Sammendrag
Blødning i tidlig graviditet kan forekomme ved en pågående intrauterin graviditet, spontanabort, ekstrauterin graviditet eller graviditet med ukjent lokalisasjon, og symptombildet kan ikke alene skille tilstandene fra hverandre. Ekstrauterin graviditet betyr graviditet utenfor livmorhulen, vanligvis i egglederen, og kan gi vaginal blødning og magesmerter, men også milde symptomer eller ingen symptomer. Kraftig blødning, plutselige alvorlige og konstante magesmerter, systolisk blodtrykk <90 mmHg**, puls **>120 slag/min, besvimelse eller nedsatt bevissthetsnivå krever akutt vurdering. Diagnostikken bygger på klinisk vurdering, kvantitativ bestemmelse av hCG i serum og transvaginal ultralyd, med gjentatte kontroller når graviditetens lokalisasjon er ukjent. Behandlingen individualiseres og omfatter ekspektant håndtering hos utvalgte stabile pasienter, metotreksat ved egnede forutsetninger eller kirurgi, som er førstetiltak ved sirkulatorisk instabilitet eller mistenkt ruptur. Oppfølgingen fortsetter til graviditeten er avsluttet og eventuelt trofoblastvev har gått i regress.
Bakgrunn og epidemiologi
Klinisk spektrum
Blødning i tidlig graviditet er et symptomkompleks som omfatter flere mulige svangerskapsutfall. De sentrale tilstandene er pågående intrauterin graviditet, spontanabort, ekstrauterin graviditet og graviditet med ukjent lokalisasjon. Symptombildet kan derfor ikke alene avgjøre graviditetens lokalisasjon eller levedyktighet.
Ekstrauterin graviditet betyr at graviditeten er lokalisert utenfor livmorhulen. Tubargraviditet er en graviditet lokalisert i egglederen. Begrepet ekstrauterin graviditet er imidlertid bredere enn tubargraviditet og bør brukes når den eksakte ekstrauterine lokalisasjonen ikke er fastslått.
Spontanabort og ekstrauterin graviditet håndteres ofte innenfor samme diagnostiske ramme, siden begge kan gi blødning og smerte tidlig i graviditeten. Samtidig må de skilles fra hverandre, fordi videre oppfølging og behandling er vesentlig forskjellig.
Graviditet med ukjent lokalisasjon
Graviditet med ukjent lokalisasjon er en midlertidig klassifikasjon, ikke en endelig diagnose. Den brukes når graviditet er påvist biokjemisk, men lokalisasjonen ennå ikke har kunnet fastslås. Det innebærer at undersøkelsen på det aktuelle tidspunktet ikke sikkert har vist verken en intrauterin eller en ekstrauterin graviditet.
En graviditet med ukjent lokalisasjon kan senere klassifiseres som:
| Endelig utfall | Betydning |
|---|---|
| Intrauterin graviditet | Graviditeten kan ved fortsatt oppfølging lokaliseres i livmorhulen |
| Spontanabort eller stanset graviditet | Graviditeten utvikler seg ikke videre |
| Ekstrauterin graviditet | Graviditeten lokaliseres utenfor livmorhulen |
| Vedvarende uklar lokalisasjon | Lokalisasjonen kan ikke fastslås umiddelbart til tross for oppfølging |
Klassifikasjonen er sentral, fordi en ekstrauterin graviditet ikke kan utelukkes bare ved at det ikke påvises noen graviditet i livmoren ved den første undersøkelsen. Omkring 30 % av graviditetene med ukjent lokalisasjon viser seg å være en pågående intrauterin graviditet, mens 50–70 % utvikler seg til spontanabort eller ekstrauterin graviditet [1]. Oppfølgingen har som mål å klassifisere svangerskapsforløpet og identifisere hvilke pasienter som trenger videre diagnostikk eller behandling.
Forekomst
Vaginal blødning i første trimester er vanlig. I en kohort med 4 510 gravide rapporterte 27 % en eller annen blødning eller sporblødning, og 8 % av disse hadde kraftig blødning. Kraftig blødning, særlig i kombinasjon med smerte, var forbundet med omkring tre ganger høyere risiko for spontanabort (oddsratio 3,0), mens sporblødning og lett blødning i 1–2 dager ikke var det [2].
Ekstrauterin graviditet forekommer i 1–2 % av alle graviditeter og i 2–5 % av graviditetene etter assistert befruktning [1]. Den vanligste lokalisasjonen er egglederen. Færre enn 10 % implanteres i cervix, ovariet, egglederens interstitielle del, myometriet, bukhulen eller et keisersnittsarr, og disse formene bidrar uforholdsmessig mye til maternell sykelighet og dødelighet [1]. Rupturert ekstrauterin graviditet er rapportert å stå for opptil 6 % av alle mødredødsfall [1].
Etiologi og risikofaktorer
Etiologiske hovedgrupper
Blødning i tidlig graviditet er et symptom og ikke en etiologisk diagnose. Blødningen kan forekomme både ved en pågående intrauterin graviditet og ved spontanabort eller ekstrauterin graviditet. Graviditet med ukjent lokalisasjon er derimot en midlertidig diagnostisk klassifikasjon og skal ikke betraktes som en endelig etiologisk forklaring.
| Tilstand | Etiologisk betydning |
|---|---|
| Pågående intrauterin graviditet | Graviditeten er lokalisert i livmoren og kan fortsette til tross for blødning. Blødningen i seg selv fastslår ikke graviditetens levedyktighet. |
| Spontanabort | Graviditeten utvikler seg ikke videre. Betegnelsen abort brukes som synonym i deler av litteraturen. |
| Ekstrauterin graviditet | Graviditeten er lokalisert utenfor livmorhulen. |
| Graviditet med ukjent lokalisasjon | Graviditetens plassering har ennå ikke kunnet fastslås. Klassifikasjonen omfatter derfor ikke en enhetlig etiologi. |
| Gjenværende trofoblast | Kan forekomme etter salpingotomi for tubargraviditet og representerer gjenværende svangerskapsvev etter kirurgisk behandling. |
Etiologi og lokalisasjon må holdes atskilt. En graviditet med ukjent lokalisasjon beskriver hva som ennå ikke har kunnet påvises, ikke hvorfor pasienten blør. På samme måte angir en s-hCG-verdi eller et hCG-forløp ikke i seg selv en anatomisk lokalisasjon. hCG-baserte protokoller brukes til klassifikasjon og videre vurdering av graviditeter med ukjent lokalisasjon, men den underliggende etiologien må fortsatt klarlegges.
Ekstrauterin graviditet
Tilstanden skal etiologisk skilles fra gjenværende trofoblast etter salpingotomi. Det siste er ikke en ny graviditet, men gjenværende trofoblastvev etter et organbevarende kirurgisk inngrep.
Graviditet med ukjent lokalisasjon kan forekomme i samme kliniske sammenheng som mistenkt ekstrauterin graviditet, men begrepene er ikke utbyttbare. En ukjent lokalisasjon innebærer at graviditeten ennå ikke er lokalisert, mens tubargraviditet innebærer at lokalisasjonen er fastslått til egglederen.
Risikofaktorer for ekstrauterin graviditet
Opptil halvparten av kvinnene med ekstrauterin graviditet mangler en identifiserbar risikofaktor, og fravær av risikofaktorer utelukker derfor ikke diagnosen [1]. De fleste kjente risikofaktorene virker gjennom skadet eller forstyrret egglederfunksjon.
| Risikofaktor | Kommentar |
|---|---|
| Tidligere ekstrauterin graviditet | Sterk risikofaktor; residivrisikoen angis til 5–25 % [1] |
| Gjennomgått bekkeninfeksjon, særlig klamydia | Justert oddsratio 3,4 i en stor kasus-kontrollstudie [3]; risikoen øker med hver ny klamydiainfeksjon [1] |
| Røyking | Doseavhengig sammenheng; oddsratio 3,9 ved mer enn 20 sigaretter per dag sammenlignet med aldri-røykere [3] |
| Tidligere tubarkirurgi eller sterilisering | Omkring en tredjedel av graviditetene etter mislykket sterilisering er ekstrauterine [1] |
| Graviditet med spiral på plass | Spiral øker ikke den totale risikoen, men dersom graviditet likevel oppstår, er omtrent halvparten ekstrauterine med hormonspiral og 1 av 16 med kopperspiral [1] |
| Infertilitet og assistert befruktning | Ekstrauterin graviditet i 2–5 % av graviditetene etter assistert befruktning [1]; anamnese med infertilitet er en uavhengig risikofaktor [3] |
| Økende alder | Høyest insidens etter 35 års alder [1] |
Klinisk bilde og varselsignaler
Variasjonen i symptomer
Det kliniske bildet varierer fra en helt symptomfri pasient til en akutt sirkulatorisk påvirket pasient. Ekstrauterin graviditet kan forekomme med milde symptomer eller ingen symptomer, og fravær av uttalte smerter eller kraftig blødning skal derfor ikke i seg selv betraktes som beroligende.
Vaginal blødning og magesmerter skal beskrives hver for seg. Dokumenter:
- om blødningen pågår eller har opphørt
- blødningens varighet og endring over tid
- antall bind per time, og om pasienten blør gjennom bindet eller klærne
- om smerten kom plutselig eller gradvis
- om smerten er konstant
- smertens intensitet, og om den tiltar
Alvorlighetsgraden av symptomene må alltid vurderes sammen med puls, blodtrykk, respirasjonsfrekvens, oksygenmetning og bevissthetsnivå. En pasient med begrenset synlig vaginal blødning kan likevel trenge akutt vurdering dersom hun har alvorlige magesmerter eller avvikende vitale parametere.
Varselsignaler for alvorlig blødning
Kraftig eller ukontrollert vaginal blødning er et akutt varselsignal. Som konkret grense for kraftig blødning brukes gjennomblødning av 2 bind per time i mer enn 2 timer. Gjennomblødning av klær eller behov for tette bindskift taler også for betydelig blødning.
Følgende funn skal føre til rask akutt vurdering:
- kraftig og pågående vaginal blødning
- plutselig innsettende, alvorlige og konstante magesmerter
- systolisk blodtrykk <90 mmHg
- puls >120 slag/min
- nedsatt bevissthetsnivå
- kombinasjon av magesmerter og sirkulatorisk påvirkning
- raskt tiltakende symptomer, selv om den vaginale blødningen innledningsvis er sparsom
Kombinasjonen av plutselig oppståtte, alvorlige og konstante magesmerter med systolisk blodtrykk <90 mmHg** og/eller puls **>120 slag/min skal betraktes som en akutt høyrisikotilstand. Vurderingen må da ikke forsinkes av at blødningsmengden er vanskelig å anslå.
Vitale parametere og klinisk forverring
Strukturert vurdering av respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, blodtrykk, puls, bevissthetsnivå og temperatur, for eksempel med et obstetrisk varslingsskåringssystem etter lokal rutine, letter oppdagelsen av klinisk forverring. Enkeltstående avvikende parametere er ikke diagnostiske for ekstrauterin graviditet, men de identifiserer pasienter som trenger raskere vurdering og tettere overvåking. Den akutte prioriteringsgrensen ved alvorlige konstante magesmerter er systolisk blodtrykk <90 mmHg** og/eller puls **>120 slag/min.
Klinisk forløp som varselsignal
Forløpet er sentralt. En pasient som innledningsvis har milde symptomer, kan senere forverres. Nyoppståtte eller tiltakende magesmerter, økende vaginal blødning, stigende puls, synkende blodtrykk eller nedsatt bevissthetsnivå betyr at den kliniske situasjonen har endret seg og skal vurderes på nytt umiddelbart.
Ved kraftig blødning, alvorlige magesmerter eller sirkulatorisk påvirkning kreves akutt håndtering uavhengig av eksakt svangerskapslengde.
Differensialdiagnoser
Obstetriske hoveddiagnoser
Ved blødning i tidlig graviditet må fire tilstander holdes aktuelle til graviditetens lokalisasjon og utvikling er klarlagt: pågående intrauterin graviditet, spontanabort, ekstrauterin graviditet og graviditet med ukjent lokalisasjon. Intensiteten i symptomene skiller ikke sikkert mellom disse tilstandene. Særlig ekstrauterin graviditet kan gi milde symptomer eller ingen symptomer.
| Tilstand | Tolkning | Kliniske holdepunkter og diagnostisk betydning |
|---|---|---|
| Pågående intrauterin graviditet | Graviditeten er lokalisert i livmoren og fortsetter å utvikle seg til tross for blødning | Blødning utelukker ikke en fortskridende graviditet. Diagnosen krever at funnene viser intrauterin lokalisasjon og er forenlige med fortsatt svangerskapsutvikling. |
| Spontanabort | En intrauterin graviditet har stanset eller er i ferd med å støtes ut | Kan forekomme med blødning og smerte, men symptombildet overlapper det ved ekstrauterin graviditet. Antifosfolipidsyndrom skal vurderes som underliggende tilstand ved gjentatte tidlige svangerskapstap. |
| Ekstrauterin graviditet | Graviditeten er lokalisert utenfor livmorhulen | Må aktivt utelukkes når intrauterin graviditet ikke har kunnet påvises. Milde symptomer, sparsom blødning eller fravær av uttalte smerter reduserer ikke sannsynligheten tilstrekkelig. |
| Graviditet med ukjent lokalisasjon | Graviditetens plassering kan ennå ikke fastslås | Dette er et midlertidig klassifiseringsbegrep, ikke et endelig svangerskapsutfall. Gruppen omfatter potensielt en tidlig intrauterin graviditet, en spontanabort og en ekstrauterin graviditet og krever videre diagnostisk oppfølging. |
Pågående intrauterin graviditet kontra spontanabort
Blødning i første trimester skal ikke likestilles med spontanabort. En fortskridende intrauterin graviditet kan gi de samme innledende symptomene som en graviditet som har stanset. Vurderingen må derfor bygge på objektiv lokalisering og utvikling, ikke bare på blødningsmengde eller smertegrad.
Spontanabort er mer sannsynlig når svangerskapsutviklingen har stanset eller svangerskapsvev er i ferd med å støtes ut, men det kliniske bildet kan ikke alene skille dette fra ekstrauterin graviditet. Før spontanabort betraktes som fastslått, må risikoen for en gjenværende ekstrauterin graviditet tas i betraktning, særlig dersom graviditetens intrauterine lokalisasjon ikke tidligere er verifisert.
Ved gjentatte tidlige svangerskapstap bør antifosfolipidsyndrom være blant de mulige underliggende diagnosene. Syndromet kjennetegnes av vedvarende antifosfolipidantistoffer og kan være forbundet med svangerskapstap før svangerskapsuke 10, uforklart fosterdød etter uke 10, trombose, preeklampsi og eklampsi. En enkeltstående tidlig blødning eller et enkeltstående svangerskapstap er derimot ikke i seg selv diagnostisk for syndromet.
Ekstrauterin graviditet kontra graviditet med ukjent lokalisasjon
Den viktigste potensielt alvorlige differensialdiagnosen er ekstrauterin graviditet. Den skal bli stående i vurderingen så lenge graviditetens lokalisasjon er ukjent. Fravær av uttalte magesmerter, rikelig vaginal blødning eller tydelig allmennpåvirkning må ikke brukes for å avskrive diagnosen.
Graviditet med ukjent lokalisasjon beskriver en diagnostisk mellomstilling. Den skal ikke feilaktig dokumenteres som verken spontanabort eller ekstrauterin graviditet før utviklingen er klarlagt. Videre klassifisering bygger på oppfølging av graviditetens lokalisasjon og forløp. Det sentrale spørsmålet er om pasienten har:
- en ennå ikke påvisbar intrauterin graviditet,
- en pågående eller fullført spontanabort,
- eller en ekstrauterin graviditet.
Samtidige tilstander som kan vanskeliggjøre vurderingen
Magesmerter eller kvalme behøver ikke å skyldes svangerskapskomplikasjonen. Kvalme og oppkast er vanlig i første trimester, og hyperemesis gravidarum kan gi uttalt væske- og næringsmangel. Inflammatorisk tarmsykdom kan forverres under graviditet, og graviditet kan føre til at galleblæresykdom utvikles eller forverres, for eksempel kolelitiasis. Slike tilstander kan forklare deler av symptombildet, men utelukker ikke samtidig spontanabort eller ekstrauterin graviditet når det foreligger vaginal blødning.
Diagnostisk utredning
Innledende vurdering og prioritering
Utredningen skal samtidig vurdere pasientens sirkulasjon, fastslå om graviditeten er intrauterin og vurdere om den er levedyktig. Ekstrauterin graviditet kan ikke utelukkes bare på grunn av milde symptomer eller stabile vitale parametere.
Registrer:
- blodtrykk og puls
- respirasjonsfrekvens og oksygenmetning
- temperatur
- bevissthetsnivå
- blødningens omfang og utvikling
- smertens lokalisasjon, intensitet og forløp
Grenseverdier for akutt vurdering framgår av avsnittet om varselsignaler over.
Anamnese
Dokumenter første dag i siste menstruasjon og anslått svangerskapslengde, men ta hensyn til usikker datering ved irregulær menstruasjon. Spør om positiv graviditetstest, tidligere ultralyd og eventuell fertilitetsbehandling.
Blødningsanamnesen skal omfatte debut, mengde, farge, koagler og eventuell avgang av vev. Smerteanamnesen skal angi om smerten er ensidig eller diffus, og om den er kontinuerlig eller intervallpreget. Spør også om svimmelhet, besvimelse og skuldersmerte. Tidligere ekstrauterin graviditet, tubarkirurgi eller sterilisering, gjennomgått bekkeninfeksjon, røyking, assistert befruktning og graviditet med spiral på plass skal dokumenteres, men fravær av risikofaktorer utelukker ikke diagnosen.
Klinisk undersøkelse
Vurder allmenntilstand og tegn på hypovolemi. Abdominalundersøkelsen rettes mot lokalisert eller generell ømhet, muskelforsvar og slippømhet. Gynekologisk undersøkelse kan bidra til å vurdere blødningskilde, blødningsmengde, forholdene i livmorhalsen og palpasjonsømhet. Undersøkelsesfunnene skal vurderes sammen med ultralyd og hCG, siden ingen enkeltstående kliniske funn sikkert fastslår eller utelukker ekstrauterin graviditet.
Graviditetstest og s-hCG
Bekreft graviditet med urinprøve eller s-hCG dersom graviditeten ikke allerede er verifisert. Kvantitativ s-hCG brukes framfor alt når ultralyden ikke sikkert viser graviditetens lokalisasjon eller utvikling.
En enkeltstående hCG-verdi kan ikke alene avgjøre om graviditeten er intrauterin, ekstrauterin eller i ferd med å stanse. Ved graviditet med ukjent lokalisasjon følges derfor s-hCG med gjentatte prøver med omkring to døgns intervall og tolkes sammen med symptomer og gjentatt ultralyd. Ved en levedyktig intrauterin graviditet stiger s-hCG som regel med minst 35 % på to døgn. Grensen er ikke absolutt: i materialet som lå til grunn for den, ville 16,8 % av de ekstrauterine og 7,7 % av de intrauterine graviditetene blitt feilklassifisert dersom bare hCG-forløpet hadde blitt brukt [1]. Et hCG-forløp som avviker fra det forventede, kan ikke fastslå graviditetens lokalisasjon og kan forekomme både ved ekstrauterin graviditet og ved en ikke levedyktig intrauterin graviditet.
Transvaginal ultralyd
Transvaginal ultralyd er den sentrale bildediagnostiske undersøkelsen. Undersøkelsen skal vurdere:
- om en intrauterin graviditet kan identifiseres
- graviditetens utvikling og levedyktighet
- adnexa, inkludert mistenkt ekstrauterin graviditet
- fri væske i det lille bekkenet eller bukhulen
- funn som er forenlige med pågående eller gjennomgått spontanabort
| Ultralydresultat | Diagnostisk betydning |
|---|---|
| Sikker intrauterin graviditet | Lokalisasjonen er fastslått |
| Sikker ekstrauterin graviditet | Diagnosen er fastslått |
| Ingen graviditet kan lokaliseres | Graviditet med ukjent lokalisasjon |
| Usikre intrauterine funn | Ny vurdering kreves før endelig diagnose |
Graviditet med ukjent lokalisasjon er en midlertidig klassifisering, ikke en sluttdiagnose. Oppfølgingen fortsetter til graviditeten er lokalisert, eller til hCG-utviklingen og de øvrige funnene viser at graviditeten er avsluttet. Nyoppstått smerte, økt blødning, svimmelhet eller sirkulatorisk påvirkning under oppfølgingen gir grunnlag for umiddelbar ny klinisk vurdering, uavhengig av tidligere hCG- eller ultralydfunn.
Diagnostiske kriterier og klassifisering
Klassifiser lokalisasjon, utvikling og diagnostisk sikkerhet
Diagnosen ved blødning i tidlig graviditet skal angi både graviditetens lokalisasjon og, når det er mulig, dens utvikling. Klassifiseringen bør gjøres i følgende hovedgrupper:
| Klassifikasjon | Diagnostisk betydning |
|---|---|
| Pågående intrauterin graviditet | Graviditeten er lokalisert i uterus og vurderes som fortsettende. |
| Spontanabort | Den intrauterine graviditeten har stanset eller er støtt ut. |
| Ekstrauterin graviditet | Graviditeten er lokalisert utenfor uterus. |
| Graviditet med ukjent lokalisasjon | Det foreligger graviditet, men lokalisasjonen har ennå ikke kunnet fastslås. |
Graviditet med ukjent lokalisasjon er en preliminær klassifikasjon, ikke et endelig svangerskapsutfall. Den skal brukes til oppfølgingen med ultralyd og hCG-basert vurdering har klarlagt om tilstanden svarer til en intrauterin graviditet, en spontanabort eller en ekstrauterin graviditet. Det finnes flere hCG-baserte protokoller for klassifisering, og den videre vurderingen bør følge én og samme protokoll gjennom hele forløpet.
Diagnosen må ikke uttrykkes med større sikkerhet enn funnene tillater. Dersom lokalisasjonen er ukjent, skal pasienten ikke klassifiseres som spontanabort bare fordi hun blør. På samme måte er ekstrauterin graviditet ikke diagnostisert bare ut fra symptomer eller hCG-forløp. Klassifikasjonen skal oppdateres når nye undersøkelsesfunn kommer til.
Klassifisering av blødningens alvorlighetsgrad
Blødningsmengden er ikke i seg selv tilstrekkelig for å skille mellom de obstetriske hoveddiagnosene, men den avgjør hvor akutt pasienten må vurderes. Kraftig vaginal blødning definert som gjennomblødning av 2 bind per time i mer enn 2 timer skal betraktes som et akutt varselsignal.
Blødningens kliniske betydning skal vurderes sammen med sirkulatorisk påvirkning og magesmerter. Plutselig innsettende, alvorlige og konstante magesmerter i kombinasjon med systolisk blodtrykk <90 mmHg** og/eller **puls >120 slag/minutt innebærer en akutt tilstand. Disse funnene angir alvorlighetsgraden, men fastslår ikke blødningens etiologi.
Behandling
Valg av behandlingsstrategi
En tubargraviditet hos en sirkulatorisk instabil pasient er en akutt tilstand som krever rask kirurgi [4]. Hos stabile pasienter individualiseres behandlingen ved ekstrauterin graviditet eller graviditet med ukjent lokalisasjon ut fra symptomer, størrelsen på funnene, s-hCG-nivå og muligheten for sikker oppfølging. Tre prinsipielle strategier brukes: ekspektans, medisinsk behandling med metotreksat og kirurgi.
| Strategi | Situasjoner der behandlingen kan vurderes |
|---|---|
| Ekspektans | Utvalgte pasienter med milde symptomer eller ingen symptomer og lave s-hCG-nivåer |
| Metotreksat | Milde symptomer eller ingen symptomer, tubargraviditet <35 mm, gjenværende trofoblast etter salpingotomi eller graviditet med ukjent lokalisasjon |
| Kirurgi | Sirkulatorisk instabilitet, tegn på ruptur eller intraabdominal blødning, kontraindikasjon mot metotreksat, utilstrekkelig respons på metotreksat eller pasientens ønske [1,4] |
Pasientens mulighet og vilje til å gjennomføre gjentatte s-hCG-kontroller må tas med i vurderingen ved ikke-kirurgisk behandling. Behandlingen er ikke avsluttet når symptomene avtar, men først når oppfølgingen viser at trofoblastvevet har gått i regress.
Ekspektans
Ekspektans kan brukes hos nøye utvalgte pasienter med ekstrauterin graviditet eller graviditet med ukjent lokalisasjon og lav s-hCG-konsentrasjon. Strategien innebærer at man avstår fra umiddelbar medisinsk eller kirurgisk behandling og følger det spontane forløpet.
Ingen enkeltstående s-hCG-grense avgjør alene om ekspektans er egnet. Vurderingen skal derfor baseres på det samlede kliniske bildet. Pasienten må være informert om at aktiv behandling kan bli nødvendig dersom forløpet ikke er tilfredsstillende.
Medisinsk behandling med metotreksat
Metotreksat kan vurderes ved:
- milde symptomer eller ingen symptomer
- tubargraviditet <35 mm
- gjenværende trofoblast etter salpingotomi
- graviditet med ukjent lokalisasjon
- s-hCG <1 500 IU/L
Ved s-hCG 1 500 til 5 000 IU/L kan behandling også være aktuell, men intervallet krever en mer individualisert vurdering. Behandlingseffekten avtar med stigende s-hCG, og s-hCG over 5 000 IU/L er foreslått som relativ kontraindikasjon [1]. Forutsetningene for oppfølging og muligheten for å endre strategi ved utilstrekkelig behandlingsrespons skal være klarlagt.
Før behandlingen kontrolleres blodstatus samt lever- og nyrefunksjon, og ultralyd skal ha utelukket samtidig intrauterin graviditet [1]. Under behandlingen gjøres det pause i folsyretilskudd, siden folsyre motvirker metotreksat, og NSAID og alkohol bør unngås [1].
Endoseprotokollen:
| Tidspunkt | Tiltak |
|---|---|
| Dag 1 | Metotreksat 50 mg/m² intramuskulært |
| Dag 4 | Kontroll av s-hCG |
| Dag 7 | Ny kontroll av s-hCG og beregning av endringen mellom dag 4 og dag 7 |
Dersom s-hCG har sunket med minst 15 % mellom dag 4 og dag 7, fortsetter oppfølgingen med s-hCG én gang per uke til verdien er <5 IU/L.
Dersom s-hCG ikke har sunket med minst 15 % mellom dag 4 og dag 7, er behandlingsresponsen utilstrekkelig. Da skal det tas stilling til:
- en gjentatt dose metotreksat
- kirurgisk behandling
Valget mellom ytterligere medisinsk behandling og kirurgi gjøres ut fra det videre kliniske forløpet og s-hCG-utviklingen. En andre metotreksatdose er nødvendig hos omkring hver femte pasient, mens færre enn 1 % trenger tre doser eller mer [1].
Kirurgisk behandling
Kirurgi er et behandlingsalternativ ved tubargraviditet og kan bli nødvendig når medisinsk behandling ikke gir tilstrekkelig s-hCG-reduksjon. Laparoskopi er førstevalg framfor laparotomi, siden den gir mindre blodtap, kortere liggetid og lavere kostnad med likeverdige reproduktive utfall [1]. Salpingektomi anbefales ved omfattende tubarskade eller ruptur, ukontrollert blødning, tidligere sterilisering eller en tubargraviditet på 5 cm eller mer [1]. Ved salpingotomi er det risiko for gjenværende trofoblast, noe som krever videre oppfølging. Gjenværende trofoblast etter salpingotomi kan behandles med metotreksat som beskrevet over.
Valget mellom salpingotomi og salpingektomi er en separat kirurgisk vurdering. Uansett valgt metode må behandlingsresultatet vurderes, særlig etter salpingotomi, der gjenværende trofoblast kan medføre behov for ytterligere behandling.
Oppfølging og framtidig graviditet
Sikre at graviditeten er avsluttet
Oppfølgingen skal fortsette til det er tilstrekkelig sikkert at graviditeten er avsluttet, og at ikke noe gjenværende trofoblastvev krever ytterligere behandling. Planen skal være tydelig dokumentert og angi ansvarlig poliklinikk, tidspunkt for prøvetaking eller ny konsultasjon samt hvordan pasienten skal søke hjelp ved forverring.
| Gjennomført behandling | Prinsipp for oppfølging |
|---|---|
| Ekspektans | Klinisk kontroll og gjentatte s-hCG-prøver til verdien har sunket til nivået for ikke-gravid. Stagnerende eller stigende verdi krever ny vurdering. |
| Metotreksat | Fortsatt s-hCG-kontroll etter behandlingsprotokollen til nivået svarer til nivået hos en ikke-gravid. Utilstrekkelig reduksjon kan innebære behov for ytterligere medisinsk eller kirurgisk behandling. |
| Salpingotomi | Gjentatte s-hCG-kontroller er nødvendige, siden det kan finnes gjenværende trofoblastvev i egglederen. |
| Salpingektomi | Etter ukomplisert inngrep er behovet for videre prøvetaking mindre, men kliniske symptomer eller usikker diagnose gir grunnlag for ny vurdering. |
En innledende reduksjon av s-hCG utelukker ikke komplikasjon. Pasienten skal søke akutt hjelp ved tiltakende magesmerter, skuldersmerte, svimmelhet, besvimelse, allmennpåvirkning eller kraftig vaginal blødning. Risikoen for ruptur og intraabdominal blødning er ikke helt fjernet før forløpet er avsluttet.
Ved manglende prøvetaking eller manglende oppmøte til ny konsultasjon skal helsetjenesten aktivt forsøke å nå pasienten. Ekspektans og medisinsk behandling forutsetter at pasienten kan følge oppfølgingsplanen og har mulighet til raskt å komme tilbake til sykehuset.
Etter kirurgisk behandling
Operasjonsbeskrivelsen bør tydelig angi graviditetens lokalisasjon, hvilket inngrep som er utført, og funn av betydning for framtidig fertilitet, særlig utseendet til den kontralaterale egglederen. Histopatologisk svar skal følges opp. Dersom det bekrefter tubargraviditet etter salpingektomi, er videre s-hCG-kontroll ikke nødvendig [1]. Dersom svangerskapsvev ikke kan verifiseres og diagnosen fortsatt er usikker, kan videre s-hCG-kontroll være nødvendig.
Etter salpingotomi er risikoen for gjenværende trofoblastvev høyere enn etter salpingektomi, i en randomisert studie 7 % mot under 1 % [1]. Gevinsten ved å bevare den affiserte egglederen må derfor veies mot behovet for tettere oppfølging og risikoen for ytterligere behandling. Valget mellom salpingotomi og salpingektomi kan også påvirkes av tilstanden til den andre egglederen og pasientens fertilitetsønsker.
Samtale og psykisk omsorg
Ekstrauterin graviditet og spontanabort kan medføre sorg, uro og frykt for en ny graviditet. Tilby en oppfølgende samtale der diagnose, gjennomført behandling og videre plan gjennomgås. Pasienten bør få mulighet til å stille spørsmål om fertilitet, residivrisiko og når en ny graviditet kan planlegges. Ved uttalt eller vedvarende psykisk belastning bør videre støtte tilbys.
Planlegging av framtidig graviditet
Etter en ekstrauterin graviditet er det en økt risiko for en ny ekstrauterin graviditet, med en residivrisiko på 5–25 % [1]. Samtidig er sjansen for en senere intrauterin graviditet høy og uavhengig av behandlingsmetode [1]. I en randomisert studie var andelen pågående graviditeter 60,7 % etter salpingotomi og 56,2 % etter salpingektomi, med ny ekstrauterin graviditet hos henholdsvis 8 % og 5 % [1]. Prognosen påvirkes blant annet av underliggende egglederskade, tidligere ekstrauterine graviditeter, funksjonen til den andre egglederen og behov for fertilitetsbehandling.
Etter metotreksatbehandling anbefales det vanligvis at graviditet unngås i minst tre måneder [5]. Grunnlaget for en eksakt tidsgrense er imidlertid begrenset, og i en retrospektiv studie med 125 graviditeter var risikoen for misdannelse eller annet ugunstig utfall ikke høyere når graviditeten oppsto innen seks måneder etter behandlingen [6]. En graviditet som oppstår innen tre måneder, er derfor ikke i seg selv grunn til svangerskapsavbrudd, men målrettet ultralydundersøkelse av fosterets anatomi anbefales [5]. Rådgivningen skal gis i forbindelse med behandlingen og dokumenteres. Etter kirurgisk eller ekspektant behandling individualiseres tidspunktet ut fra klinisk restitusjon, avsluttet s-hCG-oppfølging og pasientens ønske.
Ved neste positive graviditetstest bør pasienten kontakte helsetjenesten tidlig for planlegging av ultralyd som fastslår graviditetens lokalisasjon. Nyoppståtte ensidige magesmerter, vaginal blødning, svimmelhet eller besvimelse skal føre til akutt vurdering også før en intrauterin graviditet er verifisert.
Kilder
- Panelli DM et al. Incidence, diagnosis and management of tubal and nontubal ectopic pregnancies: a review. Fertility Research and Practice 2015. PMID: 28620520
- Hasan R et al. Association between first-trimester vaginal bleeding and miscarriage. Obstetrics and Gynecology 2009. PMID: 19888046
- Bouyer J et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France. American Journal of Epidemiology 2003. PMID: 12543617
- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstetrics and Gynecology 2018. PMID: 29470343
- Hackmon R et al. Effect of methotrexate treatment of ectopic pregnancy on subsequent pregnancy. Canadian Family Physician 2011. PMID: 21252128
- Svirsky R et al. The safety of conception occurring shortly after methotrexate treatment of an ectopic pregnancy. Reproductive Toxicology 2009. PMID: 19103279