Munnhulekreft: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Munnhulekreft betegner malign tumor i leppens slimhinne, de fremre to tredjedelene av tungen, munngulvet, kinnslimhinnen, gingiva, den harde ganen eller det retromolare området. Over 90 prosent er plateepitelkarsinom. Orofarynkskreft, inkludert tungebasis og tonsill, er en biologisk og klinisk separat sykdom og omfattes ikke her. Tobakk og alkohol er de viktigste risikofaktorene. I motsetning til ved orofarynkskreft har HPV begrenset betydning ved kreft i munnhulen, og rutinemessig p16-testing styrer ikke stadieinndeling eller behandling.

Et munnsår, en rød eller hvit slimhinneforandring, en indurasjon eller en uforklarlig tannløsning som ikke heler innen to til tre uker skal vurderes med palpasjon og vevsbiopsi. Diagnosen er histopatologisk. MR gir best kartlegging av bløtvevsutbredelse, invasjonsdybde og perineural vekst, mens kontrastforsterket CT er særlig nyttig for skjelett, halslymfeknuter og thorax. Ultralyd med finnålsaspirasjon eller grovnålsbiopsi brukes ved mistenkelige lymfeknuter. FDG-PET-CT er først og fremst indisert ved lokoregionalt avansert sykdom, uklar spredning eller mistenkt residiv.

Resektabel munnhulekreft behandles i første rekke kirurgisk, med mål om å oppnå frie marginaler og samtidig bevare tale, svelging, tygging og utseende. Lymfeknutene på halsen skal behandles også ved klinisk N0 når risikoen for okkult metastasering er betydelig. Elektiv selektiv halsdisseksjon bedrer overlevelsen sammenlignet med å avvente til nodalt residiv oppstår. Vaktpostlymfeknutebiopsi er et alternativ ved utvalgte cT1 til cT2 N0-tumorer ved sentre med validert metode. Postoperativ strålebehandling gis ved patologiske risikofaktorer. Samtidig cisplatinbasert kjemoradioterapi er etablert ved ekstranodal ekstensjon eller gjenværende mikroskopisk tumor, og kan vurderes ved andre uttalte risikoprofiler hos behandlingsbare pasienter.

Bakgrunn og epidemiologi

Begrepet munnhulekreft omfatter tumorer i:

• leppens slimhinne
• kinnslimhinnen
• øvre og nedre gingiva samt alveolarkammen
• de fremre to tredjedelene av tungen
• munngulvet
• den harde ganen
• det retromolare området

Tungebasis, den myke ganen og tonsillregionen tilhører orofarynks og skal ikke klassifiseres som munnhulekreft. Distinksjonen er viktig fordi HPV-assosiert orofarynkskreft har en annen stadieinndeling, prognose og behandlingsstrategi.

Plateepitelkarsinom utgjør omkring 90 til 95 prosent av de maligne tumorene i munnhulen. De resterende tilfellene omfatter blant annet spyttkjertelkreft, mukosalt melanom, sarkom og lymfom, som krever separate diagnose- og behandlingsprinsipper. Tungen og munngulvet er de vanligste lokalisasjonene for plateepitelkarsinom [1].

I Europa ble det ifølge GLOBOCAN-data diagnostisert omkring 62 000 tilfeller av leppe- og munnhulekreft i 2022. Omtrent to tredjedeler av tilfellene forekom hos menn. Den aldersstandardiserte insidensen var 6,4 per 100 000 menn og 2,2 per 100 000 kvinner, men variasjonen mellom europeiske regioner er stor [2]. Insidensen øker med alderen, selv om en mindre gruppe pasienter er yngre og mangler kjent tobakks- eller alkoholeksponering.

Risikofaktorer

Tobakksrøyking og alkohol har tydelige doseavhengige sammenhenger med risikoen for munnhulekreft. Samtidig eksponering medfører en større risiko enn hver av faktorene alene. Røykfri tobakk, betelnøtt og arekanøtt er viktige årsaker globalt, men mindre vanlige i Sverige. Også immunsuppresjon, tidligere hode-halskreft, tidligere strålebehandling og visse sjeldne genetiske syndromer øker risikoen.

HPV-DNA kan påvises i et mindretall av munnhuletumorene, men sammenhengen er betydelig svakere enn ved orofarynkskreft. En europeisk gjennomgang rapporterte en samlet HPV-prevalens omkring 10 prosent ved munnhulekreft sammenlignet med 42 prosent ved orofarynkskreft [2]. p16 er ikke en pålitelig surrogatmarkør for HPV-drevet kreft utenfor orofarynks. Rutinemessig p16-testing anbefales derfor ikke for stadieinndeling av munnhulekreft.

Potensielt maligne slimhinneforandringer

En del tumorer forutgås av leukoplaki, erytroplaki, proliferativ verrukøs leukoplaki eller annen epitelial dysplasi. Leukoplaki er en klinisk beskrivelse og ikke en histopatologisk diagnose. I en metaanalyse av 55 studier med over 41 000 pasienter utviklet det seg kreft i til sammen 6,6 prosent av leukoplakiene. Risikoen var høyere ved ikke-homogen forandring, stor utbredelse, lokalisasjon på tungens laterale kant, tobakksbruk og epitelial dysplasi [3].

Erytroplaki har særlig høy risiko. En metaanalyse fant at 42,8 prosent allerede var plateepitelkarsinom ved den første biopsien. Blant forandringer uten initial kreft var den samlede risikoen for senere malign utvikling omkring 20 prosent [4]. En vedvarende rød forandring skal derfor biopseres raskt.

Klinisk bilde

Tidlige tumorer kan være asymptomatiske og oppdages iblant av tannlege. Typiske funn er:

• sår som ikke heler
• rød, hvit eller blandet rødhvit slimhinneforandring
• indurert eller lett blødende forandring
• eksofyttisk eller verrukøs tumor
• smerte eller brennende følelse
• nedsatt følesans i leppe, hake eller tunge
• nedsatt bevegelighet i tungen
• dysartri, dysfagi eller odynofagi
• trismus
• uforklarlig tannmobilitet eller dårlig helende ekstraksjonsalveole
• protese som plutselig ikke passer
• kul på halsen

Smerte er ikke nødvendig ved tidlig kreft. En vanlig diagnostisk feil er å tolke tumoren som odontogen infeksjon eller proteseutløst irritasjon. Uforklarlig tannløsning, tap av følesans i underleppen eller haken og vedvarende smerte etter tannekstraksjon skal vekke mistanke om mandibulær eller neural tumorvekst.

Tumoren skal beskrives systematisk med lokalisasjon, største overflatemål, anslått tykkelse, indurasjon, relasjon til midtlinjen, tannstatus, tungens bevegelighet og mistenkt skjelettfiksasjon. Palper forandringen bimanuelt når det er mulig. Munngulvet og tungen skal palperes mot hverandre, og hele halsen undersøkes nivå for nivå.

Kliniske varselfunn

Utredning og diagnostikk

Pasienter med velbegrunnet mistanke bør utredes raskt av et multidisiplinært hode-halskreftteam. Utredningen skal både verifisere diagnosen og gi et grunnlag for kurabilitetsvurdering, kirurgisk planlegging, rekonstruksjon og behov for adjuvant behandling.

flowchart TD
A["Mistenkelig forandring i munnhulen<br>som vedvarer over to til tre uker"] --> B["Fullstendig undersøkelse av munnhulen<br>og palpasjon av halsen"]
B --> C["Fotodokumentasjon og biopsi<br>fra representativ tumorkant"]
C --> D["Plateepitelkarsinom verifisert"]
D --> E["MR eller kontrastforsterket CT<br>av primærtumor og hals"]
E --> F["CT thorax<br>PET-CT ved avansert eller uklar sykdom"]
F --> G["Ultralydveiledet cytologi eller biopsi<br>av mistenkelige lymfeknuter"]
G --> H["Multidisiplinær konferanse<br>cTNM, resektabilitet og funksjonsvurdering"]
H -->|"Resektabel"| I["Kirurgi av primærtumor<br>og adekvat behandling av halsen"]
H -->|"Ikke egnet for kirurgi"| J["Definitiv strålebehandling<br>med eller uten samtidig cisplatin"]
I --> K["Patologisk risikovurdering"]
K -->|"Lav risiko"| L["Klinisk oppfølging"]
K -->|"Intermediær risiko"| M["Postoperativ strålebehandling"]
K -->|"Høy risiko"| N["Postoperativ kjemoradioterapi<br>hvis pasienten tolererer cisplatin"]

Biopsi

Histopatologisk diagnose er obligatorisk. Incisjonsbiopsi tas fra en representativ del av forandringen, helst i overgangen mellom tumor og klinisk normal slimhinne. Nekrotisk sentrum skal unngås. Biopsien må være tilstrekkelig dyp for å kunne påvise invasjon. Små forandringer kan eksideres diagnostisk hvis inngrepet ikke vanskeliggjør senere onkologisk kirurgi, men uplanlagt eksisjon med utilstrekkelige marginaler bør unngås.

Hvis flere områder ser ulike ut, skal mer enn én biopsi vurderes. Ved sterk klinisk mistanke men negativ eller bare dysplastisk biopsi kreves klinisk og patologisk revurdering samt ofte ny, dypere biopsi. Tolkningen skal gjøres sammen med opplysning om eksakt lokalisasjon og klinisk utseende.

Mistenkelig halslymfeknute undersøkes med ultralydveiledet finnålsaspirasjon eller grovnålsbiopsi. Åpen lymfeknutebiopsi bør unngås før planlegging av definitiv behandling fordi den kan komplisere senere halskirurgi og strålebehandling.

Bildediagnostikk

Bildediagnostikken supplerer, men erstatter ikke klinisk undersøkelse og biopsi.

MR er generelt best ved tumorer i tunge og munngulv, mistenkt perineural vekst samt vurdering av dype bløtvevsgrenser. CT er særlig verdifull ved mistenkt kortikal skjelettinvasjon. Modalitetene er ofte supplerende. Eldre sammenstillinger viser varierende diagnostisk nøyaktighet, noe som gjenspeiler forskjeller i teknikk, tumorstørrelse og referansestandard [5].

FDG-PET-CT anbefales først og fremst ved stadium III til IV, tvilsomme funn på annen bildediagnostikk, mistanke om fjernmetastase eller synkron primærtumor og ved utredning av mistenkt residiv [6]. Undersøkelsen har ikke tilstrekkelig sensitivitet for å utelukke mikrometastaser i en klinisk N0-klassifisert hals.

Funksjons- og behandlingsvurdering

Før behandlingsbeslutning skal følgende dokumenteres:

• ernæringsstatus, vektutvikling og risiko for refeeding-syndrom
• tygge-, tale- og svelgfunksjon
• aspirasjon og luftveisrisiko
• tannstatus og behov for sanering
• nyrefunksjon, hørsel og nevropati før cisplatin
• komorbiditet, funksjonsnivå og skrøpelighet
• tobakks- og alkoholbruk
• pasientens behandlingsmål og forutsetninger for rehabilitering

Logoped, klinisk ernæringsfysiolog, tannlege, kjevekirurg, kontaktsykepleier og rekonstruktiv kirurg bør kobles inn tidlig, ikke først når komplikasjoner oppstår.

Stadieinndeling

TNM etter UICC eller AJCC versjon 8 inkluderer invasjonsdybde, depth of invasion, DOI, i T-klassifikasjonen. DOI måles histopatologisk fra det rekonstruerte nivået for basalmembranen i tilgrensende normal slimhinne til tumorens dypeste invasjonspunkt. Det er ikke det samme som tumortykkelse. Før kirurgi kan DOI anslås klinisk, med intraoral ultralyd eller MR, men den patologiske målingen avgjør pT.

Overfladisk erosjon av tannbærende kjeveben fra en gingival primærtumor er ikke alene tilstrekkelig for T4a. Ekstranodal ekstensjon, ENE, inngår i den patologiske N-klassifikasjonen og påvirker både stadium, prognose og adjuvant behandling. Innføringen av DOI og ENE har bedret stadieinndelingens prognostiske separasjon [7].

Patologisvaret etter reseksjon skal minst angi:

• tumortype og differensieringsgrad
• største diameter
• DOI i millimeter
• marginaler i millimeter, separat for dype og perifere marginaler
• lymfovaskulær invasjon
• perineural invasjon
• skjelettinvasjon
• antall undersøkte og metastatiske lymfeknuter
• metastasenes størrelse og lokalisasjon
• ENE og dens omfang
• pT- og pN-kategori

DOI, ENE, perineural invasjon, lymfovaskulær invasjon og positive marginaler har alle uavhengig prognostisk betydning [8].

Differensialdiagnoser

Behandling

Alle pasienter bør diskuteres på multidisiplinær konferanse før definitiv behandling. Planen skal veie sammen kurativ sannsynlighet, resektabilitet, operasjonsmarginaler, nodal risiko på halsen, komorbiditet og forventet funksjon.

Kirurgi av primærtumoren

Kirurgi er førstevalgsbehandling for de fleste resektable tumorene i munnhulen. Tidlig kreft kan ofte behandles med én enkelt modalitet, noe som reduserer sene bivirkninger. Ved lokalt avansert men resektabel sykdom kreves vanligvis kirurgi fulgt av postoperativ strålebehandling eller kjemoradioterapi [6].

Reseksjonen planlegges med en makroskopisk sikkerhetsmargin som tar hensyn til vevskrymping og anatomiske begrensninger. Målet er mikroskopisk frie marginaler. En positiv margin innebærer invasiv kreft eller carcinoma in situ i reseksjonsflaten. Definisjonen av nær margin varierer mellom retningslinjer og patologilaboratorier, ofte brukes mindre enn 5 mm.

Positiv margin er sterkt forbundet med dårligere overlevelse. I en metaanalyse var hasardratioen 2,27 for total dødelighet og 2,08 for sykdomsfri overlevelse sammenlignet med frie marginaler [9]. En annen metaanalyse fant omtrent fordoblet risiko for lokalt residiv ved margin under 5 mm. Risikoen var forhøyet ved marginer under 4 mm, mens 4,0 til 4,9 mm ikke sikkert skilte seg fra minst 5 mm [10]. Resultatene bygger hovedsakelig på retrospektive studier og skal ikke tolkes som at en bestemt millimetergrense alene avgjør adjuvant behandling.

Hvis en margin er positiv, bør supplerende reseksjon gjøres når dette er teknisk og funksjonelt rimelig. Orienteringen av preparatet, merking av kritiske marginaler og direkte kommunikasjon mellom kirurg og patolog er avgjørende.

Rekonstruksjon

Små defekter kan lukkes primært, overlates til sekundær tilheling eller dekkes med lokalt lappmateriale. Større defekter rekonstrueres ofte med mikrovaskulær fri lapp. Valget av rekonstruksjon styres av hvilke funksjonelle komponenter som mangler:

• tynt og ettergivelig vev for mindre defekter i tunge og munngulv
• større bløtvevsvolum etter omfattende tungereseksjon
• vaskularisert ben ved segmentell mandibel- eller maxillareseksjon
• gjenoppretting av kontinuitet, tannbærende funksjon og separasjon mellom munn- og nesehule

Rehabiliteringsplanen, inkludert eventuell implantatbåret protetikk, bør om mulig inngå allerede i den primære behandlingsplanleggingen.

Behandling av klinisk N0-klassifisert hals

Okkult lymfeknutemetastasering er vanlig, særlig ved tumorer i tunge og munngulv. DOI er en sentral risikomarkør, men lokalisasjon, tumormønster, perineural invasjon og lymfovaskulær invasjon bidrar også.

Elektiv selektiv halsdisseksjon bedrer overlevelsen sammenlignet med observasjon og senere terapeutisk disseksjon. I en randomisert studie av lateralisert cT1 til cT2-sykdom var treårsoverlevelsen 80,0 prosent etter elektiv disseksjon sammenlignet med 67,5 prosent ved observasjon. Sykdomsfri overlevelse var henholdsvis 69,5 og 45,9 prosent [11]. Cochranes oppdaterte analyse fant en hasardratio for død på 0,64 og for sykdom eller død på 0,56 til fordel for elektiv disseksjon [12].

Ved lateralisert cN0-tumor omfatter en høykvalitets elektiv disseksjon vanligvis ipsilaterale nivåer I til III. Tumorer nær eller over midtlinjen kan kreve bilateral behandling. Ved klinisk nodepositiv sykdom tilpasses omfanget etter nodenivåer, mistanke om ENE og relasjon til ikke-lymfatiske strukturer. ASCO anbefaler adekvat nodalt utbytte og en anatomisk komplett disseksjon av relevante nivåer [13].

En praktisk terskel for elektiv halsbehandling er ofte DOI omkring 3 til 4 mm, men grensen er ikke absolutt. Ved tynn, liten og godt lateralisert tumor kan vaktpostlymfeknutebiopsi eller strukturert overvåking i særskilte tilfeller diskuteres. Observasjon krever at pasienten kan gjennomgå tette ultralydkontroller ved et erfarent senter.

Vaktpostlymfeknutebiopsi

Vaktpostlymfeknutebiopsi er et alternativ for utvalgte pasienter med cT1 til cT2 N0-sykdom. Metoden krever standardisert lymfeknutekartlegging, erfaren kirurgi og detaljert patologisk undersøkelse. En metaanalyse rapporterte sensitivitet 88 prosent og spesifisitet 99 prosent. Når immunhistokjemi inngikk, økte sensitiviteten til 93 prosent [14].

Den randomiserte dokumentasjonen taler for likeverdig overlevelse og lokoregional kontroll sammenlignet med elektiv halsdisseksjon, men med mindre tidlig morbiditet. Sikkerheten er avhengig av senterets kompetanse. Positiv vaktpostlymfeknute fører vanligvis til supplerende halsbehandling.

Postoperativ strålebehandling

Postoperativ strålebehandling vurderes ved blant annet:

• pT3 eller pT4
• nær margin der supplerende reseksjon ikke kan gjøres
• flere lymfeknutemetastaser
• perineural invasjon
• lymfovaskulær invasjon
• betydelig skjelettinvasjon
• metastase i nedre halsnivå
• andre samvirkende risikofaktorer

IMRT er standardteknikk. Typiske doser er 60 til 66 Gy til høyrisikoområdet og lavere dose til elektive risikoområder [6]. Strålebehandlingen bør planlegges allerede før operasjonen når behovet kan forutses. En systematisk oversikt viste at start senere enn 42 dager etter kirurgi var assosiert med høyere mortalitet. Etter at overlappende registermateriale var ekskludert, var justert hasardratio 1,10 for forsinket behandling [15]. Målet bør derfor være start innen seks uker når sårtilheling og øvrige forberedelser tillater det.

Postoperativ kjemoradioterapi

Samtidig cisplatinbasert kjemoradioterapi er etablert ved:

• mikroskopisk eller makroskopisk positiv margin som ikke kan fjernes ved supplerende reseksjon
• ENE i metastatisk lymfeknute

Andre uttalte risikokombinasjoner kan begrunne kjemoradioterapi hos yngre og behandlingsbare pasienter, men nytte og toksisitet skal vurderes individuelt. En oppdatert kombinert analyse av RTOG 9501 og EORTC 22931 viste bedret total overlevelse med postoperativ kjemoradioterapi sammenlignet med strålebehandling alene, hasardratio 0,81. Lokoregionale residiv ble redusert, men annen dødelighet økte, noe som understreker betydningen av pasientseleksjon [16].

Standardregimet er cisplatin 100 mg/m² intravenøst dag 1, 22 og 43 under strålebehandlingen. Cisplatin 40 mg/m² én gang per uke brukes som alternativ i mange retningslinjer og kliniske virksomheter. Eldre samlet dokumentasjon kunne ikke vise noen sikker overlevelsesforskjell mellom ukentlig dosering og dosering hver tredje uke, men studiene var heterogene og ofte ikke-randomiserte [17]. Valget skal følge lokalt handlingsprogram og ta hensyn til nyrefunksjon, hørsel, nevropati, skrøpelighet og evne til å fullføre behandlingen.

Cetuksimab skal ikke betraktes som en likeverdig erstatning for cisplatin i postoperativ behandling. Hvis cisplatin ikke kan gis, er strålebehandling alene ofte det best dokumenterte alternativet. Beslutning om annen radiosensitiverende behandling bør tas individuelt.

Definitiv ikke-kirurgisk behandling

Definitiv strålebehandling, vanligvis 66 til 70 Gy, med samtidig cisplatin kan brukes når tumoren ikke er resektabel, pasienten avslår kirurgi eller operasjonen ville gi uakseptabel funksjonell konsekvens. For munnhulekreft er dette vanligvis et annenvalgsalternativ fordi kirurgi gir vevsdiagnostikk, kontroll over marginer og mulighet for umiddelbar rekonstruksjon.

Pasienter med T4b-sykdom, omfattende carotisaffeksjon, vekst i skallebasis eller svært alvorlig komorbiditet kan mangle mulighet for kurativ behandling. Palliativ strålebehandling kan da lindre smerte, blødning, tumorsår og svelgevansker.

Residiverende eller metastatisk sykdom

Ved lokalt eller regionalt residiv skal salvagekirurgi vurderes først hvis komplett reseksjon er realistisk. Tidligere stråledose, karstatus, rekonstruksjonsmuligheter og forventet funksjon må veies inn. Rebestråling kan vurderes i utvalgte tilfeller. Oligometastatisk sykdom kan iblant behandles lokalt.

Når kurativ lokal behandling ikke er mulig, styres systembehandlingen av allmenntilstand, tidligere behandling, symptombyrde og tumorens PD-L1 combined positive score, CPS. Pembrolizumab i monoterapi er et førstevalgsalternativ ved CPS minst 1 når rask tumorrespons ikke er nødvendig. Kombinasjonen pembrolizumab og platina- samt fluorouracilbasert kjemoterapi gir høyere responsrate og brukes når rask tumorkrymping er nødvendig. I EU gjelder godkjenningen i første linje, både for monoterapi og kombinasjon, bare ved CPS minst 1 [24].

I KEYNOTE-048 bedret pembrolizumab som monoterapi total overlevelse ved CPS minst 1. Pembrolizumab kombinert med kjemoterapi bedret overlevelsen i hele studiepopulasjonen, hasardratio 0,71, men ga betydelig mer grad 3 eller høyere toksisitet enn pembrolizumab alene [18].

Ved platinarefraktær sykdom bedret nivolumab medianoverlevelsen fra 5,1 til 7,5 måneder sammenlignet med metotreksat, docetaksel eller cetuksimab. Ettårsoverlevelsen var 36,0 mot 16,6 prosent, samtidig som alvorlig behandlingsrelatert toksisitet var mindre vanlig [19].

Støttebehandling og rehabilitering

Ernæring og svelging

Malnutrisjon skal forebygges aktivt. Klinisk ernæringsfysiolog og logoped bør vurdere pasienten før omfattende kirurgi og før strålebehandling. Svelgetrening og opprettholdt trygg oral aktivitet kan motvirke langvarig dysfagi, men skal tilpasses ved aspirasjon.

Nasogastrisk sonde og gastrostomi er begge mulige. Dokumentasjonen er utilstrekkelig for generelt å anbefale det ene framfor det andre. I en Cochrane-oversikt fantes bare én liten randomisert studie med 33 analyserbare pasienter [20]. Profylaktisk gastrostomi bør derfor ikke være rutine for alle, men vurderes ved uttalt vekttap, stor tumor, alvorlig dysfagi, omfattende kirurgi i tunge eller munngulv eller forventet intensiv kjemoradioterapi.

Munnhule og tenner

Før strålebehandling skal tannstatus vurderes raskt. Tenner med dårlig prognose innenfor høydoseområdet bør behandles med tilstrekkelig tid til tilheling uten at onkologisk behandling forsinkes. Etter strålebehandling trengs langsiktig kariesprofylakse, fluorbehandling, salivaerstatning ved behov og regelmessige tannkontroller.

Osteoradionekrose forebygges best gjennom god tannpleie, minimert trauma og moderne doseplanlegging. Dokumentasjonen støtter ikke rutinemessig hyperbar oksygenbehandling for forebygging eller behandling av osteoradionekrose [21].

Tobakk og alkohol

Røykeslutt og behandling av risikobruk eller avhengighet skal tilbys ved diagnose og følges opp. Fortsatt eksponering øker risikoen for behandlingskomplikasjoner, residiv og nye primærtumorer.

Oppfølging og prognose

Residivrisikoen er høyest i løpet av de første to årene. Oppfølgingen skal samtidig identifisere behandlingskomplikasjoner, ernæringsproblemer, dysfagi, aspirasjonsrisiko, trismus, osteoradionekrose, hypotyreose etter halsbestråling, psykososial uhelse og behov for tann- eller proteserehabilitering.

Et rimelig klinisk opplegg er:

• hver fjerde til åttende uke i løpet av de første to årene
• hver tredje til sjette måned i år tre til fem
• deretter individuelt, særlig ved vedvarende rehabiliteringsbehov eller høy risiko for ny primærtumor

Det vitenskapelige grunnlaget for eksakt besøksfrekvens er begrenset. Internasjonale retningslinjer anbefaler minst fem års oppfølging, med tettest kontroller i løpet av de første to årene [22]. Svenske kontrollintervaller skal følge gjeldende nasjonalt eller regionalt behandlingsprogram i Sverige.

Ved hvert besøk bør følgende inngå:

• målrettet anamnese om smerte, sår, dysfagi, aspirasjon, taleforandring, trismus og vekttap
• inspeksjon og palpasjon av munnhulen
• palpasjon av halsen
• kontroll av rekonstruksjon og tannstatus
• ernærings- og funksjonsvurdering
• vurdering av tobakks- og alkoholbruk

Ny eller økende smerte skal utredes selv om slimhinnen ser normal ut. MR og FDG-PET-CT er nyttige når residiv mistenkes. Rutinemessig gjentatt avansert bildediagnostikk hos alle asymptomatiske pasienter er ikke vist å bedre overlevelsen. Oppfølgingens store verdi ligger også i rehabilitering og håndtering av sene bivirkninger [23].

Risikoen for en annen primærtumor i hode-halsområdet, lungene eller øsofagus vedvarer over tid. Internasjonale data angir 5 til 12 prosent innen fem år og deretter en årlig risiko omkring 2 til 4 prosent [22]. Pasienter som oppfyller nasjonale kriterier for lungekreftscreening bør håndteres etter disse.

Prognosen bestemmes først og fremst av stadium, lymfeknutemetastasering, ENE, marginstatus, DOI, perineural invasjon og lymfovaskulær invasjon. Tidlig lokalisert kreft kan ofte kureres, mens avansert nodal sykdom og ENE medfører betydelig høyere residivrisiko. Prognoseopplysninger skal derfor gis stadie- og pasientspesifikt heller enn som ett enkelt overlevelsestall for all munnhulekreft.

Kilder

1. Rivera C. Essentials of oral cancer. International Journal of Clinical and Experimental Pathology 2015. PMID: 26617944
2. Ghanem AS, Memon HA, Nagy AC. Evolving trends in oral cancer burden in Europe: a systematic review. Frontiers in Oncology 2024. PMID: 39493458
3. Pimenta-Barros LA et al. Malignant transformation of oral leukoplakia: Systematic review and comprehensive meta-analysis. Oral Diseases 2025. PMID: 39314164
4. Lorenzo-Pouso AI et al. Critical update, systematic review, and meta-analysis of oral erythroplakia as an oral potentially malignant disorder. Journal of Oral Pathology and Medicine 2022. PMID: 35488780
5. Pałasz P et al. Contemporary Diagnostic Imaging of Oral Squamous Cell Carcinoma: A Review of Literature. Polish Journal of Radiology 2017. PMID: 28439324
6. Mesia R et al. SEOM clinical guidelines for the treatment of head and neck cancer 2020. Clinical and Translational Oncology 2021. PMID: 33635468
7. Erazo-Puentes MC et al. Has the 8th American joint committee on cancer TNM staging improved prognostic performance in oral cancer? A systematic review. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal 2024. PMID: 38368527
8. Dolens EDS et al. The Impact of Histopathological Features on the Prognosis of Oral Squamous Cell Carcinoma: A Comprehensive Review and Meta-Analysis. Frontiers in Oncology 2021. PMID: 34858861
9. Bellini E et al. Impact of surgical margins status on survival outcomes in oral cavity squamous cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2025. PMID: 40400374
10. Young K et al. Stratification of surgical margin distances by the millimeter on local recurrence in oral cavity cancer: A systematic review and meta-analysis. Head and Neck 2023. PMID: 36891759
11. D'Cruz AK et al. Elective versus Therapeutic Neck Dissection in Node-Negative Oral Cancer. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26027881
12. Worthington HV et al. Interventions for the treatment of oral cavity and oropharyngeal cancers: surgical treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37650478
13. Koyfman SA et al. Management of the Neck in Squamous Cell Carcinoma of the Oral Cavity and Oropharynx: ASCO Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Oncology 2019. PMID: 30811281
14. Mallo Magariños M et al. Diagnostic yield of sentinel lymph node biopsy in oral squamous cell carcinoma T1/T2-N0: systematic review and meta-analysis. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2021. PMID: 33602650
15. Villemure-Poliquin N et al. Delayed Postoperative Radiotherapy in Head and Neck Cancers: A Systematic Review and Meta-Analysis. Laryngoscope 2025. PMID: 39744810
16. Zumsteg ZS et al. Re-examining post-operative chemoradiotherapy in head and neck cancer: an updated long-term combined analysis of RTOG 9501/EORTC 22931. Annals of Oncology 2025. PMID: 40680992
17. Szturz P et al. Weekly Low-Dose Versus Three-Weekly High-Dose Cisplatin for Concurrent Chemoradiation in Locoregionally Advanced Non-Nasopharyngeal Head and Neck Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Aggregate Data. Oncologist 2017. PMID: 28533474
18. Harrington KJ et al. Pembrolizumab With or Without Chemotherapy in Recurrent or Metastatic Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Updated Results of the Phase III KEYNOTE-048 Study. Journal of Clinical Oncology 2023. PMID: 36219809
19. Ferris RL et al. Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27718784
20. Nugent B, Lewis S, O'Sullivan JM. Enteral feeding methods for nutritional management in patients with head and neck cancers being treated with radiotherapy and/or chemotherapy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23440820
21. Peterson DE et al. Prevention and Management of Osteoradionecrosis in Patients With Head and Neck Cancer Treated With Radiation Therapy: ISOO-MASCC-ASCO Guideline. Journal of Clinical Oncology 2024. PMID: 38691821
22. Simo R et al. Follow-up after treatment for head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. Journal of Laryngology and Otology 2016. PMID: 27841136
23. Szturz P et al. Follow-Up of Head and Neck Cancer Survivors: Tipping the Balance of Intensity. Frontiers in Oncology 2020. PMID: 32435619
24. Det europeiske legemiddelbyrået (EMA). Keytruda (pembrolizumab): preparatomtale, terapeutiske indikasjoner for plateepitelkarsinom i hode og hals.