Enkoprese: utredning og behandling

Sammendrag

Enkoprese er et eldre klinisk begrep for gjentatt avføring på upassende sted hos et barn som har nådd en utviklingsalder der tarmkontroll forventes, vanligvis minst 4 år. I moderne terminologi brukes fekal inkontinens. Den vanligste formen er retentiv fekal inkontinens, der funksjonell forstoppelse med fekalom, rektumdilatasjon og nedsatt signalering fører til overløpslekkasje. Omkring 20 prosent av barn som søker hjelp for fekal inkontinens, har ikke forstoppelse og kan ha funksjonell ikke-retentiv fekal inkontinens [1].

Diagnosen er som regel klinisk og bygger på strukturert anamnese, avføringsdagbok og klinisk undersøkelse. Spør spesielt om smertefull avføring, retensjonsatferd, store eller harde avføringer, symptomer fra urinveiene, debutalder, mekoniumavgang, vekst, nevrologiske symptomer, legemidler og psykososial belastning. Røntgen oversikt abdomen, rektal ultralyd, laboratorieprøver og anorektal manometri er ikke nødvendig rutinemessig. Målrettet utredning gjøres ved alarmsymptomer, uklar diagnose eller manglende bedring til tross for korrekt gjennomført behandling.

Ved retentiv inkontinens består behandlingen av informasjon uten å legge skyld på barnet, tømming av fekalom, langvarig vedlikeholdsbehandling med avføringsmidler og regelmessige toalettbesøk etter måltid. Polyetylenglykol, PEG, er førstevalg både til fekalomtømming og vedlikehold. Behandlingen må ofte fortsette i minst 6 måneder og trappes ned først etter en stabil symptomfri periode. Ved funksjonell ikke-retentiv fekal inkontinens skal avføringsmidler normalt ikke brukes. Behandlingen består da først og fremst av planlagte toalettbesøk, dagbok, positiv forsterkning og tiltak mot samtidige psykiske helseplager eller nevroutviklingsforstyrrelser.

Bakgrunn og epidemiologi

Fekal inkontinens hos barn betyr at avføring gjentatte ganger havner i undertøyet eller på et annet upassende sted etter den utviklingsalderen da tarmkontroll forventes. Hendelsene kan være ufrivillige, men av og til skjer de delvis med hensikt. Begrepet enkoprese brukes fortsatt, særlig i barne- og ungdomspsykiatrien og av familier, men beskriver ikke mekanismen og bør derfor suppleres med opplysning om hvorvidt det foreligger forstoppelse og avføringsretensjon.

Funksjonell forstoppelse er mye vanligere enn isolert funksjonell fekal inkontinens. En systematisk oversikt over populasjonsbaserte studier fant en samlet prevalens for funksjonell forstoppelse på 9,5 prosent, med stor variasjon mellom studier og regioner. Tilsvarende prevalens for funksjonell ikke-retentiv fekal inkontinens var 0,4 prosent. Funksjonell forstoppelse var omtrent like vanlig hos gutter og jenter [2]. I kliniske grupper er fekal inkontinens vanligere hos gutter.

Forstoppelse debuterer ofte mellom 2 og 4 års alder, i forbindelse med pottetrening, kostendringer, barnehagestart eller en smertefull avføring. Mer enn 90 prosent av kronisk forstoppelse hos barn er funksjonell [3]. Organiske årsaker skal vurderes ut fra debut, anamnese og status, men er uvanlige hos et ellers friskt barn med normal vekst.

Fekal inkontinens medfører ofte skam, lukt, hudplager, mobbing, familiekonflikter og unngåelse av skole eller fritidsaktiviteter. Barnet kan feilaktig bli oppfattet som trassig eller lat. Psykologiske symptomer eller psykiatriske tilstander forekommer i kliniske materialer hos 30 til 50 prosent av barn med forstoppelse og fekal inkontinens [3]. Sammenhengen går i begge retninger. Inkontinensen kan gi uro, nedstemthet og atferdsproblemer, samtidig som eksekutive vansker, sensorisk sensitivitet eller familiestress kan vanskeliggjøre toalettvaner og etterlevelse av behandlingen.

Mekanismer som styrer håndteringen

Retentiv fekal inkontinens

Den vanligste mekanismen starter med at barnet holder tilbake avføring, ofte etter en smertefull tarmtømming. Avføringen blir liggende i rektum, vann absorberes, og avføringen blir større og hardere. Neste tarmtømming blir enda mer smertefull, noe som forsterker retensjonsatferden.

Langvarig retensjon utvider rektum og reduserer følsomheten for fylling. Barnet kan derfor mangle tydelig avføringstrang til tross for en stor avføringsmasse. Mykere eller halvflytende avføring kan passere forbi fekalomet og lekke ut uten at barnet rekker å reagere. Denne overløpslekkasjen blir av og til feiltolket som diaré.

Barnets retensjonsatferd kan se ut som forsøk på å presse: barnet krysser bena, går på tå, strammer setemusklene, gjemmer seg eller vugger. Hensikten er ofte å hindre at avføringen kommer ut. Å identifisere denne mekanismen er sentralt, fordi kontinensen sjelden kan gjenopprettes før fekalomet er tømt og rektum er holdt regelmessig tomt over lengre tid [4].

Funksjonell ikke-retentiv fekal inkontinens

Ved funksjonell ikke-retentiv fekal inkontinens foreligger gjentatt avføring på upassende sted uten kliniske tegn på forstoppelse eller avføringsretensjon. Avføringsfrekvens og konsistens er ofte normale, og barnet har ikke store avføringer, smertefull defekasjon eller fekalom.

Tilstanden er en klinisk diagnose. Psykososiale og atferdsmessige faktorer er vanligere enn ved ukomplisert forstoppelse, men diagnosen betyr ikke at symptomet er bevisst, eller at barnet skal tillegges skyld. Behandlingen skiller seg fra behandlingen ved retentiv inkontinens, først og fremst fordi rutinemessig behandling med avføringsmidler kan være virkningsløs eller forverre lekkasjen [1].

Samtidig blærefunksjonsforstyrrelse

Rektal avføringsansamling kan påvirke blæren gjennom mekanisk kompresjon, endret bekkenbunnsaktivitet og felles nevral regulering. Spør derfor om daginkontinens, enurese, hyppig vannlating, vannlatingstrang, utsatt vannlating, svak stråle og urinveisinfeksjoner. Barn med vesikoureteral refluks og samtidig blære- og tarmfunksjonsforstyrrelse har omkring dobbelt så høy risiko for gjentatt urinveisinfeksjon [5]. Behandling av forstoppelsen er en sentral del av håndteringen av denne kombinasjonen.

Klinisk bilde

Typiske funn ved retentiv inkontinens

Vanlige symptomer og funn er:

• lekkasje av små eller større mengder avføring i undertøyet
• hard, grov eller svært stor avføring
• færre enn tre spontane tarmtømminger per uke
• smerte, gråt eller kraftig anstrengelse ved defekasjon
• bevisst retensjonsatferd
• magesmerter, oppblåsthet eller nedsatt appetitt
• avføring som tetter toalettet
• palpabel avføringsmasse i abdomen eller rektum
• analfissur og av og til en liten mengde lyst rødt blod på utsiden av avføringen
• urininkontinens, enurese eller gjentatte urinveisinfeksjoner.

Lekkasjen kan forekomme flere ganger daglig. Barnet merker ikke alltid at det har skjedd, særlig ved langvarig rektumdilatasjon. Foreldre kan beskrive løs avføring, men anamnesen inneholder ofte også perioder med store og harde tarmtømminger.

Typiske funn ved ikke-retentiv inkontinens

Barnet har vanligvis:

• avføring med normal konsistens og størrelse
• normal eller nesten normal avføringsfrekvens
• ingen smertefull defekasjon
• ingen tydelig retensjonsatferd
• ingen palpabel fekal masse
• avføring på upassende sted, av og til på bestemte tider eller i bestemte situasjoner
• høyere forekomst av atferdsproblemer, skolevansker eller familiekonflikter.

Mønsteret skal analyseres nøye. Lekkasje som hovedsakelig inntreffer etter skoletid, kan skyldes at barnet unngår skoletoalettet. Hendelser under intens lek eller skjermbruk kan skyldes at signalene ignoreres. Store, formede avføringer i undertøyet taler mer for ikke-retentiv inkontinens enn små, gjentatte overløpslekkasjer, men observasjonen er ikke diagnostisk i seg selv.

Psykososial og nevropsykiatrisk komorbiditet

Autisme, ADHD, intellektuell funksjonsnedsettelse og andre utviklingsrelaterte tilstander øker risikoen for problemer med toalettrening, forstoppelse og inkontinens. Barn med autisme har høyere forekomst av fekal og urinær inkontinens enn typisk utviklede barn, selv om studienes definisjoner og utvalg varierer [6]. Behandlingen må ofte konkretiseres med visuell plan, faste rutiner, tydelige belønninger og tilpasning til sensorisk sensitivitet.

Stressende livshendelser er vanligere hos barn med funksjonelle defekasjonsforstyrrelser enn hos kontroller. Mobbing, konflikter rundt toalettrening, sykehusopphold og andre belastninger er assosiert med fekal inkontinens [7]. Spørsmål om stress og utsatthet skal stilles varsomt og uten ledende formuleringer. Inkontinens er i seg selv ikke et spesifikt tegn på seksuelle overgrep, men mistanke som oppstår gjennom anamnese, atferd eller status, skal håndteres etter ordinære rutiner for barn som kan være utsatt.

Utredning og diagnostikk

Innledende vurdering

Utredningens første mål er å avgjøre om barnet har:

1. forstoppelsesassosiert retentiv fekal inkontinens
2. funksjonell ikke-retentiv fekal inkontinens
3. diaré eller annen gastrointestinal sykdom
4. organisk forstoppelse, nevrologisk inkontinens eller anatomisk avvik.

Diagnosen funksjonell forstoppelse kan i de fleste tilfeller stilles med anamnese og klinisk undersøkelse. Internasjonale retningslinjer anbefaler ikke rutinemessig prøvetaking eller bildediagnostikk hos barn uten alarmsymptomer [8].

flowchart TD
A["Barn minst 4 år<br>med fekal inkontinens"] --> B["Anamnese, avføringsdagbok<br>og klinisk undersøkelse"]
B --> C["Tegn på forstoppelse<br>eller fekalom"]
C -->|"Ja"| D["Retentiv fekal inkontinens<br>Tøm fekalom og start vedlikehold"]
C -->|"Nei"| E["Alarmsymptomer eller<br>mistanke om organisk sykdom"]
E -->|"Ja"| F["Målrettet utredning<br>og spesialistvurdering"]
E -->|"Nei"| G["Funksjonell ikke-retentiv<br>fekal inkontinens sannsynlig"]
G --> H["Toalettprogram, dagbok<br>og positiv forsterkning"]
D --> I["Tidlig oppfølging<br>Kontroller etterlevelse og effekt"]
H --> I
I --> J["Utilstrekkelig bedring"]
J --> K["Vurder diagnose, fekalom,<br>dosering og komorbiditet på nytt"]

Anamnese

Dokumenter:

• debutalder og forløp
• tidspunkt for første mekoniumavgang
• når barnet ble tørt og rent
• antall tarmtømminger per uke
• avføringens konsistens, størrelse og diameter
• smerte, fissur eller blod
• retensjonsatferd
• frekvens, mengde og tidspunkt for lekkasje
• om lekkasjen skjer i våken tilstand, under søvn eller i bestemte miljøer
• magesmerter, oppblåsthet, oppkast og appetitt
• kosthold, væskeinntak og fysisk aktivitet
• toalettmiljø hjemme og på skolen
• tidligere behandling, dose, varighet, toleranse og faktisk etterlevelse
• legemidler som kan gi forstoppelse
• symptomer fra urinveiene
• nevrologiske symptomer og gangavvik
• vekst, vekttap eller forsinket pubertet
• familieanamnese med Hirschsprungs sykdom, cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom eller alvorlig forstoppelse
• nevroutviklingsforstyrrelse, psykiske helseplager, skolevansker og stress.

En avføringsdagbok over minst 1 til 2 uker bør registrere tarmtømminger, avføringskonsistens, smerte, lekkasje, toalettbesøk og gitte legemidler. Bristol-skalaen kan brukes av toalettrente barn.

Diagnosekriterier for funksjonell forstoppelse

Hos et barn med utviklingsalder minst 4 år taler minst to av følgende symptomer i minst 1 måned for funksjonell forstoppelse, forutsatt at symptomene ikke forklares bedre av annen sykdom:

Kriteriene er nyttige for standardisering, men behandling skal ikke nektes et symptomatisk barn bare fordi ikke alle tids- eller frekvensgrenser er nådd. Rome IV innebar blant annet kortere symptomvarighet enn tidligere kriterier og tilpassede kriterier for yngre barn som ennå ikke er toalettrente [4].

Klinisk undersøkelse

Undersøkelsen skal omfatte:

• høyde, vekt og vekstkurve
• allmenntilstand og ernæringsstatus
• palpasjon av abdomen med vurdering av avføringsmasse, ømhet og oppblåsthet
• inspeksjon av anus og perineum
• analåpningens beliggenhet, fissurer, inflammasjon, arr, avføring og tegn på anatomisk misdannelse
• lumbosakralregionen med tanke på hårdusk, grop, pigmentering, hevelse eller asymmetri
• kraft, tonus og reflekser i bena samt gangfunksjon ved nevrologisk mistanke
• tyreoidea og tegn på systemsykdom når anamnesen gir grunn til det.

Digital rektal eksplorasjon er ikke nødvendig hos alle barn. Den er indisert hvis diagnosen er usikker, hvis bare få forstoppelseskriterier er oppfylt, ved alarmsymptomer eller ved behandlingsresistent forstoppelse. Vurder avføringsmasse, rektal kaliber, sfinktertonus og anatomiske avvik. Undersøkelsen skal forklares på forhånd og utføres med respekt for integritet, med samtykke og med minst mulig ubehag.

Alarmsymptomer

Laboratorieprøver

Rutinemessig prøvetaking for cøliaki, hypotyreose eller hyperkalsemi anbefales ikke når forstoppelse er det eneste symptomet og barnet vokser normalt. I en retrospektiv kohort med 7 472 barn var cøliaki eller hypotyreose med forstoppelse som eneste symptom svært uvanlig, og systematisk screening hadde lavt diagnostisk utbytte [9].

Målrettede prøver kan omfatte:

• transglutaminase-IgA og total-IgA ved påvirket vekst, anemi, mageplager eller arvelig disposisjon for cøliaki
• TSH og fritt T4 ved påvirket vekst, tretthet, kuldeintoleranse, tørr hud eller annen klinisk mistanke
• blodstatus, CRP, SR og albumin ved mistanke om inflammasjon
• kalsium og elektrolytter ved relevant systemsykdom eller legemiddelanamnese
• prøvetaking for annen diagnose ut fra klinisk mistanke.

Bildediagnostikk og funksjonsundersøkelser

Røntgen oversikt abdomen skal ikke brukes rutinemessig for å diagnostisere forstoppelse eller vurdere behandlingsrespons. Sammenhengen mellom symptomer og radiologisk avføringsmengde er svak, variasjonen mellom vurderere er stor, og rapportert sensitivitet og spesifisitet varierer kraftig [10]. Undersøkelsen kan unntaksvis vurderes når rektal eksplorasjon ikke er mulig og klinisk vurdering av fekalom er særlig vanskelig.

Rektal ultralyd anbefales ikke rutinemessig. Rektaldiameteren påvirkes av tidspunktet for siste tarmtømming, og det er betydelig overlapping mellom barn med forstoppelse og friske barn [4].

Kolontransittundersøkelse kan vurderes i spesialisthelsetjenesten når det er vanskelig å skille ikke-retentiv inkontinens fra skjult avføringsretensjon, eller ved nøye utredet behandlingsresistens. Den er ikke en rutineundersøkelse ved typisk funksjonell forstoppelse.

Anorektal manometri kan brukes ved mistanke om Hirschsprungs sykdom, sfinkterdysfunksjon eller kompleks behandlingsresistent forstoppelse. Manglende rektoanal inhibisjonsrefleks styrker mistanken om Hirschsprungs sykdom, men diagnosen fastslås med rektalbiopsi. Metoder og referanseverdier varierer betydelig mellom barneavdelinger, noe som begrenser tolkningen [11].

Kolonmanometri er en høyspesialisert undersøkelse som hovedsakelig brukes før beslutning om invasiv behandling eller kirurgi.

Differensialdiagnoser

Behandling

Forklar mekanismen og reduser skyldfølelsen

Samtalen med barnet og de foresatte er et behandlingstiltak. Forklar at lekkasjen vanligvis skyldes en overfylt og mindre følsom endetarm, ikke latskap eller bevisst ulydighet. Forbud, skjenn, skam og straff skal opphøre. Målet er regelmessig, myk og smertefri avføring samt gjenvunnet følsomhet og kontroll.

Barnet skal involveres på et utviklingstilpasset nivå. En enkel tegning av tarmen kan gjøre det lettere. Forbered familien på at lekkasjen midlertidig kan øke under fekalomtømming, og at vedlikeholdsbehandlingen ofte må fortsette lenge etter at de første symptomene er bedret.

Toalettprogram

Barnet skal sitte på toalettet i 5 til 10 minutter, vanligvis etter frokost og middag eller etter dagens største måltider. Den gastrokoliske refleksen utnyttes da for å lette tarmtømmingen.

Føttene skal hvile stabilt på en krakk eller på gulvet. Hofter og knær bør være bøyd, gjerne med knærne litt høyere enn hoftene. Barnet skal lene seg litt forover og slappe av i bekkenbunnen. Situasjonen skal være rolig og forutsigbar.

Belønningen skal gjelde atferd som barnet kan styre, for eksempel å sette seg på toalettet, ta legemidlet eller fylle ut dagboken. Ikke belønn bare rent undertøy eller avføring som har kommet. Et enkelt poengsystem med små, regelmessige belønninger fungerer ofte bedre enn store og fjerne mål.

Atferdstiltak i kombinasjon med avføringsmidler kan redusere lekkasje ved forstoppelsesassosiert inkontinens. Biofeedback har derimot ikke vist noen generell tilleggseffekt ut over konvensjonell behandling [12].

Tømming av fekalom

Ved klinisk fekalom skal tarmen tømmes før vedlikeholdsbehandling kan forventes å virke. Oral PEG er førstevalg. Anbefalt dose er 1 til 1,5 g/kg per døgn i 3 til 6 dager [4]. Dosen kan deles og blandes i tilstrekkelig mengde væske etter preparatets anvisning.

Behandlingen kan gi magesmerter, løs avføring og midlertidig økt lekkasje. Familien trenger derfor en praktisk plan for dager hjemme, tilgang til toalett og hudpleie. Kontroller etter avsluttet kur at det har kommet rikelig avføring, og at funn i abdomen eller rektum er redusert.

Rektale klyster kan være omtrent like effektive som oral PEG, men oppleves ofte som mer invasive og kan gi ubehag eller frykt. De kan brukes når oral tømming har mislyktes, ikke tolereres eller må skje raskere. Valg av preparat og dose skal følge barnetilpasset preparatinformasjon og lokal barnemedisinsk rutine. Fosfatholdige klyster skal brukes med stor forsiktighet, særlig ved nyresykdom, dehydrering, mistenkt obstruksjon eller gastrointestinal misdannelse, fordi alvorlige elektrolyttforstyrrelser kan oppstå.

Vedlikeholdsbehandling

Etter tømming startes eller fortsettes PEG i vedlikeholdsdose, vanligvis 0,2 til 0,8 g/kg per døgn. En praktisk startdose er omkring 0,4 g/kg per døgn, deretter titrering etter effekt [8]. Målet er en myk, smertefri avføring daglig eller minst annenhver dag, uten retensjonsatferd og uten lekkasje.

Dosen skal justeres etter klinisk respons:

• hard eller sjelden avføring, smerte eller fortsatt retensjon taler for doseøkning
• vanntynn avføring uten fekalom taler for dosereduksjon
• fortsatt lekkasje med samtidig hard avføring taler ikke for at behandlingen er for sterk, men ofte for gjenstående retensjon eller utilstrekkelig tømming.

PEG gir i randomiserte studier noe flere tarmtømminger enn laktulose og reduserer behovet for ytterligere avføringsmidler, men kvaliteten på evidensen er lav eller svært lav på grunn av kort oppfølging og heterogene studier [13]. Hvis PEG ikke tolereres eller ikke er tilgjengelig, kan laktulose brukes. Laktulose kan gi gassdannelse og magesmerter.

Ved utilstrekkelig effekt til tross for adekvat PEG-dose kan et stimulerende avføringsmiddel brukes som tillegg etter klinisk vurdering. Nøyaktig preparat og dose bør følge svensk preparatomtale eller lokal barnemedisinsk retningslinje, fordi tilgjengelige formuleringer og aldersgrenser varierer. Barn med gjentatt behov for høye doser, kombinasjonsbehandling eller rektal behandling bør vurderes av barnelege.

Behandlingstid og nedtrapping

Vedlikeholdsbehandlingen skal vanligvis fortsette i minst 2 måneder og til barnet har vært stabilt symptomfritt i minst 1 måned. Ved etablert enkoprese trengs ofte minst 6 til 12 måneders behandling. Bare omkring 61 prosent kan avslutte avføringsmidler innen 6 til 12 måneder [4].

Trapp ned gradvis, for eksempel med små dosereduksjoner med flere ukers mellomrom. Brå seponering øker risikoen for tilbakefall. Ved tilbakevendende hard avføring, retensjon eller lekkasje går man tilbake til sist effektive dose og vurderer om fekalomet har dannet seg på nytt.

Kosthold, væske og aktivitet

Anbefal normalt fiberinntak, normalt væskeinntak og alderstilpasset fysisk aktivitet. Å presse barnet til å drikke store mengder ekstra væske har ingen dokumentert effekt hvis væskeinntaket allerede er normalt. Evidensen for ekstra fibertilskudd er usikker, og fiber skal ikke erstatte avføringsmidler ved fekalom eller etablert retentiv inkontinens [14].

Probiotika og synbiotika anbefales ikke som rutinebehandling. En systematisk oversikt over 52 randomiserte studier fant gjennomgående høy risiko for bias og ingen overbevisende effekt av probiotika, ekstra vann eller rutinemessig biofeedback [15].

Kumelkfri kost skal ikke forsøkes rutinemessig. En tidsbegrenset elimineringsperiode kan vurderes i spesialistvurderte, behandlingsresistente tilfeller med samtidig mistanke om allergi. Kontakt med klinisk ernæringsfysiolog er nødvendig ved lengre eliminering.

Hudpleie og praktisk støtte

Vask huden varsomt med vann eller et mildt, uparfymert produkt, og tørk uten friksjon. Barrierekrem kan brukes ved irritasjon. Planlegg tilgang til skiftetøy og diskret oppbevaring på skolen eller i barnehagen. Skolepersonellet må, med samtykke fra barnet og de foresatte, kjenne til toalettplanen og sikre at barnet får gå på toalettet uten forsinkelse.

Funksjonell ikke-retentiv fekal inkontinens

Behandlingen består av:

• tydelig informasjon og avlastning fra skyldfølelse
• kartlegging av tid, sted og utløsende situasjoner
• planlagte toalettbesøk
• avføringsdagbok
• positiv forsterkning av ønsket atferd
• tilgjengelig og trygt toalett på skolen
• vurdering og behandling av ADHD, autisme, angst, depresjon, opposisjonell atferd eller familiekonflikt når dette foreligger.

Avføringsmidler skal ikke gis rutinemessig når forstoppelse sikkert ikke foreligger. Hvis diagnosen er usikker, kan en transittundersøkelse eller en ny spesialistvurdering bidra til å identifisere skjult retensjon. Tilstanden er ofte langvarig, og bedringen skjer gradvis, med tilbakefall [1].

Psykologiske tiltak

Henvisning til psykolog, barne- og ungdomspsykiatri eller habilitering er indisert når:

• uttalte atferdsproblemer hindrer behandlingen
• barnet har angst, depresjon, selvskading eller omfattende skolefravær
• nevroutviklingsforstyrrelse er uoppdaget eller utilstrekkelig behandlet
• familiekonflikten rundt toalett og avføring er alvorlig
• barnet har sterk toalettfobi
• det foreligger mistanke om traume eller utsatthet.

Psykologisk behandling erstatter ikke fekalomtømming og avføringsmidler ved retentiv inkontinens. Tiltakene skal samordnes.

Behandlingsresistent forstoppelse og inkontinens

Før tilstanden vurderes som behandlingsresistent, skal følgende kontrolleres:

1. Er diagnosen riktig?
2. Er fekalomet fullstendig tømt?
3. Er vedlikeholdsdosen tilstrekkelig?
4. Blir legemidlet faktisk tatt hver dag?
5. Har familien fått skriftlige instruksjoner?
6. Foreligger det smerte eller fissur som utløser fortsatt retensjon?
7. Fungerer sittestillingen på toalettet og tilgangen til toalett?
8. Foreligger ubehandlet ADHD, autisme, angst eller familiestress?
9. Foreligger alarmsymptomer eller legemidler som må vurderes på nytt?
10. Har oppfølgingen vært tett nok?

Barn med vedvarende alvorlige symptomer til tross for strukturert behandling bør henvises til barnelege eller barnegastroenterolog. Randomiserte studier av behandling ved alvorlig refraktær forstoppelse hos barn er få og gir ikke robust støtte for lubiproston, prukaloprid, botulinumtoksin eller andre spesialbehandlinger framfor etablert behandling [16].

Transanal irrigasjon kan vurderes i spesialisthelsetjenesten når optimalisert oral og rektal legemiddelbehandling ikke gir kontroll. En metaanalyse av fem studier med 192 barn rapporterte god effekt hos 62 prosent. Smerte forekom hos 21,7 prosent, og 5,7 prosent avbrøt tidlig på grunn av intoleranse [17].

Antegrad tarmskylling gjennom appendikostomi eller cøkostomi kan vurderes ved svært alvorlig funksjonell eller organisk defekasjonsforstyrrelse. I en liten prospektiv kohort ble den gastrointestinale livskvaliteten bedre, men omkring en tredjedel fikk mindre komplikasjoner, og 10 prosent trengte kirurgisk revisjon [18]. Beslutningen krever multidisiplinær vurdering og nøye informasjon om tidsbruk, stomistell og komplikasjoner.

Transkutan nevromodulering har gitt lovende resultater i små studier, men grunnlaget bygger på få deltakere og varierende protokoller [19]. Implantasjon av sakral nervestimulator skal betraktes som eksperimentell eller høyspesialisert behandling hos barn. Publiserte studier er heterogene, og komplikasjonsfrekvensen er betydelig [20].

Oppfølging og prognose

Tidlig oppfølging

Følg opp etter fekalomtømming, vanligvis innen 1 til 2 uker, og deretter med 2 til 6 ukers intervall til behandlingen fungerer stabilt. Telefon- eller videooppfølging kan brukes til dosejustering når diagnosen er klar og alarmsymptomer ikke foreligger.

Ved hver oppfølging dokumenteres:

• antall tarmtømminger
• konsistens og smerte
• antall lekkasjeepisoder
• retensjonsatferd
• legemiddeldose og faktisk etterlevelse
• toalettbesøk
• symptomer fra abdomen og urinveiene
• fravær fra skolen og påvirkning på livskvaliteten
• bivirkninger og familiens mulighet til å gjennomføre planen.

Fortsatt lekkasje de første ukene betyr ikke automatisk behandlingssvikt. Rektal følsomhet og diameter normaliseres langsomt. Uendret kraftig lekkasje skal derimot føre til kontroll av fekalom, dosering og etterlevelse.

Behandlingsmål

Praktiske behandlingsmål er:

• myk, smertefri avføring daglig eller minst annenhver dag
• ingen aktiv retensjonsatferd
• ingen lekkasjeepisoder
• selvstendige og konfliktfrie toalettvaner
• normalt skoleoppmøte og deltakelse i aktiviteter
• stabilitet over lengre tid før legemidlet trappes ned.

Prognose

Prognosen er god for mange, men tilbakefall er vanlige. Tidlig behandling og konsekvent oppfølging bedrer forutsetningene. I en langtidsoppfølging fra en spesialisert klinikk hadde 80 prosent et godt klinisk resultat ved 16 års alder, men omkring en fjerdedel hadde vedvarende symptomer som voksne. Senere symptomdebut, lang forsinkelse før spesialistkontakt og lav avføringsfrekvens ved vurderingen var assosiert med dårligere langtidsresultat [21].

Familien bør få en skriftlig plan for tilbakefall. Ved tilbakekomst av hard avføring, smerte eller retensjon økes vedlikeholdsbehandlingen tidlig. Ved tydelig fekalom gjentas tømmingsbehandlingen. Et tilbakefall skal beskrives som en forventet del av sykdomsforløpet, ikke som et nederlag.

Kilder

1. Koppen IJ et al. Management of functional nonretentive fecal incontinence in children: Recommendations from the International Children's Continence Society. Journal of Pediatric Urology 2016. PMID: 26654481
2. Koppen IJN et al. Prevalence of Functional Defecation Disorders in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Pediatrics 2018. PMID: 29656863
3. Classen M et al. Constipation in Children and Adolescents. Deutsches Ärzteblatt International 2022. PMID: 36261928
4. Levy EI et al. Functional constipation in children: challenges and solutions. Pediatric Health, Medicine and Therapeutics 2017. PMID: 29388621
5. Meena J et al. Prevalence of Bladder and Bowel Dysfunction in Toilet-Trained Children With Urinary Tract Infection and/or Primary Vesicoureteral Reflux: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Pediatrics 2020. PMID: 32300575
6. Niemczyk J et al. Incontinence in autism spectrum disorder: a systematic review. European Child and Adolescent Psychiatry 2018. PMID: 29019014
7. Philips EM et al. Stressful Life Events in Children With Functional Defecation Disorders. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2015. PMID: 26192701
8. Tabbers MM et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2014. PMID: 24345831
9. Chogle A, Saps M. Yield and cost of performing screening tests for constipation in children. Canadian Journal of Gastroenterology 2013. PMID: 24228262
10. Berger MY et al. Value of abdominal radiography, colonic transit time, and rectal ultrasound scanning in the diagnosis of idiopathic constipation in children: a systematic review. Journal of Pediatrics 2012. PMID: 22341242
11. Yates G et al. Anorectal manometry in pediatric settings: A systematic review of 227 studies. Neurogastroenterology and Motility 2021. PMID: 33118295
12. Brazzelli M et al. Behavioural and cognitive interventions with or without other treatments for the management of faecal incontinence in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. PMID: 22161370
13. Gordon M et al. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27531591
14. Tabbers MM et al. Nonpharmacologic treatments for childhood constipation: systematic review. Pediatrics 2011. PMID: 21949142
15. Wegh CAM et al. Nonpharmacologic Treatment for Children with Functional Constipation: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Pediatrics 2022. PMID: 34536492
16. Gordon M et al. Treatments for intractable constipation in childhood. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38895907
17. Bolia R et al. Transanal irrigation in children with functional constipation: A systematic review and meta-analysis. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2024. PMID: 38558090
18. Baaleman DF et al. Long-Term Outcomes of Antegrade Continence Enemas to Treat Constipation and Fecal Incontinence in Children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2023. PMID: 37195883
19. Correia RR et al. Transcutaneous Neuromodulation for Constipation and Fecal Incontinence in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. Life 2023. PMID: 36836787
20. Dewberry L et al. Systematic review: sacral nerve stimulation in the treatment of constipation and fecal incontinence in children with emphasis in anorectal malformation. Pediatric Surgery International 2019. PMID: 31256299
21. Bongers ME et al. Long-term prognosis for childhood constipation: clinical outcomes in adulthood. Pediatrics 2010. PMID: 20530072