserbarheten er begrenset, og en studie viste svak overensstemmelse mellom bedømmere selv når computertomografi ble lagt til vanlig røntgen [4]. Radiologisk osteonekrose gir dessuten ikke alltid symptomer. Frakturens rekonstruerbarhet, muligheten til å gjenopprette medial støtte og tuberkler, pasientens alder og funksjonskrav er minst like viktige.

Klinisk bilde

Anamnese

Etter avklaring av traumemekanismen etterspørres:

• tidspunkt og traumeenergi
• direkte slag, fall mot hånd eller albue samt mistenkt luksasjon
• tidligere skuldersmerter, rotatorcuffsykdom, instabilitet eller operasjon
• armens funksjon før skaden
• dominant side, arbeid og fritidskrav
• antikoagulantia og platehemmere
• kjent osteoporose, tidligere fragilitetsfraktur og falltendens
• røyking, overforbruk av alkohol, diabetes og annen sykdom som påvirker tilhelingen
• boform, kognitiv funksjon og evne til å følge rehabilitering.

Ved høyenergitraume håndteres pasienten først etter etablerte traumeprinsipper. Smerter fra skulderen må ikke føre til at hodeskade, thoraxskade, vertebralfraktur eller andre ekstremitetsskader overses.

Status

Skulderen er vanligvis smertefull, hoven og har innskrenket bevegelighet. Hematom kan i løpet av de første døgnene spre seg nedover overarmen og brystkassen. Tydelig feilstilling eller et subakromielt hakk kan tale for samtidig glenohumeral luksasjon.

Undersøk og dokumenter før og etter reposisjon eller annet tiltak:

1. Hud og bløtdeler: sår, hudtrussel, fragmenter som telter huden, omfattende hematom.
2. Sirkulasjon: temperatur, kapillær fylning samt puls i a. radialis og a. ulnaris. Palpabel puls utelukker ikke skade på a. axillaris, siden kollateralsirkulasjonen kan være bevart.
3. Nervus axillaris: sensibilitet over laterale deltoideus og, hvis smertene tillater det, viljestyrt deltoideusaktivering.
4. Øvrige nerver: motorikk og sensibilitet for n. musculocutaneus, n. radialis, n. medianus og n. ulnaris. Utbredte bortfall kan skyldes plexusskade.
5. Hele ekstremiteten: klavikkel, scapula, albue, underarm og håndledd.

Ved luksasjonsfraktur av tuberculum majus er nevrologisk bortfall rapportert hos 5,7 til 34 prosent. Nervus axillaris er oftest rammet, men også plexus brachialis kan være skadet [5]. Akutt karkirurgisk vurdering og CT-angiografi er nødvendig ved kald hånd, forlenget kapillær fylning, pulsbortfall, ekspanderende hematom, bilyd eller nytilkommet omfattende nevrologisk bortfall.

Utredning og diagnostikk

Vanlig røntgen

En fullstendig traumeserie bør om mulig omfatte:

• frontalbilde i skapulaplanet, ofte kalt Grashey-projeksjon
• scapula Y-projeksjon
• aksial projeksjon.

Hvis pasienten ikke kan abdusere armen for konvensjonelt aksialbilde, kan Velpeau-projeksjon eller annen modifisert traumeaksial projeksjon brukes. Minst to vinkelrette projeksjoner trengs for å vurdere glenohumeral kongruens. Et enkelt frontalbilde kan overse posterior luksasjon, tuberkeldislokasjon og feilstilling i sagittalplanet.

Røntgenvurderingen skal besvare følgende spørsmål:

1. Er humerushodet kongruent med glenoiden?
2. Går frakturen gjennom collum chirurgicum, collum anatomicum eller tuberklene?
3. Er leddflaten splittet eller impaktert?
4. Hvor stor er translasjonen og vinkelfeilstillingen?
5. Er det kontakt mellom hode og skaft?
6. Er tuberculum majus eller minus dislokert?
7. Er medial kortikal kontakt og calcarstøtte bevart?
8. Foreligger det glenoidfraktur eller annen skade i skulderbeltet?
9. Taler tynn korteks og sparsom trabekulering for nedsatt benkvalitet?

Computertomografi

CT med tynne snitt og multiplanare rekonstruksjoner anbefales når:

• frakturmønsteret ikke kan forstås sikkert på adekvate vanlige røntgenbilder
• frakturen omfatter leddflaten eller collum anatomicum
• head-split-fraktur mistenkes
• størrelsen og plasseringen av tuberkelfragmentene er uklar
• luksasjonsfraktur foreligger
• operasjon vurderes og implantatvalget påvirkes av morfologien
• glenoidfraktur mistenkes
• lukket reposisjon kan innebære risiko for at en okkult collumfraktur dislokeres.

Tredimensjonale rekonstruksjoner kan lette visualisering og kommunikasjon, men er ikke vist å generelt forbedre klassifikasjon eller behandlingsbeslutninger. Ved isolert, tydelig og stabil 2-fragmentsfraktur tilfører CT sjelden noe.

MR og ultralyd

MR inngår ikke rutinemessig i den akutte utredningen. Undersøkelsen kan vurderes senere ved vedvarende svakhet, smerter, instabilitet eller bevegelsesinnskrenkning som ikke forklares av frakturtilhelingen. Problemstillingen er da for eksempel rotatorcuffruptur, bicepsskade, labrumskade eller osteonekrose. Ved vanskelig tolkbar okkult tuberkelfraktur kan MR også være diagnostisk.

Ultralyd kan brukes til målrettet vurdering av rotatorcuffen, men den akutte undersøkelsen vanskeliggjøres ofte av smerter, hematom og begrenset bevegelighet.

Klassifikasjon

Neers klassifikasjon er mest brukt i klinisk kommunikasjon. De fire segmentene er humerushode, skaft, tuberculum majus og tuberculum minus. Et segment regnes etter den klassiske definisjonen som en egen dislokert del når forskyvningen overstiger 1 cm eller vinkelfeilstillingen overstiger 45 grader. Frakturen beskrives deretter som 1-, 2-, 3- eller 4-fragmentsfraktur.

Grensene er historisk og delvis vilkårlig valgt. De skal ikke brukes som automatiske operasjonskriterier. For tuberculum majus brukes vanligvis en lavere klinisk grense, ofte 5 mm, fordi kranial eller posterior feilstilling kan gi subakromial inklemming og forringet rotatorcuffmekanikk [5].

AO/OTA-systemet skiller mellom unifokale ekstraartikulære, bifokale ekstraartikulære og artikulære frakturer. Det gir en mer detaljert morfologisk beskrivelse, men har, i likhet med Neers klassifikasjon, begrenset overensstemmelse mellom bedømmere.

En praktisk anvendelig frakturbeskrivelse bør derfor inneholde mer enn klassifikasjonsnavnet:

Differensialdiagnoser og assosierte skader

Følgende tilstander kan etter traume gi lignende symptomer eller forekomme samtidig:

Patologisk fraktur skal mistenkes ved ubetydelig traume hos en pasient uten typisk osteoporosebilde, prodromale nattlige smerter, kjent malignitet eller destruktiv skjelettforandring. Videre utredning styres da av den onkologiske problemstillingen.

Behandling

Overordnede beslutningsprinsipper

Behandlingen skal i første rekke optimalisere smerte, selvstendighet og brukbar armfunksjon, ikke røntgenbildets anatomi. Randomisert evidens viser at radiologisk forbedret reposisjon etter kirurgi ikke automatisk gir bedre pasientrapportert funksjon. I Cochranes oppsummering av 47 studier med 3 179 deltakere ga operasjon ingen klinisk viktig forbedring av funksjon eller livskvalitet etter ett eller to år sammenlignet med ikke-operativ behandling for de fleste dislokerte frakturer. Operasjon var derimot forbundet med flere påfølgende inngrep [6].

Evidensen gjelder hovedsakelig pasienter over 60 år med lukkede frakturer. Den er utilstrekkelig for yngre pasienter, høyenergitraume, isolerte tuberkelfrakturer, luksasjonsfrakturer, head-split-frakturer og åpne frakturer. Disse gruppene må vurderes hver for seg.

flowchart TD
A["Proksimal humerusfraktur<br>bekreftet"] --> B["Kontroller hud,<br>nerver og sirkulasjon"]
B --> C["Åpen fraktur, karskade,<br>hudtrussel eller luksasjon?"]
C -->|"Ja"| D["Akutt ortopedisk håndtering<br>og skyndsomt tiltak"]
C -->|"Nei"| E["Vurder frakturmorfologi,<br>benkvalitet og pasientfaktorer"]
E --> F["Stabil eller akseptabel fraktur<br>uten spesiell operasjonsindikasjon"]
F -->|"Ja"| G["Mitella for komfort<br>og tidlig bevegelsestrening"]
F -->|"Nei"| H["Diskuter rekonstruksjon,<br>protese eller ikke-operativ behandling"]
H --> I["Fysiologisk yngre<br>og rekonstruerbar fraktur"]
I -->|"Ja"| J["Vurder osteosyntese"]
I -->|"Nei"| K["Eldre med ikke-rekonstruerbar<br>kompleks fraktur"]
K -->|"Krever operasjon"| L["Vurder omvendt skulderprotese"]
K -->|"Lave krav eller høy risiko"| G
G --> M["Klinisk og radiologisk<br>oppfølging etter behov"]
J --> M
L --> M

Akutte tiltak

Gi adekvat smertelindring tilpasset pasientens alder, nyrefunksjon, blødningsrisiko og lokale legemiddelrutiner. Immobilisering i mitella reduserer smerter de første døgnene. Hånd, håndledd og albue bør holdes i bevegelse fra begynnelsen.

Åpen fraktur behandles med steril dekning, antibiotika og tetanusprofylakse etter lokalt behandlingsprogram samt skyndsom kirurgisk revisjon. Ikke forsøk gjentatte ganger å manipulere et fragment som truer huden uten planlagt anestesi og operasjonsberedskap.

Luksasjonsfraktur

En glenohumeral luksasjon skal reponeres skyndsomt, men frakturmorfologien må først være forstått. Hos eldre med tuberkelfraktur kan en okkult collumfraktur propagere ved kraftfull lukket reposisjon. Risikoen reduseres med full analgesi, muskelrelaksasjon, erfaren operatør og forsiktige, enkelte forsøk. Ved kompleks luksasjonsfraktur, mistenkt fraktur av collum anatomicum eller vanskelig reponerbar skade bør reposisjon skje på operasjonsstue.

Dokumenter nervestatus og sirkulasjon før og etter reposisjon og ta kontrollrøntgen. CT utføres etter stabilisert reposisjon når frakturen trenger ytterligere kartlegging. Irreponibel luksasjon, interponert fragment eller iatrogen collumfraktur krever åpen behandling.

Ikke-operativ behandling

Ikke-operativ behandling er førstevalg ved:

• udislokert eller minimalt dislokert fraktur
• stabil impaktert fraktur
• de fleste 2-fragmentsfrakturer gjennom collum chirurgicum hos eldre
• mange dislokerte flerfragmentsfrakturer hos eldre med lave eller moderate funksjonskrav
• høy anestesi- eller operasjonsrisiko
• begrenset rehabiliteringsevne der kirurgiens risiko overstiger sannsynlig nytte.

Bevart kontakt mellom hode og skaft, lokalisert humerushode, hode-skaftvinkel omtrent 100 til 160 grader, liten tuberkeldislokasjon og begrenset leddflateødeleggelse taler for ikke-operativ håndtering [1].

PROFHER-studien omfattet 250 voksne med dislokert fraktur gjennom collum chirurgicum. Forskjellen i Oxford Shoulder Score etter to år var 0,75 poeng til fordel for kirurgi, med 95 prosent konfidensintervall fra minus 1,33 til 2,84, noe som verken var statistisk eller klinisk betydningsfullt [7]. Ved fem års oppfølging vedvarte fraværet av forskjell i skulderfunksjon og livskvalitet [8].

I den nordiske NITEP-studien av pasienter fra 60 års alder med dislokert 2-fragmentsfraktur ga låseplate ikke bedre funksjon enn ikke-operativ behandling. DASH etter to år var 18,5 etter operasjon og 17,4 uten operasjon. Alle tre komplikasjonene som krevde ny operasjon inntraff i plategruppen [9].

Også ved 3- og 4-fragmentsfraktur hos pasienter fra 60 års alder fant NITEP ingen funksjonell fordel av låseplate eller hemiprotese framfor ikke-operativ behandling. Komplikasjoner forekom hos 5,8 prosent etter ikke-operativ behandling, 45 prosent etter låseplate og 10 prosent etter hemiprotese. Reoperasjonsfrekvensen etter låseplate var 22 prosent [10].

Immobilisering og rehabilitering uten operasjon

Mitella brukes først og fremst for komfort. Lang immobilisering øker risikoen for smertefull stivhet, tap av selvstendighet og nedsatt albuefunksjon. Ved stabil fraktur kan et rimelig opplegg være:

Tidsangivelsene må justeres ved tuberkelfraktur, instabilitet, sekundær dislokasjon eller etter kirurgi. Smerter kan begrense bevegelsesutslaget, men total passivitet bør unngås.

En metaanalyse av seks randomiserte studier med 470 pasienter viste at mobilisering innen en uke var trygt og ga en liten kortsiktig funksjonsfordel sammenlignet med oppstart etter tre til fire uker. Det var ingen signifikant forskjell i sekundær dislokasjon, total komplikasjonsfrekvens, smerter eller langtidsfunksjon [11]. I en randomisert studie med 111 analyserte pasienter ga én ukes immobilisering samme smerte- og funksjonsresultat som tre uker [12]. Intensiv trening fem ganger per uke ga ikke bedre resultat enn et konvensjonelt program hos pasienter med stabil impaktert osteoporosefraktur [13].

Oppfølgende røntgen under ikke-operativ behandling

Behovet individualiseres. En stabil, udislokert fraktur hos en skjør pasient trenger ikke rutinemessig gjentatt røntgen hvis klinikken utvikler seg normalt og en radiologisk endring uansett ikke ville endret behandlingen.

Tidlig kontroll etter omtrent 7 til 14 dager er begrunnet ved:

• fraktur av tuberculum majus
• innledningsvis tvilsom stabilitet
• uttalt osteoporose
• varusfeilstilling eller forstyrret medial korteks
• fraktur etter reposisjon av luksasjon
• tiltakende smerter eller nytilkommet deformitet
• behandling der sekundær dislokasjon ville endre operasjonsbeslutningen.

Luksasjonsfraktur med tuberkelfraktur har særlig høy risiko for sekundær dislokasjon. Ukentlig røntgen de første tre ukene kan være begrunnet i denne undergruppen [5].

Indikasjoner for operasjon

Operasjonsindikasjonen er ofte relativ. Følgende situasjoner taler sterkt for kirurgisk vurdering:

• åpen fraktur
• truet hud eller kraftig dislokert fragment med bløtdelspåvirkning
• karskade som krever eksplorasjon
• irreponibel eller ustabil luksasjonsfraktur
• head-split-fraktur eller omfattende leddflateødeleggelse
• humerushode uten meningsfull bløtdelskontakt
• uttalt tuberkeldislokasjon, vanligvis over 5 mm for tuberculum majus
• stor rotasjon eller medial forskyvning av tuberculum minus med mekanisk hinder
• kraftig dislokert fraktur uten kontakt mellom hode og skaft
• ustabil fraktur hos en fysiologisk yngre, aktiv pasient der anatomisk rekonstruksjon vurderes som mulig
• symptomgivende manglende tilheling, alvorlig feiltilheling eller havarert tidligere behandling.

For tuberculum majus brukes ofte 5 mm som operasjonsgrense. Ved idrett med arbeid over hodehøyde eller tungt manuelt arbeid diskuteres av og til en lavere grense, omtrent 3 mm, men støtten for dette er svak [5].

Osteosyntese

Målet er å gjenopprette leddflaten, hodets relasjon til skaftet, medial støtte og tuberklenes posisjon. God benkvalitet, rekonstruerbar leddflate og mulighet for å oppnå stabil fiksasjon taler for osteosyntese, særlig hos yngre pasienter.

Låseplate

Vinkelstabil plate kan brukes ved 2-, 3- og enkelte 4-fragmentsfrakturer. Viktige tekniske prinsipper er anatomisk eller funksjonelt akseptabel reposisjon, støtte av inferomedial calcar, suturfiksasjon gjennom rotatorcuffens sener samt tilstrekkelig korte skruer for å unngå leddpenetrasjon.

Osteoporose, medial oppsplintring og vedvarende varus øker risikoen for kollaps og skruepenetrasjon. Strukturelt bentransplantat eller sementaugmentasjon kan vurderes i utvalgte tilfeller. Platens øvre kant må plasseres slik at subakromial inklemming unngås.

Margnagle

Moderne proksimal humerusnagle er først og fremst et alternativ ved 2-fragmentsfraktur gjennom collum chirurgicum, fraktur med metafysær eller diafysær utbredelse og enkelte 3-fragmentsfrakturer uten uttalt tuberkelforskyvning. Teknikken gir mindre bløtdelsdisseksjon, men kan skade rotatorcuffen og gi smerter eller inklemming ved uheldig inngangspunkt.

Randomisert evidens og metaanalyser viser ingen sikker klinisk relevant forskjell i funksjon mellom låseplate og margnagle [6,14]. En metaanalyse av 615 pasienter fant likeverdig Constant score og ingen sikker forskjell i total komplikasjonsfrekvens [15]. En senere analyse av 958 pasienter fant likeverdige funksjonsresultater, men mer skruepenetrasjon etter låseplate og noe bedre utadrotasjon etter plateosteosyntese [16]. Valget bør derfor styres av frakturmorfologi og operatørens erfaring.

Skulderprotese

Omvendt skulderprotese

Omvendt skulderprotese utnytter deltoideus for elevasjon og er mindre avhengig av en intakt rotatorcuff enn hemiprotese. Metoden kan vurderes hos eldre med:

• ikke-rekonstruerbar 3- eller 4-fragmentsfraktur
• head-split-fraktur
• luksasjonsfraktur med dårlig benkvalitet
• rotatorcuffinsuffisiens
• høy risiko for tuberkel- eller fiksasjonshavari.

Permanent bortfall av nervus axillaris eller global deltoideusparese er en sterk kontraindikasjon. Glenoidfraktur som umuliggjør stabil fiksasjon, aktiv infeksjon og manglende evne til å følge postoperative restriksjoner er andre viktige hindre.

I DelPhi-studien ble 124 pasienter mellom 65 og 85 år med kompleks dislokert fraktur randomisert til omvendt protese eller låseplate. Constant score etter to år var 68,0 etter omvendt protese og 54,6 etter plate, en forskjell på 13,4 poeng. Fordelen var tydeligst ved den mer komplekse AO/OTA C2-frakturtypen [17].

En nettverksmetaanalyse av randomiserte studier rangerte omvendt protese høyest for Constant score og lavest for reoperasjon ved 3- og 4-fragmentsfraktur, men flere sammenligninger bygde på små studier og indirekte data [18].

Sammenligningen med ikke-operativ behandling er mer usikker. En systematisk oversikt fant en gjennomsnittlig fordel på 6 poeng i Constant score og 8 poeng i DASH etter omvendt protese, men bare tre sammenlignende studier med til sammen 158 pasienter inngikk. Pasientseleksjon i observasjonsstudiene kan ha påvirket resultatet [19]. Langtidsoppfølging av en liten randomisert studie av pasienter over 80 år viste etter drøyt sju år bedre Constant score etter omvendt protese, men lignende smerte og livskvalitet samt svært stort frafall [20].

Hemiprotese

Hemiprotese har nå en begrenset rolle. Resultatet er sterkt avhengig av korrekt proteshøyde, versjon, tilheling av tuberklene og fungerende rotatorcuff. Den kan vurderes hos en relativt ung pasient med ikke-rekonstruerbart humerushode, intakt rotatorcuff, god benkvalitet i tuberklene og uegnethet for glenoidkomponent. Hos eldre gir omvendt protese vanligvis et mer forutsigbart funksjonelt resultat [21].

Oppfølging og prognose

Forventet forløp

Smertene avtar vanligvis tydelig i løpet av de første fire til seks ukene, mens bevegelsesevne og utholdenhet bedres over seks til tolv måneder. Noe bedring kan fortsette lenger. Pasienter med 2-fragmentsfraktur gjenvinner oftere sitt tidligere funksjonsnivå enn pasienter med 3- eller 4-fragmentsfraktur. Også etter radiologisk tilheling er noe innskrenkning av elevasjon, rotasjon og styrke vanlig.

Informer pasienten om at blåmerker og hevelse kan spre seg distalt og at søvnvansker er vanlige i begynnelsen. Akutt ny kontroll er nødvendig ved tiltakende uforholdsmessige smerter, kald eller blek hånd, nytilkommet nummenhet eller svakhet, feber, sekresjon fra såret eller plutselig ny feilstilling.

Klinisk oppfølging

Ved kontroll vurderes:

• smerter i hvile og aktivitet
• bruk av analgetika
• hud, sår og hevelse
• distal nevrologi og sirkulasjon
• aktiv og passiv bevegelighet når tilhelingsfasen tillater det
• evne til personlig stell og forflytning
• etterlevelse av hjemmeøvelser
• behov for fysioterapeut, ergoterapeut eller hjelpemidler
• nye fall og tegn på skrøpelighet.

Rutinemessig langtidsrøntgen er ikke nødvendig hos en symptomfri pasient med gjenvunnet funksjon. Røntgen, og av og til CT, er begrunnet ved vedvarende eller økende smerter, manglende funksjonsbedring, krepitasjoner, mistenkt kollaps, skruepenetrasjon, problemer med protesen eller manglende tilheling.

Komplikasjoner

Rapporterte komplikasjonsfrekvenser er vanskelige å sammenligne fordi litteraturen bruker mange ulike benevnelser og definisjoner. En systematisk oversikt identifiserte hundrevis av ulike termer, mens bare noen få komplikasjoner hadde en konsekvent definisjon [22]. Radiologisk feiltilheling eller osteonekrose skal derfor ikke likestilles med behandlingssvikt hvis pasienten har akseptable smerter og funksjon.

Sekundærprevensjon

En proksimal humerusfraktur etter fall fra stående høyde hos en eldre voksen skal føre til strukturert vurdering av fragilitetsfraktur. Den bør omfatte:

• tidligere frakturer og arv
• fallårsak og balanse
• legemidler som øker fallrisikoen
• ernæring, kroppsvekt og alkohol
• kalsium- og D-vitamininntak
• nyrefunksjon og mulige sekundære årsaker til osteoporose
• bentetthetsmåling og frakturrisikovurdering når det påvirker behandlingen
• vurdering av behandling med osteoporoselegemidler etter gjeldende svenske anbefalinger.

Svenske legemiddelvalg, subsidievilkår og behandlingsgrenser kan avvike fra internasjonal litteratur og skal kontrolleres mot gjeldende svenske nasjonale og regionale behandlingsprogram. Fallforebyggende tiltak, synskontroll, hjelpemidler og fysisk trening er særlig viktige fordi en ny fraktur kan få større konsekvenser enn den gjenværende skulderfeilstillingen.

Kilder

1. Baker HP et al. Optimal Treatment of Proximal Humeral Fractures in the Elderly: Risks and Management Challenges. Orthopedic Research and Reviews 2023. PMID: 37396822
2. Sumrein BO et al. Mortality following proximal humerus fracture, a nationwide register study of 147,692 fracture patients in Sweden. Osteoporosis International 2023. PMID: 36435907
3. Younis Z et al. Proximal Humerus Fractures: A Review of Anatomy, Classification, Management Strategies, and Complications. Cureus 2024. PMID: 39640099
4. Tullio POD et al. Computed Tomography Does Not Improve Intra- and Interobserver Agreement of Hertel Radiographic Prognostic Criteria. Medicina 2022. PMID: 36295650
5. Su F et al. Management of greater tuberosity fracture dislocations of the shoulder. JSES Reviews, Reports, and Techniques 2024. PMID: 39157260
6. Handoll HH et al. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35727196
7. Handoll H et al. The ProFHER trial, a pragmatic multicentre randomised controlled trial evaluating surgery compared with non-surgical treatment for proximal humeral fracture. Health Technology Assessment 2015. PMID: 25822598
8. Handoll HH et al. Five-year follow-up results of the PROFHER trial comparing operative and non-operative treatment of adults with a displaced fracture of the proximal humerus. Bone & Joint Journal 2017. PMID: 28249980
9. Launonen AP et al. Operative versus non-operative treatment for 2-part proximal humerus fracture: A multicenter randomized controlled trial. PLoS Medicine 2019. PMID: 31318863
10. Launonen AP et al. Surgery with locking plate or hemiarthroplasty versus nonoperative treatment of 3-4-part proximal humerus fractures in older patients: An open-label randomized trial. PLoS Medicine 2023. PMID: 38015877
11. Challoumas D et al. Early versus delayed mobilisation for non-surgically treated proximal humerus fractures: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMC Musculoskeletal Disorders 2025. PMID: 40016664
12. Martínez R et al. One Versus 3-Week Immobilization Period for Nonoperatively Treated Proximal Humeral Fractures: A Prospective Randomized Trial. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2021. PMID: 34101691
13. Carbone S et al. Immediate intensive mobilization compared with immediate conventional mobilization for the impacted osteoporotic conservatively treated proximal humeral fracture: a randomized controlled trial. Musculoskeletal Surgery 2017. PMID: 28770512
14. Boadi PJ et al. Intramedullary versus locking plate fixation for proximal humerus fractures: indications and technical considerations. JSES Reviews, Reports, and Techniques 2024. PMID: 39157214
15. Wang G et al. Meta-analysis of locking plate versus intramedullary nail for treatment of proximal humeral fractures. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2015. PMID: 26370230
16. Sun Q et al. Locking plates versus intramedullary nails in the management of displaced proximal humeral fractures: a systematic review and meta-analysis. International Orthopaedics 2018. PMID: 29119298
17. Fraser AN et al. Reverse Shoulder Arthroplasty Is Superior to Plate Fixation at 2 Years for Displaced Proximal Humeral Fractures in the Elderly: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2020. PMID: 31977825
18. Guo J et al. Different treatments for 3- or 4-part proximal humeral fractures in the elderly patients: A Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. Frontiers in Surgery 2022. PMID: 36248375
19. Bosch TP et al. Reverse Shoulder Arthroplasty versus Non-Operative Treatment of Three-Part and Four-Part Proximal Humerus Fractures in the Elderly Patient: A Pooled Analysis and Systematic Review. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38893055
20. Lopiz Y et al. Long-term outcomes of reverse shoulder arthroplasty versus nonoperative treatment for 3- or 4-part proximal humerus fractures in elderly patients: results from a prior randomized clinical trial. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2025. PMID: 39579859
21. Meshram P et al. Three- or four-part proximal humeral fractures in middle-aged and active elderly group of patients: a narrative review of treatment options. Annals of Joint 2024. PMID: 39540065
22. Alispahic N et al. Complications after surgical management of proximal humeral fractures: a systematic review of event terms and definitions. BMC Musculoskeletal Disorders 2020. PMID: 32456631