Mellomfotsfrakturer hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Mellomfotsfrakturer skal håndteres etter hvilken stråle og hvilken del av metatarsalbeinet som er skadet, graden av feilstilling, bløtdelsskaden og pasientens funksjonskrav. Frakturer i første metatarsalbein krever særlig hensyn til lengde, rotasjon og sagittal linjering. Sentrale frakturer i andre til fjerde metatarsalbein er ofte stabile, men flere sammenhengende frakturer og proksimale basisfrakturer skal vekke mistanke om Lisfranc-skade. Frakturer i femte metatarsalbeins basis må klassifiseres anatomisk: sone 1 er en tuberositetsavulsjon med god tilhelingsevne, sone 2 er en Jones-fraktur ved metafyse og diafyse, og sone 3 er en proksimal diafysær stressfraktur med høy risiko for forsinket tilheling og pseudartrose.

Akutt diagnostikk bygger på anamnese, grundig undersøkelse av hud, kar, nerver og hele foten samt røntgen av foten med belastning i tre projeksjoner når pasienten tåler det. CT er nødvendig ved komplekse, intraartikulære eller multiple frakturer og ved mistenkt Lisfranc-skade. MR er førstevalg ved klinisk mistenkt stressfraktur med normal røntgen.

Stabile frakturer uten relevant feilstilling behandles vanligvis funksjonelt med stivsålet sko eller avtakbar ortose og belastning etter smertegrense. Første og sentrale metatarsalfrakturer bør vurderes for reposisjon og fiksasjon ved mer enn 10 graders vinkelfeilstilling, mer enn 3 til 4 mm translasjon, rotasjon, forkortning, leddinkongruens eller instabilitet. Sone 1-frakturer i femte metatarsalbein behandles nesten alltid uten operasjon. Sone 2 kan behandles uten operasjon hos lavaktive pasienter, men tidlig intramedullær skruefiksasjon bør diskuteres med idrettsutøvere og andre pasienter med høye krav. Sone 3, etablert forsinket tilheling og pseudartrose håndteres vanligvis operativt.

Bakgrunn og epidemiologi

Mellomfotsfrakturer omfatter frakturer i basis, diafyse, hals og hode på første til femte metatarsalbein. De kan oppstå ved lavenergitraume, direkte knusningsskade, vridning av en belastet framfot eller gjentatt submaksimal belastning. Den sistnevnte mekanismen gir en benstressskade som kan utvikle seg fra benmargsødem til komplett fraktur.

Metatarsalfrakturer utgjør omtrent 3,2 til 6,8 prosent av alle frakturer og er rapportert med en årlig insidens på cirka 67 til 75 per 100 000 innbyggere. I en studie av 642 voksne med akutt isolert mellomfotsfraktur var gjennomsnittsalderen 44,5 år, 50,6 prosent var kvinner og 16,7 prosent hadde mer enn ett frakturert metatarsalbein. Av samtlige frakturer var 59,6 prosent lokalisert til femte metatarsalbein. Blant pasienter med bare én fraktur satt 81,3 prosent i femte metatarsalbein [1].

I en tidligere voksenkohort var gjennomsnittsalderen 42 år. Også der var femte metatarsalbein hyppigst skadet. Sentrale frakturer opptrådte ofte sammen, og 63 prosent av frakturene i tredje metatarsalbein var forbundet med en fraktur i andre eller fjerde metatarsalbein [2]. Når en sentral fraktur påvises, skal derfor alle metatarsalbein og tarsometatarsalledd gjennomgås systematisk.

En klinisk nyttig inndeling er:

1. Første metatarsalbein, som bærer en stor del av framfotens belastning.
2. Sentrale metatarsalbein, det vil si andre, tredje og fjerde.
3. Femte metatarsalbein, der anatomi og blodforsyning gir tydelig ulik prognose avhengig av frakturens nivå [3].

Denne artikkelen gjelder voksne med akutte traumatiske frakturer og metatarsale stressfrakturer. Lisfranc-skader behandles ikke fullstendig, men må aktivt identifiseres fordi de endrer både behandling og prognose.

Funksjonell anatomi og biomekanikk

Første stråle bidrar vesentlig til belastningsoverføringen under ståfase og avsparkfase. Forkortning, dorsalfeilstilling eller instabilitet kan redusere belastningen under første metatarsalhode og overføre trykk til de sentrale strålene. Følgen kan bli transfermetatarsalgi, plantar hyperkeratose og senere benstressskade i et tilgrensende metatarsalbein.

De sentrale metatarsalbeina stabiliseres av intermetatarsale ligamenter og interosseøs muskulatur. Flere frakturer kan derfor forskyves som en enhet uten at den innbyrdes metatarsalparabelen umiddelbart går tapt. Sagittal feilstilling tolereres dårligere enn moderat forskyvning i frontalplanet. Plantarforskyvning av et metatarsalhode konsentrerer belastningen og kan gi smertefull hyperkeratose. Dorsalforskyvning avlaster den skadde strålen, men overbelaster tilstøtende metatarsalhoder [4].

Femte metatarsalbeins tuberositet har god metafysær blodforsyning. Ved overgangen mellom metafyse og diafyse finnes derimot et relativt hypovaskulært område mellom den proksimale metafysære sirkulasjonen og diafysens nutritive arterie. Dette bidrar til risikoen for forsinket tilheling ved Jones-fraktur og proksimal diafysær stressfraktur. Cavovarus-fot, metatarsus adductus, bakfotsvarus, høy kroppsvekt og belastning langs fotens laterale kant kan øke den mekaniske belastningen på området [5].

Klinisk bilde

Akutt traumatisk fraktur

Typiske symptomer er lokal smerte, hevelse, belastningsvansker og hematom. Direkte vold kan gi en tverrgående eller komminutt fraktur med betydelig bløtdelsskade. Vridning av en fiksert eller plantarfleksert framfot gir oftere spiralfraktur eller proksimal fraktur. Et mindre inversjonstraume kan forårsake en avulsjon av femte metatarsalbeins tuberositet.

Anamnesen skal klargjøre:

• nøyaktig skademekanisme og energinivå
• om foten var belastet, plantarfleksert eller rotert
• om pasienten kunne gå umiddelbart etter skaden
• lokalisasjon og tidsforløp for smerten
• tidligere smerte i samme område
• tidligere fraktur eller operasjon
• diabetes, nevropati, karsykdom og inflammatorisk sykdom
• røyking, osteoporose, glukokortikoidbehandling og andre risikofaktorer for svekket beintilheling
• arbeid, idrett og krav til rask retur til aktivitet.

Stressfraktur

Stressfraktur gir vanligvis gradvis tiltakende, aktivitetsrelatert smerte over dager eller uker. Smerten kan innledningsvis forsvinne i hvile, men blir senere vedvarende. Lokal palpasjonsømhet er ofte mer framtredende enn hevelse. En plutselig økning i løpsvolum, marsjtrening, hopping, dans eller annen repetitiv belastning er typisk.

Diafysære stressfrakturer i andre og tredje metatarsalbein har som regel god tilhelingsevne. Proksimale stressfrakturer i andre til fjerde metatarsalbein og sone 3-frakturer i femte metatarsalbein har høyere komplikasjonsrisiko. Risikovurderingen bør inkludere energitilgjengelighet, menstruasjonsfunksjon, tidligere stressfraktur, kosthold, vektendring, bentetthet, D-vitaminstatus, endokrine sykdommer og legemidler som påvirker skjelettet.

Akutt klinisk undersøkelse

Undersøk begge føttene ved uklar anatomi eller mistenkt feilstilling. Dokumenter følgende:

• hudskade, sår og tegn på åpen fraktur
• hevelse, blæredannelse og truet hud over benfragmenter
• plantar og dorsal ekkymose
• palpasjonsømhet over hvert metatarsalbein, naviculare og tarsometatarsalledd
• feilstilling, forkortning og rotasjon av tær
• kapillær fylning, hudtemperatur og pulser
• sensibilitet i alle relevante nerveområder
• aktiv og passiv tåfunksjon
• smerte ved forsiktig aksial kompresjon av den enkelte stråle
• bakfotsstilling og tegn på cavovarus
• ømhet proksimalt i foten og over ankelen.

En tå som avviker fra sin normale retning eller krysser en nabotå, taler for rotasjonsfeilstilling. Rotasjonsfeil kan være vanskelige å vurdere på røntgen og er derfor først og fremst en klinisk diagnose.

Plantar ekkymose i mellomfoten, smerte over første og andre metatarsalbasis, smerte ved pronasjon og abduksjon av framfoten samt flere proksimale metatarsalfrakturer skal vekke mistanke om Lisfranc-skade.

Utredning og diagnostikk

Ottawa-reglene

Ved akutt ankel- eller mellomfotstraume kan Ottawa-reglene brukes for å identifisere pasienter med lav sannsynlighet for fraktur. Røntgen av foten er indisert ved smerte i mellomfoten og minst ett av følgende:

• beinømhet over basis av femte metatarsalbein
• beinømhet over naviculare
• manglende evne til å ta fire skritt både rett etter skaden og ved undersøkelsen.

En metaanalyse av Ottawa-reglene fant svært høy samlet sensitivitet, omtrent 99 prosent, men lav spesifisitet. Reglene egner seg derfor best til å unnlate røntgen hos korrekt selekterte pasienter, ikke til å stille diagnose [6]. De er ikke ment å utelukke framfotsfraktur utenfor mellomfotsområdet og bør ikke brukes mekanisk ved nevropati, nedsatt kommunikasjonsevne, polytraume eller klinisk mistanke om stressfraktur.

Konvensjonell røntgen

Førstevalgsundersøkelsen er røntgen av foten i tre projeksjoner:

1. dorsoplantar projeksjon
2. lateral projeksjon
3. 30 til 45 graders skråprojeksjon.

Bildene bør tas under belastning når pasienten tåler det, særlig ved proksimal fraktur eller mistenkt tarsometatarsal instabilitet. Ved mistenkt Lisfranc-skade anbefales belastet dorsoplantar opptak selv om ubelastede bilder ser normale ut [7].

Vurder systematisk:

• hvilket metatarsalbein og hvilken del som er skadet
• frakturlinjens retning
• translasjon, vinkling, forkortning og komminusjon
• leddengasjement
• metatarsalparabelen
• kongruens i tarsometatarsalleddene
• ytterligere frakturer eller avulsjonsfragmenter.

Små avulsjoner fra femte metatarsalbeins tuberositet kan ligge utenfor standardbildets optimale område. Ved tydelig lokal ømhet, men negativ røntgen av foten, kan et ankelbilde som inkluderer hele femte metatarsalbasis være verdifullt.

Computertomografi

CT bør vurderes ved:

• multiple metatarsalfrakturer
• høyenergiskade eller knusningsskade
• intraartikulær fraktur
• kompleks komminusjon
• mistenkt Lisfranc-skade
• operasjonsplanlegging
• uklar frakturtilheling, pseudartrose eller refraktur.

Ved Lisfranc-skade er CT bedre enn konvensjonell røntgen til å vise små okkulte frakturer og diskret ossøs subluksasjon. Belastet røntgen bedrer påvisningen av instabilitet, mens MR best avbilder ligamentene [8].

Magnetisk resonanstomografi

MR er førstevalg ved sterk klinisk mistanke om stressfraktur eller okkult fraktur til tross for normal røntgen. Tidlige røntgenbilder kan være normale, og ved benstressskade er det rapportert at inntil 85 prosent mangler radiografiske funn når symptomene begynner. MR kan vise benmargsødem, periostal reaksjon og frakturlinje og samtidig vurdere bløtdeler [9].

MR-funn skal korreleres med klinikken. Benmargsødem forekommer også hos symptomfrie idrettsutøvere og er ikke alene det samme som en stressfraktur som krever behandling.

Laboratorieutredning og bentetthetsmåling

Omfattende laboratorieutredning er ikke nødvendig etter en ukomplisert traumatisk fraktur. Vurder målrettet utredning ved:

• tilbakevendende eller multiple stressfrakturer
• lav bentetthet eller tidligere fragilitetsfraktur
• uforholdsmessig lavenergivold
• forsinket tilheling eller pseudartrose
• menstruasjonsforstyrrelse eller lav energitilgjengelighet
• mistenkt malabsorpsjon, nyre-, lever-, tyreoidea- eller paratyreoideasykdom.

Utredningen individualiseres, men kan omfatte blodstatus, kalsium, fosfat, alkalisk fosfatase, kreatinin, 25-OH-vitamin D, tyreoideaprøver og paratyreoideahormon. DXA kan være begrunnet ved tilbakevendende benstressskader eller klinisk mistanke om osteoporose.

Klassifikasjon

Første og sentrale metatarsalbein

Disse frakturene beskrives etter:

• metatarsalnummer
• basis, diafyse, hals eller hode
• ekstraartikulær eller intraartikulær
• åpen eller lukket
• enkel eller komminutt
• isolert eller multippel
• stabilitet, translasjon, vinkling, rotasjon og forkortning.

Ingen enkeltklassifikasjon styrer behandlingen like godt som de morfologiske opplysningene ovenfor.

Proksimale femte metatarsalbein

Lawrence- og Botte-klassifikasjonen er klinisk nyttig:

Begrepet Jones-fraktur bør reserveres for sone 2. Å bruke termen om alle proksimale frakturer skaper behandlingsfeil.

Ved kroniske sone 2- og sone 3-skader kan Torg-klassifikasjonen utfylle den anatomiske inndelingen:

• Torg I: akutt smal frakturlinje uten intramedullær sklerose.
• Torg II: breddeøkt frakturlinje, periostal reaksjon og sklerose, forenlig med forsinket tilheling.
• Torg III: uttalt sklerose og obliterasjon av margkanalen, forenlig med pseudartrose [5].

Differensialdiagnoser

Behandling

Initial håndtering

Gi tidlig høyleie, kjøling gjennom beskyttende materiale, egnet smertelindring og avlastning etter behov. Ringer eller andre gjenstander som kan påvirkes av hevelse, fjernes. Dokumenter nevrovaskulær status før og etter reposisjon eller immobilisering.

Akutt kontakt med ortoped er nødvendig ved:

• åpen fraktur
• truet hud eller uttalt feilstilling
• karpåvirkning eller progressivt nevrologisk bortfall
• mistenkt kompartmentsyndrom
• ustabil Lisfranc-skade
• kraftig knusningsskade
• vanskelig kontrollerbar smerte og raskt økende hevelse
• frakturluksasjon eller ireponibel fraktur.

Behandlingsmålet er å gjenopprette metatarsalbeinenes lengde, rotasjon, sagittale posisjon og leddkongruens. Nyere ekspertoversikt støtter i hovedsak 3 til 4 mm translasjon og 10 graders vinkling som praktiske grenser for å vurdere reposisjon og fiksasjon, men beslutningen må også ta hensyn til stråle, frakturnivå, rotasjon, forkortning og pasientens krav [10].

flowchart TD
A["Mistenkt mellomfotsfraktur"] --> B["Kontroller hud, kar,<br>nerver og bløtdeler"]
B -->|"Akutt komplikasjon"| C["Akutt reposisjon og<br>ortopedisk håndtering"]
B -->|"Ingen akutt komplikasjon"| D["Røntgen av foten i tre projeksjoner,<br>belastet om mulig"]
D --> E["Klassifiser stråle, nivå,<br>feilstilling og leddengasjement"]
E --> F["Mistenkt Lisfranc-skade,<br>kompleks eller multippel fraktur"]
F -->|"Ja"| G["CT og ortopedvurdering,<br>noen ganger MR"]
F -->|"Nei"| H["Stabil og akseptabelt<br>linjert fraktur"]
H -->|"Ja"| I["Funksjonell behandling eller<br>beskyttet avlastning"]
H -->|"Nei"| J["Reposisjon og vurdering<br>for operativ fiksasjon"]
I --> K["Klinisk oppfølging og<br>gradvis retur"]
J --> K

Første metatarsalbein

Første stråle tåler forkortning, rotasjon og sagittal feilstilling dårligere enn de laterale strålene.

Stabile, udislokerte eller minimalt dislokerte frakturer kan behandles i ortose, stivsålet sko eller leggips. Belastningen tilpasses frakturmønster og smerte. Ved basis- eller hodefraktur bør terskelen for strengere avlastning være lavere fordi leddkongruensen må beskyttes.

Operativ behandling bør vurderes ved:

• mer enn 10 graders vinkelfeilstilling
• mer enn 3 til 4 mm translasjon
• rotasjon eller relevant forkortning
• ustabil fraktur
• inkongruent intraartikulær fraktur
• åpen fraktur
• manglende evne til å opprettholde lukket reposisjon.

Diafysære tverrfrakturer kan fikseres med kompresjonsplate. Komminutte frakturer kan kreve bridgingplate for å bevare lengde og biologisk tilheling. Leddfrakturer bør reponeres anatomisk og fikseres fragmentspesifikt [3].

Sentrale metatarsalbein

Stabile frakturer med mindre enn 10 graders vinkling og mindre enn 3 til 4 mm translasjon behandles vanligvis uten operasjon. Alternativene er stivsålet sko, avtakbar ortose, funksjonell bandasje eller gips. Immobilisering er oftest nødvendig i 3 til 6 uker, med belastning etter smertegrense dersom frakturen er stabil.

Operativ vurdering er begrunnet ved:

• mer enn 3 til 4 mm translasjon
• mer enn 10 graders vinkling
• tydelig plantar eller dorsal forskyvning av metatarsalhodet
• rotasjonsfeilstilling
• instabilitet etter lukket reposisjon
• intraartikulær inkongruens
• åpen fraktur
• multiple ustabile frakturer
• samtidig Lisfranc-skade.

Særlig vekt skal legges på sagittalplanet. Selv 4 mm plantarforskyvning av et sentralt metatarsalhode kan skape fokal overbelastning og er en vanlig indikasjon for fiksasjon [3]. En multippel fraktur krever derimot ikke automatisk operasjon dersom strålene er forskjøvet sammen og metatarsalparabelen er bevart.

Lukket eller minimalt åpen reposisjon med intramedullære K-tråder er en etablert metode for enkle sentrale frakturer. Spiralfrakturer kan fikseres med interfragmentære skruer, mens komminutte skader kan kreve dorsal bridgingplate eller ekstern fiksasjon [4].

Femte metatarsalbein, sone 1

Sone 1-frakturer har svært god prognose og behandles nesten alltid funksjonelt. Pasienten kan belaste etter smertegrense i stivsålet sko, avtakbar ortose eller elastisk støtte. Ortosen brukes først og fremst for komfort og kan vanligvis avvikles innen 3 til 6 uker.

I en randomisert studie med 96 pasienter var belastning etter toleranse i stivsålet sko ikke dårligere enn leggips når det gjelder smerte etter seks måneder. Retur til tidligere aktivitet var dessuten raskere med stivsålet sko, i gjennomsnitt 37,2 dager sammenlignet med 43,0 dager, og ingen pseudartrose inntraff [11]. En metaanalyse av 246 pasienter fant bedre tidlig og sen fotfunksjon med avtakbar støtte eller bandasje enn med leggips, uten sikker forskjell i pseudartrose [12].

Dersom gips velges, finnes det ikke støtte for rutinemessig å immobilisere ankelen. I en randomisert studie ga et kort fotgips bedre tidlig funksjon og mindre smerte enn leggips, men gruppene var likeverdige etter seks til åtte uker, og alle frakturer tilheltes [13].

Dislokasjon eller komminusjon er i seg selv ikke en absolutt operasjonsindikasjon. Vurder operasjon ved uttalt leddinkongruens, truet hud, symptomgivende fragmenter, vedvarende smertefull manglende tilheling eller sjelden kraftig feilstilling. Systematisk gjennomgang av prospektive studier har vist gode resultater av funksjonell behandling også ved multifragmentære og intraartikulære sone 1-frakturer [14].

Femte metatarsalbein, sone 2

En akutt, udislokert Jones-fraktur hos en lavaktiv pasient kan behandles uten operasjon, men pasienten skal informeres om lengre tilhelingstid og høyere risiko for pseudartrose enn ved sone 1. Et vanlig opplegg er immobilisering og avlastning i cirka seks uker, fulgt av gradvis belastning i ortose når klinikk og bildediagnostikk taler for tilheling.

Intramedullær skruefiksasjon bør diskuteres tidlig ved:

• eliteidrett eller store krav til rask retur
• dislokasjon eller instabilitet
• bilaterale eller tilbakevendende skader
• Torg II eller III
• manglende klinisk og radiografisk framgang
• refraktur.

Evidensen er sterkere for aktive og idrettsutøvende populasjoner enn for eldre lavaktive pasienter. En systematisk oversikt over proksimale femte metatarsalfrakturer fant kortere tid til tilheling og aktivitet etter intramedullær skruefiksasjon, men grunnlaget var lite og metodologisk heterogent [15]. En metaanalyse av seks studier med 237 Jones-frakturer fant at ikke-operativ behandling var forbundet med høyere odds for pseudartrose, oddsratio 5,74, samt lengre tid til tilheling og idrett [16].

I en metaanalyse av 646 Jones-frakturer hos idrettsutøvere var retur til idrett 98,8 prosent etter intramedullær skruefiksasjon og 71,6 prosent etter ikke-operativ behandling. Samlet tilhelingsfrekvens var henholdsvis 97,3 og 71,4 prosent. Gjennomsnittlig tid til idrett var 9,6 uker etter kirurgi og 13,1 uker etter ikke-operativ behandling. Refrakturfrekvensen etter behandling var imidlertid omtrent 10 prosent [18]. Resultatene skal først og fremst anvendes på idrettsutøvende pasienter.

I en randomisert studie av 37 pasienter mislyktes gipsbehandlingen hos 8 av 18 pasienter, sammenlignet med 1 av 19 etter skruefiksasjon. Median tid til tilheling var henholdsvis 14,5 og 7,5 uker, og median tid til retur til idrett var henholdsvis 15 og 8 uker [17]. Den lille studiepopulasjonen begrenser generaliserbarheten, men resultatene støtter tidlig fiksasjon hos pasienter med høye krav.

Intramedullær skrue er vanligst. Skruens diameter og lengde må tilpasses margkanalen og metatarsalbeinets krumning. For liten eller for lang skrue øker risikoen for utilstrekkelig kompresjon, implantatbrudd eller iatrogen fraktur. Platefiksasjon kan være et alternativ ved uttalt lateral krumning, komminusjon eller revisjonskirurgi [5].

Femte metatarsalbein, sone 3

Sone 3 er typisk en proksimal diafysær stressfraktur. Den skal betraktes som en høyrisikofraktur på grunn av dårligere blodforsyning og betydelig strekkbelastning. Ikke-operativ behandling krever ofte langvarig avlastning, noen ganger inntil 12 uker, og nøye oppfølging.

Tidlig kirurgisk vurdering anbefales særlig for idrettsutøvere, Torg II- og Torg III-frakturer samt pasienter med tydelig frakturlinje og sklerose. Intramedullær skruefiksasjon kombineres ved pseudartrose ofte med fjerning av sklerotisk ben og autologt bentransplantat.

Distal diafysær spiralfraktur i femte metatarsalbein

Den såkalte danserfrakturen behandles som regel uten operasjon, selv om den er moderat dislokert. Full belastning etter smertegrense i stivsålet sko eller ortose er ofte tilstrekkelig.

I en serie med 33 pasienter tilheltes alle etter konservativ behandling. Gjennomsnittlig radiografisk tilhelingstid var 8,3 uker. Stivsålet sko ga raskere smertefri gange enn ortose, 4,6 sammenlignet med 8,4 uker, selv om studien var liten og retrospektiv [19].

Stressfrakturer i første til fjerde metatarsalbein

Diafysære eller distale stressfrakturer behandles med pause fra støtbelastning. Pasienten får vanligvis belaste etter smertegrense i stivsålet sko eller ortose. Smertefri gange og fravær av lokal palpasjonsømhet skal oppnås før stegvis retur til løping eller hopping påbegynnes.

Proksimale stressfrakturer i andre til fjerde metatarsalbasis har høyere risiko for forsinket tilheling og skal følges nærmere. Avlastning i ortose kan være nødvendig, og kirurgisk vurdering er begrunnet ved komplett frakturlinje, dislokasjon eller manglende tilheling.

Treningsøkning, energimangel, hormonell dysfunksjon, biomekanisk feilbelastning og mangelfull restitusjon må behandles parallelt. Hvile alene uten korrigering av årsaken gir risiko for residiv.

Åpne frakturer og knusningsskader

Åpen fraktur krever akutt intravenøs antibiotikabehandling i henhold til lokal traumeprotokoll, vurdering av tetanusbeskyttelse, steril dekning, kirurgisk sårrevisjon og stabilisering. Endelig fiksasjon tilpasses kontaminasjon og bløtdelenes tilstand.

Knusningsskader kan forverres i løpet av de første timene. Gjentatt kontroll av hud, sensibilitet, sirkulasjon og smerte er nødvendig. Kompartmentsyndrom i foten er uvanlig, men kan forekomme etter metatarsalfrakturer og Lisfranc-luksasjoner. Tiltakende smerte som ikke responderer på analgetika, stram hevelse, smerte ved passiv tåekstensjon og nevrologiske symptomer krever umiddelbar ortopedisk vurdering. Trykkmåling kan støtte diagnosen, men må ikke forsinke fasciotomi ved tydelig klinikk [20].

Tromboseprofylakse

En stivsålet sko eller ortose med bevart belastning innebærer vanligvis liten tromboserisiko. Ved leggips, avlastning eller langvarig immobilisering skal det gjøres individuell risikovurdering ut fra alder, tidligere venøs tromboembolisme, malignitet, østrogenbehandling, graviditet, fedme, trombofili, operasjon og immobiliseringstid.

En nettverksmetaanalyse av 14 studier og 8 198 pasienter med immobilisert ben etter traume fant redusert risiko for alvorlig venøs tromboembolisme med lavmolekylært heparin, fondaparinuks og rivaroksaban, uten påvist økning i større blødninger. Sammenligningene var imidlertid delvis indirekte, og populasjonene omfattet flere skader enn isolerte mellomfotsfrakturer [21]. En Cochrane-oversikt fant at lavmolekylært heparin reduserte dyp venetrombose og symptomatisk venøs tromboembolisme, men en sikker reduksjon av lungeemboli kunne ikke vises [22]. Valg av preparat og indikasjon skal følge lokal rutine i Sverige, ettersom internasjonal praksis varierer.

Oppfølging og rehabilitering

Stabile lavrisikofrakturer

Sone 1-frakturer og ukompliserte distale femte metatarsalfrakturer trenger ikke alltid planlagt spesialistoppfølging dersom diagnosen er sikker, pasienten kan belaste og skriftlig informasjon samt rask ny kontakt er tilgjengelig. Tidlige kontrollbilder før seks til åtte uker endrer sjelden håndteringen av konservativt behandlede femte metatarsalfrakturer [23].

Et standardisert opplegg med belastning etter smertegrense, avtakbar støtte og mulighet for rask ny kontakt har vist seg å kunne redusere rutinebesøk uten å øke behovet for operasjon. I en kohort trengte omtrent 1 prosent senere kirurgi både før og etter innføringen av en slik protokoll [24]. Dette gjelder ikke sone 2, sone 3, instabilitet, multiple frakturer eller diagnostisk usikkerhet.

Frakturer med risiko for sekundær dislokasjon

Første og sentrale frakturer som ligger nær akseptgrensen, bør kontrolleres klinisk og radiografisk etter omtrent en til to uker. Ny kontroll gjøres ved behov etter seks uker. Vurder:

• smerteutvikling og evne til å belaste
• lokal palpasjonsømhet
• hud og hevelse
• bevart linjering og metatarsalparabel
• tegn på kallus og overbyggende tilheling
• nytilkomne tegn på Lisfranc-instabilitet.

Radiografisk frakturlinje kan bestå etter at frakturen er blitt klinisk stabil. Behandlingsbeslutninger skal derfor ikke baseres bare på om frakturlinjen er synlig.

Retur til aktivitet

Opptrappingen bør være kriteriebasert:

1. Smertefri gange i normal sko.
2. Ingen eller minimal lokal palpasjonsømhet.
3. Full eller nesten full bevegelighet i ankel og tær.
4. Gjenopprettet leggstyrke og balanse.
5. Smertefri tåhev og deretter hopping.
6. Gradvis opptrapping fra gange til jogging og idrettsspesifikke bevegelser.

Ved lavrisikofraktur kan symptomer styre returen. Ved sone 2, sone 3 og proksimale sentrale stressfrakturer skal klinisk og radiografisk tilheling foreligge. CT kan brukes for å bekrefte tilheling før full retur hos eliteidrettsutøvere.

Komplikasjoner og prognose

De fleste stabile mellomfotsfrakturer tilheler med god funksjon. Prognosen forverres av høyenergiskade, åpen fraktur, bløtdelsskade, intraartikulært engasjement, vedvarende feilstilling, diabetes, nevropati, røyking og biologiske eller mekaniske risikofaktorer for manglende tilheling.

Malunion

Feilstilt tilheling kan gi:

• transfermetatarsalgi
• plantar hyperkeratose
• skovansker
• tåfeilstilling
• interdigital nerveirritasjon
• posttraumatisk artrose.

Sagittal feilstilling er særlig symptomgivende. Korrigerende osteotomi kan bli aktuelt ved uttalt, vedvarende funksjonsnedsettelse.

Forsinket tilheling og pseudartrose

Pseudartrose er uvanlig ved sentrale akutte frakturer, men vanligere ved sone 2 og særlig sone 3 i femte metatarsalbein. Utredningen skal omfatte frakturstabilitet, feilstilling, belastning, røyking, ernæring, D-vitaminstatus og eventuell cavovarus-fot. CT kan kartlegge gjenværende frakturspalte og sklerose.

Symptomgivende pseudartrose behandles vanligvis med stabil fiksasjon og biologisk stimulering gjennom fjerning av sklerotisk ben og bentransplantasjon. Asymptomatisk fibrøs tilheling etter sone 1-fraktur trenger derimot sjelden operasjon.

Refraktur

Refraktur er framfor alt et problem etter sone 2- og sone 3-skader. For tidlig retur, vedvarende lateral overbelastning, høy BMI og avvikende geometri i femte metatarsalbein kan bidra. I en studie av opererte eliteidrettsutøvere var refraktur assosiert med høyere kroppsvekt og radiografiske mål som talte for et mer framstående femte metatarsalhode. De fleste refrakturene inntraff innen seks måneder etter start av rehabiliteringen [25].

Implantatrelaterte komplikasjoner

Etter fiksasjon av femte metatarsalbein kan pasienten rammes av skrueirritasjon, suralisnerveskade, implantatbrudd, refraktur eller vedvarende lateral smerte. Implantater skal ikke fjernes rutinemessig. Fjerning skaper en midlertidig svekkelse og bør reserveres for tydelige symptomer etter sikret tilheling.

Kilder

1. Herterich V et al. Acute, isolated fractures of the metatarsal bones: an epidemiologic study. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2023. PMID: 35235028
2. Petrisor BA et al. The epidemiology of metatarsal fractures. Foot & Ankle International 2006. PMID: 16539897
3. Sarpong NO et al. Republication of "Metatarsal Fractures". Foot & Ankle Orthopaedics 2023. PMID: 37566699
4. Samaila EM et al. Central metatarsal fractures: a review and current concepts. Acta Biomedica 2020. PMID: 32555075
5. Chloros GD et al. Fifth metatarsal fractures: an update on management, complications, and outcomes. EFORT Open Reviews 2022. PMID: 35073515
6. Beckenkamp PR et al. Diagnostic accuracy of the Ottawa Ankle and Midfoot Rules: a systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PMID: 27884861
7. Bancroft LW et al. ACR Appropriateness Criteria Acute Trauma to the Foot. Journal of the American College of Radiology 2015. PMID: 25935824
8. Sripanich Y et al. Imaging in Lisfranc injury: a systematic literature review. Skeletal Radiology 2020. PMID: 31368007
9. Kaiser PB et al. Republication of "Stress Fractures of the Foot and Ankle in Athletes". Foot & Ankle Orthopaedics 2023. PMID: 37590306
10. Ancelin D. Metatarsal fracture without Lisfranc injury. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 2025. PMID: 39579972
11. Choi YR et al. Hard-Soled Shoe Versus Short Leg Cast for a Fifth Metatarsal Base Avulsion Fracture: A Multicenter, Noninferiority, Randomized Controlled Trial. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2021. PMID: 33252586
12. Pituckanotai K et al. Comparative Outcomes of Cast and Removable Support in Fracture Fifth Metatarsal Bone: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Foot and Ankle Surgery 2018. PMID: 30149851
13. Piyapittayanun P et al. Comparative outcomes of foot cast and short leg cast in pseudo-Jones avulsion fracture: a single blinded randomized controlled trial. Journal of Foot and Ankle Research 2019. PMID: 31516558
14. Polzer H et al. Acute fractures to the proximal fifth metatarsal bone: development of classification and treatment recommendations based on the current evidence. Injury 2012. PMID: 22465516
15. Smith TO et al. Interventions for treating proximal fifth metatarsal fractures in adults: a meta-analysis of the current evidence-base. Foot and Ankle Surgery 2011. PMID: 22017907
16. Yates J et al. Jones fracture of the fifth metatarsal: Is operative intervention justified? A systematic review of the literature and meta-analysis of results. Foot 2015. PMID: 26481787
17. Mologne TS et al. Early screw fixation versus casting in the treatment of acute Jones fractures. American Journal of Sports Medicine 2005. PMID: 15888715
18. Attia AK et al. Return to Play and Fracture Union After the Surgical Management of Jones Fractures in Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Sports Medicine 2021. PMID: 33740393
19. Morgan C, Abbasian A. Management of spiral diaphyseal fractures of the fifth metatarsal: A case series and a review of literature. Foot 2020. PMID: 32086137
20. Lutter C et al. Compartment Syndrome of the Foot: An Evidence-Based Review. Journal of Foot and Ankle Surgery 2019. PMID: 31256897
21. Douillet D et al. Prevention of venous thromboembolic events in patients with lower leg immobilization after trauma: Systematic review and network meta-analysis with meta-epidemiological approach. PLOS Medicine 2022. PMID: 35849624
22. Zee AAG et al. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-limb immobilization. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28780771
23. Nagar M et al. Utility of follow-up radiographs in conservatively managed acute fifth metatarsal fractures. Foot 2014. PMID: 24502979
24. Ferguson KB et al. Fifth metatarsal fractures: Is routine follow-up necessary? Injury 2015. PMID: 26052051
25. Lee KT et al. Factors associated with recurrent fifth metatarsal stress fracture. Foot & Ankle International 2013. PMID: 24216284