Forstoppelse hos barn: håndtering i primærhelsetjenesten

Sammendrag

Forstoppelse hos barn er vanlig og i omkring 90 til 95 prosent av tilfellene funksjonell, uten påvisbar organisk sykdom. Diagnosen stilles vanligvis ved anamnese og klinisk undersøkelse. Typiske funn er hard eller smertefull avføring, avføringsretensjon, store avføringer, sjelden tarmtømming og iblant avføringsinkontinens. Barn med typisk klinisk bilde, normal vekst og uten alarmsymptomer trenger ikke rutinemessig utredning med laboratorieprøver, røntgen oversikt abdomen, ultralyd eller rektalundersøkelse [1,2].

Håndteringen skal bryte den onde sirkelen med smerte, avføringsretensjon og gradvis utspenning av rektum. Informer barnet og de foresatte, avdramatiser avføringsinkontinens, sikre normale kostvaner og innfør regelmessige toalettbesøk. Ved fekalom eller tydelig fekal impaksjon trengs først tømming, vanligvis med makrogol 1 til 1,5 g/kg og døgn i 3 til 6 dager. Deretter gis vedlikeholdsbehandling med makrogol, vanligvis med startdose 0,4 g/kg og døgn og titrering innenfor intervallet 0,2 til 0,8 g/kg og døgn. Målet er minst én myk og smertefri avføring daglig eller hver annen dag, uten retensjonsatferd eller avføringsinkontinens. Makrogol er den best dokumenterte behandlingen og anbefales som førstevalg [3,4].

Behandlingen må ofte pågå i flere måneder. Følg opp etter cirka 2 uker for dosetitrering og deretter med 4 til 8 ukers intervall til situasjonen er stabil. Fortsett vedlikeholdsbehandlingen i minst 2 måneder og til barnet har vært symptomfritt i minst 1 måned. Trapp deretter ned langsomt. Manglende bedring skyldes ofte gjenværende fekalom, utilstrekkelig dose, for tidlig seponering eller lav etterlevelse. Henvis ved alarmsymptomer, mistenkt organisk sykdom eller vedvarende alvorlig forstoppelse til tross for korrekt gjennomført tømming, adekvat kombinasjonsbehandling og god etterlevelse.

Bakgrunn og epidemiologi

Forstoppelse er et symptomkompleks snarere enn bare lav avføringsfrekvens. Et barn kan tømme tarmen flere ganger per uke og likevel være forstoppet dersom avføringen er hard, smertefull eller ufullstendig, eller dersom barnet har fekalom og overløpsinkontinens.

I en systematisk oversikt over populasjonsbaserte studier var den sammenveide prevalensen av funksjonell forstoppelse 9,5 prosent, med stor variasjon mellom studiene, fra 0,5 til 32,2 prosent. Forekomsten var omtrent like stor hos gutter og jenter. Geografisk region, kostvaner og belastende livshendelser var assosiert med forekomsten [5]. Studier som har brukt Roma IV-kriteriene, har rapportert en global prevalens omkring 14 prosent, men anslagene påvirkes sterkt av utvalg, alder og metode for datainnsamling [2].

Debut er vanlig i forbindelse med endringer som påvirker avføringsvanene:

• overgang fra morsmelk eller morsmelkerstatning til fast føde
• pottetrening eller toalettrening
• start i barnehage eller på skole
• smertefull avføring eller analfissur
• akutt sykdom, reise eller endrede rutiner
• stress, familieendringer, mobbing eller annen psykososial belastning
• legemiddelbehandling, for eksempel opioider, antikolinergika eller jern

Funksjonell forstoppelse påvirker barnets fysiske, sosiale og emosjonelle funksjon. En metaanalyse som omfattet 2 344 barn, viste betydelig lavere helserelatert livskvalitet enn i friske referansegrupper [6]. Avføringsinkontinens kan føre til skam, skolefravær og konflikter i familien. Symptomet er som regel ufrivillig og skal ikke møtes som trassighet eller manglende motivasjon.

Patofysiologi

Hos yngre barn er avføringsretensjon den vanligste mekanismen. Etter en smertefull tarmtømming forsøker barnet å unngå neste avføring ved å kontrahere bekkenbunnen og setemuskulaturen. Barnet kan stå på tå, krysse beina, gjemme seg, vugge, stivne til eller holde seg fast i møbler. Dette feiltolkes iblant som trykking, men er ofte aktiv retensjon.

Når avføringen holdes tilbake, absorberes mer vann i kolon og rektum. Avføringen blir større og hardere, neste tarmtømming blir mer smertefull, og retensjonsatferden forsterkes. Langvarig retensjon kan øke kapasiteten i rektum og redusere følsomheten for fylling. Barnet får da svakere følelse av avføringstrang og trenger et større avføringsvolum før defekasjonsrefleksen aktiveres [3,7].

Ved fekalom kan løsere avføring passere rundt den harde massen. Dette gir overløpsinkontinens, iblant flere ganger daglig, og kan feilaktig oppfattes som diaré. Å redusere avføringsmiddelet på grunn av slik inkontinens kan forverre impaksjonen. Vurder derfor alltid om det fortsatt finnes et fekalom.

Forstoppelse kan også virke sammen med symptomer fra urinveiene. Et utspent rektum kan påvirke blærekapasitet, blæretømming og samordningen i bekkenbunnen. Funksjonell forstoppelse er assosiert med enurese, urininkontinens og tilbakevendende urinveisinfeksjoner [8].

Klinisk bilde

Symptomer som taler for funksjonell forstoppelse

Det kliniske bildet varierer med alderen. Spør ikke bare om hvor ofte barnet tømmer tarmen. Spør også om konsistens, smerte, avføringens størrelse, toalettatferd og inkontinens.

Vanlige symptomer og funn er:

• to eller færre spontane tarmtømminger per uke
• hard, klumpete eller svært stor avføring
• smerte, gråt eller frykt ved tarmtømming
• avføringsretensjon eller typiske retensjonsstillinger
• magesmerter som ofte avtar etter tarmtømming
• nedsatt appetitt eller tidlig metthet
• avføringsinkontinens hos et barn som tidligere var toalettrent
• palpabel avføring i venstre fossa iliaca eller suprapubisk
• blod utenpå avføringen ved analfissur
• toalett som gjentatte ganger tettes igjen av store avføringer
• urininkontinens, enurese eller tilbakevendende urinveisinfeksjoner

Nedsatt appetitt og intermitterende magesmerter kan forekomme, men vedvarende oppkast, gallefargede oppkast, feber, uttalt bukdistensjon eller påvirket allmenntilstand skal ikke tilskrives funksjonell forstoppelse uten ny vurdering.

Normalvariasjon hos spedbarn

Avføringsfrekvensen avtar fysiologisk i de første leveårene. Fullammede spedbarn kan etter de første leveukene ha flere dager mellom avføringene uten å være forstoppet, forutsatt at avføringen er myk, barnet vokser og tarmtømmingen ikke er smertefull [2].

Spedbarnsdyschezi forekommer vanligvis før 9 måneders alder. Barnet trykker, skriker og blir rødt i ansiktet i flere minutter før passasje av myk avføring. Tilstanden skyldes umoden samordning mellom buktrykk og bekkenbunn og skal skilles fra forstoppelse. Den går over spontant og skal ikke behandles med avføringsmidler eller gjentatt rektal stimulering [9].

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Anamnesen skal avklare diagnose, alvorlighetsgrad og eventuelle alarmsymptomer.

Spør om:

1. Debut og forløp:

   • alder ved symptomdebut
   • plutselig eller gradvis debut
   • sammenheng med kostendring, pottetrening, skolestart eller smertefull avføring
   • tidligere perioder med normal avføring

2. Nyfødtperioden:

   • tidspunkt for første mekoniumavgang
   • bukdistensjon eller gallefargede oppkast
   • neonatal tarmobstruksjon eller langvarige matingsproblemer

3. Avføringsmønster:

   • frekvens og konsistens, gjerne etter Bristol-skalaen
   • smerte, blod eller analfissur
   • avføringens størrelse
   • retensjonsatferd
   • avføringsinkontinens og episoder om natten

4. Assosierte symptomer:

   • magesmerter, oppkast og appetitt
   • vekttap eller avflatende vekst
   • feber eller allmennpåvirkning
   • urininkontinens, enurese, dysuri og urinveisinfeksjoner
   • avvikende gange, svakhet i beina eller symptomer fra ryggen

5. Kost og levevaner:

   • måltidsrytme
   • inntak av fiber og væske
   • for stort melkeinntak
   • fysisk aktivitet

6. Psykososiale og nevropsykiatriske faktorer:

   • frykt for toalettet
   • toalettmiljø på skolen eller i barnehagen
   • stressende livshendelser
   • autisme, ADHD eller psykisk utviklingshemning
   • tegn på omsorgssvikt eller overgrep

7. Tidligere behandling:

   • preparat, faktisk dose og behandlingstid
   • gjennomført tømmingsbehandling
   • etterlevelse og toleranse
   • hvorfor tidligere behandling ble avsluttet

Klinisk undersøkelse

Undersøkelsen skal minst omfatte:

• allmenntilstand
• vekt og høyde samt vekstkurve
• inspeksjon, auskultasjon og palpasjon av abdomen
• inspeksjon av perianalregionen
• vurdering av lumbosakralregionen
• nevrologisk status i nedre ekstremiteter ved klinisk mistanke

Ved palpasjon av abdomen kan fekale masser kjennes i venstre fossa iliaca, suprapubisk eller høyere opp i kolon. Perianal inspeksjon kan vise avføringsrester, hudirritasjon, fissur, feilplassert anus eller annen misdannelse. Lumbosakral hårtust, grop over glutealfolden, asymmetrisk glutealfold eller nevrologiske avvik kan tale for spinal dysrafisme.

Digital rektalundersøkelse er ikke nødvendig rutinemessig når anamnese og klinisk undersøkelse tydelig taler for funksjonell forstoppelse. Vurder undersøkelsen ved usikker diagnose, alarmsymptomer, mistenkt anatomisk avvik, uttalt behandlingsresistens eller behov for å vurdere fekalom. Undersøkelsen skal gjøres varsomt og ikke mot barnets uttrykkelige motstand [1,7].

Roma IV-kriteriene

Roma IV brukes først og fremst til standardisering, men er også en støtte i klinisk praksis. Diagnosen krever minst to kriterier i minst 1 måned og at symptomene ikke forklares bedre av en annen medisinsk tilstand [2,9].

Barnet trenger ikke å oppfylle samtlige kriterier for at det skal foreligge forstoppelse som krever behandling. Tidlig behandling er rimelig ved tydelig smerte, retensjon eller begynnende avføringsinkontinens.

Alarmsymptomer og alarmfunn

Laboratorieprøver

Rutinemessige prøver er ikke nødvendige ved typisk funksjonell forstoppelse og normal vekst [1,3]. Målrettet prøvetaking kan vurderes ved alarmsymptomer eller et forløp som er vanskelig å behandle:

• TSH og fritt T4 ved mistanke om hypotyreose
• transglutaminase-IgA og total-IgA ved vekstavvik, jernmangel, hereditet eller annen mistanke om cøliaki
• blodstatus, ferritin, CRP og albumin ved mistanke om inflammasjon eller malabsorpsjon
• kalsium ved klinisk mistanke om hyperkalsemi
• elektrolytter og nyrefunksjon ved betydelig forstyrrelse i væskebalansen, nyresykdom eller før visse behandlinger
• urinprøve eller urindyrkning ved symptomer fra urinveiene

En studie fra en region med relativt høy forekomst av cøliaki fant cøliaki hos 5,65 prosent av barn med forstoppelse, sammenlignet med 0,87 prosent blant kontrollene. Sammenhengen var sterkest ved samtidig vekstavvik [10]. Resultatet gir ikke grunnlag for generell prøvetaking av alle barn, men styrker indikasjonen når forstoppelse kombineres med dårlig vekst.

Bildediagnostikk og andre undersøkelser

Røntgen oversikt abdomen skal ikke brukes rutinemessig for å stille diagnosen eller vurdere graden av forstoppelse. Sammenhengen mellom kliniske symptomer og radiologisk fekal belastning er utilstrekkelig, variasjonen mellom bedømmere er stor, og diagnostisk sensitivitet og spesifisitet varierer kraftig [11]. Undersøkelsen kan unntaksvis vurderes når undersøkelse av abdomen og rektum ikke kan gjennomføres, eller når en annen akutt abdominal diagnose må vurderes.

Rektal ultralyd, kolontransittundersøkelse, anorektal manometri, kontrastundersøkelse, MR av ryggen og rektalbiopsi hører ikke til rutineutredningen i primærhelsetjenesten. Disse undersøkelsene velges av barnelege eller barnekirurg ut fra problemstillingen. Ved mistenkt Hirschsprungs sykdom er rektalbiopsi diagnostisk referansemetode, mens anorektal manometri og kontrastundersøkelse kan bidra til utredningen [7].

flowchart TD
A["Barn med mistenkt<br>forstoppelse"] --> B["Anamnese, vekstkurve,<br>abdomen og perianalt status"]
B --> C["Alarmsymptomer eller<br>avvikende status"]
C -->|"Ja"| D["Målrettet utredning og<br>henvisning til barnelege"]
C -->|"Nei"| E["Vurder fekalom eller<br>fekal impaksjon"]
E -->|"Ja"| F["Tømming med makrogol<br>i 3 til 6 dager"]
E -->|"Nei"| G["Start vedlikeholdsbehandling"]
F --> G
G --> H["Toalettrutine, informasjon<br>og dosetitrering"]
H --> I["Oppfølging etter<br>cirka 2 uker"]
I --> J["God effekt og<br>god etterlevelse"]
J -->|"Ja"| K["Fortsett minst 2 måneder<br>og 1 symptomfri måned"]
J -->|"Nei"| L["Kontroller fekalom, dose,<br>inntak og diagnose"]
L --> M["Optimaliser eller kombiner<br>behandling"]
M --> N["Vedvarende alvorlige symptomer"]
N -->|"Ja"| D
N -->|"Nei"| K

Differensialdiagnoser

De fleste barn har funksjonell forstoppelse, men differensialdiagnosene varierer med alder og klinisk bilde.

Komelkproteinallergi er en mulig, men uvanlig årsak til terapiresistent forstoppelse. Allergitester identifiserer ikke pålitelig ikke-IgE-mediert sykdom. Eliminasjon skal derfor ikke gjøres rutinemessig. Hos yngre barn med vedvarende symptomer til tross for adekvat standardbehandling kan en tidsbegrenset komelkfri kost i 2 til 4 uker vurderes, fulgt av planlagt reintroduksjon for å bekrefte eller avvise sammenhengen [12]. Sikre adekvat ernæring, særlig hos spedbarn.

Behandling

Behandlingsmål

Målet er:

• myk og smertefri avføring minst daglig eller hver annen dag
• at retensjonen opphører
• tømt rektum uten tilbakevendende fekalom
• at avføringsinkontinensen opphører
• trygg og regelmessig toalettvane
• normal aktivitet, skoleoppmøte og livskvalitet

Behandlingen består av informasjon, eventuell fekal tømming, vedlikeholdsbehandling og langsom nedtrapping. Avføringsmidler skal ikke brukes som en isolert kort kur. Dersom rektum har vært utspent over lang tid, trengs det tid for å gjenvinne normal følsomhet og funksjon.

Informasjon og møtet med familien

Forklar den fysiologiske sirkelen med smerte, retensjon, hardere avføring og ytterligere smerte. Beskriv avføringsinkontinens som overløp og ikke som en tilsiktet atferd. Barnet skal ikke straffes for inkontinensepisoder.

Forvarsle om at inkontinensen midlertidig kan øke under tømmingsbehandlingen. Forklar også at behandlingen ofte må pågå i måneder, og at et tidlig tilbakefall ikke betyr at legemiddelet har skadet tarmen eller skapt avhengighet.

Etterlevelse er ofte den viktigste begrensningen. I studier har bare omkring 30 til 38 prosent fulgt den ordinerte behandlingen tilstrekkelig godt. Opplevd behandlingsbyrde, smak, volum og de foresattes bekymring for langvarig medisinering påvirker etterlevelsen [13,14]. Gi derfor en skriftlig plan med dose, mål, titreringsinstruksjon og tiltak ved diaré eller manglende avføring.

Toalettrening

Barn med utviklingsalder omkring 4 år eller mer bør sitte på toalettet 5 til 10 minutter etter hovedmåltidene, vanligvis etter frokost og middag. Den gastrokoliske refleksen er da sterkest.

Føttene skal hvile på en krakk, og knærne skal være litt høyere enn hoftene. Barnet skal kunne lene seg framover uten å måtte balansere. Oppmuntre til rolig mageånding, og unngå oppfordringer om kraftig eller langvarig trykking.

Belønn at barnet gjennomfører toalettstunden, ikke at det kommer avføring. Et enkelt skjema eller en avføringsdagbok kan registrere toalettbesøk, konsistens, smerte, inkontinens og legemiddeldose. Evidensen for mer omfattende atferdsterapi som rutinemessig tillegg er begrenset, men strukturerte toalettrutiner og avdramatisering inngår i standardbehandlingen [15].

Kost, væske og fysisk aktivitet

Anbefal normalt fiberinntak, regelmessige måltider, normalt væskeinntak og alderstilpasset fysisk aktivitet. En praktisk veiledende verdi for fiber er barnets alder i år pluss cirka 5 gram per dag. Øk gradvis dersom kosten tidligere har vært fiberfattig.

Ekstra store mengder fiber eller vann har ikke vist rutinemessig behandlingseffekt når inntaket allerede er normalt. Kraftig økt fiberinntak kan gi oppblåsthet og magesmerter, særlig dersom det fortsatt finnes et fekalom. For stort melkeinntak kan fortrenge annen mat og bør korrigeres, men generell melkefri kost er ikke indisert [15].

Probiotika anbefales ikke generelt som behandling av funksjonell forstoppelse. Metaanalyser av probiotika som gruppe har ikke vist bedret total behandlingssuksess, spontan avføringsfrekvens, avføringsinkontinens eller smertefull defekasjon sammenlignet med placebo [16]. ESPGHAN/NASPGHAN 2026 gir derimot en betinget anbefaling med lav evidensgrad for en spesifikk probiotikablanding (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium longum og Streptococcus thermophilus) og for et spesifikt synbiotikum (Lactobacillus casei, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus plantarum og Bifidobacterium lactis sammen med prebiotika). Øvrige pro- og synbiotiske preparater vurderes å mangle tilstrekkelig grunnlag på stammenivå [4].

Tømming ved fekal impaksjon

Mistenk fekal impaksjon ved lang tid uten frivillig tarmtømming, store harde avføringer, palpabel fekal masse, uttalt retensjon eller overløpsinkontinens.

Makrogol er førstevalg. Gi 1 til 1,5 g/kg og døgn i 3 til 6 dager. Dosen kan deles utover dagen. Behandlingen avsluttes når barnet har hatt rikelig løs avføring og det kliniske bildet taler for at rektum er tømt. Start deretter umiddelbart med vedlikeholdsdose [3].

Makrogol i høy dose og klyster ser ut til å ha sammenlignbar effekt, men peroral behandling er mindre invasiv. Makrogol i høy dose gir oftere midlertidig avføringsinkontinens under tømmingen [3,7]. Rektal behandling kan vurderes dersom peroral behandling ikke kan gjennomføres, eller dersom det er behov for rask distal tømming. Ta hensyn til barnets alder, integritet, uro, sensoriske vansker og eventuell anamnese med overgrep. Fosfatholdige klyster skal unngås ved nyresykdom og mistenkt Hirschsprungs sykdom på grunn av risiko for alvorlig elektrolyttforstyrrelse.

Laktulose i høy dose har i en mindre randomisert studie gitt tømming hos samtlige behandlede barn innen 7 dager, men makrogol ga raskere effekt. Evidensen og dosegrunnlaget er betydelig svakere enn for makrogol [17].

Vedlikeholdsbehandling

Makrogol med eller uten elektrolytter er førstevalg. Den internasjonale retningslinjen fra ESPGHAN og NASPGHAN gir makrogol en sterk anbefaling og vurderer at behandlingen sannsynligvis gir større behandlingssuksess enn placebo og muligens større suksess enn laktulose [4]. En nyere metaanalyse av 59 randomiserte studier fant en relativ risiko for behandlingssuksess på 1,74 sammenlignet med placebo og 1,35 sammenlignet med laktulose [18].

Start vanligvis med 0,4 g/kg og døgn. Titrer innenfor intervallet 0,2 til 0,8 g/kg og døgn. Juster dosen hver tredje til sjuende dag etter klinisk effekt. Ved hard eller manglende avføring økes dosen. Ved gjentatt vanntynn avføring, etter at fekalom er utelukket, reduseres dosen.

Makrogol kan gi gassdannelse, magesmerter, kvalme eller diaré, særlig ved rask doseøkning. Preparater med elektrolytter kan smake dårligere. Bland etter produktanvisningen, og velg en administrasjonsmåte som barnet aksepterer. Det finnes ikke grunnlag for at makrogol gir avhengighet eller nevrotoksisitet hos barn [3,4].

Laktulose er et alternativ når makrogol ikke aksepteres, ikke er tilgjengelig eller ikke tolereres. Vanlig dose er 0,7 til 2 g/kg og døgn, fordelt på én eller to doser. Doseringen må tilpasses styrken på løsningen. Gassdannelse og magesmerter er vanligere i starten. Makrogol gir i snitt noe bedre effekt enn laktulose, men forskjellen i avføringsfrekvens har vært liten i eldre studier [19].

Dersom et osmotisk avføringsmiddel i adekvat dose ikke er nok, kan et stimulerende avføringsmiddel legges til, for eksempel bisakodyl, natriumpikosulfat eller senna. Pediatriske effektdata er begrensede, og dosering samt aldersgrenser varierer mellom produkter og land. Følg svensk preparatomtale eller regional barnemedisinsk anbefaling. Magesmerter og diaré er de vanligste bivirkningene. I primærhelsetjenesten bør manglende effekt av kombinasjonsbehandling føre til ny vurdering av fekalom, etterlevelse og behov for henvisning før mer avanserte legemidler brukes.

Dosene ovenfor bygger på internasjonal litteratur. Godkjente aldersgrenser, legemiddelformer og refusjonsregler kan være forskjellige i Sverige og skal kontrolleres for det valgte produktet.

Behandling som ikke anbefales rutinemessig

Regelmessig rektal behandling som tillegg til makrogol bedrer ikke sikkert langtidsresultatene og anbefales ikke som rutinemessig vedlikeholdsbehandling [4,20]. Mineralolje bør ikke brukes rutinemessig, særlig ikke hos små barn eller barn med svelgevansker, på grunn av aspirasjonsrisiko og rapportert lipoidpneumoni [4].

Biofeedback, bekkenbunnsfysioterapi og elektrisk stimulering er ikke førstevalg i primærhelsetjenesten. ESPGHAN/NASPGHAN 2026 gir betingede anbefalinger for bekkenbunnsfysioterapi som tillegg (lav evidensgrad) og for henholdsvis transkutan abdominal elektrisk stimulering og perkutan tibialisnervestimulering, begge i kombinasjon med bekkenbunnsøvelser (moderat evidensgrad). Biofeedback skal ifølge retningslinjen ikke brukes alene, men som del av bekkenbunnsfysioterapi [4]. Nyere studier taler for at visse former for bekkenbunnsfysioterapi kan bedre avføringsfrekvens, smerte og inkontinens hos selekterte barn, mens isolert biofeedback ikke har vist tydelig nytte [21]. Slik behandling kan vurderes etter spesialistvurdering, særlig ved mistenkt dysfunksjon i bekkenbunnen.

Linaklotid kan ha en liten effekt på avføringsfrekvensen hos barn fra 6 års alder, men skal ifølge internasjonal retningslinje bare vurderes av barnegastroenterolog når etablert behandling ikke har hatt effekt. Prukaloprid og lubiproston har ikke vist overbevisende behandlingsnytte hos barn og hører ikke hjemme i rutinebehandlingen i primærhelsetjenesten [4,20].

Oppfølging og prognose

Tidlig oppfølging

Følg opp cirka 2 uker etter behandlingsstart, eller tidligere ved uttalt impaksjon. Vurder:

• om tømmingen lyktes
• avføringsfrekvens og konsistens
• smerte og retensjonsatferd
• avføringsinkontinens
• faktisk legemiddeldose og administrasjonsmåte
• etterlevelse og bivirkninger
• rutiner i skole og barnehage
• symptomer fra urinveiene
• vektutvikling og nyoppståtte alarmsymptomer

Telefon- eller videokontakt kan være nok for enkel dosetitrering, men klinisk undersøkelse er nødvendig ved manglende bedring, bukdistensjon, vektavvik eller usikkerhet om fekalom.

Behandlingstid og nedtrapping

Vedlikeholdsbehandlingen bør fortsette i minst 2 måneder og til barnet har vært stabilt symptomfritt i minst 1 måned. Barn som fortsatt er under toalettrening, bør vanligvis fortsette behandlingen til toalettvanen er etablert [3].

Trapp ned gradvis, for eksempel ved å redusere dosen med cirka 25 prosent om gangen med noen ukers mellomrom. Dersom avføringen blir hardere, barnet begynner å holde seg eller inkontinensen kommer tilbake, skal den forrige effektive dosen gjeninnsettes. Gjentatte korte kurer med brå seponering gir ofte dårligere resultat enn en sammenhengende vedlikeholdsbehandling.

Vanlige årsaker til behandlingssvikt

Kontroller systematisk ved manglende effekt:

1. Finnes det fortsatt et fekalom?
2. Er tømmingsbehandlingen virkelig gjennomført?
3. Er vedlikeholdsdosen tilstrekkelig?
4. Tas legemiddelet hver dag?
5. Er dosen redusert på grunn av overløpsinkontinens?
6. Fungerer toalettstillingen og rutinen?
7. Unngår barnet toalettet på skolen eller i barnehagen?
8. Finnes det nevropsykiatrisk problematikk eller sensoriske vansker?
9. Finnes det alarmsymptomer eller en alternativ diagnose?
10. Er behandlingen avsluttet for tidlig?

Behandlingsresistent forstoppelse defineres i den nyeste internasjonale retningslinjen som vedvarende forstoppelse til tross for maksimal tolerert dose av minst to avføringsmidler fra ulike legemiddelklasser i minst 3 måneder, med god etterlevelse og behandling i spesialisthelsetjenesten [4]. Før denne betegnelsen brukes, skal diagnose, tømming, dosering og etterlevelse være godt dokumentert.

Henvisning

Henvis til barnelege eller barnekirurg ved:

• alarmsymptomer eller patologiske funn ved klinisk undersøkelse
• mistenkt Hirschsprungs sykdom eller anorektal misdannelse
• debut i de første leveukene
• sviktende vekt- eller høydeutvikling
• nevrologiske funn eller mistenkt spinal sykdom
• tilbakevendende impaksjon til tross for korrekt behandling
• behov for gjentatte rektale tømminger
• vedvarende betydelige symptomer til tross for adekvat osmotisk avføringsmiddel og tillegg av stimulerende avføringsmiddel
• alvorlig avføringsinkontinens med psykososial påvirkning
• uttalte symptomer fra urinveiene som ikke bedres når forstoppelsen behandles
• diagnostisk usikkerhet eller mistanke om overgrep

Akutt vurdering kreves ved gallefargede oppkast, uttalt bukdistensjon, peritoneal irritasjon, sterke magesmerter med allmennpåvirkning eller mistenkt tarmobstruksjon.

Prognose

Forløpet er ofte langvarig, men prognosen er stort sett god. I en systematisk oversikt var omkring 61 prosent symptomfrie etter 6 til 12 måneder, mens omtrent halvparten både var restituerte og hadde avsluttet avføringsmidler [22]. I en langtidsoppfølging fra spesialisthelsetjenesten hadde cirka 75 prosent god klinisk funksjon i voksen alder, noe som innebærer at omkring en fjerdedel fortsatt hadde besvær. Høyere alder ved symptomdebut, lengre tid fra debut til første besøk på spesialistpoliklinikken og lavere avføringsfrekvens ved studiestart var assosiert med dårligere langtidsutfall [23].

Tidlig diagnose, fullstendig tømming, tilstrekkelig vedlikeholdsdose, lang behandlingstid og regelmessig oppfølging er derfor sentralt. Tilbakefall er vanlig og skal møtes med rask retur til tidligere effektiv behandling, ikke ved å legge skyld på noen eller ved omfattende ny utredning dersom det ikke har kommet nye alarmsymptomer.

Kilder

1. Tabbers MM et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2014. PMID: 24345831
2. Tran DL, Sintusek P. Functional constipation in children: What physicians should know. World Journal of Gastroenterology 2023. PMID: 36925458
3. de Geus A et al. An Update of Pharmacological Management in Children with Functional Constipation. Paediatric Drugs 2023. PMID: 36941393
4. Gordon M et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for treatment of functional constipation in children aged 0-18 years. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2026. PMID: 42159193
5. Koppen IJN et al. Prevalence of Functional Defecation Disorders in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Pediatrics 2018. PMID: 29656863
6. Vriesman MH et al. Quality of Life in Children with Functional Constipation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Pediatrics 2019. PMID: 31399248
7. Levy EI et al. Functional constipation in children: challenges and solutions. Pediatric Health, Medicine and Therapeutics 2017. PMID: 29388621
8. Classen M et al. Constipation in Children and Adolescents. Deutsches Ärzteblatt International 2022. PMID: 36261928
9. Zeevenhooven J, Koppen IJN, Benninga MA. The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers. Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition 2017. PMID: 28401050
10. Meena M et al. Prevalence and Predictors of Celiac Disease in Children With Constipation. Indian Pediatrics 2024. PMID: 38449276
11. Berger MY et al. Value of abdominal radiography, colonic transit time, and rectal ultrasound scanning in the diagnosis of idiopathic constipation in children: a systematic review. Journal of Pediatrics 2012. PMID: 22341242
12. Meyer R et al. Diagnosis and management of food allergy-induced constipation in young children: An EAACI position paper. Pediatric Allergy and Immunology 2024. PMID: 38825829
13. Steiner SA et al. Chronic functional constipation in children: adherence and factors associated with drug treatment. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2014. PMID: 24345842
14. Koppen IJN et al. Adherence to Polyethylene Glycol Treatment in Children with Functional Constipation Is Associated with Parental Illness Perceptions, Satisfaction with Treatment, and Perceived Treatment Convenience. Journal of Pediatrics 2018. PMID: 29754864
15. Wegh CAM et al. Nonpharmacologic Treatment for Children with Functional Constipation: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Pediatrics 2022. PMID: 34536492
16. Jin L et al. Systematic review and meta-analysis of the effect of probiotic supplementation on functional constipation in children. Medicine 2018. PMID: 30278490
17. Shatnawi MS et al. Lactulose versus polyethylene glycol for disimpaction therapy in constipated children, a randomized controlled study. Sudanese Journal of Paediatrics 2019. PMID: 31384086
18. de Geus A et al. Efficacy and safety of pharmacological therapies for functional constipation in children: a systematic review and meta-analysis. Lancet Child and Adolescent Health 2025. PMID: 41101321
19. Gordon M et al. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27531591
20. Gordon M et al. Treatments for intractable constipation in childhood. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38895907
21. Hao J et al. Pelvic floor physical therapy for functional constipation in children: a systematic review and meta-analysis. Pediatric Surgery International 2025. PMID: 40285877
22. Pijpers MA et al. Functional constipation in children: a systematic review on prognosis and predictive factors. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2010. PMID: 20118805
23. Bongers ME et al. Long-term prognosis for childhood constipation: clinical outcomes in adulthood. Pediatrics 2010. PMID: 20530072