Kolorektal kreft: utredning og stadieinndeling

Sammendrag

Utredningen skal bekrefte diagnosen histologisk, lokalisere tumoren, kartlegge hele kolon, fastslå klinisk TNM-stadium og identifisere anatomiske og molekylære faktorer som påvirker behandlingsvalget. Koloskopi med multiple biopsier er førstevalgsmetode. Ved ufullstendig koloskopi bør gjenværende kolon undersøkes med CT-kolografi eller senere koloskopi. Basal stadieutredning omfatter kontrastforsterket CT av thorax, abdomen og bekken samt preoperativ CEA. Rektumkreft krever i tillegg høyoppløselig MR av bekkenet med strukturert vurdering av ekstramural tumorvekst, mesorektal fascie, ekstramural venøs invasjon, tumordeposisjoner, lymfeknuter og sfinkterkompleks. Endorektal ultralyd er et supplement når en tidlig rektumkreft vurderes for lokal eksisjon.

MR lever med diffusjon og leverspesifikt kontrastmiddel bør brukes ved uklare leverforandringer og før leverkirurgi. FDG-PET/CT er ikke rutinemessig primær stadieundersøkelse, men kan være verdifull ved potensielt kurativ metastasekirurgi, uklar ekstrahepatisk sykdom eller diskrepans mellom klinikk, CEA og konvensjonell bildediagnostikk. Histopatologisk stadieinndeling etter reseksjon er sikrere enn klinisk stadieinndeling og skal angi pT, pN, antall undersøkte og metastatiske lymfeknuter, tumordeposisjoner, reseksjonsmarginer, kar- og nerveinvasjon, tumorgrad, tumorknopping og behandlingsrespons. Minst 12 regionale lymfeknuter bør tilstrebes i reseksjonspreparatet. Alle kolorektale karsinomer bør analyseres for mismatch repair-proteiner eller mikrosatellittinstabilitet. Ved metastatisk sykdom trengs i tillegg behandlingsstyrende molekylær analyse, først og fremst av RAS og BRAF, supplert etter klinisk situasjon med HER2 og sjeldne genfusjoner.

flowchart TD
A["Mistenkt eller screeningoppdaget<br>kolorektal tumor"] --> B["Koloskopi med biopsier<br>og eksakt lokalisasjon"]
B --> C["Histologisk karsinom<br>eller malign polypp"]
C --> D["Anamnese, status, blodprøver<br>CEA og funksjonsvurdering"]
D --> E["CT thorax, abdomen og bekken<br>med intravenøs kontrast"]
E --> F["Tumor nedenfor<br>sigmoid take-off"]
F -->|"Ja"| G["Rektumkreftprotokoll med<br>MR bekken"]
F -->|"Nei"| H["Kolonkreft<br>CT-basert stadievurdering"]
G --> I["Tidlig lesjon for<br>lokal eksisjon"]
I -->|"Ja"| J["Suppler med<br>endorektal ultralyd"]
I -->|"Nei"| K["Multidisiplinær konferanse"]
H --> K
J --> K
E --> L["Uklar eller potensielt<br>resektabel metastasering"]
L -->|"Lever"| M["MR lever med diffusjon<br>og leverspesifikt kontrastmiddel"]
L -->|"Utvalgt situasjon"| N["Vurder FDG-PET/CT<br>eller annen rettet diagnostikk"]
M --> K
N --> K
K --> O["Fastslå cTNM og<br>behandlingsstrategi"]
O --> P["Etter reseksjon:<br>pTNM og komplett patologirapport"]

Bakgrunn og avgrensning

Kolorektal kreft er en av de vanligste kreftsykdommene globalt. Majoriteten er adenokarsinomer, mens nevroendokrine neoplasier, lymfomer, gastrointestinal stromacelletumor, plateepitelkarsinom og metastaser til kolon eller rektum krever delvis annen diagnostikk og stadieinndeling. Denne artikkelen omhandler primær utredning og TNM-stadieinndeling av adenokarsinom i kolon og rektum. Screeningstrategier, behandling og rutinemessig oppfølging etter avsluttet behandling omtales bare når de direkte påvirker utredningen [1].

Kolon- og rektumkreft deler histologi og systemisk metastaseringsutredning, men må skilles anatomisk. Ved rektumkreft styrer lokal tumorutbredelse valget mellom direkte kirurgi, neoadjuvant behandling og i utvalgte tilfeller organbevarende strategi. Ved kolonkreft er primær kirurgi vanligere, men forbedret lokal CT-stadieinndeling har blitt viktig når neoadjuvant behandling vurderes ved lokalavansert sykdom [2,3].

Grensen mellom sigmoideum og rektum bør bestemmes på tverrsnittsbildediagnostikk. Sigmoid take-off, der tarmen forlater sakrums kontur og går over i et mer ventralt forløp, er den internasjonalt best forankrede anatomiske markøren. Avstanden fra analåpningen skal fortsatt dokumenteres endoskopisk og ved MR, men et rent centimetermål påvirkes av måleteknikk, anatomi og endoskopets strekning [4].

Klinisk bilde og initial vurdering

Vanlige presentasjoner

Utredning initieres vanligvis etter:

• positiv fekal immunkjemisk test i screening
• synlig blod eller slim per rektum
• jernmangelanemi, særlig hos menn og postmenopausale kvinner
• nyoppstått eller vedvarende endring av avføringsvaner
• magesmerter, tenesmer eller følelse av ufullstendig tarmtømming
• vekttap, tretthet eller nedsatt allmenntilstand
• akutt ileus, perforasjon eller større blødning
• insidentelt funn ved radiologisk undersøkelse eller koloskopi av annen årsak.

Høyresidig kolonkreft gir ofte okkult blødning og jernmangelanemi, mens venstresidig tumor oftere gir endrede avføringsvaner og obstruktive symptomer. Rektumkreft kan gi hematokesi, avføringstrang, tenesmer og smalere avføring. Symptombildet er imidlertid ikke tilstrekkelig spesifikt for å lokalisere eller utelukke kreft.

Anamnese

Anamnesen skal omfatte symptomenes varighet, blødning, avføringsmønster, smerte, vekttap og tegn på ileus eller infeksjon. Dokumenter tidligere polypper, kolorektal kreft, inflammatorisk tarmsykdom, bekkenbestråling og tidligere bukoperasjoner.

Hereditetsanamnesen skal ikke begrenses til kolorektal kreft. Spør også om endometrie-, ovarial-, ventrikkel-, tynntarms-, pankreas-, galleveis- og urinveiskreft, i tillegg til mange adenomatøse eller hamartomatøse polypper. Noter slektskap, alder ved sykdomsdebut og multiple primærtumorer. Ung alder, flere Lynch-assosierte tumorer, uttalt polypose eller sterk familiær opphopning gir grunnlag for genetisk veiledning selv om tumorens initiale MMR-analyse ikke viser avvik.

Vurder komorbiditet, legemidler, funksjonsnivå, ernæring, skrøpelighet og pasientens evne til å gjennomgå kirurgi eller onkologisk behandling. Den onkologiske stadieinndelingen bør holdes atskilt fra behandlingsmulighetene. En anatomisk resektabel tumor kan være medisinsk inoperabel, og begrenset metastasering kan være teknisk behandlingsbar til tross for stadium IV.

Status

Status bør omfatte:

• allmenntilstand og prestasjonsevne
• vekt, ernæringsstatus og tegn på dehydrering
• abdominalstatus med palpabel resistens, ascites, peritonitt eller ileus
• leverforstørrelse og palpable perifere lymfeknuter
• stomimarkering senere i forløpet når dette kan bli aktuelt
• digital rektalundersøkelse ved mistenkt eller bekreftet rektumkreft
• gynekologisk eller urologisk undersøkelse ved mistenkt lokal organinnvekst.

Ved digital rektalundersøkelse dokumenteres tumorens høyde, sirkumferensielle utbredelse, mobilitet, relasjon til sfinkterkomplekset, fiksering og eventuell blødning. Undersøkelsen erstatter ikke MR, men gir informasjon som kan påvirke tolkning og operasjonsplanlegging.

Diagnostisk endoskopi

Koloskopi og biopsi

Koloskopi er førstevalgsundersøkelse fordi den kan lokalisere tumoren, gi histologisk diagnose, kartlegge synkrone lesjoner og muliggjøre samtidig polypektomi. Alle positive ikke-endoskopiske screeningtester må følges av koloskopi. CT-kolografi kan ikke gi histologi og erstatter derfor ikke koloskopi når endoskopi er gjennomførbar [5].

Endoskopirapporten bør angi:

• tumorens segment og avstand fra analåpningen
• relasjon til anatomiske landemerker
• morfologi, lengde og sirkumferensiell utbredelse
• om passasjen er mulig og om undersøkelsen nådde cøkum
• kvaliteten på tarmforberedelsen
• synkrone polypper eller tumorer
• antall og lokalisasjon av biopsier
• fotodokumentasjon
• eventuell tatovering og dens eksakte plassering.

Ta multiple rettede biopsier fra vital tumor. Overflatiske prøver kan bare vise høygradig dysplasi til tross for dypere invasivt karsinom. Dersom endoskopi og radiologi sterkt taler for kreft, men den første biopsien er negativ, bør ny endoskopi med dypere biopsier gjøres, forutsatt at dette ikke urimelig forsinker akutt behandling.

Tumorer eller avanserte polypper som senere kan trenge å lokaliseres, bør tatoveres etter lokal rutine. Tatoveringen skal plasseres slik at den ikke vanskeliggjør senere endoskopisk reseksjon, og både antall injeksjoner og plassering i forhold til lesjonen skal dokumenteres [6]. Rektale lesjoner trenger ikke alltid å tatoveres, siden de kan lokaliseres med rigid rektoskopi og MR.

Ufullstendig koloskopi

En stenoserende kreftsvulst kan hindre inspeksjon av proksimale kolon. CT-kolografi er da den viktigste supplerende metoden for å oppdage synkron tumor eller avansert polypp og for å planlegge reseksjonsomfanget [5]. Undersøkelsen forutsetter at insufflasjon er trygg. Ved høygradig obstruksjon, perforasjonsrisiko eller akutt kirurgi kan kartleggingen måtte utsettes.

Dersom hele kolon ikke er undersøkt før operasjonen, skal komplett koloskopi planlegges etter at obstruksjonen er avhjulpet. En rutinemessig stadie-CT uten koloninsufflasjon har utilstrekkelig sensitivitet for å utelukke mindre synkrone neoplasier.

Malign polypp

En malign polypp er en endoskopisk resesert lesjon der invasivt adenokarsinom når submukosa, tilsvarende pT1. Intramukosalt karsinom eller høygradig dysplasi som ikke passerer muscularis mucosae, har i praksis ikke metastaseringspotensial via kolorektale lymfekar og klassifiseres som pTis.

Preparatet skal om mulig tas ut i sin helhet og orienteres uten fragmentering. Patologien skal vurdere:

• en bloc-reseksjon eller fragmentering
• histologisk type og differensieringsgrad
• invasjonsdybde og, når det er aktuelt, polyppklassifikasjon
• avstand til dyp og lateral reseksjonsmargin
• lymfatisk eller venøs invasjon
• tumorknopping
• tegn på ufullstendig reseksjon.

Tumorknopping defineres som en enkelt tumorcelle eller en gruppe på høyst fire tumorceller ved invasjonsfronten. Den er en uavhengig risikomarkør for lymfeknutemetastasering ved pT1-kreft og skal vektes sammen med invasjonsdybde, differensiering, karinvasjon og marginstatus [7]. Fragmentert reseksjon eller termisk skadede marginer kan gjøre den lokale radikaliteten umulig å vurdere og dermed føre til diskusjon om supplerende kirurgi.

Laboratorieutredning og tumormarkører

Basale prøver omfatter blodstatus, ferritin og jernstatus, elektrolytter, kreatinin, leverstatus, albumin, CRP og koagulasjonsprøver etter klinisk behov. Prøvene kartlegger anemi, inflammasjon, ernæring, leverpåvirkning og forutsetningene for kontrastmiddel, kirurgi og onkologisk behandling.

CEA skal tas før behandling. En forhøyet verdi er assosiert med dårligere prognose og gir en utgangsverdi for senere oppfølging, men har utilstrekkelig sensitivitet og spesifisitet for å bekrefte eller utelukke kolorektal kreft. Normal CEA utelukker verken lokalisert eller metastatisk sykdom. Forhøyelse kan forekomme ved røyking, inflammasjon, lever- eller lungesykdom og andre maligniteter [8].

CA 19-9, CA 125 og andre serumtumormarkører anbefales ikke rutinemessig for primær diagnostikk eller TNM-stadieinndeling. CA 125 kan iblant gi supplerende informasjon ved mistenkt peritoneal spredning, men skal ikke styre stadiet uten anatomisk eller histologisk verifisering.

Bildediagnostisk stadieutredning

Grunnundersøkelse

Kontrastforsterket CT av thorax, abdomen og bekken er standard for primær fjernstadieinndeling av både kolon- og rektumkreft. Undersøkelsen skal kartlegge lever, lunger, peritoneum, regionale og fjernliggende lymfeknuter, skjelett i undersøkt område samt tumorkomplikasjoner. Ved kolonkreft skal den i tillegg beskrive lokal tumorutbredelse og relasjon til tilgrensende organer [2,9].

CT-henvisningen bør angi tumorens eksakte lokalisasjon, histologi, tidligere malignitet, operasjonsanamnese og relevant nyrefunksjon. Bildediagnostikken bør gjennomgås i multidisiplinær konferanse, særlig ved rektumkreft, lokalavansert kolonkreft eller potensielt resektabel metastasering.

Lokal stadieinndeling av kolonkreft

CT har begrenset evne til å skille T1 fra T2 og til å avgjøre mikroskopisk lymfeknutemetastasering. Den klinisk viktigste oppgaven er i stedet å identifisere avansert ekstramural vekst, serosagjennombrudd, overvekst på andre organer, truet retroperitoneal margin og tumorrelatert veneinvasjon.

CT-beskrivelsen bør angi:

• tumorens segment, lengde og eventuell multifokalitet
• obstruksjon, perforasjon eller abscess
• ekstramural tumorutbredelse, gjerne anslått i millimeter
• mistenkt affeksjon av visceralt peritoneum
• direkte overvekst på tilgrensende organer eller bukvegg
• relasjon til duodenum, pankreas, urinveier og større kar
• mistenkt ekstramural venøs invasjon
• antall, størrelse og lokalisasjon av mistenkelige regionale lymfeknuter
• fjernmetastaser og potensiell resektabilitet.

Kontakt mellom tumor og tilgrensende organ betyr ikke automatisk T4b. Tap av fettplan, nodulær overvekst og tydelig kontinuitet styrker mistanken. Inflammatorisk adheranse og ekte tumorinvasjon kan ofte ikke skilles sikkert preoperativt.

MR ved rektumkreft

Høyoppløselig MR av bekkenet er førstevalgsmetode for lokal stadieinndeling av rektumkreft, bortsett fra når en svært tidlig lesjon utredes spesifikt før lokal eksisjon. Protokollen skal inneholde høyoppløselige T2-vektede sekvenser i plan tilpasset tumorens lengdeakse og invasjonsfront samt diffusjon med ADC-kart. Rutinemessig intravenøs kontrastforsterkning er vanligvis ikke nødvendig ved primær stadieinndeling [10].

MR-beskrivelsen skal strukturert angi:

T3 bør underinndeles etter største ekstramurale vekstdybde:

• T3a: mindre enn 1 mm
• T3b: 1-5 mm
• T3c: mer enn 5-15 mm
• T3d: mer enn 15 mm.

T3a og T3b har generelt gunstigere lokal prognose enn T3c og T3d, forutsatt at mesorektal fascie er fri og andre høyrisikofunn mangler [11].

Mesorektal fascie er den anatomiske strukturen som skal beskrives preoperativt. Den er ikke helt synonym med den endelige sirkumferensielle reseksjonsmarginen, siden den kirurgiske disseksjonslinjen kan tilpasses. Avstanden måles fra fascien til nærmeste tumorbærende struktur, som kan være primærtumor, tumordeposisjon eller ekstramural venøs tumorvekst. En avstand mindre enn 1 mm betraktes vanligvis som affisert fascie. Noen rapporteringssystemer bruker kategoriene mindre enn 1 mm, 1-2 mm og mer enn 2 mm [11].

Lymfeknutestadieinndeling med MR er usikker. Størrelse skal kombineres med rund form, irregulær kontur og heterogent signal. For mesorektale lymfeknuter brukes ofte følgende praktiske kriterier:

For laterale interne iliakale eller obturatoriske lymfeknuter ved lav lokalavansert rektumkreft er mer enn 7 mm i kortakse ved primær stadieinndeling koblet til økt risiko for lateralt bekkenresidiv. Kriteriene skal ikke anvendes ukritisk på tidlige eller høyt beliggende tumorer [11]. Bildediagnostikk kan verken påvise mikrometastaser i normalstore lymfeknuter eller sikkert skille reaktiv forstørrelse fra metastase.

Endorektal ultralyd

Endorektal ultralyd kan bedre enn MR avgrense tarmveggens lag og er et supplement ved mistenkt T1-kreft når lokal eksisjon vurderes. Metoden er operatøravhengig og begrenses av stenoserende, høyt beliggende eller store sirkumferensielle tumorer. Den gir i tillegg dårligere oversikt over mesorektal fascie og øvrige bekkenstrukturer enn MR [10].

Også ved klinisk benigne rektale adenomer er treffsikkerheten begrenset. I en metaanalyse var sensitiviteten til endorektal ultralyd for okkult T1-kreft 50 prosent og spesifisiteten 89 prosent. Et radiologisk benignt funn kan derfor ikke erstatte fullstendig histologisk vurdering av et korrekt resesert preparat [12].

MR lever

MR lever med diffusjon og leverspesifikt kontrastmiddel bør gjøres når:

• CT viser uklare eller små leverlesjoner
• levermetastaser vurderes å kunne reseseres eller ableres
• eksakt antall og segmentell utbredelse påvirker behandlingsstrategien
• leveren er vanskelig å vurdere på grunn av steatose eller behandlingseffekter
• det foreligger diskrepans mellom CT, CEA og klinisk mistanke.

I en systematisk oversikt var sensitiviteten per lesjon 82,1 prosent for CT, 93,1 prosent for gadoxetatforsterket MR og 74,1 prosent for PET/CT. MR hadde dermed høyest sensitivitet for kolorektale levermetastaser, mens PET/CT hadde høy spesifisitet, men dårligere evne til å oppdage små enkeltlesjoner [13].

FDG-PET/CT

FDG-PET/CT skal ikke erstatte kontrastforsterket CT som rutinemessig første stadieundersøkelse. Metoden er mest nyttig for å lete etter ekstrahepatisk sykdom før omfattende metastasekirurgi, utrede uklare funn eller lokalisere sykdom ved stigende CEA uten forklaring på konvensjonell bildediagnostikk.

PET/CT kan overse små metastaser, mucinøse tumorer og lesjoner etter kjemoterapi. Inflammasjon kan gi falskt positive funn. En metaanalyse av pasienter med kolorektale levermetastaser viste høy treffsikkerhet på pasientnivå, men betydelig lavere sensitivitet på lesjonsnivå. PET-funn endret behandlingsplanen hos omkring en fjerdedel av pasientene i de inkluderte studiene, men populasjonene var selekterte [14].

Peritoneal og annen metastasering

CT kan undervurdere små peritoneale metastaser, særlig på tynntarmsserosa, mesenteriet, diafragma og i bekkenet. Ved mistenkt begrenset peritoneal spredning som kan bli aktuell for cytoreduktiv kirurgi, bør bildene gjennomgås av radiolog med særskilt erfaring. MR med diffusjon kan supplere CT og gi bedre kartlegging i utvalgte tilfeller. Bildediagnostikken skal beskrive fordeling og sannsynlig operabilitet, ikke bare forekomst eller fravær av ascites [15].

Uklare lungenoduli er vanlige og innebærer ikke automatisk M1. Sammenligning med tidligere undersøkelser og intervallkontroll kan være hensiktsmessig dersom utfallet ikke umiddelbart påvirker behandlingen. Mistenkelige skjelett- eller hjernemetastaser utredes rettet med MR, CT eller nukleærmedisinsk metode etter symptomer og grunnfunn.

Histopatologisk og molekylær diagnostikk

Biopsi

Biopsien skal fastslå invasivt adenokarsinom og angi særskilt histologisk type når en slik kan identifiseres. Mucinøst adenokarsinom krever at mer enn 50 prosent av tumoren utgjøres av ekstracellulært mucin, noe som ofte ikke kan avgjøres i små biopsier. Biopsien bør bevares slik at MMR-immunhistokjemi og behandlingsstyrende molekylære analyser kan utføres.

Dersom tumoren er nekrotisk eller materialet sparsomt, bør patolog og endoskopør samrå seg om ny prøve. Ved metastatisk sykdom kan en metastasebiopsi være mer hensiktsmessig dersom primærtumoren er vanskelig tilgjengelig eller differensialdiagnosen er usikker.

Reseksjonspreparat

Patologirapporten etter kirurgi skal være strukturert. Minimumskravene omfatter:

• tumorlokalisasjon og størrelse
• histologisk type og differensieringsgrad
• største invasjonsdybde og pT
• antall undersøkte og metastatiske regionale lymfeknuter
• tumordeposisjoner og pN
• proksimal, distal og sirkumferensiell margin
• lymfatisk, venøs og perineural invasjon
• tumorknopping
• perforasjon
• kvaliteten på mesokolisk eller mesorektal eksisjon
• regresjonsgrad etter neoadjuvant behandling
• MMR- eller MSI-status
• endelig pTNM-stadium.

Minst 12 lymfeknuter bør tilstrebes for pålitelig pN0-klassifikasjon. Færre lymfeknuter innebærer ikke automatisk N-positiv sykdom, men er en kvalitets- og risikomarkør og kan medføre understadieinndeling [1]. Patologisk standardisering er viktig fordi grensedragningen mellom erstattet lymfeknute, veneinvasjon og tumordeposisjon kan være vanskelig [16].

Tumordeposisjoner er diskontinuerlige tumorfoci i lymfedrenasjeområdet uten gjenværende identifiserbar lymfeknutestruktur. Dersom regionale lymfeknutemetastaser mangler, klassifiseres de som N1c. Dersom det samtidig finnes positive lymfeknuter, bestemmes N-kategorien av antallet positive lymfeknuter, men tumordeposisjonene skal fortsatt rapporteres fordi de har selvstendig ugunstig prognostisk betydning [17].

MMR, MSI og arvelighet

Alle nyoppdagede kolorektale karsinomer bør undersøkes for dMMR med immunhistokjemi av MLH1, PMS2, MSH2 og MSH6, eller for MSI med molekylær metode. Analysen identifiserer pasienter som kan ha Lynch syndrom, gir prognostisk informasjon og kan styre systemisk behandling [18].

Ved bortfall av MLH1 og PMS2 bør tumoren analyseres for BRAF V600E og/eller metylering av MLH1-promotoren. Et sporadisk funn taler sterkt mot Lynch syndrom, men resultatet må vurderes sammen med alder og familieanamnese. Isolert bortfall av MSH6 eller PMS2, eller bortfall av MSH2 og MSH6, gir vanligvis grunnlag for genetisk veiledning og vurdering av germline-analyse. Universell tumortesting har høyere sensitivitet enn utvalg bare etter kliniske familiekriterier [18].

Molekylær profil ved metastatisk sykdom

Ved metastatisk kolorektal kreft bør tilstrekkelig tumormateriale sikres tidlig. Minst følgende analyser er normalt behandlingsrelevante:

• utvidet RAS-analyse, inkludert KRAS og NRAS
• BRAF V600E
• MMR eller MSI
• HER2-amplifisering eller overuttrykk i egnet klinisk situasjon
• NTRK-fusjon eller bredere panelanalyse når standardalternativer mangler.

RAS-mutasjon forutsier manglende nytte av EGFR-rettede antistoffer. BRAF har både prognostisk og behandlingsprediktiv betydning. Analysen kan gjøres på primærtumor eller metastase, forutsatt tilstrekkelig tumorinnhold og validert metode [19]. Molekylære markører inngår ikke i den anatomiske TNM-grupperingen, men skal rapporteres parallelt fordi de kan være mer behandlingsstyrende enn små forskjeller innenfor samme stadium.

TNM-stadieinndeling

Prefikset c angir klinisk stadium før behandling, p patologisk stadium etter reseksjon og yp patologisk stadium etter neoadjuvant behandling. Radiologisk MR-stadium kan angis som mrT og mrN. Klinisk stadieinndeling skal ikke skrives om til patologisk sikkerhet. Etter neoadjuvant behandling beskriver ypTNM gjenværende viabel tumor, ikke den opprinnelige utbredelsen.

T-kategori

Makroskopisk adheranse klassifiseres klinisk som mistenkt T4b, men dersom patologien bare viser inflammatorisk adheranse, bestemmes pT av den reelle invasjonsdybden. Tumor som sprer seg langs tarmveggen til et tilliggende segment, klassifiseres etter dypeste invasjon, mens direkte overvekst til et annet organ er T4b.

N-kategori

Isolerte tumorceller på høyst 0,2 mm betegnes pN0(i+), ikke N1. Mikrometastase større enn 0,2 mm, men høyst 2 mm, regnes som lymfeknutemetastase. Hvilke lymfeknutestasjoner som er regionale, avhenger av primærtumorens karforsyning og anatomiske beliggenhet.

Ved rektumkreft er mesorektale, superiore rektale, inferiore mesenteriske, interne iliakale og obturatoriske lymfeknuter regionale. Eksterne iliakale, felles iliakale og paraaortale lymfeknuter regnes som fjernmetastaser. Inguinale lymfeknuter er normalt fjernmetastaser ved rektumkreft over tannlinjen, men kan være regionale når tumoren affiserer området nedenfor tannlinjen [11].

M-kategori

Separate metastaser i samme organ, for eksempel flere levermetastaser, er fortsatt M1a. Lever- og lungemetastaser sammen er M1b. Enhver peritoneal metastasering gir M1c uavhengig av annen organmetastasering. Inndelingen ble innført for å tydeliggjøre den særskilte prognostiske betydningen av peritoneal sykdom [20].

Stadiumgrupper

Stadium III er heterogent. Detaljert T- og N-kategori skal derfor alltid angis i tillegg til stadiumgruppen. Det samme gjelder stadium IV, der metastasenes antall, størrelse, anatomiske fordeling og tekniske behandlingsbarhet er mer informative enn M-kategorien alene.

Differensialdiagnoser og diagnostiske fallgruver

Endoskopiske og histologiske differensialdiagnoser

Viktige differensialdiagnoser er avansert adenom, inflammatorisk pseudotumor, divertikulitt, inflammatorisk tarmsykdom, iskemisk striktur, endometriose, solitært rektalsår, lymfom, nevroendokrin neoplasi og metastase eller direkte overvekst fra annen primærtumor.

En stenose med negative biopsier er ikke automatisk benign. Ved vedvarende radiologisk mistanke kreves ny prøvetaking, multidisiplinær gjennomgang eller kirurgisk diagnostikk. Omvendt kan divertikulitt gi uttalt veggfortykkelse og reaktive lymfeknuter. Koloskopi bør da gjøres etter at den akutte inflammasjonen har lagt seg, dersom kreft ikke allerede er sikkert utelukket.

Vanlige feil i stadieinndelingen

• CT overvurderer T4b når inflammatorisk adheranse feiltolkes som organinvasjon.
• CT og MR overser mikrometastaser i små lymfeknuter.
• Reaktive lymfeknuter overtolkes dersom bare størrelse brukes.
• Fibrose etter neoadjuvant behandling kan overvurderes som gjenværende tumor.
• Mucin kan vedvare etter behandling uten sikkert å tilsvare viabel tumor.
• Små leverlesjoner klassifiseres som metastaser uten MR lever eller oppfølging.
• Indeterminate lungenoduli fører til feilaktig M1-klassifikasjon.
• Peritoneal sykdom undervurderes ved fravær av ascites.
• Tumordeposisjoner forveksles med lymfeknuter eller veneinvasjon.
• Tumor ved rektosigmoidovergangen klassifiseres bare etter endoskopisk centimetermål.

Multidisiplinær helhetsvurdering og videre håndtering

Alle pasienter med nyoppdaget kolorektal kreft bør diskuteres i multidisiplinær konferanse før definitiv behandling, med mindre akutt livreddende kirurgi er nødvendig. Konferansen skal integrere endoskopi, histologi, radiologi, klinisk funksjonsvurdering, molekylære data og pasientens ønsker.

Beslutningen bør dokumentere:

• eksakt tumorlokalisasjon
• cT, cN og cM
• ved rektumkreft: mesorektal fascie, EMVI, laterale lymfeknuter og sfinkteraffeksjon
• resektabilitet av primærtumor og metastaser
• behov for supplerende diagnostikk
• kurativ eller palliativ behandlingsintensjon
• behov for neoadjuvant behandling
• genetisk utredning
• plan for å fullføre undersøkelse av hele kolon.

Akutt ileus, perforasjon, sepsis eller ukontrollert blødning prioriteres foran komplett elektiv stadieutredning. Dersom pasientens tilstand tillater det, bør CT thorax, abdomen og bekken likevel gjøres før inngrepet, siden funnene kan påvirke valget mellom reseksjon, avlastende stomi og endoskopisk stent. Histologisk og molekylær supplering gjøres etter stabilisering.

Restadieinndeling etter neoadjuvant behandling

Ved rektumkreft som har fått neoadjuvant behandling, brukes MR bekken sammen med rektoskopi, digital rektalundersøkelse og fjernstadieundersøkelse. MR alene kan ikke sikkert fastslå komplett klinisk respons. Kombinasjonen av modaliteter er mest pålitelig [10,21].

Restadiebeskrivelsen skal beskrive:

• gjenværende tumorsignal og diffusjon
• fibrose og mucin
• relasjon til mesorektal fascie
• gjenværende EMVI og tumordeposisjoner
• lymfeknutenes størrelse og morfologi
• sfinkter og tilgrensende organer
• nyoppstått fjernmetastasering.

Bruk prefiksene yc for klinisk og yp for patologisk stadieinndeling etter behandling. En komplett klinisk respons er ikke det samme som ypT0N0, siden det sistnevnte bare kan fastslås histologisk etter reseksjon. Ved planlagt organbevarende strategi må vurderingen og oppfølgingen skje innenfor et strukturert program med særskilt kompetanse.

Kilder

1. Pinheiro M, Moreira DN, Ghidini M. Colon and rectal cancer: An emergent public health problem. World Journal of Gastroenterology 2024. PMID: 38515957
2. Lecomte T et al. Non-metastatic colon cancer: French Intergroup Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatments, and follow-up. Digestive and Liver Disease 2024. PMID: 38383162
3. Argilés G et al. Localised colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2020. PMID: 32702383
4. DʼSouza N et al. Definition of the Rectum: An International, Expert-based Delphi Consensus. Annals of Surgery 2019. PMID: 30973385
5. Caruso D, Polici M, Bellini D et al. ESR Essentials: Imaging in colorectal cancer-practice recommendations by ESGAR. European Radiology 2024. PMID: 38418627
6. Copland AP, Kahi CJ, Ko CW et al. AGA Clinical Practice Update on Appropriate and Tailored Polypectomy: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024. PMID: 38032585
7. Lugli A et al. Recommendations for reporting tumor budding in colorectal cancer based on the International Tumor Budding Consensus Conference 2016. Modern Pathology 2017. PMID: 28548122
8. Duffy MJ et al. Tumor markers in colorectal cancer, gastric cancer and gastrointestinal stromal cancers: European group on tumor markers 2014 guidelines update. International Journal of Cancer 2014. PMID: 23852704
9. Fowler KJ, Kaur H, Cash BD et al. ACR Appropriateness Criteria Pretreatment Staging of Colorectal Cancer. Journal of the American College of Radiology 2017. PMID: 28473079
10. Beets-Tan RGH et al. Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 ESGAR consensus meeting. European Radiology 2018. PMID: 29043428
11. Lee S et al. Rectal cancer lexicon 2023 revised and updated consensus statement from the Society of Abdominal Radiology Colorectal and Anal Cancer Disease-Focused Panel. Abdominal Radiology 2023. PMID: 37145311
12. O'Connell E et al. The utility of preoperative radiological evaluation of early rectal neoplasia: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Disease 2020. PMID: 32052545
13. Choi SH et al. Diagnostic performance of CT, gadoxetate disodium-enhanced MRI, and PET/CT for the diagnosis of colorectal liver metastasis: Systematic review and meta-analysis. Journal of Magnetic Resonance Imaging 2018. PMID: 28901685
14. Maffione AM et al. Diagnostic accuracy and impact on management of 18F-FDG PET and PET/CT in colorectal liver metastasis: a meta-analysis and systematic review. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2015. PMID: 25319712
15. Vandecaveye V et al. Imaging of peritoneal metastases of ovarian and colorectal cancer: joint recommendations of ESGAR, ESUR, PSOGI, and EANM. European Radiology 2025. PMID: 39499302
16. Jass JR, O'Brien MJ, Riddell RH et al. Recommendations for the reporting of surgically resected specimens of colorectal carcinoma. Human Pathology 2007. PMID: 17270246
17. Peparini N. Beyond T, N and M: The impact of tumor deposits on the staging and treatment of colorectal and gastric carcinoma. Surgical Oncology 2018. PMID: 29937162
18. Yozu M et al. Australasian Gastrointestinal Pathology Society consensus guidelines for universal defective mismatch repair testing in colorectal carcinoma. Pathology 2019. PMID: 30851981
19. Sepulveda AR et al. Molecular Biomarkers for the Evaluation of Colorectal Cancer: Guideline From ASCP, CAP, AMP, and ASCO. Journal of Clinical Oncology 2017. PMID: 28165299
20. Shida D et al. Introducing the eighth edition of the tumor-node-metastasis classification as relevant to colorectal cancer, anal cancer and appendiceal cancer. Japanese Journal of Clinical Oncology 2019. PMID: 30608547
21. Lambregts DMJ et al. Current controversies in TNM for the radiological staging of rectal cancer and how to deal with them: results of a global online survey and multidisciplinary expert consensus. European Radiology 2022. PMID: 35254485