Pertrokantær femurfraktur: klassifikasjon og behandling

Sammendrag

Pertrokantær femurfraktur er en ekstrakapsulær hoftefraktur gjennom trokanterregionen. Skaden rammer først og fremst eldre personer med osteoporose etter fall i samme plan, men forekommer også etter høyenergitraume hos yngre. Frakturen medfører betydelig risiko for tapt selvstendighet, perioperative komplikasjoner og død. Ettårsmortaliteten etter pertrokantær fraktur ligger i flere materialer på omtrent 20 til 30 prosent [1].

Håndteringen styres av frakturstabilitet, pasientens biologiske reserve og muligheten til å oppnå en stabil fiksasjon som tillater umiddelbar belastning. AO/OTA 31-A1 er vanligvis en enkel og stabil tofragmentfraktur. AO/OTA 31-A2 er flerfragmentær og instabil i varierende grad. AO/OTA 31-A3 omfatter transversell og omvendt skrå frakturmorfologi og er som regel uttalt instabil [2,3]. Kompetent lateral vegg, gjenopprettet medial og anteromedial kortikal kontakt samt fravær av subtrokantær utbredelse taler for høyere stabilitet.

Diagnosen stilles med frontalbilde av bekkenet og frontalbilde samt sidebilde av hoften. Ved vedvarende klinisk mistanke til tross for normal røntgen er MR mest sensitiv. CT er et tilgjengelig alternativ, men en negativ CT utelukker ikke alltid fraktur [4].

Nesten alle pasienter bør opereres. Målet er operasjon så snart pasienten er medisinsk stabil, vanligvis innen 24 timer og senest innen 48 timer. Operasjon innen 48 timer er assosiert med lavere komplikasjonsrisiko og omtrent 20 prosent lavere relativ ettårsmortalitet enn senere operasjon [5]. Stabil 31-A1 kan behandles med glideskrue og sideplate eller kort cefalomedullær margnagle. Ved instabil 31-A2, inkompetent lateral vegg, subtrokantær utbredelse eller 31-A3 foretrekkes cefalomedullær margnagle. Artroplastikk er ikke rutinebehandling, men kan vurderes hos selekterte svært skrøpelige pasienter med alvorlig osteoporose, ikke-rekonstruerbar fraktur eller samtidig avansert hofteartrose.

Reduksjonskvalitet og implantatplassering er minst like viktige som implantatvalg. Varus, negativ medial kortikal kontakt og bakoverforskyvning i sideprojeksjon skal unngås. Den cefale skruen eller bladet plasseres sentralt eller inferiort i frontalprojeksjon og sentralt i sideprojeksjon. Tip-apex distance bør være høyst 25 mm [6]. Etter stabil fiksasjon bør pasienten mobiliseres med full belastning etter evne og få ortogeriatrisk behandling, tromboseprofylakse, fallrisikoutredning og behandling av osteoporose.

Bakgrunn og epidemiologi

Pertrokantær femurfraktur kalles også trokantær eller intertrokantær hoftefraktur. Frakturlinjen løper i det ekstrakapsulære området mellom trochanter major og trochanter minor. Avgrensningen mot basal cervikal fraktur og subtrokantær fraktur kan være vanskelig, særlig ved flerfragmentære mønstre. Den distale utbredelsen er viktig fordi den påvirker stabilitet og valg av margnaglelengde.

Trokantære frakturer utgjør omtrent 33 til 52 prosent av proksimale femurfrakturer. AO/OTA 31-A2 utgjør omtrent 18 til 20 prosent av alle proksimale femurfrakturer [2]. De fleste skyldes hos eldre et lavenergifall mot hoftens lateralside. Osteoporose, sarkopeni, nedsatt balanse, synsnedsettelse, kognitiv sykdom, polyfarmasi og tidligere fall øker risikoen.

Hos yngre pasienter kreves vanligvis høyere energi. Da skal skademekanismen føre til systematisk traumevurdering og målrettet diagnostikk av samtidige skader. Patologisk fraktur skal mistenkes ved lite traume hos en pasient med kjent malignitet, atypisk frakturlokalisasjon, destruktiv skjelettforandring eller smerte som har gått forut for traumet.

Hoftefraktur er ofte en markør for generell skrøpelighet. Bare omtrent 40 til 60 prosent av eldre pasienter gjenvinner sitt tidligere mobilitetsnivå og sin funksjon i daglige aktiviteter etter en proksimal femurfraktur [1]. Prognosen påvirkes mer av alder, skrøpelighet, kognitiv funksjon, tidligere gangfunksjon og komorbiditet enn av den eksakte osteosyntesemetoden.

Biomekanikk og frakturstabilitet

Den pertrokantære regionen har god blodforsyning og stor kontaktflate av spongiøst ben. Tilhelingsevnen er derfor bedre og risikoen for caputnekrose betydelig lavere enn ved intrakapsulær collum femoris-fraktur. Det sentrale behandlingsspørsmålet er i stedet mekanisk stabilitet.

Ved belastning oppstår kompresjon medialt og bøyende krefter lateralt. En stabil reduksjon overfører en stor del av belastningen gjennom mediale og anteromediale kortikale kontaktflater. Dersom disse mangler, må implantatet bære en større del av belastningen, noe som øker risikoen for varuskollaps, overdreven glidning, forkortning og implantatbrudd.

Følgende funn taler for instabilitet:

• Flerfragmentering med stort posteromedialt fragment.
• Avløst trochanter minor og tap av medial støtte.
• Inkompetent eller frakturert lateral vegg.
• Omvendt skrå frakturlinje.
• Transversell intertrokantær fraktur.
• Subtrokantær utbredelse.
• Basocervikalt mønster med rotasjonsinstabilitet.
• Uttalt metafysær splintring.
• Varusfeilstilling som ikke kan reponeres stabilt.
• Alvorlig osteoporose med manglende implantatforankring.

Den laterale veggen motvirker lateral forskyvning av skaftet og overdreven medialisering. En tynn eller frakturert lateral vegg kan dessuten splintres i forbindelse med innføring av en glideskrue, noe som omdanner en tilsynelatende begrenset fraktur til et ustabilt mønster. Den eksakte grensen for sikker veggtykkelse varierer mellom klassifikasjonsversjoner og studier. Morfologien bør derfor vurderes som helhet og ikke bare ut fra et enkelt millimetermål [3].

Klinisk bilde

Den typiske pasienten har falt i samme plan og kan deretter ikke belaste beinet. Smerten er lokalisert til lyske, hofte eller proksimale lår. Beinet ligger ofte forkortet og utadrotert. Pertrokantære frakturer kan gi mer uttalt hevelse, hematom og skjult blodtap enn intrakapsulære frakturer.

Status skal omfatte:

• Inspeksjon av benlengde, rotasjon, hevelse og hud.
• Palpasjon av hofte, bekken og femur.
• Forsiktig belastningsforsøk bare dersom diagnosen er usikker og pasienten tåler dette.
• Distal sirkulasjon, motorikk og sensibilitet før og etter reposisjon eller fiksasjon.
• Undersøkelse av kne, bekken og korsrygg ved relevant skademekanisme.
• Vurdering av trykksårrisiko og hud over sakrum og hæler.
• Dokumentasjon av tidligere gangfunksjon, ganghjelpemidler, boform og behov for hjelp i daglige aktiviteter.
• Kognitiv baseline, demens, aktuelt delirium og skrøpelighet.
• Legemiddelgjennomgang, særlig antikoagulantia, platehemmere, glukokortikoider og legemidler som øker fallrisikoen.

En inkomplett eller ikke-dislokert fraktur kan gi mindre dramatisk klinikk. Pasienten kan av og til fortsatt gå, men har nytilkommen belastningssmerte i lyske eller hofte. Normal innledende røntgen skal da ikke avslutte utredningen dersom den kliniske mistanken vedvarer.

Utredning og diagnostikk

Akutt laboratorieutredning

Basal utredning omfatter vanligvis:

• Blodstatus.
• Elektrolytter og kreatinin.
• Glukose.
• Leverstatus når det påvirker legemiddelhåndtering eller koagulasjon.
• INR og APTT ved antikoagulasjon, leversykdom eller blødningsmistanke.
• Blodtypebestemmelse og kryssprøve etter lokale rutiner.
• EKG hos eldre og pasienter med hjerte- og karsykdom.
• Ytterligere prøvetaking bare når den kan endre den umiddelbare behandlingen.

Serielle hemoglobinverdier kan være nødvendige. Blodtapet skjer delvis i frakturområdet og kan fortsette før operasjon til tross for fravær av ekstern blødning.

Bildediagnostikk

Førstevalgsundersøkelsen er:

1. Frontalbilde av hele bekkenet.
2. Frontalbilde av den skadde hoften.
3. Sidebilde, vanligvis cross-table-projeksjon.

Bildene skal gjennomgås systematisk med hensyn til:

• Frakturlinjens retning og utbredelse.
• Antall fragmenter.
• Posteromedial splintring og trochanter minor-fragment.
• Den laterale veggens kontinuitet.
• Subtrokantær utbredelse.
• Varus eller valgus.
• Dislokasjon i sagittalplanet.
• Femurkanalens form og diameter.
• Tidligere implantater, deformitet eller artrose.
• Mistenkt patologisk benforandring.

Ved sterk klinisk mistanke og negativ eller vanskelig tolkbar røntgen bør MR utføres. En metaanalyse som omfattet 12 studier og 1 819 pasienter, fant at både CT og MR hadde god diagnostisk evne, men at MR hadde høyere sensitivitet og spesifisitet [4]. CT er rimelig når MR ikke kan utføres raskt eller er kontraindisert. Dersom CT er negativ, men pasienten fortsatt ikke kan belaste og har typisk smerte, bør MR likevel vurderes.

CT med multiplan rekonstruksjon kan også være verdifull ved kompleks 31-A3-fraktur, mistenkt subtrokantær utbredelse eller uklar lateral vegg. Rutinemessig CT er ikke nødvendig ved tydelig fraktur på konvensjonell røntgen.

Klassifikasjon

AO/OTA

AO/OTA-klassifikasjonen er den mest nyttige for beskrivelse, kommunikasjon og behandlingsplanlegging. Den skal suppleres med en eksplisitt vurdering av stabilitet fordi det er variasjon innenfor først og fremst 31-A2.

I en klinisk nyttig beskrivelse bør man i tillegg til AO/OTA-koden angi:

• Høyre eller venstre side.
• Dislokasjonsgrad.
• Varus eller valgus.
• Om lateral vegg er intakt.
• Om medial og anteromedial kortikal kontakt kan gjenopprettes.
• Om frakturen har subtrokantær utbredelse.
• Om frakturen virker patologisk.
• Om ytterligere reduksjonshjelp vurderes som nødvendig.

Evans og Jensen

Evans' klassifikasjon tar hovedsakelig utgangspunkt i stabilitet etter reduksjon. En fraktur regnes som stabil dersom medial kortikal kontakt kan gjenopprettes slik at belastning gir impaksjon snarere enn progressiv dislokasjon. Jensens modifikasjon deler mønstrene mer detaljert etter fragmentering og trokanteraffeksjon.

Disse klassifikasjonene kan bidra til biomekanisk forståelse, men AO/OTA er i dag mer standardisert. Ingen klassifikasjon har perfekt interobservatørkonkordans. Den operative planen bør derfor bygge på selve bildene og ikke bare på klassifikasjonskoden.

Differensialdiagnoser

Behandling

Overordnet håndtering

flowchart TD
A["Mistenkt pertrokantær<br>femurfraktur"] --> B["Analgesi, distalstatus,<br>røntgen og laboratorieprøver"]
B --> C["Fraktur verifisert"]
C -->|"Nei, fortsatt mistanke"| D["MR, alternativt CT<br>hvis MR ikke er tilgjengelig"]
C -->|"Ja"| E["Klassifiser og vurder<br>mekanisk stabilitet"]
E --> F["31-A1, intakt lateral vegg<br>og rekonstruerbar medial støtte"]
E --> G["31-A2 med instabilitet<br>eller 31-A3"]
F --> H["Glideskrue med sideplate<br>eller kort cefalomedullær nagle"]
G --> I["Cefalomedullær margnagle<br>kort eller lang etter utbredelse"]
H --> J["Kontroller reduksjon,<br>TAD høyst 25 mm"]
I --> J
J --> K["Umiddelbar mobilisering<br>og belastning etter evne"]
K --> L["Ortogeriatrisk behandling,<br>fall og osteoporosebehandling"]

Preoperativ behandling

Analgesi

Gi regelmessig multimodal analgesi og titrer opioid etter effekt, nyrefunksjon og bivirkninger. Smerte, opioider, dehydrering og lang immobilisering bidrar alle til delirium. NSAID brukes tilbakeholdent hos eldre på grunn av nyrepåvirkning, blødning og kardiovaskulær risiko.

Femoralisblokade eller fascia iliaca-blokade bør tilbys når kompetanse finnes. En Cochrane-oversikt med 49 randomiserte studier fant at perifer nerveblokade reduserte bevegelsessmerten tilsvarende omtrent 2,5 enheter på en tigradig skala. Risikoen for akutt konfusjon ble redusert, med et number needed to treat på omtrent 12, og tiden til første mobilisering ble redusert med omtrent 11 timer [7].

Væske, ernæring og deliriumforebygging

Korriger hypovolemi, hypoksi, alvorlig elektrolyttforstyrrelse og symptomgivende anemi, men unngå rutinemessig store væskevolumer hos pasienter med hjertesvikt. Minimer faste, gi trykkavlastning og unngå unødvendig urinkateter.

Deliriumforebygging omfatter:

• Adekvat smertelindring.
• Briller og høreapparat.
• Orientering om tid, sted og behandlingsplan.
• Normal døgnrytme.
• Tidlig mobilisering.
• Behandling av hypoksi, urinretensjon, forstoppelse og infeksjon.
• Unngåelse av antikolinerge legemidler og unødvendig sedasjon.
• Daglig screening, for eksempel med 4AT.

Antikoagulantia og platehemmere

Platehemmende behandling skal som regel ikke føre til flere dagers venting bare for å la blodplatefunksjonen komme tilbake. En metaanalyse av 24 studier fant noe høyere transfusjonsrisiko ved tidlig kirurgi hos pasienter på platehemmere, men kortere liggetid og lavere mortalitet enn ved forsinket operasjon [8]. Valget mellom spinal og generell anestesi må derimot følge anestesiologiske sikkerhetsintervaller.

Direktevirkende orale antikoagulantia medfører ofte forsinket operasjon. Sammenstilte data taler for at rutinemessig venting lenger enn 48 timer ikke reduserer blodtap eller transfusjonsbehov. Nyrefunksjon, preparat, tidspunkt for siste dose og tilgang til legemiddelspesifikk analyse skal tas i betraktning. Reversering forbeholdes hovedsakelig høy blødningsrisiko eller vedvarende høy legemiddeleffekt [9]. Svenske rutiner for reversering og neuraksial anestesi kan være mer restriktive enn kirurgiske studier og skal følges lokalt.

Tidspunkt for operasjon

Operasjon bør skje så snart pasienten er tilstrekkelig stabil, vanligvis innen 24 timer og senest innen 48 timer. I en systematisk oversikt over 31 242 pasienter var operasjon innen 48 timer assosiert med 20 prosent lavere relativ risiko for død innen ett år, RR 0,80 med 95 prosents konfidensintervall 0,66 til 0,97 [5].

Rimelige grunner til kort medisinsk optimalisering er for eksempel:

• Pågående sjokk eller ukontrollert blødning.
• Akutt koronarsyndrom.
• Ustabil arytmi.
• Dekompensert hjertesvikt.
• Uttalt hypoksi eller ubehandlet alvorlig infeksjon med sirkulatorisk påvirkning.
• Alvorlig korrigerbar elektrolyttforstyrrelse.
• Klinisk relevant gjenværende antikoagulasjon når umiddelbar kirurgi vurderes som usikker.

Stabil kronisk hjerte-, lunge- eller nyresykdom, lett anemi, asymptomatisk bakteriuri eller behov for omfattende rutineutredning er ikke i seg selv grunn til lang forsinkelse.

Anestesi og blodsparing

Spinal og generell anestesi er begge akseptable. En metaanalyse av 13 randomiserte studier og 3 736 pasienter fant ingen sikker forskjell i delirium eller mortalitet mellom regional og generell anestesi [10]. Valget individualiseres etter antikoagulasjon, luftvei, hemodynamikk, pasientens preferanse og lokal kompetanse.

Traneksamsyre reduserer transfusjonsbehovet ved hoftefrakturkirurgi. I en metaanalyse av ti randomiserte studier var RR for transfusjon 0,72, uten påvist økning av mortalitet eller tromboembolisme. Studiene var imidlertid for små til å utelukke sjeldne bivirkninger med sikkerhet, og optimal dosering varierte [11]. Doseringen skal derfor følge lokalt hoftefrakturprogram og tilpasses ved kontraindikasjoner og alvorlig nyresvikt.

Ikke-operativ behandling

Ikke-operativ behandling er bare aktuell unntaksvis:

• Pasienten er i livets aller siste fase.
• Operasjonsrisikoen vurderes som ekstrem og ikke påvirkelig.
• Pasienten avslår operasjon etter informert samtykke.
• Smerten kan håndteres og målet er ren palliativ behandling.

Også en tidligere sengeliggende pasient kan ha nytte av stabilisering for smertelindring, hygiene og forflytning. Beslutning om ikke-operativ behandling bør derfor tas i fellesskap av ortoped, anestesilege eller geriater, pasient og pårørende.

Valg av osteosyntese

Stabil 31-A1

Glideskrue med sideplate og kort cefalomedullær margnagle gir tilsvarende pasientnære resultater ved stabil fraktur. Den store Cochrane-oversikten med 76 studier og 10 979 pasienter fant ingen klinisk betydningsfull forskjell i mortalitet eller funksjon mellom intramedullære og ekstramedullære implantater for hele gruppen av ekstrakapsulære hoftefrakturer [12].

Glideskrue er et godt dokumentert og kostnadseffektivt alternativ når:

• Frakturen er enkel og stabil.
• Den laterale veggen er intakt.
• Medial kontakt kan gjenopprettes.
• Det mangler omvendt skrå eller subtrokantær utbredelse.

Cefalomedullær nagle kan likevel velges ved lokal vane, svært stor pasient, vanskelig mobilisering på operasjonsbordet eller tvilsom stabilitet.

Instabil 31-A2

Cefalomedullær margnagle foretrekkes ved inkompetent lateral vegg, uttalt posteromedial splintring eller manglende medial kontakt. Naglen ligger nærmere belastningsaksen og gir kortere momentarm enn en sideplate.

En metaanalyse særlig rettet mot 31-A2 omfattet 14 randomiserte studier og 13 observasjonsstudier. Intramedullær fiksasjon var assosiert med mindre blodtap, kortere operasjonstid, færre overfladiske infeksjoner, mindre benforkortning og lavere risiko for fiksasjonssvikt, men forskjellene i funksjon var små og den samlede evidensen heterogen [2]. En 31-A2 med bevart lateral vegg og god reduksjon kan fortsatt behandles med glideskrue, men usikkerhet om stabiliteten bør tale for margnagle.

31-A3 og omvendt skrå fraktur

AO/OTA 31-A3 behandles med cefalomedullær margnagle. En glideskrue kan ved omvendt skrått mønster tillate medialisering av skaftet og progressiv kollaps.

Lukket reduksjon tilstrebes, men anatomisk eller mekanisk gunstig reduksjon er viktigere enn å unngå et lite åpent innsnitt for enhver pris. Perkutant plassert krok, tang eller ball-spike pusher kan være nødvendig. Ved lang skrå eller spiralformet utbredelse kan serklasje forbedre reduksjonen. En metaanalyse av 415 subtrokantære og omvendt skrå frakturer fant at serklasje sammen med margnagle ga færre varusreduksjoner og kortere tilhelingstid, men lengre operasjon og større blodtap [13].

Kort eller lang margnagle

Kort nagle er tilstrekkelig for de fleste 31-A1 og 31-A2. Lang nagle vurderes ved:

• Subtrokantær utbredelse.
• Frakturlinje nær spissen av den korte naglen eller distale låsehull.
• Samtidig femurskaftskade.
• Patologisk lesjon eller mistenkt metastase distalt.
• Tidligere deformitet eller implantater som påvirker naglens sluttposisjon.
• Behov for å beskytte en større del av femur.

En metaanalyse av 14 547 pasienter fant kortere operasjon, mindre blodtap og færre transfusjoner med kort nagle. Lang nagle var assosiert med færre påfølgende ipsilaterale femurskaftfrakturer, mens mortalitet, reoperasjon og funksjon var likeartede [14]. Valget skal derfor styres av frakturens distale utbredelse snarere enn rutinemessig bruk av lang nagle.

Distal låsing

Instabile, lengdeinstabile og rotasjonsinstabile frakturer skal distalt låses. Statisk låsing gir størst lengdestabilitet. Dynamisk låsing tillater noe aksial kompresjon. Ved helt stabil 31-A1 kan en kort nagle i enkelte systemer stå ulåst, men bred margkanal, stor posteromedial splintring eller usikker stabilitet taler for låsing. Distal låsing medfører samtidig risiko for økt operasjonstid, stråling, lårsmerte og stresskonsentrasjon rundt skruehullet [15].

Reduksjon og implantatposisjon

Målet er ikke nødvendigvis perfekt anatomisk tilpasning av hvert fragment. Målet er en belastningsstabil reduksjon med:

• Gjenopprettet eller lett valgisert collum-skaftvinkel.
• Ingen varus.
• Nøytral eller positiv medial kortikal kontakt i frontalprojeksjon.
• Nøytral eller lett anterior kontakt i sideprojeksjon.
• Ingen betydelig rotasjonsfeilstilling.
• Kontrollert frakturkompresjon uten distraksjon.

Positiv medial kortikal kontakt innebærer at det proksimale fragmentets mediale korteks ligger lett medialt for skaftets korteks og dermed kan få støtte når frakturen setter seg. Negativ kontakt, der det proksimale fragmentet ligger lateralt og mangler støtte, øker risikoen for overdreven glidning, forkortning og varuskollaps [6].

Ved margnaglefiksasjon skal man kontrollere at naglens innføring ikke skaper en kileeffekt med lateralisering av skaftet og iatrogen varus. Bilder bør lagres før og etter naglens innføring slik at en forverret reduksjon oppdages.

Den cefale komponenten skal plasseres sentralt eller inferiort i frontalprojeksjon og sentralt i sideprojeksjon. Superior eller anterior plassering øker risikoen for cut-out.

Tip-apex distance, TAD, beregnes som summen av avstanden fra skrue- eller bladspissen til femurhodets apeks på frontal- og sidebilde, korrigert for forstørrelse. TAD over 25 mm er assosiert med tydelig høyere risiko for cut-out [6].

Skrue og heliks-blad har ulike teoretiske fordeler. En metaanalyse fant høyere total fiksasjonssvikt og særlig mer cut-through med heliks-blad enn med skrue, mens cut-out ikke skilte seg sikkert [16]. Implantatposisjon og reduksjonskvalitet er sannsynligvis viktigere enn valget mellom moderne komponenttyper.

Integrerte toskruesystemer kan gi bedre rotasjonskontroll. En metaanalyse av 23 studier rapporterte lavere implantatsvikt og reoperasjon enn med visse enkeltskruesystemer, men hoveddelen av forskjellen ble drevet av observasjonsstudier og kunne ikke tydelig bekreftes i randomiserte delanalyser [17]. Et bestemt nagelsystem bør derfor ikke velges utelukkende på grunnlag av disse resultatene.

Sementaugmentasjon

Sementaugmentasjon gjennom en perforert cefal komponent kan vurderes ved alvorlig osteoporose, svært lav forventet forankring eller revisjonsnær situasjon der stabil fiksasjon ellers ikke kan oppnås. Evidensen støtter ikke rutinemessig augmentasjon av alle frakturer.

En metaanalyse av sju sammenlignende studier og 848 pasienter fant færre perioperative komplikasjoner med sementaugmentasjon og ingen sikker mortalitetsforskjell [18]. Potensielle risikoer er sementlekkasje, intravasasjon, termisk påvirkning og sementrelatert sirkulasjonsreaksjon. Kontroll av leddpenetrasjon med gjennomlysning og kontrast i henhold til implantatsystemets instruksjon er nødvendig.

Primær artroplastikk

Primær hemiartroplastikk eller total hofteartroplastikk er ikke standard ved pertrokantær fraktur. Osteosyntese innebærer vanligvis mindre kirurgisk traume og bevarer hofteleddet.

Artroplastikk kan diskuteres ved en kombinasjon av:

• Ekstremt dårlig benkvalitet.
• Ikke-rekonstruerbar flerfragmentær fraktur.
• Høy risiko for at osteosyntese ikke tillater belastning.
• Avansert symptomgivende koksartrose.
• Tidligere mislykket osteosyntese.
• Svært skrøpelig pasient der et senere revisjonsinngrep sannsynligvis ikke tolereres.

En nettverksmetaanalyse av sju små randomiserte studier med 528 pasienter fant færre tidlige fiksasjonssvikter og reoperasjoner etter bipolar hemiartroplastikk enn etter glideskrue eller proksimal femurnagle, men langtidsfunksjonen kunne være bedre etter naglefiksasjon [19]. Resultatene begrunner selektiv bruk, ikke generell artroplastikk.

Postoperativ behandling og oppfølging

Mobilisering og belastning

Pasienten bør mobiliseres til stående og gange senest første postoperative døgn dersom den medisinske tilstanden tillater det. Etter stabil osteosyntese anbefales full belastning etter evne. Eldre pasienter, særlig ved demens eller delirium, kan sjelden følge partielle belastningsrestriksjoner. Restriksjoner reduserer derfor ofte mobiliteten uten å redusere belastningen gjennom frakturen på en pålitelig måte [20].

Fysioterapien rettes mot:

• Forflytning mellom seng og stol.
• Gange med egnet hjelpemiddel.
• Trappetrening når relevant.
• Styrke og balanse.
• Planlegging av videre rehabilitering i hjemmet, kommunal omsorg eller rehabiliteringsenhet.

Tromboseprofylakse

Kombiner tidlig mobilisering med farmakologisk tromboseprofylakse dersom ikke blødningsrisikoen forbyr dette. Lavmolekylært heparin er et godt dokumentert førstevalgsalternativ. Internasjonale retningslinjer anbefaler minst 10 til 14 dager og ofte forlengelse til 28 til 35 dager etter hoftefrakturkirurgi [21]. Eksakt preparat, dose og starttidspunkt skal følge svensk lokal rutine og tilpasses nyrefunksjon, kroppsvekt, blødningsrisiko og eventuell kronisk antikoagulasjon.

Ortogeriatrisk behandling

Samordnet ortopedisk og geriatrisk behandling bør omfatte:

• Daglig vurdering av delirium.
• Væske- og ernæringsplan.
• Smertelindring med minste effektive opioiddose.
• Tidlig fjerning av kateter.
• Forstoppelsesprofylakse.
• Trykksårforebygging.
• Legemiddelavstemming.
• Håndtering av anemi, infeksjon, hjerte- og lungekomplikasjoner.
• Rehabiliterings- og utskrivningsplanlegging.

Ortogeriatrisk samarbeid er assosiert med kortere tid til operasjon, færre komplikasjoner og bedre overgang til rehabilitering [20].

Radiologisk oppfølging

Postoperativ røntgen skal dokumentere:

• Reduksjonskvalitet.
• Implantatets dybde og posisjon.
• TAD.
• Collum-skaftvinkel.
• Frakturspalte og medial kontakt.
• Distal låsing.
• Eventuell iatrogen fraktur.

Ytterligere røntgen gjøres ved klinisk mistanke om svikt og etter lokal oppfølgingsrutine. Hos en stabil eldre pasient med avtagende smerte og bedret gangfunksjon trenger rutinemessige tette kontroller ikke alltid å tilføre noe.

Varselsymptomer er nytilkommen lyskesmerte, plutselig forverring av gangfunksjon, rotasjonsfeilstilling, forkortning, sårsekresjon eller feber. Radiologiske tegn på svikt er progressiv varus, overdreven glidning, cut-out, cut-through, skruemigrasjon, implantatbrudd og manglende frakturtilheling.

Komplikasjoner

Vanlige medisinske komplikasjoner er delirium, pneumoni, urinveisinfeksjon, hjertesvikt, akutt nyreskade, venøs tromboembolisme, anemi og trykksår.

Fraktur- og implantatrelaterte komplikasjoner omfatter:

• Cut-out gjennom superolateral migrasjon ved varuskollaps.
• Cut-through med sentral eller medial penetrasjon.
• Overdreven frakturimpaksjon og benforkortning.
• Malrotasjon.
• Iatrogen femurfraktur.
• Periimplantær fraktur.
• Infeksjon.
• Forsinket tilheling eller pseudartrose.
• Implantatbrudd.

Pertrokantære frakturer leger vanligvis innen noen måneder. Pseudartrose er uvanlig og bør føre til vurdering av reduksjon, mekanisk stabilitet, infeksjon og patologisk fraktur.

Osteoporose og sekundærforebygging

En lavenergiorsaket hoftefraktur skal betraktes som en osteoporosefraktur inntil annet er vist. Sekundærforebygging skal igangsettes under oppholdet eller gjennom en tydelig overføring til bruddkjeden.

Utredningen omfatter:

• Tidligere fragilitetsfrakturer.
• Kalsiuminntak og D-vitaminstatus.
• Nyrefunksjon.
• Sekundære årsaker til osteoporose.
• Fallrisiko og ortostatisme.
• Syn, føtter og ganghjelpemidler.
• Alkohol og røyking.
• Legemidler som øker fallrisikoen.
• Bentetthetsmåling når resultatet påvirker valg av behandling, men behandlingen skal ikke utsettes bare i påvente av måling.

Behandling med bisfosfonat behøver ikke utsettes til frakturen er radiologisk tilhelet. En systematisk oversikt fant ingen økt risiko for forsinket tilheling når bisfosfonat ble startet i løpet av den første måneden etter fiksasjon av proksimal femurfraktur [22]. Preparatvalg skal tilpasses nyrefunksjon, frakturrisiko, forventet etterlevelse og svensk legemiddelpraksis.

Prognose

Prognosen bestemmes hovedsakelig av pasientens biologiske reserve og tidligere funksjon. Frakturen er ofte innledningen til en periode med redusert mobilitet, avhengighet og økt mortalitet. Ettårsmortaliteten etter pertrokantær fraktur oppgis ofte til 20 til 30 prosent, mens risikoen er høyere hos menn, svært gamle, pasienter med demens, underernæring, hjertesvikt, nyresvikt eller lavt tidligere aktivitetsnivå [1,6].

Kirurgisk påvirkbare prognosefaktorer er:

• Kort tid til operasjon.
• God reduksjon uten varus.
• Korrekt implantatposisjon.
• TAD høyst 25 mm.
• Stabil fiksasjon som tillater umiddelbar belastning.
• Tidlig mobilisering.
• Deliriumforebygging og ortogeriatrisk samarbeid.
• Osteoporosebehandling og fallforebygging.

Pasienter og pårørende bør informeres om at tilheling på røntgen ikke er det samme som full funksjonell restitusjon. Ganghastighet og balanse kan fortsette å bedres i seks til tolv måneder. Målet bør være tilbakevending til tidligere bosituasjon og aktivitetsnivå, men rehabiliteringsplanen må samtidig ta hensyn til skrøpelighet og realistisk restitusjonspotensial.

Kilder

1. Fischer H et al. Management of proximal femur fractures in the elderly: current concepts and treatment options. European Journal of Medical Research 2021. PMID: 34348796
2. Zeelenberg ML et al. Extramedullary versus intramedullary fixation of unstable trochanteric femoral fractures (AO type 31-A2): a systematic review and meta-analysis. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2024. PMID: 38175213
3. Graulich T et al. Controversies in the Treatment Strategies of Intertrochanteric Fractures: A Scoping Review and Discussion of a Literature-Based Algorithm. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40217650
4. Qu H, Bian L. Comparison of CT and MRI in diagnosing occult hip fracture: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Translational Research 2024. PMID: 39114706
5. Klestil T et al. Impact of timing of surgery in elderly hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports 2018. PMID: 30224765
6. Wittauer M et al. Evaluation of reduction quality and implant positioning in intertrochanteric fracture fixation: A review of key radiographic parameters. World Journal of Orthopedics 2025. PMID: 40838220
7. Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33238043
8. Yang Z et al. Is hip fracture surgery safe for patients on antiplatelet drugs and is it necessary to delay surgery? A systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2020. PMID: 32164755
9. Wall PV et al. Review of perioperative outcomes and management of hip fracture patients on direct oral anticoagulants. EFORT Open Reviews 2023. PMID: 37395711
10. Zhou SL et al. Regional versus general anesthesia in older patients for hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2023. PMID: 37312156
11. Haj-Younes B et al. Tranexamic acid in hip fracture surgery: A systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery 2020. PMID: 31835969
12. Lewis SR et al. Cephalomedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in older adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35080771
13. Hantouly AT et al. The role of cerclage wiring in the management of subtrochanteric and reverse oblique intertrochanteric fractures: a meta-analysis of comparative studies. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology 2023. PMID: 35377073
14. Rajnish RK et al. Comparison of Outcomes of Long Versus Short Cephalomedullary Nails for the Fixation of Intertrochanteric Femur Fractures: A Systematic Review and Meta-analysis of 14,547 Patients. Indian Journal of Orthopaedics 2023. PMID: 37525736
15. Buruian A et al. Distal interlocking for short trochanteric nails: static, dynamic or no locking? Review of the literature and decision algorithm. EFORT Open Reviews 2020. PMID: 32818069
16. Kim CH et al. Does the Helical Blade Lead to Higher Rates of Fixation Failure as Compared to Lag Screw in the Cephalomedullary Nailing Treatment of Hip Fractures? A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Orthopaedic Trauma 2021. PMID: 33395174
17. Yang F et al. Dual-screw versus single-screw cephalomedullary nails for intertrochanteric femoral fractures: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2023. PMID: 37599361
18. Mansour J et al. Safety of Cement-augmented Femoral Cephalomedullary Nails: A Meta-analysis and Systematic Review. Hip and Pelvis 2025. PMID: 40012144
19. Hongku N et al. Fracture fixation versus hemiarthroplasty for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research 2022. PMID: 33529729
20. Khan AA et al. Post hip fracture orthogeriatric care: a Canadian position paper addressing challenges in care and strategies to meet quality indicators. Osteoporosis International 2023. PMID: 37014390
21. Falck-Ytter Y et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012. PMID: 22315265
22. Tong YYF et al. Early bisphosphonate therapy post proximal femoral fracture fixation does not impact fracture healing: a systematic review and meta-analysis. ANZ Journal of Surgery 2022. PMID: 35655397