Fimose hos barn og ungdom: håndtering i primærhelsetjenesten

Sammendrag

Hos spedbarn og yngre gutter er en ikke-retraherbar forhud nesten alltid et normalt utviklingsstadium, ikke sykdom. Forhuden skal ikke retraheres med makt. Fysiologisk forhudstranghet er myk og uten arr, bedres vanligvis spontant og krever behandling bare dersom barnet har besvær. Ballongering ved vannlating er i seg selv ikke et tegn på obstruksjon i urinveiene [1,2].

Patologisk fimose kjennetegnes av en stram, ofte hvitaktig eller fibrotisk ring, nyoppstått forverring av retraherbarheten eller symptomer som smertefulle ereksjoner, tilbakevendende balanopostitt, dysuri, avvikende urinstråle eller urinretensjon. Lichen sclerosus, også kalt balanitis xerotica obliterans, skal mistenkes ved hvit, fortykket eller arrete forhud, sprekkdannelse, påvirkning av meatus eller behandlingssvikt.

Ved symptomgivende fimose uten tydelig arrdannelse er lokal kortikosteroid på den trange ringen, kombinert med forsiktig tøying, førstevalg i behandlingen. Behandle for eksempel med betametason 0,05 prosent tynt 2 ganger daglig i 4 uker. Ved delvis effekt kan kuren forlenges til totalt 6 til 8 uker. Randomiserte studier viser bedre retraherbarhet på kort og lang sikt enn placebo eller tøying alene, mens lokale bivirkninger er uvanlige [3].

Henvis ved mistenkt lichen sclerosus, uttalt arrfimose, vedvarende symptomer etter korrekt gjennomført steroidbehandling, residiverende balanopostitt, avvikende meatus eller urinstråle, smertefulle ereksjoner eller samtidig misdannelse i penis. Parafimose og urinretensjon er akutte tilstander.

Bakgrunn og epidemiologi

Normal utvikling av forhuden

Ved fødselen er forhudens indre epitel vanligvis sammenvokst med glans. Hos de fleste nyfødte er forhuden derfor ikke retraherbar. Separasjonen skjer gradvis gjennom epitelmodning, keratinisering, spontane ereksjoner og mekanisk bevegelse. Utviklingen varierer betydelig mellom individer og kan pågå gjennom hele barndommen og puberteten [1,2].

Fimose defineres anatomisk som at forhuden ikke kan føres tilbake bak glans. Definisjonen skiller imidlertid ikke et normalt utviklingsstadium fra en patologisk innsnevring med arrvev. I klinisk praksis er denne forskjellen avgjørende:

• Fysiologisk forhudstranghet innebærer aldersadekvat, myk ikke-retraherbarhet uten arr.
• Patologisk fimose innebærer en ervervet eller arrete innsnevring, vanligvis med symptomer eller lokale sykdomstegn.

Omkring 96 prosent av nyfødte har ikke fullt retraherbar forhud. Andelen avtar gradvis, og omtrent 1 prosent av 16-årige gutter har vedvarende fimose [2,3]. Enkelte asymptomatiske ungdommer og voksne har en ikke-retraherbar forhud uten at dette gir sykdom.

Patologisk fimose er betydelig sjeldnere enn fysiologisk forhudstranghet. Eldre epidemiologiske anslag angir en insidens omkring 0,4 per 1 000 gutter per år og en kumulativ forekomst omkring 0,6 prosent før 15 års alder [2]. Frekvensen er vanskelig å anslå fordi studiene bruker ulike definisjoner og ofte inkluderer fysiologisk forhudstranghet.

Hvorfor tilstanden overbehandles

Manglende kjennskap til forhudens normale utvikling kan føre til unødig bekymring, traumatisk retraksjon og kirurgi. I henviste populasjoner har bare et mindretall av gutter med problemstillingen fimose hatt en patologisk innsnevring som krevde operasjon [2].

Kraftig retraksjon kan gi smerte, fissurer og blødning. Når skadene heler, kan de danne en arr-ring og dermed gjøre en fysiologisk forhudstranghet om til en sekundær patologisk fimose. Undersøkelse og rådgivning skal derfor alltid bygge på at retraksjon bare skal skje så langt forhuden glir uten makt og uten smerte.

Klinisk bilde

Fysiologisk forhudstranghet

Barnet er vanligvis uten besvær. Ved forsiktig retraksjon ser forhudsåpningen myk og ettergivelig ut, uten hvit arr-ring, fissurer eller hudatrofi. Den distale forhuden kan bukte seg eller legge seg i folder, og sammenvoksninger mellom glans og forhud kan begrense retraksjonen.

Smegma kan samle seg under delvis separerte områder og sees som hvitgule knuter under huden. Dette er avstøtte epitelceller og talg, ikke puss, og skal ikke presses ut.

Ballongering av forhuden under vannlating kan opptre når forhuden har begynt å separere seg fra glans, men åpningen fortsatt er trang. I en studie av gutter med fysiologisk forhudstranghet var ballongering ikke forbundet med redusert maksimal urinstrøm, fortykket blærevegg, utvidede øvre urinveier eller klinisk betydelig residualurin [4]. Ballongering uten smerte, infeksjon, trykking ved vannlating eller svak stråle krever derfor ikke behandling.

Patologisk fimose

Patologisk fimose skal mistenkes ved ett eller flere av følgende funn:

• hvit, fast eller fibrotisk ring i forhudsåpningen
• radiære fissurer, tilbakevendende blødning eller sårdannelse
• tidligere retraherbar forhud som ikke lenger kan retraheres
• gradvis økende innsnevring
• smerte ved retraksjon eller ereksjon
• tilbakevendende balanopostitt
• dysuri, langvarig vannlating, trykking eller svak, tynn eller sprutende urinstråle
• urinretensjon
• tilbakevendende parafimose
• utilstrekkelig effekt av korrekt gjennomført steroidbehandling.

Forbigående hevelse i forbindelse med balanopostitt skal ikke automatisk diagnostiseres som arrfimose. Retraksjonen kan være nedsatt under og en tid etter betennelsen.

Lichen sclerosus

Lichen sclerosus er en kronisk inflammatorisk og skleroserende dermatose. Når sykdommen rammer penis, brukes også betegnelsen balanitis xerotica obliterans. Hos gutter er forhuden og glans de vanligste lokalisasjonene. Sykdommen er en viktig årsak til ervervet arrfimose og kan progrediere til meatusstenose eller mer proksimal uretrastriktur [5].

Typiske funn er:

• porselenshvit eller elfenbensfarget ring ved forhudsåpningen
• fortykket, hard og lite ettergivelig forhud
• hypopigmentering, atrofiske partier eller arr
• fissurer og punktformige blødninger
• hvitaktige forandringer på glans
• smal, sprutende eller oppadrettet urinstråle
• meatus som ser hvit, arrete eller innsnevret ut.

Gjennomsnittsalderen ved diagnose ligger i flere materialer omkring 8 til 9 år, men sykdommen kan også forekomme hos yngre barn [5,6]. Lichen sclerosus er rapportert hos en stor andel av gutter som er operert for fimose, men prevalensen varierer kraftig avhengig av henvisningspraksis, alder og om alle preparater er undersøkt histologisk [6].

Fravær av typiske hudforandringer utelukker ikke sykdommen. I et kirurgisk materiale stemte klinisk mistanke med histologi i bare 59 prosent av tilfellene. Kombinasjonen hvitaktig og fortykket forhud hadde høyere prediktiv verdi enn et enkelt symptom, mens dysuri, ballongering og smerte ikke sikkert skilte lichen sclerosus fra andre årsaker [7].

Balanitt og balanopostitt

Balanitt er betennelse i glans. Balanopostitt omfatter både glans og forhud. Tilstanden forekommer hos omtrent 4 til 11 prosent av ikke-omskårne gutter [1]. Vanlige symptomer er rødhet, ømhet, hevelse, kløe og iblant sekresjon. Dysuri kan skyldes at urin kommer i kontakt med betent hud.

Hos yngre barn er irritativ betennelse vanlig, for eksempel etter såpe, badeprodukter, gjenværende urin eller manipulasjon. Bakteriell infeksjon og candidainfeksjon forekommer, men klinisk diagnostisert balanopostitt er ikke alltid mikrobiologisk verifisert.

Feber, allmennpåvirkning, raskt økende rødhet, cellulitt, uttalt smerte eller vansker med å late vannet gir grunn til rask vurdering. Forhuden skal ikke retraheres mens hevelsen pågår, fordi dette kan utløse parafimose.

Parafimose

Parafimose innebærer at en retrahert, trang forhud har satt seg fast bak glans. Den stramme ringen hindrer venøs og lymfatisk tilbakestrømning, noe som gir raskt økende ødem og smerte. Ved langvarig tilstand kan den arterielle sirkulasjonen påvirkes, med iskemi og vevsnekrose som følge [8,9].

Tilstanden kan oppstå etter rengjøring, kateterisering, legeundersøkelse eller seksuell aktivitet. Glans er hoven, og forhuden ligger som en stram ring proksimalt for sulcus coronarius. Parafimose er en akutt urologisk situasjon og skal ikke håndteres med ekspektans.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Avklar først hvorfor barnet eller ungdommen søker lege. Manglende retraherbarhet uten symptomer hos et yngre barn er normalt og trenger vanligvis ikke å betegnes som sykdom.

Spør om:

• tidligere grad av retraherbarhet og eventuell forverring
• smerte, fissurer eller blødning
• smertefulle ereksjoner
• dysuri, trykking ved vannlating, svak eller sprutende urinstråle
• om vannlatingen tar lang tid
• ballongering og om den er smertefull
• urinretensjon
• episoder med balanitt eller balanopostitt
• febrile urinveisinfeksjoner
• tidligere parafimose
• tidligere behandling, preparat, behandlingstid og appliseringsteknikk
• eksem, lichen sclerosus eller annen hudsykdom
• diabetes eller symptomer på hyperglykemi ved residiverende infeksjoner
• tidligere operasjon eller kateterisering.

Hos ungdommer bør anamnesen, når det er mulig, delvis tas uten foresatte. Spør på en nøytral måte om smerte ved ereksjon, masturbasjon og seksuell aktivitet. En ungdom som selv opplever betydelige funksjonelle besvær, kan ha behandlingsindikasjon selv om forhuden ikke har uttalt arrdannelse.

Klinisk undersøkelse

Undersøk i et varmt rom med god belysning. Forklar hvert trinn og innhent barnets samtykke så langt alder og modenhet tillater. En ungdom bør tilbys skjermet undersøkelse og, etter lokale rutiner, at en medhjelper er til stede.

Inspiser:

1. penisens anatomi, inkludert eventuell hypospadi, chordee, rotasjon eller skjult penis
2. forhudens hudfarge, tykkelse, elastisitet, fissurer og arr
3. forhudsåpningen ved svært forsiktig retraksjon
4. glans og meatus dersom de kan eksponeres uten makt
5. tegn på akutt betennelse eller parafimose.

Retraksjonen skal avbrytes ved motstand eller smerte. Full retraksjon er ikke nødvendig for å vurdere om vevet er mykt eller arrete.

Gradering

Gradering er ikke nødvendig for diagnosen, men letter oppfølgingen. En praktisk versjon av Kikiros skala er:

Dokumenter i tillegg om det finnes en arr-ring. Graden av retraherbarhet skiller ikke i seg selv fysiologisk fra patologisk fimose. Også grad 5 kan være fysiologisk hos et lite barn, mens en nyoppstått hvit ring ved grad 2 kan være patologisk.

Laboratorieprøver og bildediagnostikk

Diagnosen er klinisk. Prøvetaking eller bildediagnostikk er ikke nødvendig ved ukomplisert fysiologisk forhudstranghet eller typisk fimose [2].

Vurder målrettet utredning:

• Urinprøve og urindyrkning ved feber, nyoppstått dysuri eller mistenkt urinveisinfeksjon.
• Bakteriedyrkning fra sekresjon ved uttalt eller residiverende balanopostitt, særlig dersom empirisk behandling har sviktet.
• P-glukose eller HbA1c ved residiverende candidainfeksjon, balanopostitt som er vanskelig å behandle, eller andre symptomer på diabetes.
• Uroflowmetri, residualurin eller ultralyd etter spesialistvurdering ved uttalt påvirkning av urinstrålen, retensjon, residiverende febril urinveisinfeksjon eller mistenkt meatusstenose.

Ballongering som eneste funn er ikke indikasjon for uroflowmetri eller ultralyd [4].

Biopsi tas normalt ikke i primærhelsetjenesten. Ved operasjon for mistenkt lichen sclerosus bør spørsmålet om histopatologisk undersøkelse håndteres av opererende avdeling, siden klinisk vurdering både kan overdiagnostisere og overse sykdommen [7].

Håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Barn eller ungdom med<br>ikke-retraherbar forhud"] --> B["Akutt smerte, parafimose<br>eller urinretensjon?"]
B -->|"Ja"| C["Akutt smertelindring og<br>umiddelbar vurdering i sykehus"]
B -->|"Nei"| D["Anamnese og forsiktig<br>inspeksjon uten forsering"]
D --> E["Arr-ring, hvit sklerose,<br>meatuspåvirkning eller misdannelse?"]
E -->|"Ja"| F["Henvisning til barnekirurgi<br>eller barneurologi"]
E -->|"Nei"| G["Symptomer eller tilbakevendende<br>balanopostitt?"]
G -->|"Nei"| H["Informasjon, hygieneråd<br>og ekspektans"]
G -->|"Ja"| I["Lokal kortikosteroid og<br>forsiktig tøying i 4 uker"]
I --> J["Tydelig bedring?"]
J -->|"Ja"| K["Fortsatt skånsom retraksjon<br>og før alltid forhuden tilbake"]
J -->|"Delvis"| L["Forleng behandlingen til<br>totalt 6 til 8 uker"]
J -->|"Nei"| F
L --> M["Vedvarende betydelige besvær?"]
M -->|"Ja"| F
M -->|"Nei"| K

Differensialdiagnoser

Behandling

Ingen behandling ved asymptomatisk fysiologisk forhudstranghet

Barn og foresatte skal få tydelig informasjon om at en ikke-retraherbar forhud hos et yngre barn er normal. Behandling for å oppnå full retraksjon ved en bestemt alder har ingen medisinsk egenverdi.

Rådene er:

• ikke trekk forhuden tilbake med makt
• vask utsiden med vann
• når forhuden spontant er blitt retraherbar, kan barnet forsiktig trekke den tilbake i dusjen, skylle med vann, tørke og føre den fram igjen
• unngå parfymert såpe og antiseptiske løsninger under forhuden
• smegma trenger ikke å fjernes med instrumenter eller bomullspinner
• før alltid forhuden tilbake over glans etter rengjøring, undersøkelse eller kateterisering.

Barn i førskolealder trenger normalt ikke å rengjøre under en forhud som ennå ikke kan retraheres. Rådgivningen skal tilpasses slik at den ikke fører til daglige smertefulle retraksjonsforsøk.

Indikasjoner for aktiv behandling

Behandling er rimelig ved:

• smerte ved ereksjon eller retraksjonsforsøk
• fissurer eller tilbakevendende blødning
• tilbakevendende balanopostitt
• plagsom stramhet hos en ungdom
• uttalte vannlatingsbesvær som vurderes å skyldes forhudsringen
• vedvarende plagsom fimose når puberteten nærmer seg
• ønske om å forsøke å unngå kirurgi ved symptomgivende fimose uten arrdannelse.

Ballongering uten andre symptomer er ikke alene en behandlingsindikasjon.

Lokal kortikosteroid

Lokal kortikosteroid er førstevalg ved symptomgivende fimose uten tydelig lichen sclerosus eller kraftig arrdannelse. I Cochrane-oversikten fra 2024 ble 14 randomiserte studier med totalt 1 459 gutter inkludert. Etter 4 til 8 uker økte lokal kortikosteroid sannsynligheten for fullstendig resolusjon sammenlignet med placebo eller ingen behandling, relativ risiko 2,73, 95 prosent konfidensintervall 1,79 til 4,16. Evidenssikkerheten ble vurdert som lav på grunn av metodeproblemer og heterogenitet. Også fullstendig resolusjon på lang sikt etter minst 6 måneder var vanligere, relativ risiko 4,09, 95 prosent konfidensintervall 2,80 til 5,97 [3].

En randomisert studie med betametason viste retraherbar forhud etter 4 uker hos 74 prosent, sammenlignet med 44 prosent med placebo [10]. En annen randomisert studie fant lignende effekt av høypotent betametasonvalerat og middels potent klobetasonbutyrat, med respons hos henholdsvis 81 og 77 prosent [11]. Betametasonvalerat i konsentrasjonene 0,1 og 0,2 prosent var mer effektivt enn placebo, og noen gutter med delvis respons etter 30 dager ble bedre etter 60 dagers behandling [12].

I svensk primærhelsetjeneste brukes ofte betametason 0,05 prosent, men preparatvalg og tilgjengelige formuleringer varierer. Styrken skal angis både som substans og konsentrasjon. Ordinasjonen bør være tidsbegrenset og følges av praktisk instruksjon.

Appliseringsteknikk

1. Forhuden trekkes forsiktig tilbake til den trange ringen blir synlig, uten at barnet får smerter.
2. Et svært tynt lag påføres direkte på den trange ringen, ikke generelt over hele penis.
3. Etter påføringen tøyes ringen forsiktig i kort tid.
4. Forhuden føres fram til normal stilling.
5. Behandlingen gjøres vanligvis morgen og kveld i 4 uker.
6. Ved delvis bedring kan behandlingen fortsette til totalt 6 til 8 uker.

Effekten bør vurderes ut fra reduserte symptomer og bedret retraherbarhet, ikke ut fra at glans må kunne eksponeres fullstendig etter én eneste kur. Forsert tøying motvirker behandlingen ved å gi fissurer og arr.

Ikke alle angitte preparater og konsentrasjoner er nødvendigvis markedsført eller godkjent for indikasjonen fimose i Sverige. Velg tilgjengelig formulering etter lokal legemiddelanbefaling og kontroller preparatomtalen.

Effekt, residiv og bivirkninger

I observasjonsstudier har responsraten på kort sikt ofte vært 70 til 90 prosent. En studie av mometasonfuroat 0,1 prosent hos 1 499 gutter med alvorlig fimose fant respons hos 71 prosent etter 4 uker og vellykket resultat på lang sikt hos 66 prosent etter i snitt 27 måneder. Grad 5 og samtidig balanopostitt forutsa dårligere langtidsresultat [13].

Residiv er ikke uvanlig. I en studie av betametason 0,05 prosent var den initiale suksessraten 82 prosent, men 60 prosent var fortsatt uten besvær etter i snitt 2,5 år. Regelmessig, smertefri retraksjon og rengjøring etter avsluttet behandling var assosiert med lavere residivrisiko [14]. En annen langtidsstudie fant residiv hos 18 prosent og et vellykket resultat på lang sikt omkring 77 prosent [15].

Lokale bivirkninger er uvanlige og omfatter først og fremst forbigående rødhet, svie eller ømhet. Systemiske bivirkninger er ikke vist i de korte behandlingskurene som er studert. Risikoen holdes lav ved å behandle et lite område med tynt lag og unngå langvarig uavbrutt behandling [3,13].

Ved residiv etter tidligere god respons kan en ny tidsbegrenset kur vurderes, forutsatt at forhuden fortsatt er myk og uten arr. En nyoppstått hvit eller fibrotisk ring skal i stedet gi mistanke om lichen sclerosus og føre til henvisning.

Balanopostitt

Ved mild, sannsynlig irritativ balanopostitt:

• unngå såpe, badeskum og antiseptiske løsninger
• skyll med lunkent vann
• bruk ved behov mykgjørende barrieresalve på ytre hud
• gi adekvat smertelindring
• la forhuden være i fred til hevelse og smerte har gitt seg.

Antibiotika eller antimykotika skal ikke ordineres rutinemessig bare på grunn av rødhet. Behandlingen styres etter klinisk bilde, dyrkningssvar og lokal anbefaling. Utbredt cellulitt, feber eller allmennpåvirkning krever rask vurdering og vanligvis systemisk antibiotikabehandling.

Lokal steroidbehandling mot selve fimosen bør vanligvis vente til den akutte betennelsen har tilhelet. Tilbakevendende dokumentert balanopostitt er grunn til å vurdere steroidbehandling mellom episodene eller henvisning for kirurgisk vurdering.

Parafimose

Gi umiddelbar analgesi. Ved uttalt smerte kan lokalanestesi eller regional blokade være nødvendig på akuttmottak. Fjern eventuelle konstriktive fremmedlegemer. Komprimer deretter glans og den ødematøse forhuden kontinuerlig i flere minutter. Forsøk så å føre glans bakover gjennom den trange ringen samtidig som forhuden trekkes fram over glans.

Dersom et varsomt manuelt forsøk mislykkes, eller det er tegn på iskemi, skal barnet umiddelbart vurderes av kirurg eller urolog. Dorsal incisjon eller akutt omskjæring kan bli nødvendig [8,9]. Etter vellykket reponering skal forhuden ligge i framtrukket stilling. Definitiv behandling av den underliggende fimosen planlegges når ødemet har gitt seg.

Mistenkt lichen sclerosus

Lichen sclerosus skal ikke behandles som ukomplisert fysiologisk fimose med gjentatte lange steroidkurer i primærhelsetjenesten. Henvis til barnekirurgi, barneurologi eller poliklinikk med tilsvarende kompetanse.

Potent lokal kortikosteroid kan gi bedring ved tidlig sykdom. I en liten randomisert studie ga mometasonfuroat 0,05 prosent klinisk bedring først og fremst ved histologisk tidlig eller intermediær lichen sclerosus [16]. Evidensen er imidlertid utilstrekkelig for at steroidbehandling sikkert skal kunne erstatte kirurgi. En systematisk oversikt fant at omskjæring kunne unngås hos 31 av 89 steroidbehandlede gutter, men studiene var små og oppfølgingen kort [17].

Komplett omskjæring betraktes fortsatt vanligvis som definitiv behandling ved uttalt arrfimose på grunn av lichen sclerosus. Videre oppfølging er nødvendig fordi meatus og uretra kan være affisert også etter at forhuden er fjernet.

Kirurgisk behandling

Indikasjoner for spesialistvurdering med tanke på kirurgi omfatter:

• mistenkt eller verifisert lichen sclerosus
• uttalt arrfimose
• vedvarende betydelige symptomer etter korrekt steroidbehandling
• residiverende balanopostitt til tross for adekvate forebyggende tiltak
• tilbakevendende parafimose
• uttalte vannlatingsbesvær eller urinretensjon
• meatusstenose
• plagsom fimose hos en ungdom som ønsker definitiv behandling.

Kirurgiske alternativer er først og fremst preputioplastikk og omskjæring. Preputioplastikk utvider forhudsåpningen og bevarer forhuden. Metoden egner seg best ved fimose uten arrdannelse og uten lichen sclerosus. I en retrospektiv serie med 120 barn og ungdommer var behandlingen vellykket hos 96 prosent, mens 4 prosent fikk residiv og senere ble omskåret [18].

Omskjæring fjerner forhuden og eliminerer forhudsfimose. Ved lichen sclerosus reduserer komplett eksisjon risikoen for lokal gjenværende sykdom, men inngrepet beskytter ikke fullstendig mot senere meatusstenose. I et materiale måtte opptil en femtedel av gutter med histologisk verifisert lichen sclerosus senere gjennomgå meatusdilatasjon eller meatotomi [19].

Omskjæring er et kirurgisk inngrep med risiko for blant annet smerte, blødning, infeksjon, sårproblemer, kosmetisk utilfredsstillende resultat, hudbroer og meatusstenose. I en systematisk oversikt var medianfrekvensen av komplikasjoner etter neonatal eller tidlig omskjæring 1,5 prosent. Ved omskjæring av eldre barn var medianen omkring 6 prosent, med stor variasjon mellom studier og behandlingsmiljøer [20]. En senere systematisk oversikt viser at uvanlige, men alvorlige komplikasjoner også er beskrevet, særlig når inngrepet utføres av uerfarne personer eller under mangelfulle sterile forhold [21].

Ved mistenkt hypospadi, chordee eller annen medfødt misdannelse i penis skal omskjæring ikke utføres før barneurologisk vurdering, siden forhuden kan være nødvendig ved rekonstruksjon.

Fimose og urinveisinfeksjon

Ikke-omskårne gutter har i spedbarnsalderen høyere observert risiko for urinveisinfeksjon enn omskårne gutter, men fysiologisk forhudstranghet er svært vanlig og er ikke i seg selv sykelig. En studie fant at spedbarn der meatus ikke kunne eksponeres i det hele tatt, hadde høyere forekomst av febril urinveisinfeksjon enn friske kontroller [22].

Det mangler randomiserte studier som viser at rutinemessig neonatal omskjæring forebygger urinveisinfeksjon [23]. En enkeltstående febril urinveisinfeksjon er derfor ikke indikasjon for å behandle normal forhudstranghet. Hos gutter med residiverende febrile infeksjoner, særlig ved samtidig misdannelse i urinveiene, bør behovet for lokal steroidbehandling eller kirurgi vurderes sammen med barnelege og barneurolog.

Oppfølging og prognose

Etter informasjon og ekspektans

Asymptomatisk fysiologisk forhudstranghet trenger ingen planlagt medisinsk oppfølging. Familien skal ta kontakt på nytt ved:

• nyoppstått smerte eller arrdannelse
• gjentatte betennelser
• forverret urinstråle
• urinretensjon
• parafimose
• vedvarende funksjonelle problemer under eller etter puberteten.

Det finnes ingen fast alder der alle gutter må kunne retrahere forhuden. Hos en gutt uten besvær kan man avvente utviklingen gjennom puberteten.

Etter lokal steroidbehandling

Planlegg klinisk kontroll etter cirka 4 uker. Vurder:

• etterlevelse og korrekt applisering
• endring i symptomer
• bedring av retraherbarheten
• fissurer, hudatrofi eller lokal irritasjon
• tegn på lichen sclerosus.

Ved god effekt avsluttes steroidbehandlingen. Pasienten fortsetter med regelmessig, men smertefri retraksjon ved hygiene og fører alltid forhuden tilbake over glans. Daglig retraksjon bør bare anbefales når forhuden kan føres tilbake uten smerte eller sprekkdannelse.

Ved delvis effekt kan kuren forlenges til totalt 6 til 8 uker. Ved manglende effekt skal diagnose, teknikk og etterlevelse vurderes på nytt. Dersom den trange ringen er arrete, eller symptomene vedvarer, henvises pasienten.

En randomisert langtidsoppfølging viste at 79 av 92 vurderte gutter fortsatt var helbredet etter 18 måneder, mens 13 hadde residiv [24]. Familien bør derfor informeres om at bedringen ofte vedvarer, men at tilbakefall kan oppstå.

Etter lichen sclerosus eller kirurgi

Etter kirurgi for lichen sclerosus kreves oppfølging med fokus på:

• urinstrålens kaliber og retning
• dysuri eller forlenget vannlating
• utseendet på meatus
• nyoppstått arrdannelse
• vedvarende forandringer på glans
• residiv av hudsykdommen.

Lichen sclerosus kan gi meatusstenose eller uretrastriktur også etter omskjæring [5,6,19]. En nyoppstått tynn, sprutende eller oppadrettet stråle etter operasjon skal derfor føre til ny spesialistvurdering.

Hos ungdommer bør prognose og behandlingsvalg diskuteres direkte med pasienten. Forhudens funksjon, smerte ved ereksjon, seksuell funksjon, kosmetiske ønsker og pasientens holdning til henholdsvis forhudsbevarende kirurgi og omskjæring skal veies inn. Et permanent kirurgisk inngrep skal ikke utføres bare for å tilfredsstille omgivelsenes krav om retraherbarhet når medisinsk indikasjon mangler.

Kilder

1. Hayashi Y et al. Prepuce: phimosis, paraphimosis, and circumcision. ScientificWorldJournal 2011. PMID: 21298220
2. Shahid SK. Phimosis in children. ISRN Urol 2012. PMID: 23002427
3. Moreno G et al. Topical corticosteroids for treating phimosis in boys. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38269441
4. Babu R et al. Ballooning of the foreskin and physiological phimosis: is there any objective evidence of obstructed voiding? BJU Int 2004. PMID: 15291873
5. Becker K. Lichen sclerosus in boys. Dtsch Arztebl Int 2011. PMID: 21307992
6. Kumar KS et al. Comparison of lichen sclerosus in boys and girls: A systematic literature review of epidemiology, symptoms, genetic background, risk factors, treatment, and prognosis. Pediatr Dermatol 2022. PMID: 35229894
7. Kato T et al. Can lichen sclerosus be diagnosed by preputial appearance or symptoms? Res Rep Urol 2018. PMID: 30271758
8. Clifford ID et al. Paediatric paraphimosis. Emerg Med Australas 2016. PMID: 26781045
9. Pohlman GD et al. Simple method of paraphimosis reduction revisited: point of technique and review of the literature. J Pediatr Urol 2013. PMID: 22827972
10. Lund L et al. Effect of topical steroid on non-retractile prepubertal foreskin by a prospective, randomized, double-blind study. Scand J Urol Nephrol 2000. PMID: 11095086
11. Yang SS et al. Highly potent and moderately potent topical steroids are effective in treating phimosis: a prospective randomized study. J Urol 2005. PMID: 15758802
12. Nascimento FJ et al. Topical betamethasone and hyaluronidase in the treatment of phimosis in boys: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Int Braz J Urol 2011. PMID: 21756378
13. Zhou G et al. Efficacy of topical steroid treatment in children with severe phimosis in China: A long-term single centre prospective study. J Paediatr Child Health 2021. PMID: 34212436
14. Ku WH et al. Outcome and recurrence in treatment of phimosis using topical betamethasone in children in Hong Kong. J Paediatr Child Health 2007. PMID: 17207060
15. Reddy S et al. Local steroid therapy as the first-line treatment for boys with symptomatic phimosis: a long-term prospective study. Acta Paediatr 2012. PMID: 22103624
16. Kiss A et al. The response of balanitis xerotica obliterans to local steroid application compared with placebo in children. J Urol 2001. PMID: 11125410
17. Folaranmi SE et al. Does application of topical steroids for lichen sclerosus affect the rate of circumcision? A systematic review. J Pediatr Surg 2018. PMID: 29395150
18. Hotonu S et al. Save the foreskin: Outcomes of preputioplasty in the treatment of childhood phimosis. Surgeon 2020. PMID: 31548120
19. Homer L et al. Meatal stenosis in boys following circumcision for lichen sclerosus. J Urol 2014. PMID: 24992332
20. Weiss HA et al. Complications of circumcision in male neonates, infants and children: a systematic review. BMC Urol 2010. PMID: 20158883
21. Iacob SI et al. Systematic review of complications arising from male circumcision. BJUI Compass 2022. PMID: 35474726
22. Hiraoka M et al. Meatus tightly covered by the prepuce is associated with urinary infection. Pediatr Int 2002. PMID: 12421265
23. Jagannath VA et al. Routine neonatal circumcision for the prevention of urinary tract infections in infancy. Cochrane Database Syst Rev 2012. PMID: 23152269
24. Lund L et al. An 18-month follow-up study after randomized treatment of phimosis in boys with topical steroid versus placebo. Scand J Urol Nephrol 2005. PMID: 15764277