Erytrocyttmorfologi: vurdering og klinisk tolkning

Sammendrag

Erytrocyttmorfologi vurderes i et vellaget, Romanowsky-farget perifert blodutstryk og skal alltid tolkes sammen med blodstatus, erytrocyttindekser, retikulocytter og den kliniske problemstillingen. Vurderingen omfatter størrelse, hemoglobinisering, form, inklusjoner, polykromasi, kjerneholdige erytrocytter og erytrocyttenes innbyrdes arrangement. Morfologiske funn er sjelden diagnostiske alene, men kan raskt styre videre utredning. Eksempler er schistocytter ved trombotisk mikroangiopati, sfærocytter ved immunhemolyse eller hereditær sfærocytose, makroovalocytter og hypersegmenterte nøytrofile ved megaloblastisk erytropoese, målceller ved hemoglobinopati eller leversykdom samt tåredråpeceller og leukoerytroblastose ved benmargsfibrose eller benmargsinfiltrasjon.

Mer enn 1 prosent schistocytter hos voksne og fullbårne nyfødte gir mistanke om trombotisk mikroangiopati, særlig dersom schistocyttene dominerer morfologien og det samtidig foreligger trombocytopeni og hemolyse. Funnet skal da føre til rask klinisk vurdering og må ikke avvente en fullstendig etiologisk utredning [1]. Agglutinasjon kan gi feilaktig lavt erytrocyttall og hematokrit samt falskt høy MCV og MCHC. Ekinocytter, krenering, uttrukne celler og fragmenter kan være preanalytiske eller utstryksrelaterte artefakter. Et uventet funn, eller et funn som kan være avgjørende for håndteringen, bør derfor verifiseres i et nytt, velpreparert utstryk.

Digital morfologi kan standardisere gjennomgangen og lette konsultasjon, men har varierende sensitivitet for eksempelvis sfærocytter, akantocytter, agglutinasjon, parasitter og schistocytter. Endelig validering av patologiske funn krever fortsatt erfaren morfologisk vurdering [2,3].

Klinisk bruk og avgrensning

Erytrocyttmorfologi er en del av den samlede vurderingen av perifert blod. Den brukes først og fremst til å:

• verifisere og forklare avvikende erytrocyttindekser eller analysatorflagg
• klassifisere anemi og prioritere videre analyser
• identifisere eller støtte mistanke om hemolyse
• oppdage funn som krever akutt håndtering
• identifisere hemoglobinopati, membranopati, enzymdefekt eller dyserytropoese
• oppdage tegn på benmargsstress, benmargsinfiltrasjon eller hyposplenisme
• påvise intraerytrocyttære parasitter

Mikroskopi bør vurderes ved uforklart anemi, makrocytose, mikrocytose, retikulocytose, hyperbilirubinemi, senket haptoglobin, trombocytopeni med mistanke om hemolyse, diskrepante erytrocyttindekser, mistanke om hemoglobinopati, splenomegali, ikterus, nyoppstått pancytopeni eller analysatorflagging for fragmenter, agglutinasjon eller avvikende erytrocytter. Blodutstryk er særlig verdifullt når flere avvik forekommer samtidig, eller når automatiske indekser gir et selvmotsigende bilde [4].

Artikkelen omhandler den kliniske tolkningen av erytrocytter i perifert blod. Benmargsmorfologi, leukocyttklassifikasjon og detaljert behandling av de enkelte grunnsykdommene omtales bare der det er nødvendig for å forstå betydningen av funnene.

Prøvetaking og teknisk kvalitet

Prøve og utstryk

Venøst blod i EDTA-rør er standard. Prøven skal blandes forsiktig men fullstendig. Utstryk bør lages så snart som mulig, helst innen et par timer. Forsinkelse kan gi krenering, sfærocyttliknende forandringer, vakuolisering, celler i oppløsning og trombocyttaggregater. Et vanlig kileformet utstryk skal ha en jevn overgang fra tykk til tynn del og avsluttes med en intakt fjærkant [4].

Erytrocyttmorfologien vurderes hovedsakelig i monolaget like innenfor fjærkanten, der cellene ligger nær hverandre, men ikke overlapper. Den tykke delen gir tilsynelatende mindre sentral oppklaring. Helt ute i fjærkanten kan cellene bli mekanisk uttrukne eller fragmenterte. Fjærkanten skal likevel gjennomgås for aggregater, store atypiske celler og parasitter.

Romanowsky-farging, for eksempel May-Grünwald-Giemsa eller Wright-Giemsa, brukes rutinemessig. Fargingens pH, tørking, fiksering og fargetid påvirker cellenes farge og kontur. For blå farging kan gi overdiagnostikk av polykromasi og basofil punktering. Utfellinger kan forveksles med inklusjoner eller parasitter.

Artefakter å kjenne igjen

Digitale systemer er avhengige av samme preanalytiske kvalitet som manuell mikroskopi. Automatisk utstrykning gir ofte jevnere preparater, men kan også skape mekaniske artefakter. Digital forklassifisering skal betraktes som beslutningsstøtte, ikke som en selvstendig diagnostisk metode [2]. I studier varierer sensitiviteten betydelig mellom ulike erytrocyttformer. Agglutinasjon og akantocytter overses relativt ofte, mens artefakter kan feilklassifiseres som schistocytter [3].

Systematisk vurdering

En reproduserbar vurdering gjøres i samme rekkefølge hver gang:

1. Kontroller prøvekvalitet, farging og egnet gjennomgangsområde.
2. Sammenlign erytrocyttenes størrelse med kjernen i en liten moden lymfocytt.
3. Vurder sentral oppklaring og farge, altså hemoglobinisering.
4. Vurder størrelsesvariasjon, anisocytose.
5. Vurder formvariasjon, poikilocytose, og identifiser dominerende former.
6. Se etter polykromasi, inklusjoner og kjerneholdige erytrocytter.
7. Vurder arrangementet, særlig rouleaux og agglutinasjon.
8. Relater funnene til Hb, MCV, MCH, MCHC, RDW og retikulocyttall.
9. Gjennomgå leukocytter og trombocytter for samvirkende funn, for eksempel hypersegmenterte nøytrofile, umodne myeloide celler eller trombocytopeni.

En normal erytrocytt er en omkring 7 til 8 µm stor bikonkav skive med jevn rund kontur. I farget utstryk utgjør den sentrale oppklaringen omkring en tredjedel av diameteren. Normale erytrocytter mangler kjerne og synlige inklusjoner [4].

Størrelse og anisocytose

MCV er et gjennomsnitt. En normal MCV utelukker derfor ikke en samtidig mikrocyttær og makrocyttær populasjon. RDW beskriver spredningen i erytrocyttvolum og korrelerer med anisocytose, men instrumenter og laboratorier bruker ulik beregning og ulike referanseintervaller. Visuell anisocytose bør graderes etter lokalt standardisert rutine og ikke omgjøres til en spesifikk diagnose.

Mikrocytter er mindre enn kjernen i en liten moden lymfocytt. Vanlige årsaker er jernmangel, talassemi, visse hemoglobinopatier, sideroblastisk anemi og blyeksponering. Jernmangel er initialt ofte normocyttær. Uttalt mikrocytose og hypokromi utvikles når den jernbegrensede erytropoesen skrider fram [5]. Morfologien kan ikke alene skille jernmangel fra talassemi. Ferritin er førstevalgsanalyse for jerndepoter, supplert med vurdering av inflammasjon og ved behov transferrinmetning. Ferritin kan være normalt eller forhøyet ved samtidig inflammasjon, leversykdom eller malignitet [6].

Makrocytter er større enn en liten lymfocyttkjerne. Makroovalocytter sammen med anisocytose og hypersegmenterte nøytrofile taler for megaloblastisk erytropoese, først og fremst ved vitamin B12- eller folatmangel. Runde makrocytter taler snarere for alkoholpåvirkning, leversykdom eller retikulocytose. Andre årsaker er legemidler, hypotyreose, myelodysplastisk syndrom og benmargsregenerasjon etter blødning eller hemolyse [7]. Vitamin B12-mangel kan foreligge uten makrocytose, særlig ved samtidig jernmangel, nyresykdom eller talassemi. Nevrologiske symptomer kan også komme før de hematologiske avvikene [8].

Dimorf erytrocyttpopulasjon innebærer to tydelig atskilte cellepopulasjoner. Det ses etter transfusjon, ved kombinert jern- og vitamin B12- eller folatmangel, under tidlig behandlingsrespons og ved sideroblastisk anemi. MCV kan da være normal tross uttalt morfologisk avvik.

Hemoglobinisering

Hypokromi innebærer økt sentral oppklaring, vanligvis mer enn en tredjedel av cellens diameter. Det gjenspeiler lav hemoglobinkonsentrasjon i cellen og ses først og fremst ved jernmangel og talassemi. Utpreget hypokromi sammen med mikrocytose og anisopoikilocytose styrker mistanken om forstyrret hemoglobinsyntese, men er ikke etiologisk spesifikk.

Begrepet hyperkromi bør brukes forsiktig. Erytrocytter kan ikke øke hemoglobinkonsentrasjonen ubegrenset. Celler som mangler sentral oppklaring, er oftest sfærocytter, tette sigdceller eller irregulært kontraherte celler. MCHC over laboratoriets øvre referansegrense kan støtte sfærocytose, men ses også ved kuldeagglutinasjon, lipemi og andre analytiske forstyrrelser.

Polykromasi

Polykromatiske erytrocytter er noe større og blågrå på grunn av gjenværende ribosomalt RNA. De svarer vanligvis til unge retikulocytter. Polykromasi taler derfor for økt erytrocyttproduksjon, for eksempel etter hemolyse, blødning eller behandlet mangeltilstand. Sammenhengen er imidlertid ikke eksakt, og retikulocytter skal kvantifiseres instrumentelt.

Fravær av retikulocytose eller polykromasi utelukker ikke hemolyse. Retikulocyttresponsen kan være utilstrekkelig ved samtidig jern-, folat- eller vitamin B12-mangel, infeksjon, benmargssykdom, nyresvikt eller antistoffmediert påvirkning av erytroide forstadier [9].

Formforandringer og klinisk tolkning

Noen få erytrocytter med avvikende form kan forekomme uspesifikt. Det er den dominerende formen, omfanget, fordelingen i preparatet og kombinasjonen med øvrige laboratoriefunn som avgjør betydningen.

Schistocytter og akutt mikroangiopatisk hemolyse

Schistocytter oppstår når erytrocytter skades mekanisk i sirkulasjonen. For standardisert kvantifisering telles morfologisk definerte fragmenter blant minst 1 000 erytrocytter i et egnet område av utstryket. Hos voksne og fullbårne nyfødte regnes høyst 1 prosent som referanseområde. Mer enn 1 prosent gir mistanke om trombotisk mikroangiopati. Hos premature barn kan opp til 5 prosent forekomme uten trombotisk mikroangiopati [1].

Terskelen har størst diagnostisk verdi når schistocyttene er det dominerende morfologiske funnet. Fragmenter kan også forekomme ved DIC, mekaniske hjerteventiler, dialyse, ECMO, vaskulitter, alvorlig hypertensjon, brannskader og omfattende erytrocyttdysplasi. Et lavt antall schistocytter har derfor begrenset spesifisitet.

Mistanke om trombotisk trombocytopen purpura er en hematologisk akuttsituasjon. Kombinasjonen trombocytopeni, mikroangiopatisk hemolyse og schistocytter skal utløse umiddelbar klinisk vurdering, hemolyseprøver, nyrefunksjonsprøver, koagulasjonsstatus og prøve for ADAMTS13-aktivitet. Behandlingsbeslutninger ved høy klinisk sannsynlighet må ikke forsinkes i påvente av ADAMTS13-svar. Automatisk fragmenttelling kan brukes som screening, men patologiske funn skal verifiseres morfologisk [1].

Sfærocytter

Sfærocytter har mistet membranoverflate i forhold til volum og mangler sentral oppklaring. De er mindre eller normalstore og farges tett. To hoveddiagnoser skal skilles fra hverandre:

• Autoimmun hemolytisk anemi, ofte med polykromasi og positiv direkte antiglobulintest.
• Hereditær sfærocytose, ofte med familieanamnese, splenomegali, gallestein, retikulocytose, forhøyet MCHC og negativ direkte antiglobulintest.

Morfologien kan ikke alene skille tilstandene. Ved mistanke om hereditær sfærocytose er flowcytometrisk EMA-binding en nyttig screeningtest. Osmotisk fragilitet har lavere sensitivitet og spesifisitet og er mindre standardisert. EMA-resultatet må tolkes sammen med morfologi og klinikk, siden avvikende resultat også kan forekomme ved andre membranopatier [10]. Ved atypisk fenotype kan ektacytometri, membranproteinanalyser eller genetisk analyse være nødvendig [11].

Elliptocytter og tåredråpeceller

Et mindre antall elliptocytter er uspesifikt og kan ses ved jernmangel, talassemi og megaloblastisk anemi. Når en stor andel av erytrocyttene er elliptiske, bør hereditær elliptocytose vurderes. Graden av hemolyse varierer fra asymptomatisk morfologisk avvik til uttalt fragmentering ved hereditær pyropoikilocytose [10].

Tåredråpeceller er særlig betydningsfulle sammen med kjerneholdige erytrocytter, umodne granulocytter, trombocyttavvik og varierende erytrocyttformer. Dette leukoerytroblastiske bildet taler for forstyrret benmargsarkitektur, for eksempel primær myelofibrose, metastatisk kreft, lymfom eller annen benmargsinfiltrasjon. Enkeltstående tåredråpeceller er mindre spesifikke og kan forekomme ved talassemi og alvorlig jernmangel.

Målceller og hemoglobinopatier

Målceller har relativt stor membranoverflate i forhold til cellevolumet. De forekommer ved talassemi, HbC-relatert sykdom, sigdcellesykdom, leversykdom og hyposplenisme. Kombinasjonen uttalt mikrocytose, hypokromi, målceller og relativt bevart eller høyt erytrocyttall taler for talassemi, men diagnosen krever hemoglobinanalyse og iblant genetisk undersøkelse.

Sigdceller er sterkt veiledende, men antallet påvirkes av genotype, oksygenering, behandling, transfusjon og andelen HbF. Blodutstryk kan ikke skille sigdcelleanlegg fra ulike former for sigdcellesykdom. HPLC, kapillærelektroforese eller annen validert hemoglobinfraksjonering er nødvendig, med genetisk bekreftelse når fraksjonsmønsteret er uklart [12]. Nylig transfusjon kan maskere hemoglobinopati og skape en dimorf morfologi.

Akantocytter, ekinocytter og stomatocytter

Akantocytter har få, irregulært plasserte utvekster av varierende lengde. Et betydelig innslag ved avansert cirrhose kan være del av spurcelleanemi og er da forbundet med hemolyse og alvorlig leversykdom. Akantocytter ses også etter splenektomi og ved sjeldne lipid- eller nevrologiske sykdommer.

Ekinocytter har mange jevne, korte utvekster. Dersom nesten alle erytrocytter er ekinocytter, er artefakt mest sannsynlig. Ekte ekinocytose kan ses ved uremi og visse enzymdefekter.

Stomatocytter har munn- eller slisseformet sentral oppklaring. Noen få kan være artefakt. Uttalt stomatocytose med hemolyse bør føre til utredning av hereditær stomatocytose eller xerocytose. Presis diagnose er viktig, siden splenektomi ved visse hereditære stomatocytoser medfører betydelig tromboserisiko og vanligvis skal unngås [11].

Oksidativ hemolyse

Oksidativ denaturering av hemoglobin gir Heinz-kropper, som ses best med supravitalfarging og ofte ikke kommer fram i et rutinemessig Romanowsky-farget utstryk. Når milten fjerner Heinz-kroppene, oppstår bittceller. Blæreceller og irregulært kontraherte celler kan ses samtidig.

Funnene bør føre til gjennomgang av infeksjon, favabønner, kjemisk eksponering og oksidative legemidler samt analyse av G6PD. G6PD-aktiviteten kan være falskt normal under eller rett etter en hemolytisk episode, fordi eldre enzymfattige erytrocytter er ødelagt og retikulocytter har høyere enzymaktivitet. Analysen kan derfor måtte gjentas etter at pasienten har hentet seg inn. Nylig transfusjon vanskeliggjør også tolkningen [11].

Erytrocyttinklusjoner

Howell-Jolly-kropper oppstår når miltens filtrerings- og pittingfunksjon mangler eller er nedsatt. Funnet er spesifikt, men ikke tilstrekkelig sensitivt for å utelukke mild hyposplenisme [13]. Målceller, akantocytter og trombocytose kan støtte mistanken. Hyposplenisme forekommer blant annet etter splenektomi, ved sigdcellesykdom og iblant ved cøliaki [14].

Grov basofil punktering er et klassisk funn ved blyforgiftning, men sensitiviteten er utilstrekkelig for screening. Mistanken skal baseres på eksponering, magesmerter, nevrologiske symptomer og anemi og verifiseres med blyinnhold i blod. Bly hemmer flere trinn i hemsyntesen og pyrimidin-5-nukleotidase, noe som forklarer kombinasjonen anemi og basofil punktering [15].

Pappenheimer-kropper inneholder jern og kan bekreftes med Perls farging. I kombinasjon med dimorf erytrocyttpopulasjon, basofil punktering og jernoverskudd gir de mistanke om sideroblastisk anemi. Ringformede sideroblaster er derimot et benmargsfunn og kan ikke diagnostiseres i perifert blod. Ervervede årsaker omfatter myelodysplastisk syndrom, alkohol, kobbermangel, bly og legemidler som påvirker mitokondriell funksjon eller hemsyntese [16].

Kjerneholdige erytrocytter og leukoerytroblastose

Kjerneholdige erytrocytter forekommer normalt hos nyfødte, men ikke hos friske voksne. Hos voksne kan de ses ved:

• alvorlig hemolyse eller akutt blødning
• uttalt hypoksi
• alvorlig infeksjon eller sepsis
• benmargsinfiltrasjon eller fibrose
• ekstramedullær hematopoese
• behandling med hematopoetiske vekstfaktorer
• avansert hematologisk malignitet

Når kjerneholdige erytrocytter forekommer sammen med myelocytter, metamyelocytter eller andre umodne granulocytter, brukes betegnelsen leukoerytroblastose. Sammen med tåredråpeceller øker dette mistanken om myelofibrose eller annen benmargsinfiltrasjon. Akutt benmargsstress kan imidlertid gi et forbigående liknende bilde.

Kjerneholdige erytrocytter kan telles som leukocytter av visse analysatorer og gi falskt høyt leukocyttall. Instrumentresultatet skal da korrigeres eller erstattes etter laboratoriets validerte metode.

Erytrocyttenes arrangement

Rouleaux

Rouleaux innebærer at erytrocyttene ligger i regelmessige myntruller. Det skyldes forandrede plasmaproteiner som reduserer erytrocyttenes innbyrdes frastøtning. Uttalt rouleauxdannelse ses ved monoklonale gammopatier, myelomatose, Waldenströms makroglobulinemi og kraftig inflammasjon. Funnet bør føre til vurdering av totalprotein, albumin, inflammasjonsmarkører samt, ved relevant klinikk, serumproteinelektroforese og immunfiksering.

Rouleaux skal skilles fra agglutinasjon. Rouleaux danner ordnede kjeder, mens agglutinasjon består av irregulære tredimensjonale klumper.

Agglutinasjon

Agglutinasjon taler først og fremst for kuldereaktive antistoffer. Den kan forårsake:

• falskt lavt erytrocyttall
• falskt lav hematokrit
• falskt høy MCV
• falskt høy MCH og MCHC
• vansker ved blodtyping og forlikelighetsprøving

Diskrepansen mellom Hb og hematokrit samt en urimelig høy MCHC er viktige varselsignaler. Prøven kan måtte holdes ved 37 °C og analyseres på nytt etter laboratoriets rutine. Ved samtidig hemolyse gjøres direkte antiglobulintest, bilirubin, LD, haptoglobin og retikulocytter. Kuldeagglutininsykdom gir vanligvis komplementpositiv direkte antiglobulintest, mens varm autoimmun hemolytisk anemi oftere gir IgG-positivitet med eller uten komplement [9].

Intraerytrocyttære parasitter

Ved feber, hemolyse, trombocytopeni og relevant reise-, flått- eller transfusjonsanamnese skal malaria eller babesiose vurderes. Mistanke om malaria krever spesielt framstilte tykke og tynne blodutstryk. Et vanlig rutineutstryk og digital forklassifisering har utilstrekkelig sensitivitet, særlig ved lav parasittemi [2,3].

Babesia ses som små intraerytrocyttære ringformer og kan likne Plasmodium. Malteserkorsformasjon er karakteristisk for babesiose, men ses sjelden. I motsetning til malaria danner Babesia ikke malariapigment, og ekstracellulære merozoitter kan forekomme. Negativ mikroskopi utelukker ikke lavgradig babesiose. PCR har høyere analytisk sensitivitet og er særlig verdifull ved lav parasittemi, immunsuppresjon eller vedvarende klinisk mistanke [17].

Integrert diagnostisk håndtering

flowchart TD
A["Avvikende blodstatus,<br>hemolyse eller analysatorflagg"] --> B["Kontroller prøvekvalitet,<br>indekser og retikulocytter"]
B --> C["Gjennomgå vellaget utstryk<br>systematisk"]
C --> D["Schistocytter og<br>trombocytopeni"]
D -->|"Ja"| E["Akutt hemolyseutredning,<br>koagulasjon og ADAMTS13"]
D -->|"Nei"| F["Klassifiser etter MCV,<br>hemoglobinisering og form"]
F --> G["Mikrocytose eller<br>hypokromi"]
G --> H["Jernstatus og ved behov<br>hemoglobinanalyse"]
F --> I["Makroovalocytter eller<br>hypersegmentering"]
I --> J["Vitamin B12, folat,<br>lever, TSH og legemidler"]
F --> K["Sfærocytter eller<br>hemolysemorfologi"]
K --> L["DAT og hemolyseprøver,<br>ved DAT-negativitet membranutredning"]
F --> M["Tåredråpeceller eller<br>leukoerytroblastose"]
M --> N["Hematologvurdering og<br>vurder benmargsprøve"]
F --> O["Målceller, sigdceller<br>eller uttalt mikrocytose"]
O --> P["Hemoglobinfraksjonering<br>og ved behov genetikk"]
C --> Q["Inklusjoner, agglutinasjon<br>eller mistanke om parasitt"]
Q --> R["Rettet verifisering og<br>årsaksutredning"]

Tolkning ut fra MCV og retikulocytter

Rapportering

En klinisk nyttig rapport skal beskrive hva som faktisk ses og angi en forsiktig tolkning. Den bør omfatte:

• det overordnede bildet, for eksempel normocyttær normokrom eller mikrocyttær hypokrom
• grad av anisocytose og poikilocytose etter lokal standard
• dominerende spesifikke former
• polykromasi
• inklusjoner og kjerneholdige erytrocytter
• rouleaux eller agglutinasjon
• kvantifisering av schistocytter når det er klinisk relevant
• relevante samtidige leukocytt- og trombocyttfunn
• anbefaling om akutt kontakt eller supplerende analyse når det påvirker håndteringen

Unngå diagnostisk for skråsikre formuleringer. Skriv for eksempel: ”Sfærocytter og polykromasi, forenlig med hemolyse. Direkte antiglobulintest anbefales for differensialdiagnostikk mellom immunhemolyse og hereditær membranopati.” Formuleringen er mer klinisk nyttig enn bare ”sfærocytose”.

Morfologiske graderingsbetegnelser som ”enkeltstående”, ”moderat” og ”rikelig” må være definert og validert lokalt. Schistocytter skal rapporteres i prosent når problemstillingen er trombotisk mikroangiopati. Internasjonale anbefalinger for digital gradering kan ikke ukritisk overføres fra manuell mikroskopi, siden ulike plattformer identifiserer og klassifiserer celler på ulike måter [2].

Vanlige diagnostiske fallgruver

Normal MCV utelukker ikke betydelig sykdom

MCV kan være normal ved tidlig jernmangel, kombinert mikrocyttær og makrocyttær mangeltilstand, hemolyse med retikulocytose eller etter transfusjon. Opp til en betydelig andel av pasientene med jernmangel kan initialt ha normocyttær anemi [14]. RDW og direkte morfologisk vurdering kan da avdekke blandpopulasjonen.

En spesifikk celleform er sjelden en spesifikk diagnose

Sfærocytter forekommer både ved immunhemolyse og hereditær sfærocytose. Målceller forekommer både ved hemoglobinopati, leversykdom og hyposplenisme. Basofil punktering forekommer ved talassemi, blypåvirkning og sideroblastisk erytropoese. Den kliniske betydningen bestemmes av funnmønsteret, ikke av en enkelt celle.

Retikulocytose kan skape makrocytose

Retikulocytter er større enn modne erytrocytter. Ved kraftig benmargsrespons kan MCV derfor være forhøyet uten megaloblastisk erytropoese. Polykromasi og høyt retikulocyttall støtter denne tolkningen.

Transfusjon forandrer morfologien

Etter erytrocyttransfusjon kan pasientens og giverens celler skille seg i størrelse, hemoglobinisering og form. Dette kan maskere hereditær sfærocytose, enzymmangel eller hemoglobinopati og skape et dimorft bilde. Tidspunktet for siste transfusjon skal alltid tas med i betraktningen før funksjons- og genetiske analyser [10,11].

Morfologien kan være normal ved hereditær hemolyse

G6PD-mangel mellom hemolyseepisoder, pyruvatkinasemangel, ustabile hemoglobiner og visse membranopatier kan gi diskret eller uspesifikk morfologi. Ved klinisk overbevisende hemolyse kreves derfor biokjemisk, immunhematologisk og iblant molekylær utredning selv om blodutstryket er nesten normalt. Genpaneler har forbedret diagnostikken av sjeldne hereditære anemier, men et genetisk funn må korreleres til fenotype og funksjonsanalyse [11,18].

Oppfølging og prognostisk betydning

Erytrocyttmorfologi brukes først og fremst diagnostisk, men serielle funn kan også vise endring over tid:

• redusert hypokromi og ny retikulocytose kan ses etter effektiv jernbehandling
• forbigående retikulocytose og makrocytose kan ses ved bedring etter mangeltilstand eller benmargshemming
• vedvarende schistocytose kan tale for fortsatt mekanisk eller mikroangiopatisk hemolyse
• avtakende agglutinasjon og normaliserte indekser kan støtte laboratoriemessig respons ved kuldeantistoffmediert hemolyse
• nyoppståtte kjerneholdige erytrocytter, tåredråpeceller eller leukoerytroblastose kan indikere progredierende benmargspåvirkning
• Howell-Jolly-kropper etter splenektomi er forventet, men innebærer samtidig at pasientens asplenirelaterte infeksjonsrisiko må være kjent og håndtert

For mange hereditære anemier er morfologien livslang, mens graden av anemi og hemolyse varierer. Korrekt etiologisk diagnose er avgjørende, siden håndteringen er ulik ved membranopati, enzymdefekt og hemoglobinopati. Moderne diagnostikk kombinerer morfologi med flowcytometri, ektacytometri, hemoglobinfraksjonering, enzymanalyse og rettet genetisk diagnostikk [18,19].

Mikroskopien er derfor ikke erstattet av automatiserte analyser. Dens viktigste funksjon er raskt å identifisere biologisk meningsfulle mønstre og styre riktig bekreftende test. Bildeanalyse og maskinlæring kan forbedre reproduserbarheten, men publiserte studier bruker varierende preparater, celleutvalg og referansemetoder. Resultatene kan derfor ikke overføres til klinisk rutine uten lokal validering [20].

Kilder

1. Zini G et al. 2021 update of the 2012 ICSH Recommendations for identification, diagnostic value, and quantitation of schistocytes: Impact and revisions. International Journal of Laboratory Hematology 2021. PMID: 34431220
2. Kim H et al. Real-World Application of Digital Morphology Analyzers: Practical Issues and Challenges in Clinical Laboratories. Diagnostics 2025. PMID: 40150020
3. Panozzo B et al. A critical analysis of CellaVision systems in the modern hematology laboratory. American Journal of Clinical Pathology 2025. PMID: 40414700
4. Adewoyin AS, Nwogoh B. Peripheral blood film: a review. Annals of Ibadan Postgraduate Medicine 2014. PMID: 25960697
5. Kolarš B et al. Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia: A Comprehensive Overview of Established and Emerging Concepts. Pharmaceuticals 2025. PMID: 40872496
6. Fletcher A et al. Guideline for the laboratory diagnosis of iron deficiency in adults excluding pregnancy and children. British Journal of Haematology 2022. PMID: 34693519
7. Kaferle J, Strzoda CE. Evaluation of macrocytosis. American Family Physician 2009. PMID: 19202968
8. Araji G et al. Vitamin B12 deficiency in dialysis patients: risk factors, diagnosis, complications, and treatment: A comprehensive review. World Journal of Nephrology 2024. PMID: 39723360
9. Arora H et al. Collage of cases and brief review of the laboratory diagnosis and molecular testing in autoimmune haemolytic anaemia. Journal of Family Medicine and Primary Care 2024. PMID: 38605807
10. Chueh HW et al. Korean clinical practice guidelines for the diagnosis of hereditary hemolytic anemia. Blood Research 2022. PMID: 35593002
11. Chueh HW et al. Current Status of Molecular Diagnosis of Hereditary Hemolytic Anemia in Korea. Journal of Korean Medical Science 2024. PMID: 38742293
12. Arishi WA et al. Techniques for the Detection of Sickle Cell Disease: A Review. Micromachines 2021. PMID: 34063111
13. Dumas L et al. Intra-erythrocytic vacuoles in asplenic patients: elusive genesis and original clearance of unique organelles. Frontiers in Physiology 2023. PMID: 38192744
14. Balaban DV et al. Hematologic Manifestations in Celiac Disease: A Practical Review. Medicina 2019. PMID: 31311098
15. Yang Y et al. Chronic lead poisoning induced abdominal pain and anemia: a case report and review of the literature. BMC Gastroenterology 2020. PMID: 33054779
16. Rodriguez-Sevilla JJ et al. Causes and Pathophysiology of Acquired Sideroblastic Anemia. Genes 2022. PMID: 36140729
17. Akel T, Mobarakai N. Hematologic manifestations of babesiosis. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2017. PMID: 28202022
18. Vives Corrons JL. Understanding Rare Anemias: Emerging Frontiers for Diagnosis and Treatment. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38892889
19. Dhaliwal G et al. Hemolytic anemia. American Family Physician 2004. PMID: 15202694
20. Navya KT et al. Analysis of red blood cells from peripheral blood smear images for anemia detection: a methodological review. Medical and Biological Engineering and Computing 2022. PMID: 35838854