Blefaritt: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Blefaritt er en vanligvis bilateral, kronisk eller residiverende inflammasjon i øyelokkskanten. Den klinisk mest nyttige inndelingen er fremre blefaritt, som hovedsakelig affiserer øyevippene og den fremre øyelokkskanten, og bakre blefaritt med meibomkjerteldysfunksjon. Blandingsformer er vanlige. Seboreisk eksem, rosacea, atopisk sykdom, tørre øyne og Demodex kan bidra. Diagnosen er klinisk og bør baseres på anamnese samt undersøkelse av øyelokkskant, øyevipper, meibomkjertler, tårefilm, konjunktiva og kornea [1].

Grunnbehandlingen er langsiktig øyelokkhygiene. Ved meibomkjerteldysfunksjon kommer varm kompress og forsiktig massasje i tillegg. Evidensen er begrenset, men behandlingen kan lindre symptomer og er trygg [2]. Lokal antibiotika kan vurderes i en avgrenset periode ved uttalt fremre blefaritt med skorper, ulcerasjon eller pustuløs inflammasjon. Peroral doksysyklin eller azitromycin bør forbeholdes moderat til alvorlig bakre blefaritt eller okulær rosacea som ikke har respondert på konservativ behandling. Dokumentasjonen for perorale antibiotika er usikker, og gastrointestinale bivirkninger er vanlige.

Sylindriske voksaktige kraver, collarettes, rundt basis av øyevippene taler sterkt for Demodex-blefaritt. Tea tree-olje kan irritere øyet og har svært usikker effekt. Lotilaner 0,25 prosent to ganger daglig i seks uker har vist god effekt i randomiserte studier, men tilgjengelighet og regulatorisk status i Sverige må kontrolleres.

Smerte, uttalt fotofobi, synsnedsettelse, fokal korneal uklarhet, epiteldefekt, ensidig terapiresistent blefaritt, lokalt vippetap eller destruksjon av øyelokkskanten krever vurdering av øyelege. Barn med fotofobi, gjentatte chalazion eller korneale funn skal henvises tidlig, siden blefarokeratokonjunktivitt kan gi arr, astigmatisme og amblyopi.

Bakgrunn og epidemiologi

Blefaritt er et klinisk syndrom snarere enn en enhetlig sykdom. Inflammasjon, mikrobiell dysbiose, hudsykdom, meibomkjerteldysfunksjon og endret tårefilm bidrar i varierende grad. Den tradisjonelle anatomiske inndelingen er fortsatt praktisk nyttig:

• Fremre blefaritt: inflammasjon rundt vippefolliklene og den fremre øyelokkskanten. Vanlige fenotyper er stafylokokkassosiert og seboreisk blefaritt.
• Bakre blefaritt: inflammasjon og funksjonsforstyrrelse i meibomkjertlene, ofte kalt meibomkjerteldysfunksjon.
• Blandingsform: samtidig fremre blefaritt og meibomkjerteldysfunksjon, noe som er vanlig i klinisk praksis.
• Demodex-blefaritt: blefaritt assosiert med høy tetthet av Demodex-midd, framfor alt D. folliculorum rundt vippefolliklene og D. brevis i talgkjertler og meibomkjertler.

Meibomkjerteldysfunksjon defineres som en kronisk, diffus forstyrrelse i kjertlene, vanligvis med obstruksjon av utførselsgangene og kvalitative eller kvantitative endringer i meibum. Følgen blir økt fordampning, ustabil tårefilm og inflammasjon på øyets overflate [3]. Klassifikasjonen omfatter både lavsekretoriske og høysekretoriske former, men obstruktiv lavsekretorisk sykdom dominerer.

Den reelle prevalensen av blefaritt er vanskelig å angi, siden diagnostiske kriterier, undersøkelsesmetoder og populasjoner varierer. Tilstanden forekommer i alle aldre, men bakre blefaritt og meibomkjerteldysfunksjon blir vanligere med økende alder. Alvorlighetsgraden av symptomene korrelerer dårlig med mengden objektive funn.

Demodex forekommer også hos symptomfrie personer. Forekomst av enkelte midd er derfor ikke det samme som sykdom. Tettheten øker med alderen, og i kliniske populasjoner med blefaritt er Demodex rapportert hos omkring 29 til 90 prosent [4]. I en tverrsnittsstudie av 972 pasienter med kronisk blefaritt var parasitologisk prøve positiv hos 60 prosent, og positivitet var særlig vanlig hos personer over 60 år [5]. Andre studier har derimot funnet liknende forekomst hos personer med og uten seboreisk blefaritt, noe som understreker at diagnosen må knyttes til typiske kliniske funn og ikke bare til påvist midd [6].

Viktige assosierte tilstander er:

• seboreisk eksem
• rosacea
• atopisk eksem
• psoriasis
• tørre øyne
• kontaktlinseintoleranse
• diabetes
• gjentatte hordeolum eller chalazion
• eksponering for kosmetikk, vippeforlengelse og hudpleieprodukter
• legemidler som forverrer tårefilmen eller meibomkjertelfunksjonen

Okulær rosacea kan forekomme før eller uten tydelige hudforandringer. I sammenstillinger er okulære manifestasjoner rapportert hos 10 til 50 prosent av personer med kutan rosacea, og hos opptil 20 prosent kan øyesymptomene komme før hudsykdommen [7].

Patofysiologi

Patofysiologien styrer framfor alt valget mellom behandling rettet mot fremre øyelokkskant, meibomkjertler, Demodex eller okulær overflateinflammasjon.

Ved fremre blefaritt virker mikrobiell kolonisering, bakterielle produkter, follikulær inflammasjon og hudsykdom sammen. Staphylococcus epidermidis og andre hudbakterier finnes også normalt på øyelokket. Bakteriedyrkning kan derfor ikke alene skille kolonisering fra infeksjon.

Ved obstruktiv meibomkjerteldysfunksjon blir meibum mer tyktflytende, samtidig som utførselsgangene keratiniseres og tettes til. Lipidlaget i tårefilmen svekkes, fordampningen øker og tårefilmen blir ustabil. Hyperosmolaritet og inflammasjon kan deretter skape en selvopprettholdende sirkel med ytterligere kjertelskade. Langvarig sykdom kan gi atrofi og bortfall av meibomkjertler, noe som begrenser muligheten til å gjenopprette funksjonen.

Demodex kan forårsake mekanisk skade i hårfollikkelen, transportere bakterier og indusere både medfødt immunaktivering og overfølsomhetsreaksjoner. Materiale av keratin, epitelceller, midddeler og sekret samler seg som typiske collarettes ved vippebasis. D. brevis kan bidra til obstruksjon og inflammasjon i meibomkjertlene [4].

Okulær rosacea omfatter dysregulering av medfødt immunitet, karreaktivitet og nevrosensoriske signalveier. Økt aktivitet i toll-liknende reseptorer, cytokiner og matriksmetalloproteinaser er koblet til inflammasjon, epitelbarriereskade, telangiektasier og i alvorlige tilfeller korneal karinnvekst og vevsnedbrytning [7].

Klinisk bilde

Symptomer

Vanlige symptomer er:

• sandfølelse eller følelse av fremmedlegeme
• svie og brennende følelse
• kløe
• tørre øyne eller refleksmessig tåreflod
• røde øyne
• klebrige øyelokk og skorper, særlig om morgenen
• fluktuerende tåkesyn som bedres etter blinking
• lysømfintlighet
• kontaktlinseintoleranse
• gjentatte hordeolum eller chalazion

Kløe dominerer ofte ved allergi og Demodex. Demodex-assosiert kløe oppgis ofte å være mest uttalt om natten eller tidlig om morgenen [4]. Smerte, tydelig synsnedsettelse og uttalt fotofobi er derimot varselsymptomer på korneal eller intraokulær sykdom og skal ikke rutinemessig tilskrives ukomplisert blefaritt.

Statusfunn

Ved meibomkjerteldysfunksjon kan et lett trykk mot det nedre øyelokket gi klart meibum ved mild sykdom, uklart eller tannkremliknende sekret ved moderat sykdom og ingen sekresjon ved avansert obstruksjon eller kjertelatrofi. Vaskularisering, bakoverforskyvning av utførselsgangene og uregelmessig øyelokkskant taler for kronisk sykdom.

Kornea kan være normal til tross for betydelige symptomer. Ved mer uttalt sykdom ses kort oppsprekkingstid for tårefilmen, punktformede epiteldefekter, marginale infiltrater, flyktæner, karinnvekst eller arr. Korneal affeksjon er særlig viktig hos barn og ved okulær rosacea.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Spør om:

• debut, varighet, sidelokalisering og døgnvariasjon
• kløe, smerte, fotofobi og synspåvirkning
• hudsymptomer fra ansikt, hodebunn og øyenbryn
• rosacea, atopi, psoriasis og seboreisk eksem
• tørre øyne og munntørrhet
• gjentatte chalazion eller hordeolum
• kontaktlinser, kosmetikk, vippeforlengelse og nye hudprodukter
• tidligere behandling og etterlevelse av øyelokkhygiene
• øyekirurgi
• legemidler som kan bidra til tørre øyne
• ensidighet, blødning, sårdannelse eller lokalt vippetap

Symptomskjemaer som Ocular Surface Disease Index, OSDI, eller Dry Eye Questionnaire-5 kan brukes til å følge samtidige tørre øyne, men de diagnostiserer ikke blefaritt. Ved mistenkt tårefilmsdysfunksjon anbefales strukturert vurdering av tårefilmens oppsprekking, osmolaritet dersom tilgjengelig, og farging av kornea, konjunktiva og øyelokkskant [8].

Klinisk undersøkelse

Undersøkelsen bør omfatte:

1. Synsskarphet.
2. Hud i ansikt, øyenbryn og hodebunn.
3. Øyelokkenes stilling og fullstendige lukking.
4. Øyevipper, vippebaser og fremre øyelokkskant.
5. Bakre øyelokkskant og meibomkjertlenes utførselsganger.
6. Mengden og kvaliteten på meibum etter lett standardisert trykk.
7. Bulbær og tarsal konjunktiva.
8. Tårefilm og tårefilmens oppsprekkingstid.
9. Kornea med fluoresceinfarging.
10. Øyetrykk dersom lokal steroidbehandling vurderes eller allerede brukes.

Vippebasis på det øvre øyelokket inspiseres best når pasienten ser nedover. Collarettes sitter tett rundt vippens basis, mens vanlig flass og bakterielt debris ofte er løsere og kan ligge lenger ut på vippeskaftet. I studier har collarettes hatt svært sterk kobling til mikroskopisk eller molekylært påvist Demodex [4].

Meibografi kan vise forkortede eller bortfalte kjertler, men er sjelden nødvendig for primær diagnostikk. Metoden kan være nyttig før avansert behandling, eller når graden av reversibel obstruksjon må skilles fra etablert kjertelatrofi.

Når er prøvetaking nødvendig?

Rutinemessig dyrkning anbefales ikke ved typisk bilateral blefaritt. Bakteriedyrkning fra øyelokkskant eller konjunktiva kan vurderes ved:

• uttalt purulent sekresjon
• ulcerativ fremre blefaritt
• terapisvikt til tross for rimelig etterlevelse
• immunsuppresjon
• mistenkt meticillinresistent stafylokokk
• gjentatt infeksiøs konjunktivitt
• korneal ulcerasjon

Mikroskopi av epilerte øyevipper kan bekrefte Demodex, men er sjelden nødvendig når typiske collarettes finnes. Metoden er ikke standardisert, og et positivt funn uten typiske tegn behøver ikke å innebære klinisk relevant demodikose.

Biopsi skal vurderes ved ensidig, fokal eller destruktiv forandring, særlig ved terapiresistent blefaritt hos eldre. Talgkjertelkarsinom kan likne kronisk ensidig blefaritt eller konjunktivitt og kan spre seg intraepitelialt uten tydelig tumormasse [9].

Henvisning og akutt håndtering

flowchart TD
A["Mistenkt blefaritt"] --> B["Synsnedsettelse, smerte,<br>fotofobi eller<br>korneafunn?"]
B -->|Ja| C["Snarlig<br>øyelegevurdering"]
B -->|Nei| D["Ensidig destruktiv<br>forandring eller lokalt<br>vippetap?"]
D -->|Ja| E["Henvisning til øyelege<br>for biopsivurdering"]
D -->|Nei| F["Fenotyp vippebasis,<br>meibomkjertler og hud"]
F -->|"Collarettes"| G["Demodex-rettet<br>behandling"]
F -->|"Tregt meibum"| H["Varme, massasje,<br>tåreerstatning"]
F -->|"Skorper eller<br>ulcerasjon"| I["Rengjøring, vurder<br>lokal antibiotika"]
G --> J["Vurder etter<br>6 til 8 uker"]
H --> J
I --> J
J -->|"Utilstrekkelig effekt"| K["Vurder diagnosen på nytt,<br>vurder spesialist"]

Håndteringsrekkefølge ved mistenkt blefaritt. To sperrer kommer før fenotypingen: korneal eller synstruende sykdom som krever snarlig vurdering av øyelege, og ensidig destruktiv forandring som skal biopseres med tanke på malignitet. Først deretter styrer funnene ved vippebasis, meibomkjertler og hud valget av behandling.

Samme dag eller raskt til øyelege ved:

• nyoppstått synsnedsettelse
• moderat eller alvorlig øyesmerte
• uttalt fotofobi
• korneal epiteldefekt, infiltrat, ulcerasjon eller uttalt farging
• mistenkt herpeskeratitt
• kjemisk skade
• kontaktlinsebruker med rødt og smertefullt øye
• preseptal eller orbital cellulitt
• barn med korneal affeksjon
• mistenkt malignitet

Differensialdiagnoser

Et akutt internt hordeolum tilheler ofte spontant eller dreneres, men det mangler randomiserte studier som sikkert viser effekt av varme kompresser, antibiotika eller steroider [10]. Et vedvarende eller residiverende chalazion, særlig på samme sted hos en eldre person, skal vurderes med tanke på malignitet.

Behandling

Behandlingsprinsipper

Behandlingen skal rettes mot den dominerende fenotypen. Målet er symptomkontroll, bedre meibomkjertelfunksjon og forebygging av korneal skade. Fullstendig og varig tilheling kan sjelden loves. En Cochrane-oversikt med 34 studier og 2 169 deltakere fant en viss symptomlindring av øyelokkhygiene og lokal antibiotika, men ingen sterk evidens for at noen behandling kurerer kronisk blefaritt [2].

Pasienten bør informeres om at bedring ofte tar flere uker, og at vedlikeholdsbehandling kan være nødvendig også etter symptomlindring.

Øyelokkhygiene

Grunnbehandlingen omfatter:

1. Vask hendene.
2. Legg en ren, behagelig varm kompress over lukkede øyelokk i 5 til 10 minutter.
3. Varm opp kompressen igjen ved behov, slik at temperaturen holdes uten risiko for brannskade.
4. Masser forsiktig mot øyelokkskanten, ovenfra og ned på det øvre øyelokket og nedenfra og opp på det nedre.
5. Rengjør øyelokkskanten varsomt med en ren kompress eller en spesiell øyelokkserviett.
6. Gjenta én eller to ganger daglig under aktive plager. Reduser til noen ganger per uke som vedlikehold når tilstanden har stabilisert seg.

Varme og massasje er mest relevant ved meibomkjerteldysfunksjon. Ved bare fremre blefaritt ligger fokus på skånsom fjerning av skorper og debris. Kraftig mekanisk skrubbing kan skade epitelet og forverre inflammasjonen.

Fortynnet babysjampo har tradisjonelt blitt brukt, men kan irritere øyets overflate og påvirke tårefilmen. Et spesielt øyelokkprodukt eller en saltvannsfuktet kompress tolereres ofte bedre. Sminke og kontaktlinser bør unngås under uttalte oppbluss. Kosmetikk som påføres langs den indre øyelokkskanten, kan blokkere åpningene til meibomkjertlene.

Tåreerstatning og miljøtiltak

Ved samtidig ustabil tårefilm brukes smørende øyedråper. Konserveringsmiddelfrie preparater er å foretrekke ved bruk mer enn fire til seks ganger daglig, ved uttalt okulær overflatesykdom eller ved samtidig behandling med flere øyedråper.

Praktiske tiltak er:

• regelmessige blinkepauser ved skjermarbeid
• beskyttelse mot sterk vind og tørr luft
• god luftfuktighet
• behandling av ektropion, entropion eller ufullstendig lukking av øyelokkene
• gjennomgang av legemidler som forverrer tørre øyne
• midlertidig redusert bruk av kontaktlinser

Lokal antibiotika

Lokal antibiotika kan vurderes ved uttalt fremre blefaritt med skorper, ulcerasjon, pustler eller samtidig bakteriell konjunktivitt. Nytten er framfor alt redusert bakteriemengde og en viss symptomlindring. Noen tydelig langtidseffekt eller forskjell mellom antibiotikapreparater er ikke vist [2].

Preparatvalg og dosering bør følge svensk preparatomtale og lokal resistenssituasjon. Øyesalve påføres vanligvis tynt langs øyelokkskanten etter rengjøring i en begrenset kur. Gjentatte eller kontinuerlige antibiotikakurer uten ny vurdering bør unngås.

Lokalt azitromycin er undersøkt ved bakre blefaritt og meibomkjerteldysfunksjon. I en liten randomisert studie ble azitromycin 1 prosent gitt to ganger daglig i en uke og deretter én gang daglig i tre uker. Effekten på symptomer var sammenlignbar med doksysyklin, men gastrointestinale avbrudd forekom bare i doksysyklingruppen [11]. I en annen liten studie bedret både lokalt og peroralt azitromycin tegn og symptomer, med noen mer langvarige tårefilmseffekter etter lokal behandling [12]. Tilgjengeligheten av lokalt azitromycin for denne indikasjonen varierer i Sverige.

Peroral antibiotika

Peroral antibiotika er ikke rutinebehandling av ukomplisert fremre blefaritt. Behandlingen kan vurderes av øyelege ved:

• moderat til alvorlig okulær rosacea
• uttalt meibomkjerteldysfunksjon
• gjentatte chalazion
• korneal affeksjon
• vedvarende plager til tross for godt gjennomført lokal behandling

Doksysyklin brukes hovedsakelig for antiinflammatoriske og lipasemodulerende effekter. Evidensen er imidlertid svært usikker. En Cochrane-oversikt identifiserte bare to placebokontrollerte studier med til sammen 220 deltakere. Doksysyklin ga muligens små forbedringer i visse objektive mål, men flere bivirkninger, særlig ved høy dose [13].

Azitromycin kan være et alternativ når tetrasyklin ikke tolereres. En metaanalyse av fem sammenlignende studier med 612 deltakere fant større bedring av visse kliniske tegn med azitromycin og færre gastrointestinale bivirkninger, men resultatene for symptomer og totalvurderinger var inkonsekvente [14]. I en randomisert studie var en femdagerskur azitromycin minst like effektiv som doksysyklin 200 mg daglig i en måned [15].

Tetrasykliner skal ikke brukes under graviditet eller amming og unngås normalt hos barn under åtte år. Doksysyklin kan gi kvalme, øsofagitt og fotosensitivitet. Tabletten tas med rikelig vann, og pasienten bør holde seg oppreist i minst 30 minutter. Azitromycin krever forsiktighet ved QT-forlengelse, alvorlig leversykdom og samtidig behandling med andre QT-forlengende legemidler.

Antiinflammatorisk lokalbehandling

Kortikosteroidøyedråper kan raskt dempe uttalt konjunktival eller korneal inflammasjon, men skal startes og følges opp av øyelege. Steroider kan øke øyetrykket, framskynde kataraktutvikling, forsinke epitelisering og forverre herpeskeratitt eller annen infeksjon.

Ved kronisk inflammatorisk okulær overflatesykdom kan lokalt ciklosporin eller takrolimus vurderes av øyelege. Ved okulær rosacea er ciklosporin 0,05 til 0,1 prosent to ganger daglig og takrolimus 0,03 prosent to ganger daglig brukt som steroidsparende behandling [7]. Godkjente styrker, formuleringer og refusjonsvilkår i Sverige kan avvike fra den internasjonale litteraturen.

Legemiddeldoser

Demodex-blefaritt

Ved typiske collarettes bør behandlingen rettes mot Demodex snarere enn mot gjentatte antibiotikakurer. Vanlig øyelokkhygiene kan fjerne debris, men utrydder ikke middene med sikkerhet.

Tea tree-olje og terpinen-4-ol inngår i flere øyelokkprodukter. En Cochrane-oversikt av seks randomiserte studier med 562 deltakere vurderte evidensen for redusert middantall som svært usikker og fant ingen sikker bedring av pasientrapporterte symptomer sammenlignet med andre behandlinger [17]. Høykonsentrert tea tree-olje skal ikke brukes hjemme nær øyet. Kontaktdermatitt, svie og toksisk påvirkning på øyets overflate kan forekomme.

En eldre metaanalyse av 19 studier fant bedring med flere lokale og systemiske behandlinger, men studiene var heterogene og hovedsakelig observasjonelle [18]. Ivermektin og metronidazol er brukt i ulike lokale eller systemiske regimer, men standardisert dosering og robust evidens mangler. Slik behandling bør derfor håndteres av øyelege, eventuelt i samråd med hudlege.

Lotilaner 0,25 prosent er en akaricid behandling med bedre studiedokumentasjon. I fase 3-studien Saturn-2 ble 412 pasienter randomisert til lotilaner eller vehikkel to ganger daglig i seks uker. Ved dag 43 hadde 56,0 prosent i lotilanergruppen ingen collarettes, sammenlignet med 12,5 prosent i kontrollgruppen. Middutrydding ble oppnådd hos henholdsvis 51,8 og 14,6 prosent [16]. En metaanalyse av fire randomiserte studier med 947 pasienter bekreftet bedre effekt på collarettes, middtetthet og øyelokkrødhet uten sikker økning av bivirkninger [19]. Tilgjengeligheten i Sverige må kontrolleres før behandlingen anbefales.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": {"step": 34},
  "data": {
    "values": [
      {"utfall": "Collarettefrihet (grad 0)", "grupp": "Lotilaner 0,25 %", "andel": 56.0, "etikett": "56,0"},
      {"utfall": "Collarettefrihet (grad 0)", "grupp": "Vehikkel", "andel": 12.5, "etikett": "12,5"},
      {"utfall": "Høyst 10 collarettes (grad 0–1)", "grupp": "Lotilaner 0,25 %", "andel": 89.1, "etikett": "89,1"},
      {"utfall": "Høyst 10 collarettes (grad 0–1)", "grupp": "Vehikkel", "andel": 33.0, "etikett": "33,0"},
      {"utfall": "Middutrydding (0 per vippe)", "grupp": "Lotilaner 0,25 %", "andel": 51.8, "etikett": "51,8"},
      {"utfall": "Middutrydding (0 per vippe)", "grupp": "Vehikkel", "andel": 14.6, "etikett": "14,6"},
      {"utfall": "Rødhetsfrihet (grad 0)", "grupp": "Lotilaner 0,25 %", "andel": 31.1, "etikett": "31,1"},
      {"utfall": "Rødhetsfrihet (grad 0)", "grupp": "Vehikkel", "andel": 9.0, "etikett": "9,0"},
      {"utfall": "Sammensatt tilheling", "grupp": "Lotilaner 0,25 %", "andel": 19.2, "etikett": "19,2"},
      {"utfall": "Sammensatt tilheling", "grupp": "Vehikkel", "andel": 4.0, "etikett": "4,0"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "utfall", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelLimit": 240, "labelFontSize": 12}},
    "yOffset": {"field": "grupp", "type": "nominal"},
    "x": {"field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel pasienter dag 43 (prosent)", "scale": {"domain": [0, 100]}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"domain": ["Lotilaner 0,25 %", "Vehikkel"], "range": ["#0e7490", "#dedee5"]}, "legend": {"orient": "top"}}
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "stroke": "#b8b8c2", "strokeWidth": 0.5}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 5, "fontSize": 11}, "encoding": {"text": {"field": "etikett", "type": "nominal"}, "color": {"value": "#3f3f46"}}}
  ]
}

Utfall dag 43 i fase 3-studien Saturn-2, der 412 pasienter med Demodex-blefaritt ble randomisert til lotilaner 0,25 prosent eller vehikkel to ganger daglig i seks uker. Forskjellen er størst for morfologiske mål som collarettes og middutrydding, mens sammensatt tilheling av både collarettes og øyelokkrødhet ble oppnådd hos knapt hver femte behandlede pasient [16].

Behandling av meibomkjerteldysfunksjon med tekniske metoder

Når godt gjennomført varmebehandling, massasje og behandling av samtidige tørre øyne ikke er tilstrekkelig, kan øyelege vurdere kjerteluttrykking, intenst pulsert lys eller termisk pulsasjonsbehandling.

En metaanalyse av seks randomiserte studier med 326 pasienter fant at intenst pulsert lys kombinert med kjerteluttrykking bedret meibumsekresjonen og tårefilmens oppsprekkingstid sammenlignet med kjerteluttrykking alene. Symptomer og kornealfarging bedret seg derimot ikke konsekvent [20]. Behandlingen krever øyebeskyttelse, opplært operatør og hensyn til hudtype, pigmentering og legemidler som gir fotosensitivitet.

For termisk pulsasjonsbehandling er resultatene usikre. En Cochrane-oversikt med 13 studier og 1 155 deltakere fant ingen tydelig fordel sammenlignet med vanlige varme kompresser, termostatiske varmeenheter eller øyelokkhygiene. Evidensen ble vurdert som lav eller svært lav [21]. En eldre metaanalyse rapporterte kortsiktige forbedringer sammenlignet med vanlige kompresser, men metodeproblemer og varierende kontrollbehandlinger begrenser konklusjonene [22]. Kostnad, tilgjengelighet og pasientens preferanser bør derfor veies mot den usikre marginalnytten.

Okulær rosacea

Behandle både okulær og kutan sykdom. Pasienten bør identifisere og om mulig redusere individuelle utløsende faktorer, for eksempel sterk sol, varme, vind, alkohol, varme drikker og sterkt krydret mat. Solbeskyttelse og skånsom hudpleie er viktig.

Mild sykdom behandles med øyelokkhygiene, varm kompress og tåreerstatning. Ved moderat sykdom kan lokal antiinflammatorisk behandling eller azitromycin vurderes. Alvorlig sykdom med gjentatt keratitt, karinnvekst eller korneale infiltrater krever øyelege og ofte systemisk behandling. Graden av øyeaffeksjon korrelerer ikke alltid med alvorlighetsgraden av hudforandringene [7].

Barn

Blefaritt hos barn er ofte mild, men blefarokeratokonjunktivitt kan gi punktformet keratitt, infiltrater, karinnvekst, korneal arrdannelse, uregelmessig astigmatisme og amblyopi. Gjentatte chalazion, fotofobi, kraftig tåreflod eller synspåvirkning skal derfor føre til vurdering hos øyelege.

Evidensen for legemiddelbehandling hos barn er svært begrenset. En Cochrane-oversikt fant ingen randomiserte studier av systemisk behandling [23]. For lokal behandling ble det bare identifisert én liten studie med 137 barn, der forskjellene mellom loteprednol, tobramycin, kombinasjonen og placebo var usikre [24]. Kortikosteroider og systemiske antibiotika til barn skal derfor ordineres av øyelege. Refraksjon og amblyopirisiko må vurderes ved korneal affeksjon.

Oppfølging og prognose

Første oppfølging er rimelig etter 4 til 8 uker, tidligere ved korneal affeksjon, steroidbehandling eller betydelige synsplager. Vurder:

• symptomer og funksjonspåvirkning
• etterlevelse og praktisk gjennomføring av øyelokkhygienen
• mengden skorper eller collarettes
• rødhet og telangiektasier i øyelokkskanten
• kvaliteten på meibum og hvor lett det kan uttrykkes
• tårefilmens oppsprekkingstid
• fluoresceinfarging av kornea
• synsskarphet
• øyetrykk ved steroidbehandling
• bivirkninger av antibiotika eller andre legemidler

Ved utilstrekkelig effekt skal diagnosen vurderes på nytt før behandlingen intensiveres. Vanlige årsaker er mangelfull etterlevelse, utilstrekkelig varmebehandling, uoppdaget Demodex, okulær rosacea, kontaktallergi, toksisitet fra konserveringsmidler, feilstilte øyelokk eller annen samtidig sykdom på øyets overflate.

De fleste pasientene får et kronisk forløp med periodiske oppbluss. Prognosen for synet er god ved ukomplisert blefaritt. Permanent synspåvirkning er uvanlig, men kan oppstå gjennom korneal arrdannelse, karinnvekst, ulcerasjon eller feilrettede vipper. Okulær rosacea kan i sjeldne tilfeller forårsake korneal fortynning og perforasjon. Ensidig terapiresistent sykdom har en annen prognostisk betydning, siden malignitet må utelukkes.

Før kataraktkirurgi, refraktiv kirurgi eller annen planlagt øyekirurgi bør aktiv blefaritt og tårefilmsforstyrrelse behandles. En ustabil okulær overflate kan forringe keratometri, biometri og postoperativ synskvalitet. Kontaktlinser kan tas i bruk igjen når inflammasjonen er kontrollert, kornea er intakt og linsene kan brukes uten betydelig ubehag.

Kilder

1. Jackson WB. Blepharitis: current strategies for diagnosis and management. Canadian Journal of Ophthalmology 2008. PMID: 18347619
2. Lindsley K, Matsumura S, Hatef E et al. Interventions for chronic blepharitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22592706
3. Nelson JD, Shimazaki J, Benitez-del-Castillo JM et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the definition and classification subcommittee. Investigative Ophthalmology & Visual Science 2011. PMID: 21450914
4. Rhee MK, Yeu E, Barnett M et al. Demodex Blepharitis: A Comprehensive Review of the Disease, Current Management, and Emerging Therapies. Eye & Contact Lens 2023. PMID: 37272680
5. Flores V, Ruf M, Abad Farfan SP et al. Prevalence of Demodex spp. in patients with chronic blepharitis. Revista Argentina de Microbiología 2024. PMID: 37541821
6. Kemal M, Sümer Z, Toker MI et al. The Prevalence of Demodex folliculorum in blepharitis patients and the normal population. Ophthalmic Epidemiology 2005. PMID: 16033750
7. Mohamed-Noriega K, Loya-Garcia D, Vera-Duarte GR et al. Ocular Rosacea: An Updated Review. Cornea 2025. PMID: 39808113
8. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. The Ocular Surface 2017. PMID: 28736342
9. Shields JA, Saktanasate J, Lally SE et al. Sebaceous Carcinoma of the Ocular Region: The 2014 Professor Winifred Mao Lecture. Asia-Pacific Journal of Ophthalmology 2015. PMID: 26147013
10. Lindsley K, Nichols JJ, Dickersin K. Non-surgical interventions for acute internal hordeolum. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28068454
11. Ahmad A, Rehman M. Comparative study evaluating the efficacy of topical azithromycin versus oral doxycycline in the treatment of meibomian gland dysfunction. Journal of the Pakistan Medical Association 2023. PMID: 37218224
12. Yildiz E, Yenerel NM, Turan-Yardimci A et al. Comparison of the Clinical Efficacy of Topical and Systemic Azithromycin Treatment for Posterior Blepharitis. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics 2018. PMID: 29493395
13. Onghanseng N, Ng SM, Halim MS et al. Oral antibiotics for chronic blepharitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34107053
14. Bukhari ZM, Alsudais AS, Bshnaq AG et al. Oral Azithromycin versus Oral Doxycycline in the Treatment of Meibomian Gland Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Ophthalmology 2024. PMID: 39600615
15. Kashkouli MB, Fazel AJ, Kiavash V et al. Oral azithromycin versus doxycycline in meibomian gland dysfunction: a randomised double-masked open-label clinical trial. British Journal of Ophthalmology 2015. PMID: 25138765
16. Gaddie IB, Donnenfeld ED, Karpecki P et al. Lotilaner Ophthalmic Solution 0.25% for Demodex Blepharitis: Randomized, Vehicle-Controlled, Multicenter, Phase 3 Trial (Saturn-2). Ophthalmology 2023. PMID: 37285925
17. Savla K, Le JT, Pucker AD. Tea tree oil for Demodex blepharitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32589270
18. Navel V, Mulliez A, Benoist d'Azy C et al. Efficacy of treatments for Demodex blepharitis: A systematic review and meta-analysis. The Ocular Surface 2019. PMID: 31229586
19. Abo Zeid M, Elrosasy A, Abbas AW et al. Efficacy and Safety of Lotilaner Ophthalmic Solution 0.25% in the Treatment of Demodex Blepharitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ocular Immunology and Inflammation 2024. PMID: 38301215
20. Liu C, Zhou Q, Gao ZQ. Efficacy of intense pulsed light and meibomian gland expression treatments in meibomian gland dysfunction: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine 2022. PMID: 36595759
21. Pucker AD, Yim TW, Rueff E et al. LipiFlow for the treatment of dry eye disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38314898
22. Pang SP, Chen YT, Tam KW et al. Efficacy of Vectored Thermal Pulsation and Warm Compress Treatments in Meibomian Gland Dysfunction: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cornea 2019. PMID: 30844843
23. O'Gallagher M, Banteka M, Bunce C et al. Systemic treatment for blepharokeratoconjunctivitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27236587
24. O'Gallagher M, Bunce C, Hingorani M et al. Topical treatments for blepharokeratoconjunctivitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28170093