Lyskebrokk hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Lyskebrokk omfatter inguinalbrokk og femoralbrokk. Diagnosen er vanligvis klinisk og baseres på en resistens i lysken som er reponibel eller gir hosteimpuls. Undersøk pasienten stående og liggende, med hoste eller Valsalva-manøver. Bildediagnostikk er først og fremst nødvendig ved uklar resistens, mistenkt okkult eller residiverende brokk, eller når andre årsaker til lyskesmerte vurderes. Ultralyd er førstevalg, fulgt av dynamisk MR ved vedvarende diagnostisk usikkerhet [1].

Symptomgivende brokk bør opereres. Ekspektans er et trygt alternativ for menn med asymptomatisk eller bare lett symptomgivende inguinalbrokk, men omkring 52 prosent opereres innen 5 år og 71 prosent innen 10 år, vanligvis på grunn av økende smerte [2]. Ekspektans anbefales ikke ved femoralbrokk eller som rutine hos ikke-gravide kvinner, fordi femoralbrokk lettere overses og oftere krever akutt kirurgi. Femoralbrokk skal derfor opereres raskt elektivt [1,3].

Nyoppstått sterk smerte, irreponibilitet, ømhet, hudrødme, ileus eller allmennpåvirkning taler for inkarserasjon eller strangulasjon og krever akutt kirurgisk vurdering. Forsink ikke operasjonen ved mistenkt tarmiskemi.

Nettforsterket plastikk er standard for de fleste voksne og reduserer residiv sammenliknet med suturplastikk [4]. Valget mellom åpen fremre plastikk, vanligvis Lichtenstein, og laparo-endoskopisk bakre plastikk, TEP eller TAPP, tilpasses kjønn, brokktype, bilateralitet, tidligere operasjoner, komorbiditet og kirurgens dokumenterte kompetanse. TEP og TAPP gir likeverdig residivrisiko som Lichtenstein, men mindre risiko for kronisk smerte når teknikken utføres av en erfaren kirurg [5,6]. Laparo-endoskopisk teknikk bør særlig vurderes ved bilaterale brokk, hos kvinner og ved residiv etter tidligere fremre plastikk. Ved residiv etter bakre plastikk velges som regel en fremre metode.

Bakgrunn og epidemiologi

Et lyskebrokk innebærer at bukhinne, preperitonealt fett eller bukorganer buler gjennom en svakhet i inguinal- eller femoralkanalen. Inguinalbrokk utgjør omkring 96 prosent og femoralbrokk omkring 4 prosent av opererte lyskebrokk. Globalt utføres mer enn 20 millioner lyskebrokkoperasjoner hvert år [1,4].

Den kumulative livstidsrisikoen for inguinalbrokk anslås til 27 til 43 prosent hos menn og 3 til 6 prosent hos kvinner. Menn opereres omkring 8 til 10 ganger oftere enn kvinner. Femoralbrokk er derimot proporsjonalt betydelig vanligere hos kvinner. Insidensen øker med alderen og har hos voksne en tydelig topp blant eldre personer [1].

Viktige risikofaktorer for primært inguinalbrokk er:

• mannlig kjønn
• økende alder
• inguinalbrokk hos førstegradsslektning
• tidligere kontralateralt inguinalbrokk
• endret kollagenomsetning eller bindevevssykdom
• tidligere radikal prostatektomi, særlig åpen retropubisk operasjon
• lav BMI

Sammenhengene med tungt arbeid, gjentatte løft, kronisk hoste og forstoppelse er mindre sikre. Slike faktorer kan utløse symptomer eller gjøre et eksisterende brokk mer tydelig, men det finnes ikke grunnlag for at ett enkelt løft alene forårsaker de fleste lyskebrokk. Røykeslutt, behandling av hoste og forstoppelse samt vektreduksjon ved uttalt fedme er medisinsk begrunnet, men kan ikke forventes å få et etablert brokk til å gå tilbake.

Femoralbrokk medfører særlig høy risiko for inkarserasjon. I materialet til Det svenske brokkregisteret ble 35,9 prosent av femoralbrokkene operert akutt, sammenliknet med 4,9 prosent av inguinalbrokkene. Tarmreseksjon var nødvendig ved 22,7 prosent av de akutte femoralbrokkoperasjonene og ved 5,4 prosent av de akutte inguinalbrokkoperasjonene. Akutt femoralbrokkirurgi var forbundet med omkring tifold høyere mortalitet enn i bakgrunnsbefolkningen, mens mortaliteten etter elektiv operasjon ikke var økt [3].

Anatomi og klassifikasjon

Inndelingen i indirekte, direkte og femoralt brokk har betydning for operasjonsplanlegging, residivrisiko og risikoen for å overse ytterligere en brokkport.

Direkte og indirekte inguinalbrokk kan sjelden skilles med tilstrekkelig sikkerhet ut fra palpasjon alene. Forsøk på klinisk å okkludere indre inguinalring har begrenset diagnostisk verdi og skal ikke styre metodevalget.

European Hernia Society klassifiserer inguinalbrokk som laterale, mediale eller femorale og graderer defekten som mindre enn 1,5 cm, 1,5 til 3 cm eller større enn 3 cm. Klassifikasjonen fastsettes sikrest under operasjonen og er først og fremst nyttig for dokumentasjon, kvalitetsoppfølging og valg av nettfiksasjon [1].

Klinisk bilde

Brokk med elektiv debut

Det vanligste symptomet er en intermitterende utbuling i lysken som kommer fram i stående stilling, ved hoste, løft eller annet buktrykk, og som forsvinner i liggende stilling. Pasienten kan beskrive tyngdefølelse, svie, verking eller drag mot skrotum eller labium majus. Symptomene øker ofte utover dagen eller ved fysisk aktivitet.

Store inguinoskrotale brokk kan gi gangvansker, hudproblemer, vannlatingsbesvær eller vansker med å reponere brokket. Små femoralbrokk kan derimot gi uttalt smerte til tross for diskrete palpasjonsfunn.

Isolert lyskesmerte uten resistens er mindre spesifikk. Jo mer smerten dominerer over brokkfunnet, desto viktigere er det å vurdere muskuloskeletale, nevrologiske, urologiske og gynekologiske differensialdiagnoser. Et lite brokkfunn ved bildediagnostikk behøver ikke være årsaken til pasientens smerte.

Akutt inkarserasjon og strangulasjon

Inkarserasjon innebærer at brokkinnholdet ikke kan reponeres. Strangulasjon innebærer at blodforsyningen til innholdet er truet. Tegn som skal føre til akutt kirurgisk vurdering, er:

• plutselig økende og vedvarende smerte
• nyoppstått irreponibel resistens
• uttalt lokal palpasjonsømhet
• hudrødme eller misfarging
• kvalme, oppkast eller opphørt gass- og avføringsavgang
• bukdistensjon eller peritonitt
• feber, takykardi, hypotensjon eller annen allmennpåvirkning

Fravær av ileus utelukker ikke strangulasjon. Et femoralbrokk kan inneholde bare en del av tarmveggen, såkalt Richterbrokk, og gi iskemisk tarmvegg uten komplett mekanisk hinder.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Avklar:

• når resistensen først ble observert
• om den varierer med kroppsstilling eller buktrykk
• om den er spontant eller manuelt reponibel
• smertens lokalisasjon, intensitet og relasjon til aktivitet
• tidligere episoder med irreponibilitet eller akutte kontakter med helsetjenesten
• symptomer på ileus
• tidligere lyskebrokkoperasjon og hvilken teknikk som ble brukt
• tidligere prostatektomi eller annen kirurgi i nedre del av buken
• arbeidskrav, fysisk aktivitet og pasientens behandlingsmål
• antikoagulantia, komorbiditet og anestesirisiko
• svangerskap eller mulighet for svangerskap

Tidligere operasjonsbeskrivelse bør innhentes før residivkirurgi. Opplysning om fremre henholdsvis bakre disseksjon, nettplassering og eventuelle nervetiltak er mer nyttig enn bare navnet på operasjonen.

Klinisk undersøkelse

Undersøk begge lysker, selv om pasienten bare beskriver ensidige symptomer.

1. Inspiser stående i hvile og under hoste eller Valsalva-manøver.
2. Palper inguinalkanalen og området under inguinalligamentet.
3. Vurder størrelse, ømhet, konsistens og reponibilitet.
4. Gjenta undersøkelsen liggende.
5. Undersøk skrotum og testikler hos menn.
6. Vurder hofte, adduktorer, bukvegg og lymfeknutestasjoner når symptombildet er atypisk.
7. Let aktivt etter femoralbrokk hos kvinner og ved resistens nedenfor inguinalligamentet.

En typisk reponibel resistens med ekspansiv hosteimpuls er vanligvis tilstrekkelig for diagnosen. Bildediagnostikk er ikke nødvendig rutinemessig før operasjon av et klinisk åpenbart brokk [1].

Bildediagnostikk

Ultralyd

Dynamisk ultralyd er førstevalg ved:

• intermitterende resistens som ikke kan provoseres fram ved konsultasjonen
• uklar anatomisk lokalisasjon
• mistenkt femoralbrokk
• lyskesmerte med usikker status
• mistenkt residiv
• behov for å skille brokk fra lymfeknute, lipom, hydrocele eller karforandring

Undersøkelsen bør utføres både liggende og stående med Valsalva-manøver. Resultatet er operatøravhengig. I en metaanalyse av okkulte inguinalbrokk var sensitiviteten 86 prosent og spesifisiteten 77 prosent. CT hadde sensitivitet 80 prosent og spesifisitet 65 prosent [7]. En negativ ultralyd utelukker derfor ikke et lite intermitterende brokk.

Magnetresonanstomografi

Dynamisk MR med Valsalva er egnet når anamnesen fortsatt gir mistanke, men klinisk undersøkelse og ultralyd er negative eller motsetningsfulle. MR er særlig verdifull når differensialdiagnoser som adduktortendinopati, osteitis pubis, hofteleddssykdom, bursitt eller endometriose vurderes [1].

Computertomografi

CT brukes først og fremst:

• ved akutte magesmerter eller mistenkt ileus
• når brokkets innhold og komplikasjoner må kartlegges
• når MR ikke kan gjennomføres
• ved komplekse residiv eller vanskelig tolkbar postoperativ anatomi

CT skal ikke forsinke operasjonen ved tydelig klinisk strangulasjon. Herniografi brukes nå sjelden, fordi metoden er invasiv og ikke kartlegger alternative årsaker til smerten.

Laboratorieprøver ved akutt presentasjon

Laboratorieprøver diagnostiserer ikke strangulasjon, men brukes til å vurdere fysiologisk påvirkning og planlegge operasjon. Ta blodstatus, elektrolytter, kreatinin, glukose, CRP og ved allmennpåvirkning blodgass med laktat. Normalt laktat utelukker ikke tidlig tarmiskemi.

Praktisk håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Resistens eller smerte<br>i lysken"] --> B["Undersøk stående og liggende<br>med hoste eller Valsalva"]
B --> C["Irreponibilitet, sterk smerte,<br>ileus eller allmennpåvirkning"]
C -->|"Ja"| D["Akutt kirurgisk vurdering<br>mistenk inkarserasjon eller strangulasjon"]
C -->|"Nei"| E["Klinisk tydelig<br>reponibelt brokk"]
E -->|"Ja"| F["Vurder symptomer, kjønn,<br>brokktype og operasjonsrisiko"]
E -->|"Nei"| G["Dynamisk ultralyd"]
G --> H["Diagnosen fortsatt uklar<br>eller annen patologi mistenkes"]
H -->|"Ja"| I["Dynamisk MR<br>eller CT i utvalgte tilfeller"]
H -->|"Nei"| F
F --> J["Femoralbrokk, kvinne eller<br>tydelig symptomgivende brokk"]
J -->|"Ja"| K["Planlegg operasjon"]
J -->|"Nei, asymptomatisk mann"| L["Diskuter ekspektans<br>og sannsynlig senere operasjon"]

Differensialdiagnoser

Hos pasienter med smerte, men uten brokk klinisk eller ved bildediagnostikk, bør man unngå eksplorativ brokkoperasjon utelukkende i smertelindrende hensikt. Pasienten trenger i stedet en strukturert utredning av muskuloskeletale, nevrologiske, urologiske og gynekologiske årsaker.

Behandling

Behandlingsindikasjon

Definitiv behandling er kirurgisk. Brokkbind kan midlertidig redusere en reponibel utbuling hos pasienter som ikke kan eller vil opereres, men heler ikke defekten og anbefales ikke som rutinemessig langtidsbehandling.

Ekspektans

Ekspektans er akseptabelt for menn med asymptomatisk eller lett symptomgivende inguinalbrokk hvis brokket er reponibelt og pasienten kan oppsøke akutt hjelp ved forverring. Strategien innebærer aktiv oppfølging og informasjon, ikke at brokket mangler klinisk betydning.

En metaanalyse av individuelle pasientdata fra tre randomiserte studier viste overgang til operasjon hos 28,7 prosent etter 1 år, 51,5 prosent etter 5 år og 70,6 prosent etter 10 år. Økende smerte var den vanligste årsaken. Inkarserasjon sto for 4,4 prosent av overgangene til operasjon [2]. I en randomisert langtidsoppfølging ble 68 prosent operert innen høyst 11,5 år, og eldre menn gikk oftere over til operasjon enn yngre [8].

Informer pasienten om at:

• akutt komplikasjon er uvanlig, men mulig
• økende smerte er den vanligste årsaken til senere operasjon
• irreponibilitet, vedvarende smerte, oppkast eller hevelse i buken krever akutt kontakt med helsetjenesten
• planlagt operasjon kan velges senere hvis symptomene påvirker arbeid, fysisk aktivitet eller livskvalitet

Ekspektans er dårligere studert hos kvinner. Risikoen for at et femoralbrokk overses, og den høyere risikoen for akutt forløp, taler for elektiv kirurgi hos ikke-gravide kvinner [1,3]. Under svangerskap er ekspektans derimot vanligvis egnet, fordi varicer i det runde ligamentet kan etterlikne brokk og ofte går tilbake etter fødselen.

Valg av operasjonsmetode

Nett eller suturplastikk

Nettforsterket plastikk anbefales for de fleste voksne. En Cochrane-oversikt med 25 randomiserte studier og 6 293 pasienter viste at nett reduserte residivrisikoen sammenliknet med suturplastikk, relativ risiko 0,46. Ett residiv ble forebygget for omkring hver 46. nettoperasjon. Serom var noe vanligere etter nettplastikk [4].

Bekymring for nett skal tas på alvor og møtes med en balansert samtale. Nett kan bidra til fremmedkroppsfølelse, infeksjon, migrasjon, erosjon eller kronisk smerte, men alvorlige nettrelaterte komplikasjoner er uvanlige i forhold til det store antallet operasjoner. Pluggformede nett bør unngås, fordi erosjon og migrasjon synes å være vanligere enn med plane nett [1].

Hvis pasienten etter informert samtykke ønsker en nettfri operasjon, er Shouldice den best dokumenterte suturplastikken. Den bør utføres av en kirurg som mestrer metoden. Pasientseleksjon og kirurgens erfaring er avgjørende. Grunnlaget for å erstatte standard nettplastikk med Desarda eller andre suturmetoder er utilstrekkelig, særlig når det gjelder langtidsresidiv [9].

Åpen fremre nettplastikk

Lichtensteinplastikk er en veldokumentert metode som kan utføres i lokalbedøvelse. Den er særlig nyttig når:

• generell anestesi bør unngås
• pasienten tidligere har gjennomgått bakre preperitoneal plastikk
• laparo-endoskopisk kompetanse eller utstyr mangler
• omfattende adheranser etter kirurgi i nedre del av buken vanskeliggjør en bakre metode

Ulempene er først og fremst større risiko for langvarig smerte og sensibilitetsforstyrrelse sammenliknet med laparo-endoskopisk kirurgi. Metoden krever nøyaktig disseksjon og identifisering av nerver som risikerer å bli skadet eller fanget i sutur eller nett.

Laparo-endoskopisk bakre nettplastikk

TEP innebærer at nettet plasseres preperitonealt uten inngang til fri bukhule. Ved TAPP åpnes bukhulen og peritoneum incideres for plassering av nettet i samme preperitoneale sjikt.

Sammenliknet med Lichtenstein gir TEP og TAPP vanligvis:

• mindre tidlig postoperativ smerte
• lavere risiko for kronisk smerte
• raskere retur til normal aktivitet
• mulighet for å behandle begge sider gjennom samme portplassering
• likeverdig residivrisiko når operasjonen utføres med adekvat teknikk

En metaanalyse av 12 randomiserte studier med 3 966 pasienter viste ingen sikker forskjell i residiv, men lavere risiko for kronisk smerte etter laparoskopisk operasjon, oddsratio 0,41 [5]. En senere metaanalyse av åtte randomiserte studier fant også mindre kronisk smerte uten økt residivrisiko [6].

Laparo-endoskopisk kirurgi bør særlig vurderes ved:

• bilaterale inguinalbrokk
• inguinal- eller femoralbrokk hos kvinner
• femoralbrokk
• residiv etter tidligere fremre plastikk
• høy risiko for kronisk postoperativ smerte
• ønske om rask retur til fysisk aktivitet

Tidligere retropubisk prostatektomi eller annen preperitoneal kirurgi kan vanskeliggjøre TEP og TAPP. Slike pasienter bør vurderes av kirurg med erfaring i kompleks brokkirurgi.

TEP og TAPP har i det store og det hele likeverdige resultater. En Cochrane-oversikt med 23 studier og 2 266 pasienter viste ingen sikker forskjell i alvorlige komplikasjoner, residiv eller kronisk smerte. Residiv ble registrert hos 1,2 prosent etter TAPP og 1,1 prosent etter TEP. Konvertering til annen metode var noe vanligere ved TEP [10]. Valget bør derfor først og fremst styres av kirurgens utdanning og resultater.

Robotassistert kirurgi

Robotassistert TAPP er teknisk gjennomførbar, men det er ikke vist klinisk betydningsfulle fordeler sammenliknet med etablert laparoskopisk TAPP eller TEP. Tilgjengelige studier har hovedsakelig kort oppfølging og selekterte pasienter [11]. Metoden bør ikke velges rutinemessig hvis den medfører lengre operasjonstid eller høyere kostnad uten tydelig nytte for pasienten.

Kvinner og femoralbrokk

Kvinner har høyere risiko enn menn for residiv, kronisk smerte og sårinfeksjon etter lyskebrokkirurgi, samtidig som de sjeldnere tilbys minimalt invasiv kirurgi [12]. En bakre preperitoneal metode dekker både inguinal- og femoralkanalen og reduserer risikoen for at et samtidig femoralbrokk overses.

Ved operasjon av en kvinne med klinisk inguinalbrokk må femoralkanalen vurderes. En isolert fremre inguinalplastikk uten vurdering av femoralregionen kan la et femoralbrokk stå ubehandlet.

Femoralbrokk bør nettforsterkes når operasjonsfeltet tillater det. I svenske registerdata var både laparoskopisk og åpen preperitoneal nettplastikk forbundet med færre reoperasjoner enn suturplastikk ved elektiv femoralbrokkirurgi [3].

Residivbrokk

Hovedprinsippet er å bruke et disseksjonsplan som ikke ble benyttet ved forrige operasjon:

• residiv etter Lichtenstein eller annen fremre plastikk behandles med TEP eller TAPP
• residiv etter TEP, TAPP eller åpen bakre plastikk behandles med fremre plastikk
• residiv etter både fremre og bakre operasjon krever spesialistvurdering

Før operasjon skal residivet bekreftes klinisk og ved behov med dynamisk ultralyd eller MR. Kronisk smerte etter tidligere operasjon skyldes ikke alltid residiv, og ytterligere kirurgi kan forverre nevropatisk smerte.

Kontralateral side

Ved TAPP kan den kontralaterale lysken inspiseres. Et okkult kontralateralt brokk ses i noen serier hos omkring 22 prosent. Samtidig plastikk forlenger operasjonen noe og kan gi mer tidlig smerte, men det er ikke vist at komplikasjonsfrekvensen øker tydelig [13].

Rutinemessig forebyggende innlegging av nett på en helt normal kontralateral side anbefales ikke. En metaanalyse av 277 288 pasienter anslo risikoen for et senere kontralateralt brokk til 5,2 prosent etter 3 år, 8,0 prosent etter 5 år og 17,1 prosent etter 10 år [14]. Beslutning om samtidig behandling av et reelt okkult brokk skal tas individuelt og helst diskuteres før operasjonen.

Nettfiksasjon

Ved TEP er nettfiksasjon vanligvis ikke nødvendig. Ved store mediale defekter, EHS M3, anbefales derimot fiksasjon for å redusere risikoen for medialt residiv [1]. Hvis fiksasjon er nødvendig, bør penetrerende fiksasjon nær kar og nerver unngås. Limfiksasjon gir sannsynligvis mindre kronisk smerte og færre hematomer enn clips eller stifter, uten at det er vist økning i residiv [15].

Ved Lichtenstein skal nettet plasseres plant med tilstrekkelig overlapping og uten nerveinnklemming. Valg av nett bør ikke baseres på vekt alene. Stor porestørrelse og god fleksibilitet er relevante egenskaper, men korrekt disseksjon og plassering er viktigere enn markedsbetegnelsen lettvektsnett.

Anestesi og antibiotikaprofylakse

Åpen fremre plastikk kan med fordel utføres i lokalbedøvelse av en kirurg som er vant til teknikken. Lokalbedøvelse gir mindre urinretensjon enn spinalbedøvelse og kan gi mindre postoperativ smerte. I et metaanalytisk materiale var den rå frekvensen av urinretensjon 0,1 prosent etter lokalbedøvelse, 1,4 prosent etter generell anestesi og 8,6 prosent etter regional anestesi [16]. TEP og TAPP utføres normalt under generell anestesi.

Rutinemessig antibiotikaprofylakse er ikke nødvendig ved elektiv laparo-endoskopisk plastikk eller ved åpen nettplastikk hos en pasient med gjennomsnittlig risiko i en virksomhet med lav infeksjonsfrekvens. En Cochrane-oversikt viste liten eller ingen nytte i miljøer der den forventede infeksjonsfrekvensen var under 5 prosent [17]. Følg lokale retningslinjer ved immunsuppresjon, tidligere nettinfeksjon, kontaminasjon eller andre særlige risikofaktorer.

Akutt kirurgi

Mistenkt strangulasjon krever rask operasjon. Resusciter parallelt med vurderingen, korriger væske- og elektrolyttforstyrrelser og gi antibiotika når tarmiskemi, perforasjon eller reseksjon mistenkes. Bildediagnostikk må ikke føre til klinisk betydningsfull forsinkelse.

Operasjonsmetoden styres av:

• pasientens sirkulatoriske tilstand
• brokktype og anatomi
• mistenkt tarmiskemi
• kontaminasjonsgrad
• kirurgens akutte laparoskopiske kompetanse

Nett kan brukes ved akutt inkarserert brokk i rent operasjonsfelt. Evidensen blir mer usikker ved tarmreseksjon eller kontaminasjon. En Cochrane-oversikt vurderte grunnlaget for nett ved akutt lyskebrokkirurgi som svært usikkert [18]. En større metaanalyse, hovedsakelig basert på observasjonsstudier, fant lavere residivrisiko med nett, men økt risiko for sårinfeksjon i undergruppen som gjennomgikk tarmreseksjon, oddsratio 1,74 [19]. Ved perforasjon, puss eller fekal kontaminasjon bør permanent syntetisk nett som regel unngås, og rekonstruksjonen individualiseres.

Oppfølging og prognose

Tidlig postoperativt forløp

De fleste elektive pasientene kan opereres dagkirurgisk. Før hjemreise skal pasienten kunne mobilisere, tolerere drikke, ha akseptabel smertekontroll og få tydelige instruksjoner om sår, aktivitet og alarmsymptomer.

Vanlige tidlige plager er:

• smerte og stramhetsfølelse
• blåmerke eller hevelse i lyske og skrotum
• serom, særlig etter store direkte eller skrotale brokk
• forbigående nedsatt følesans
• kvalme
• urinretensjon

Serom kan likne et residiv, men går vanligvis tilbake spontant i løpet av uker til måneder. Punksjon bør unngås hvis seromet ikke er uttalt symptomgivende, fordi punksjon kan introdusere infeksjon nær nettet.

Søk akutt hjelp ved økende smerte, feber, raskt økende rødme, purulent sekresjon, vedvarende oppkast, bukdistensjon, vansker med å tømme blæren eller raskt økende skrotal hevelse.

Aktivitet og sykmelding

Pasienten kan gå tilbake til normale aktiviteter så snart det kjennes mulig. Det finnes ikke grunnlag for langvarige generelle løfteforbud etter en ukomplisert nettplastikk. Etter laparo-endoskopisk operasjon er korte og ikke-restriktive råd, omkring 1 til 2 dagers innledende konvalesens fulgt av aktivitet etter evne, forbundet med raskere retur til aktivitet uten økt risiko for smerte, komplikasjon eller residiv [20].

Sykmelding individualiseres etter smerte, operasjonsmetode og arbeidsbelastning. Kontorarbeid kan ofte gjenopptas innen noen dager. Tungt manuelt arbeid kan kreve lengre restitusjon, men økningen i aktivitet bør først og fremst styres av symptomer og funksjon.

Kronisk postoperativ lyskesmerte

Kronisk postoperativ lyskesmerte defineres som plagsom, minst moderat smerte som påvirker daglige aktiviteter og vedvarer i minst 3 måneder etter operasjonen. Klinisk betydningsfull kronisk smerte forekommer hos omkring 10 til 12 prosent, mens sterk, funksjonsbegrensende smerte rapporteres hos 0,5 til 6 prosent [1]. En senere metaanalyse anslo den samlede forekomsten av all vedvarende smerte til 17 prosent, men resultatet varierte kraftig avhengig av definisjon og oppfølgingsmetode [21].

Risikofaktorer er:

• ung alder
• kvinnelig kjønn
• mye smerte før operasjonen
• uttalt tidlig postoperativ smerte
• annen kronisk smertesykdom
• residivoperasjon
• åpen fremre plastikk
• postoperative komplikasjoner

Forebyggende tiltak omfatter god pasientseleksjon, effektiv multimodal perioperativ analgesi, atraumatisk disseksjon og omhyggelig håndtering av nerver. Ved åpen operasjon identifiseres nervestrukturene for å unngå utilsiktet skade, men evidensen for en bestemt generell nervestrategi er usikker. I en systematisk oversikt ble ilioinguinalnerven identifisert ved 82 prosent, iliohypogastrikusnerven ved 62 prosent og den genitale grenen av genitofemoralisnerven ved 41 prosent av åpne operasjoner [22]. Profylaktisk rutinemessig nevrektomi anbefales ikke.

Utredningen av kronisk smerte skal beskrive:

• nevropatisk karakter, slik som brennende smerte, elektriske støt eller allodyni
• nociseptiv smerte ved belastning eller palpasjon
• sensoriske forandringer og smertens nerveterritorium
• tegn på residiv, serom, infeksjon eller nettkomplikasjon
• hofte-, adduktor-, urologiske og gynekologiske differensialdiagnoser
• påvirkning på arbeid, søvn, seksualfunksjon og psykisk helse

Dynamisk ultralyd brukes for å utelukke residiv. MR kan være verdifull ved uklar diagnose eller etter bakre plastikk. Diagnostisk blokade med lokalbedøvelse kan støtte mistanke om nevropatisk smerte.

Behandlingen bør være trinnvis og tverrfaglig. Begynn med informasjon, analgetisk behandling tilpasset smertemekanismen og ved behov fysioterapi. Bildeveiledede nerveblokader kan ha både diagnostisk og terapeutisk verdi. Ved vedvarende sterk smerte skal pasienten henvises til en enhet med erfaring i brokkirurgi og smertebehandling. Selektiv eller trippel nevrektomi og fjerning av nettet kan vurderes i nøye utvalgte tilfeller, men innebærer risiko for vedvarende smerte, nummenhet, testikkelkomplikasjoner og nytt residiv [1,9].

Residiv og langtidsprognose

Residivrisikoen påvirkes av brokktype, tidligere operasjoner, kirurgens erfaring og teknisk kvalitet. Viktige forebyggbare årsaker er utilstrekkelig disseksjon, for lite nett, mangelfull overlapping, feilaktig nettplassering og utilstrekkelig fiksasjon av store mediale defekter.

Ved mistenkt residiv skal diagnosen bekreftes før ny operasjon planlegges. Et lite asymptomatisk residiv hos en høyrisikopasient kan følges, men symptomgivende residiv bør vurderes for reoperasjon etter prinsippet om å skifte anatomisk disseksjonsplan.

Prognosen etter ukomplisert elektiv operasjon er god. De fleste går raskt tilbake til normal aktivitet, og alvorlige komplikasjoner er uvanlige. De viktigste langtidsutfallene er residiv og kronisk smerte. Metodevalget skal derfor ikke bare fokusere på å lukke defekten, men også på pasientens risikoprofil, kirurgens erfaring og muligheten for å minimere nerveskade og unødig vevstraume.

Kilder

1. HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia 2018. PMID: 29330835
2. Yeow M et al. Watchful waiting to surgery in men with mildly symptomatic or asymptomatic inguinal hernia: an individual participant data meta-analysis of long-term follow-up of randomized controlled trials. Hernia 2024. PMID: 39046678
3. Dahlstrand U et al. Emergency femoral hernia repair: a study based on a national register. Annals of Surgery 2009. PMID: 19300219
4. Lockhart K et al. Mesh versus non-mesh for inguinal and femoral hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30209805
5. Bullen NL et al. Open versus laparoscopic mesh repair of primary unilateral uncomplicated inguinal hernia: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Hernia 2019. PMID: 31161285
6. Lillo-Albert G et al. Chronic inguinal pain post-hernioplasty. Laparo-endoscopic surgery vs Lichtenstein repair: systematic review and meta-analysis. Hernia 2024. PMID: 38837072
7. Robinson A et al. A systematic review and meta-analysis of the role of radiology in the diagnosis of occult inguinal hernia. Surgical Endoscopy 2013. PMID: 22733195
8. Fitzgibbons RJ Jr et al. Long-term results of a randomized controlled trial of a nonoperative strategy for men with minimally symptomatic inguinal hernias. Annals of Surgery 2013. PMID: 24022443
9. Stabilini C et al. Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management. BJS Open 2023. PMID: 37862616
10. Andresen K, Rosenberg J. Transabdominal pre-peritoneal versus totally extraperitoneal laparoscopic techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38963034
11. Aiolfi A et al. Robotic inguinal hernia repair: is technology taking over? Systematic review and meta-analysis. Hernia 2019. PMID: 31093778
12. Balthazar da Silveira CA et al. Impact of patient's sex on groin hernia repair: a systematic review and meta-analysis. World Journal of Surgery 2024. PMID: 39304983
13. Park JB et al. Should asymptomatic contralateral inguinal hernia be laparoscopically repaired in the adult population as benefits greatly outweigh risks? A systematic review and meta-analysis. Hernia 2022. PMID: 35435597
14. Vissers S et al. Incidence of contralateral metachronous inguinal hernia on long term follow-up after unilateral inguinal hernia repair: a systematic review and meta-analysis. Surgical Endoscopy 2024. PMID: 39110220
15. Habib Bedwani NAR et al. Glue versus mechanical mesh fixation in laparoscopic inguinal hernia repair: meta-analysis and trial sequential analysis of randomized clinical trials. British Journal of Surgery 2021. PMID: 33640918
16. Olsen JHH et al. Network meta-analysis of urinary retention and mortality after Lichtenstein repair of inguinal hernia under local, regional or general anaesthesia. British Journal of Surgery 2020. PMID: 31573087
17. Orelio CC et al. Antibiotic prophylaxis for prevention of postoperative wound infection in adults undergoing open elective inguinal or femoral hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32315460
18. Sæter AH et al. Mesh versus non-mesh for emergency groin hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 38009575
19. Marcolin P et al. Mesh repair versus non-mesh repair for incarcerated and strangulated groin hernia: an updated systematic review and meta-analysis. Hernia 2023. PMID: 37679548
20. Tolver MA et al. Convalescence after laparoscopic inguinal hernia repair: a qualitative systematic review. Surgical Endoscopy 2016. PMID: 27059966
21. Chu Z et al. Incidence and predictors of chronic pain after inguinal hernia surgery: a systematic review and meta-analysis. Hernia 2024. PMID: 38538812
22. Moseholm VB et al. Nerve identification during open inguinal hernia repair: a systematic review and meta-analyses. Langenbeck's Archives of Surgery 2023. PMID: 37874414