Diafysær femurfraktur hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Diafysær femurfraktur hos voksne er en potensielt livstruende skade på grunn av samtidig blødning og høy forekomst av assosierte skader. Hos yngre skyldes frakturen vanligvis høyenergitraume, mens lavenergifrakturer hos eldre skal gi mistanke om osteoporose, atypisk femurfraktur eller patologisk fraktur. Insidensen anslås til 10 til 21 per 100 000 personår [1].

Håndteringen starter etter etablerte traumeprinsipper. Undersøk og dokumenter distal sirkulasjon og nervefunksjon før og etter reposisjon eller immobilisering. Inspiser hele låret etter sår, ettersom selv et lite sår kan innebære åpen fraktur. Konvensjonell røntgen skal omfatte hele femur inkludert hofte og kne. Ved høyenergiskade skal samtidig ipsilateral collum femoris-fraktur aktivt utelukkes. Tynne CT-snitt kan overse okkulte collumfrakturer, og ved vedvarende mistanke bør rask begrenset MR vurderes [2].

Definitiv standardbehandling er lukket eller begrenset åpen reposisjon og låst, vanligvis oppboret, intramedullær nagle. Oppboring gir lavere risiko for manglende tilheling og sekundær kirurgi enn uoppboret nagling, uten påvist økning av ARDS eller mortalitet [3,4]. Antegrad og retrograd nagling gir likeverdig tilheling og reoperasjonsrisiko. Antegrad nagling medfører mer hoftesmerter og heterotop ossifikasjon, mens retrograd nagling medfører mer fremre knesmerter [1,5].

Hemodynamisk og respiratorisk stabile pasienter bør få tidlig definitiv fiksasjon. Ved vedvarende sjokk, hypotermi, koagulopati, alvorlig acidose eller utilstrekkelig respons på resuscitering brukes midlertidig ekstern fiksasjon etter damage control-prinsipper [6,7]. Åpen fraktur krever umiddelbar intravenøs antibiotikaprofylakse etter lokalt protokoll, steril dekning, tetanusvurdering og kirurgisk revisjon. Randomisert evidens for eksakt antibiotikaregime og optimalt tidspunkt for revisjon er begrenset, men internasjonale retningslinjer er samstemte om at antibiotika skal gis tidlig [8,9].

Etter operasjonen startes tidlig bevegelsestrening av hofte og kne samt belastning i henhold til fiksasjonens stabilitet og assosierte skader. Ved vedvarende smerter, manglende radiologisk progresjon, feilrotasjon eller infeksjon kreves tidlig utvidet utredning.

Bakgrunn og epidemiologi

Med diafysær femurfraktur menes en fraktur i femurskaftet, tilsvarende AO/OTA 32. Subtrokantære frakturer, distale femurfrakturer, periprotetiske frakturer og rene patologiske frakturer har delvis annen diagnostikk og behandling og omtales her bare som differensialdiagnoser eller spesielle situasjoner.

Femurskaftet har en kraftig kortikal benstruktur og omgis av en stor muskelmasse. Hos en yngre voksen kreves derfor vanligvis betydelig energi for å forårsake fraktur. Trafikkulykker, fall fra høyde, klemtraume og penetrerende vold dominerer. Hos eldre ses en annen epidemiologisk gruppe med lavenergifrakturer ved osteoporose, atypiske femurfrakturer og tumorrelatert bensvekkelse. Insidensen viser derfor en bimodal fordeling med yngre menn og eldre kvinner som fremtredende grupper [1].

Frakturen kan være:

• Enkel transversal, skrå eller spiralformet.
• Kileformet.
• Komminutt.
• Segmentell, med ett eller flere frie diafysære segmenter.
• Åpen eller lukket.
• Isolert eller del av multippelt traume.

Segmentelle frakturer er spesielt ustabile og har ofte omfattende bløtdelsskade. I en nylig litteraturoversikt var gjennomsnittsalderen 36 år, 76 prosent var skadet i trafikkulykke og 16 prosent hadde åpen fraktur. Thoraxskade forekom hos 27 prosent, leggfraktur hos 24 prosent og bukskade hos 20 prosent. Tilhelingstiden var i snitt omtrent 20 uker, og komplikasjoner ble rapportert hos 24 prosent [10].

En diafysær femurfraktur kan forårsake betydelig skjult blødning i låret. Det eksakte volumet varierer sterkt med frakturtype og bløtdelsskade, men frakturen skal betraktes som en mulig medvirkende årsak til hemoragisk sjokk. Ved uttalt sirkulatorisk påvirkning må samtidig thorax-, buk- og bekkenblødning letes etter, ettersom en isolert, lukket femurfraktur sjelden alene forklarer ekstrem ustabilitet.

Klinisk bilde

Typiske funn

Pasienten har vanligvis kraftige lårsmerter, manglende evne til å belaste og synlig deformitet med forkortning og utadrotasjon. Hevelse og hematom kan øke i løpet av de første timene. Krepitasjon og patologisk bevegelighet trenger ikke provoseres frem.

Muskelkreftene påvirker feilstillingen. Det proksimale fragmentet har tendens til å flekteres og abduseres, mens det distale fragmentet trekkes proksimalt. Feilstillingen varierer med frakturnivået. Klinisk benlengde og fotens rotasjonsstilling skal sammenlignes med motsatt side, men klinisk rotasjonsvurdering er utilstrekkelig for sikkert å utelukke betydelig torsjonsfeil.

Assosierte skader

Høyenergiskaden skal ikke betraktes som en isolert ekstremitetsskade før systematisk traumeundersøkelse er gjennomført. Let spesielt etter:

• Thorax-, buk-, bekken-, hode- og ryggskader.
• Ipsilateral collum femoris-fraktur.
• Hofteluksasjon, acetabulumfraktur eller bekkenfraktur.
• Distal femurfraktur, patellafraktur og leggfraktur.
• Ligamentskade i kneet.
• Karskade eller akutt ekstremitetsiskemi.
• Nerveskade, først og fremst påvirkning av ischiadicus eller peroneusdelen.
• Kompartmentsyndrom i låret.
• Åpen fraktur, inkludert små punktformige sår.

Kneligamentskader rapporteres hos omtrent 10 til 20 prosent av pasienter med femurskaftfraktur og kan initialt skjules av smerter og immobilisering [6]. Knestabiliteten bør derfor undersøkes under anestesi når det er mulig, og vurderes på nytt når frakturen er stabilisert.

Varselfunn

Følgende funn krever umiddelbar eskalering:

Utredning og diagnostikk

Primær vurdering

Ved høyenergitraume gjennomføres primærundersøkelse og resuscitering etter traumeprinsipper. Frakturen må ikke distrahere fra luftvei, ventilasjon, sirkulasjon, nevrologi og helkroppsundersøkelse. Legg inn grove perifere venekanyler, kontroller blodstatus, blodtyping og forlikelighetsprøve, elektrolytter, kreatinin, koagulasjonsstatus, blodgass, laktat og temperatur avhengig av skadens alvorlighetsgrad.

Vurder behovet for massiv transfusjon ut fra hele skadebildet. Gjenta hemoglobin og laktat, ettersom et tidlig normalt hemoglobin ikke utelukker betydelig akutt blødning.

Ekstremitetsstatus

Status skal dokumenteres før og etter hver reposisjon, traksjonsbehandling eller immobilisering:

1. Inspiser hele ekstremiteten, inkludert sete, lyske, lårets bakside, kne og legg.
2. Palper a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior.
3. Vurder kapillærfylning, hudtemperatur og farge.
4. Dokumenter motorikk og sensibilitet for ischiadicus, tibialis, peroneus og femoralis så langt smerter og bevissthetsnivå tillater.
5. Vurder lårets hevelse og konsistens.
6. Inspiser etter sår. Såret skal ikke sonderes gjentatte ganger i akuttmottaket.
7. Undersøk kne og legg for samtidig skade.

Normale pulser utelukker ikke intimal karskade. Ved asymmetrisk puls, karnær fraktur, nevrologisk utfall, stort hematom eller annen mistanke gjøres ankel-armindeks og vanligvis CT-angiografi. Et tydelig iskemisk ben skal ikke forsinkes av unødvendig diagnostikk.

Bildediagnostikk

Konvensjonell røntgen

Førstevalgsundersøkelsen er frontal og lateral røntgen av hele femur. Både hofteledd og kneledd skal være inkludert. Bildene skal vurderes med henblikk på:

• Frakturnivå og utbredelse.
• Enkel, kileformet, komminutt eller segmentell morfologi.
• Forkortning, vinkelfeil og translasjon.
• Proksimal eller distal utbredelse.
• Benkvalitet og tegn på patologisk prosess.
• Implantater, proteser eller tidligere deformitet.

Bekkenrøntgen eller traume-CT inngår ofte ved høyenergiskade. Målrettede hoftebilder med innadrotasjon bør tas når pasientens tilstand tillater det.

Samtidig collum femoris-fraktur

Ipsilateral collum femoris-fraktur kan være udislokert og lett å overse. Frakturen skal aktivt letes etter på røntgen og traume-CT, særlig hos yngre pasienter etter aksialt høyenergitraume. I en studie påviste begrenset MR fire collumfrakturer blant 33 undersøkte pasienter til tross for at tynne CT-snitt og røntgen hadde vært negative [2].

Et praktisk bildeprotokoll er:

• Gjennomgå traume-CT med tynne snitt og multiplanare rekonstruksjoner over collum.
• Ta målrettet frontalt hoftebilde med innadrotasjon når det er mulig.
• Bruk gjennomlysning av collum før og etter nagling.
• Vurder rask begrenset MR hvis mistanken vedvarer og resultatet kan endre implantatvalg eller operasjonsrekkefølge.

CT og MR for øvrig

CT av selve diafysen er sjelden nødvendig ved en ukomplisert fraktur, men kan være verdifull ved proksimal eller distal utbredelse, segmentell fraktur, tidligere deformitet eller planlegging rundt implantater. MR er ikke rutine ved akutt traumatisk skaftfraktur, men er relevant ved mistenkt okkult collumfraktur eller patologisk prosess.

Klassifikasjon

AO/OTA klassifiserer diafysære femurfrakturer som 32:

Åpne frakturer klassifiseres vanligvis etter Gustilo-Anderson etter kirurgisk revisjon, ettersom sårstørrelsen i akuttmottaket kan underestimere dyp bløtdelsskade. Type III omfatter høyenergiskade med omfattende bløtdelsskade, der IIIC innebærer samtidig karskade som krever reparasjon.

Håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Mistenkt femurskaftfraktur"] --> B["Primær traumevurdering<br>og resuscitering"]
B --> C["Dokumenter karstatus,<br>nervestatus og hud"]
C --> D["Reposisjon og<br>midlertidig immobilisering"]
D --> E["Røntgen av hele femur<br>inkludert hofte og kne"]
E --> F["Vurder åpen fraktur,<br>karskade og kompartmentsyndrom"]
F -->|"Akutt komplikasjon"| G["Antibiotika ved åpent sår,<br>blødningskontroll og akutt kirurgi"]
F -->|"Ingen akutt komplikasjon"| H["Utelukk assosierte skader<br>og collumfraktur"]
G --> I["Vurder fysiologisk stabilitet"]
H --> I
I -->|"Stabil"| J["Tidlig definitiv fiksasjon,<br>vanligvis låst margnagle"]
I -->|"Ustabil"| K["Damage control,<br>vanligvis ekstern fiksasjon"]
K --> L["Fortsatt resuscitering<br>og gjentatt vurdering"]
L --> M["Konverter til definitiv fiksasjon<br>når fysiologien tillater"]
J --> N["Tidlig mobilisering,<br>kontroller og rehabilitering"]
M --> N

Differensialdiagnoser og spesielle frakturtyper

Subtrokantær eller distal femurfraktur

Frakturens eksakte utbredelse styrer naglens design, innføringspunkt og behov for leddnær rekonstruksjon. En fraktur som går proksimalt mot trochanter minor, er ikke en ren diafysefraktur. Distal utbredelse nær metafysen kan kreve retrograd nagle, pollerskruer eller platefiksasjon.

Atypisk femurfraktur

Atypisk femurfraktur oppstår subtrokantært eller diafysært, ofte etter minimalt traume. Radiologisk ses vanligvis en transversal eller kort skrå frakturlinje som starter i lateral korteks, minimal komminusjon og lokal kortikal fortykkelse. Prodromale lår- eller lyskesmerter og langvarig antiresorptiv behandling støtter diagnosen. Bildediagnostikk av kontralaterale femur er viktig, ettersom forandringene kan være bilaterale [11,12].

Komplette atypiske frakturer behandles vanligvis med margnagle. Antiresorptiv behandling, kalsium- og D-vitaminstatus samt underliggende osteoporosebehandling skal vurderes på nytt sammen med lege med kompetanse på osteoporose. Svensk legemiddelpraksis og refusjonsregler kan avvike fra internasjonale anbefalinger.

Patologisk fraktur

Mistenk patologisk fraktur ved minimalt traume, forutgående hvilesmerter eller nattlige smerter, kjent malignitet eller radiologisk osteolyse, kortikal destruksjon eller periostal reaksjon. Akutt stabilisering må ikke føre til en uplanlagt operasjon gjennom en tidligere udiagnostisert primær bentumor.

Ved mistanke gjøres onkologisk anamnese, røntgen av hele benet, relevante laboratorieprøver og stadieinndelende bildediagnostikk. Biopsi skal planlegges i samråd med tumorortopedisk senter og utføres slik at biopsikanalen senere kan eksideres.

Stressfraktur

Stressfraktur forekommer hos løpere, militært personell og pasienter med metabolsk bensykdom. Belastningssmerter går ofte forut for komplett fraktur. Tidlig røntgen kan være normal, mens MR viser benmargsødem og frakturlinje. En komplett diafysær stressfraktur behandles ofte operativt, men behandlingen avhenger av lokalisasjon, frakturlinje og risikoprofil.

Behandling

Prehospital og akutt midlertidig stabilisering

Gi adekvat analgesi og korriger grov feilstilling med forsiktig langsgående reposisjon. Midlertidig stabilisering reduserer smerter og letter transport og pleie. Traksjonsskinne kan brukes prehospitalt ved isolert, lukket femurskaftfraktur når personellet har riktig kompetanse.

Traksjonsskinne skal unngås eller brukes med stor forsiktighet ved mistenkt bekkenfraktur, hofteluksasjon, kneskade, ipsilateral leggfraktur, uttalt bløtdelsskade eller når skinnen hindrer akutt diagnostikk. På sykehus brukes polstret skinne, midlertidig hud- eller skjelettstrekk eller ekstern fiksasjon avhengig av situasjonen.

Etter hvert tiltak kontrolleres distal sirkulasjon og nervefunksjon på nytt.

Valg av tidspunkt

Stabile pasienter med isolert fraktur eller godt resuscitert multippelt traume bør få tidlig definitiv fiksasjon. En oppdatert retningslinje anbefaler primær definitiv fiksasjon hos stabile pasienter og midlertidig fiksasjon hos pasienter som ikke er fysiologisk stabile [6].

Damage control bør vurderes ved:

• Pågående blødning eller transfusjonskrevende sjokk.
• Utilstrekkelig respons på resuscitering.
• Hypotermi, koagulopati eller uttalt acidose.
• Alvorlig hypoksi eller ustabil thoraxskade.
• Alvorlig hodeskade der hypotensjon eller hypoksi under lang operasjon er særlig skadelig.
• Flere omfattende ortopediske inngrep med lang forventet operasjonstid.
• Alvorlig åpen fraktur med omfattende kontaminasjon eller bløtdelstap.

Laktat, pH, baseoverskudd, temperatur, koagulasjon, vasopressorbehov, gassutveksling og skadebyrde skal vurderes som en dynamisk helhet. Foreslåtte grenser for tidlig definitiv kirurgi, for eksempel pH minst 7,25 eller laktat under 4 mmol/L, er beslutningsstøtte og ikke absolutte sikkerhetsgrenser [7].

Thoraxskade er ikke i seg selv et forbud mot tidlig margnagling. En metaanalyse av pasienter med alvorlig thoraxskade fant ingen statistisk sikker økning av ARDS, pneumoni, multiorgansvikt eller mortalitet ved nagling innen 24 timer, men studiene var retrospektive og seleksjonsbias er sannsynlig [13].

Intramedullær nagling

Låst intramedullær nagling er standard ved de fleste traumatiske femurskaftfrakturer. Fordelene er sentral lastfordeling, begrenset frilegging av frakturområdet, høy mekanisk stabilitet og mulighet for tidlig mobilisering.

Oppboret eller uoppboret nagle

Oppboret nagling er førstevalg for de fleste voksne. Metaanalyser av randomiserte studier viser kortere tid til tilheling, lavere risiko for manglende tilheling og færre sekundære inngrep sammenlignet med uoppboret nagling [3,4]. En senere analyse fant større blodtap ved oppboring, men ingen sikker forskjell i ARDS, pulmonale komplikasjoner eller implantatsvikt [4].

Uoppboret nagling kan vurderes i spesielle situasjoner der kort operasjonstid eller redusert blodtap prioriteres. Beslutningen skal tilpasses pasientens fysiologi, margkanalens dimensjon, frakturmorfologi og lokale implantatsystemer.

Antegrad nagling

Antegrad nagle føres inn via trochanter major eller fossa piriformis. Trokantær innføring er teknisk lettere hos mange pasienter og reduserte operasjonstiden med omtrent 14 minutter sammenlignet med piriformisinnføring i en metaanalyse, uten sikker forskjell i funksjon [5].

Antegrad nagling passer særlig ved:

• Proksimale og midtre skaftfrakturer.
• Intakt hofteregion.
• Behov for implantat som også beskytter collum ved særlig risiko.
• Fravær av hindringer som hofteprotese eller uttalt proksimal deformitet.

Ulemper er risiko for hoftesmerter, abduktorsvakhet, gluteal bløtdelsskade og heterotop ossifikasjon.

Retrograd nagling

Retrograd nagle føres inn gjennom kneleddet. Metoden er særlig nyttig ved:

• Distale diafysefrakturer.
• Samtidig acetabulum-, bekken- eller proksimal femurskade.
• Ipsilateral leggfraktur der samme operasjonsleie forenkler inngrepet.
• Graviditet eller uttalt fedme der proksimal tilgang er vanskelig.
• Bilaterale femurfrakturer.
• Situasjoner der antegrad innføring er blokkert.

Unngå eller individualiser metoden ved aktiv kneleddsinfeksjon, visse kneproteser, alvorlig leddskade eller svært smal distal kanal. Retrograd nagling medfører økt risiko for fremre knesmerter. Antegrad og retrograd nagling har for øvrig likeverdige resultater når det gjelder manglende tilheling, infeksjon, feilstilling, komplikasjoner og reoperasjon [1].

Reposisjon og intraoperativ kontroll

Målet er å gjenopprette lengde, koronal og sagittal akse samt rotasjon uten unødvendig devaskularisering. Lukket reposisjon tilstrebes. Perkutane hjelpemidler, Schanz-skruer, ball spike, cerclage i selekterte tilfeller og begrenset åpen reposisjon kan brukes hvis lukket teknikk ikke gir akseptabel stilling.

Intraoperativt skal følgende kontrolleres:

• Lengde ved sammenligning av kortikal diameter og fragmentrelasjon.
• Koronal og sagittal akse i to projeksjoner.
• Rotasjon ved sammenligning med motsatt side, profilen av trochanter minor og kneets orientering.
• Naglens plassering og lengde.
• Proksimal og distal låsing.
• Hofte og collum før og etter innsetting av naglen.
• Knestabilitet etter fiksasjon.

Rotasjon er særlig vanskelig å vurdere ved komminutte, segmentelle og bilaterale frakturer. I en CT-basert kohort hadde 28 prosent en rotasjonsforskjell på minst 15 grader etter nagling. Pasientene hadde større vansker ved løping, idrett og trappegang, og klinisk undersøkelse var utilstrekkelig nøyaktig sammenlignet med CT [14].

Platefiksasjon

Platefiksasjon er ikke rutine ved ukomplisert femurskaftfraktur, men kan være egnet når:

• Margkanalen ikke kan brukes.
• Frakturen strekker seg til en leddnær region på en måte som ikke kan kontrolleres med nagle.
• Protese, tidligere implantat eller deformitet blokkerer nagling.
• Karrekonstruksjon krever en særskilt stabiliseringsstrategi.
• Pediatrisk eller annen anatomisk situasjon vedvarer til tross for skjelettmodning.
• Infisert margkanal gjør ny nagle uegnet.

Platen skal så langt det er mulig brukes biologisk med begrenset frilegging og bevart periostal blodforsyning.

Ekstern fiksasjon

Ekstern fiksasjon brukes først og fremst midlertidig ved damage control, omfattende åpen skade eller samtidig karrekonstruksjon. Konstruksjonen skal gi tilstrekkelig stabilitet, gi tilgang til sår og plasseres slik at pinnekanaler ikke kolliderer med planlagt definitiv nagle eller plate.

Konvertering til definitiv fiksasjon skjer når sirkulasjon, gassutveksling, temperatur og koagulasjon er stabilisert og bløtdelene tillater det. Unødvendig lang ekstern fiksasjon øker risikoen for pinneinfeksjon og kan komplisere senere margnagling [7].

Åpen femurfraktur

Håndteringen omfatter:

1. Tidlig intravenøs antibiotikaprofylakse etter lokalt protokoll.
2. Tetanusprofylakse ut fra vaksinasjonsstatus og sårets karakter.
3. Grov kontaminasjon fjernes uten gjentatt såreksplorasjon.
4. Såret dekkes med steril, saltvannsfuktet kompress og okklusiv bandasje.
5. Frakturen stabiliseres.
6. Kirurgisk revisjon med eksisjon av devitalisert vev og rikelig skylling.
7. Plan for definitiv skjelettstabilisering og bløtdelsdekning i samarbeid mellom ortoped og plastikkirurg ved større defekt.

Internasjonale retningslinjer anbefaler tidlig systemisk antibiotika, vanligvis grampositiv dekning ved mindre alvorlige skader og bredere dekning ved alvorlige eller kontaminerte skader. Regime og behandlingstid varierer betydelig mellom retningslinjer, og bør derfor følge regionalt traumeprotokoll og lokal resistenssituasjon [8,9]. En Cochrane-oversikt fant ikke tilstrekkelig randomisert evidens for å avgjøre optimalt tidspunkt for antibiotika eller revisjon, behandlingstid eller om umiddelbar sårlukking er bedre enn senere lukking [8].

Fettembolisering og respiratoriske komplikasjoner

Mikroskopisk fettembolisering er vanlig etter femurfraktur, men klinisk fettembolisyndrom er betydelig sjeldnere. Syndromet opptrer ofte 12 til 72 timer etter skaden med hypoksemi, nevrologisk påvirkning og iblant petekkier. Trombocytopeni, anemi og diffuse lungeinfiltrater kan forekomme, men er uspesifikke.

Behandlingen er støttende:

• Oksygen og ved behov invasiv ventilasjon.
• Hemodynamisk stabilisering.
• Diagnostikk av alternative årsaker som lungekontusjon, aspirasjon, pneumoni og tromboembolisme.
• Tidlig stabilisering av frakturer når pasientens fysiologi tillater det.

Profylaktiske kortikosteroider reduserte fettembolisyndrom og hypoksi i eldre små studier, men viste ingen mortalitetsgevinst. Studiekvaliteten var lav, og rutinemessig steroidprofylakse kan derfor ikke anbefales [15].

Tromboseprofylakse

Pasientene har økt risiko for venøs tromboembolisme på grunn av traume, kirurgi og immobilisering. Farmakologisk profylakse gis etter lokalt traumeprotokoll når blødningsrisikoen tillater det, vanligvis med lavmolekylært heparin. Mekanisk profylakse brukes når farmakologisk behandling er midlertidig kontraindisert. Dose, starttidspunkt og behandlingstid må tilpasses nyrefunksjon, kroppsvekt, nevraksial anestesi og samtidige hode-, thorax-, buk- eller bekkenskader.

Oppfølging og prognose

Postoperativ behandling

Kontroller postoperativt:

• Hemoglobin, sirkulasjon og tegn på fortsatt blødning.
• Distal sirkulasjon og nevrologi.
• Smerter og hevelse i låret.
• Sår, temperatur og infeksjonstegn.
• Postoperativ røntgen av hele femur i to projeksjoner.
• Lengde, akse og rotasjon.
• Hofte- og knebevegelighet.
• Forutsetninger for belastning og mobilisering.

Tidlige komplikasjoner er blødning, sårproblemer, infeksjon, kompartmentsyndrom, fettembolisyndrom, lungekomplikasjoner og venøs tromboembolisme. Sene komplikasjoner er forsinket tilheling, manglende tilheling, implantatsvikt, benlengdeforskjell, feilakse, feilrotasjon, hofte- eller knesmerter og nedsatt muskelstyrke.

Mobilisering og belastning

Bevegelsestrening av hofte og kne samt quadricepsaktivering startes så snart den medisinske tilstanden tillater det. Etter stabilt låst margnaglet enkel fraktur kan belastning ofte tillates tidlig, styrt av smerter. Belastningen individualiseres ved:

• Segmentell eller sterkt komminutt fraktur.
• Manglende kortikal kontakt.
• Distal eller proksimal fraktur med kort hovedfragment.
• Usikker låsing eller suboptimal reposisjon.
• Åpen fraktur med omfattende bløtdelsskade.
• Samtidig ledd-, bekken-, legg- eller fotskade.

For segmentelle frakturer brukes ofte initial avlastning eller delbelastning, med progresjon ut fra radiologisk kallus og konstruksjonens stabilitet [10]. En generell seksukersrestriksjon er derimot ikke nødvendig etter hver margnaglet fraktur.

Kliniske og radiologiske kontroller

Et rimelig kontrollprogram etter ukomplisert nagling er klinisk og radiologisk vurdering etter omtrent 6 uker, 3 måneder, 6 måneder og deretter til sikker tilheling. Kontrollene tilpasses frakturmorfologi, åpen skade, symptomer og radiologisk utvikling.

Tilheling vurderes ut fra redusert belastningssmerte, gjenvunnet funksjon og overbyggende kallus over flere kortikale sider. CT skal ikke brukes rutinemessig, men kan være til hjelp når konvensjonell røntgen ikke kan skille partiell tilheling fra etablert pseudartrose.

Forsinket og manglende tilheling

Manglende tilheling har ingen helt entydig klinisk tidsdefinisjon. FDAs tradisjonelle forskningsdefinisjon er minst ni måneder siden frakturen og manglende radiologisk progresjon de siste tre månedene, men klinisk bør behandling vurderes tidligere når frakturen ikke forventes å tilhele uten ytterligere tiltak [16].

Risikofaktorer omfatter:

• Åpen fraktur.
• AO/OTA 32C og segmentell morfologi.
• Røyking.
• Infeksjon.
• Frakturdistraksjon eller ingen kortikal kontakt.
• Omfattende bløtdelsskade og devaskularisering.
• Manglende mekanisk stabilitet.

I en kohort med 801 oppborede, låste margnagler var manglende tilheling 7,6 prosent. Røyking økte oddsen omtrent tre ganger, åpen fraktur drøyt to ganger og postoperativ infeksjon omtrent tolv ganger. Minst 25 prosent kortikal kontakt var beskyttende [16]. Røykeslutt skal derfor aktivt anbefales og støttes.

Utredningen omfatter røntgen av hele femur, sammenligning med tidligere bilder, vurdering av stabilitet og implantat, blodstatus, CRP og SR samt målrettet infeksjonsutredning. Normale inflammasjonsmarkører utelukker ikke lavgradig implantatrelatert infeksjon.

Behandlingen styres av mekanisk og biologisk årsak:

Etter mislykket margnagling har augmentasjonsplate med naglen beholdt på plass i retrospektive sammenligninger gitt høyere tilhelingsfrekvens og kortere tilhelingstid enn utskifting av margnaglen. Evidensen bygger imidlertid på bare tre studier med 232 pasienter og skal tolkes forsiktig [17].

Frakturrelatert infeksjon

Bekreftende kriterier for frakturrelatert infeksjon er blant annet fistel eller sårnedbrytning med kontakt til frakturen eller implantatet, pus, samme mikroorganisme i minst to separate dype prøver eller histologisk påviste mikroorganismer i dypt vev [18]. Bekreftende kriterier har i en multinasjonal valideringsstudie vist 97,5 prosent sensitivitet og 100 prosent spesifisitet [19].

Ved revisjonskirurgi bør flere separate dype vevsprøver tas med rene instrumenter før antibiotikastart, hvis pasientens tilstand tillater det. Overfladiske sår- og fisteldyrkninger er utilstrekkelige. Behandlingen krever kirurgisk sanering, stabil fiksasjon, håndtering av dødrom og bløtdeler samt dyrkningsstyrt antibiotika i multidisiplinært samarbeid.

Feilrotasjon og feiltilheling

Mistenk feilrotasjon ved innad- eller utadpekende fot, avvikende gange, fremre knesmerter, vansker i trapper eller forskjell i hofterotasjon. Klinisk vurdering er ikke tilstrekkelig for eksakt kvantifisering. CT med sammenligning av femuranteversjon bilateralt er referansemetode [14].

Små asymptomatiske avvik kan observeres. Symptomgivende eller større rotasjonsfeil krever spesialistvurdering. Tidlig oppdagelse før frakturen er tilhelet kan muliggjøre ny låsing av naglen. Etter tilheling kreves vanligvis derotasjonsosteotomi.

Funksjonell prognose

De fleste ukompliserte frakturer tilheler etter margnagling, ofte innen 3 til 6 måneder. Segmentelle og åpne frakturer tar lengre tid. Radiologisk tilheling innebærer ikke alltid full funksjon. I en kohort med femur- og tibiaskaftfrakturer hadde 72 prosent av pasientene med normal tilheling kommet tilbake i arbeid etter ett år, men 54 prosent hadde fortsatt smerter. Pasienter med forsinket eller manglende tilheling hadde tydelig dårligere fysisk funksjon og arbeidsretur [20].

Informer pasienten om at gjenvinning av muskelstyrke, gange og utholdenhet kan ta 6 til 12 måneder eller lenger. Prognosen påvirkes av assosierte skader, frakturmorfologi, infeksjon, røyking, fedme og rehabiliteringsmuligheter. Fedme er innen ortopedisk traume assosiert med høyere risiko for infeksjon, trombotiske hendelser, total komplikasjonsbyrde og mortalitet [21].

Kilder

1. Daher M et al. Antegrade vs Retrograde Intra-Medullary Nailing in Femoral Shaft Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Bone and Joint Surgery 2024. PMID: 39211564
2. Rogers NB et al. Improving the Diagnosis of Ipsilateral Femoral Neck and Shaft Fractures: A New Imaging Protocol. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2020. PMID: 31725122
3. Li AB et al. Reamed versus unreamed intramedullary nailing for the treatment of femoral fractures: A meta-analysis of prospective randomized controlled trials. Medicine 2016. PMID: 27442651
4. Huang X et al. Reamed versus unreamed intramedullary nailing for the treatment of femoral shaft fractures among adults: A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Orthopaedic Science 2022. PMID: 34303590
5. Hussain N et al. Antegrade versus retrograde nailing techniques and trochanteric versus piriformis intramedullary nailing entry points for femoral shaft fractures: a systematic review and meta-analysis. Canadian Journal of Surgery 2017. PMID: 28234586
6. Jensen KO et al. Initial surgical management of injuries to the lower extremities in patients with multiple and/or severe injuries: A systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2024. PMID: 39500775
7. Gupta B, Farooque K. Early total care to early appropriate care: What every anesthesiologist must know. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2023. PMID: 37250253
8. Chan JK et al. Timing of antibiotic administration, wound debridement, and the stages of reconstructive surgery for open long bone fractures of the upper and lower limbs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363374
9. Chang Y et al. Antibiotic Prophylaxis in the Management of Open Fractures: A Systematic Survey of Current Practice and Recommendations. JBJS Reviews 2019. PMID: 30724762
10. Vasilopoulou A et al. Incidence of complications and functional outcomes following segmental femoral shaft fractures: a critical review of the literature. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology 2024. PMID: 39150553
11. Cheung AM et al. Detection of Atypical Femur Fractures. Journal of Clinical Densitometry 2019. PMID: 31377055
12. Toro G et al. Management of atypical femoral fracture: a scoping review and comprehensive algorithm. BMC Musculoskeletal Disorders 2016. PMID: 27215972
13. Jiang M et al. Early intramedullary nailing of femoral shaft fracture on outcomes in patients with severe chest injury: A meta-analysis. Scientific Reports 2016. PMID: 27457468
14. Jaarsma RL et al. Rotational malalignment after intramedullary nailing of femoral fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 2004. PMID: 15289684
15. Bederman SS et al. Do corticosteroids reduce the risk of fat embolism syndrome in patients with long-bone fractures? A meta-analysis. Canadian Journal of Surgery 2009. PMID: 19865573
16. Kraus KR et al. A Scoring System for Predicting Nonunion After Intramedullary Nailing of Femoral Shaft Fractures. JAAOS Global Research and Reviews 2024. PMID: 39236262
17. Luo H et al. Exchange nailing versus augmentative plating in the treatment of femoral shaft nonunion after intramedullary nailing: a meta-analysis. EFORT Open Reviews 2019. PMID: 31538001
18. Metsemakers WJ et al. Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury 2018. PMID: 28867644
19. Onsea J et al. Validation of the diagnostic criteria of the consensus definition of fracture-related infection. Injury 2022. PMID: 35331479
20. Tay WH et al. Health outcomes of delayed union and nonunion of femoral and tibial shaft fractures. Injury 2014. PMID: 25062602
21. Kinder F et al. The Effect of an Abnormal BMI on Orthopaedic Trauma Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32370034