Shuntfraksjonen (Qp/Qs) er en sentral hemodynamisk parameter som brukes til å kvantifisere forholdet mellom pulmonal blodstrøm (Qp) og systemisk blodstrøm (Qs). Målingen er avgjørende for diagnostikk og behandling av medfødte eller ervervede kardiale shunter, for eksempel atrieseptumdefekt (ASD), ventrikkelseptumdefekt (VSD) og persisterende ductus arteriosus (PDA). Ekkokardiografi er en ikke-invasiv og lett tilgjengelig metode for å beregne dette forholdet, og resultatet kan legges til grunn for kliniske beslutninger om intervensjon eller videre observasjon. Nedenfor beskrives metodikken og de kliniske bruksområdene.
Beregningen kan også gjøres automatisk med shuntkalkulatoren (Qp/Qs) blant nettstedets kalkulatorer.
Ekkokardiografisk beregning av Qp/Qs
1. Måling av diameteren i venstre ventrikkels utløpstraktus (LVOT)
- Optimal innsynsvinkel: Midtøsofageal langakse av aortaklaffen (ME AV LAX) ved transøsofageal ekkokardiografi (TEE) (Hahn m.fl.).
- Fremgangsmåte: Zoom inn for å maksimere synligheten av LVOT. Frys bildet tidlig til midt i systolen, når LVOT har størst diameter. Mål fra intima til intima, like proksimalt for aortaklaffen.
2. Hastighets-tidsintegralet over aortaklaffen (AV VTI)
- Optimal innsynsvinkel: Dyp transgastrisk innsynsvinkel eller transgastrisk langakse av aortaklaffen (AVLAX).
- Fremgangsmåte: Plasser målevolumet for pulsert doppler (PW-doppler) midt i LVOT like proksimalt for aortaklaffen, på samme nivå som diametermålingen. Tegn av dopplerprofilen for å beregne VTI, som tilsvarer den strekningen blodet forflytter seg i løpet av systolen. CW-doppler over klaffen måler maksimal transaortal hastighet og brukes ikke til slagvolum (Hahn m.fl.).
3. Måling av diameteren i høyre ventrikkels utløpstraktus (RVOT)
- Optimal innsynsvinkel: Innsynsvinkel for høyre ventrikkels inn- og utløp (RVIO).
- Fremgangsmåte: Mål RVOT-diameteren vinkelrett på pulmonalklaffen med zoom.
4. Hastighets-tidsintegralet over pulmonalklaffen (PV VTI)
- Optimal innsynsvinkel: Kortakse av aortabuen, som viser pulmonalklaffen i langakse.
- Fremgangsmåte: Plasser målevolumet for pulsert doppler (PW-doppler) i RVOT like proksimalt for pulmonalklaffen, på samme nivå som diametermålingen, og tegn av dopplerprofilen for å beregne PV VTI.
Formler for beregning av shuntfraksjonen
Slagvolum (SV)
- Aortalt slagvolum (systemisk blodstrøm, Qs) = 0,785 × (LVOT-diameter)² × AV VTI
- Pulmonalt slagvolum (pulmonal blodstrøm, Qp) = 0,785 × (RVOT-diameter)² × PV VTI
Konstanten 0,785 (π/4) omregner diameteren til tverrsnittsareal.
- Qp/Qs = pulmonalt slagvolum / aortalt slagvolum
Tolkning
- Qp/Qs > 1,5: Betydelig venstre-til-høyre-shunt (for eksempel stor ASD eller VSD).
- Qp/Qs < 0,7: Betydelig høyre-til-venstre-shunt (for eksempel Eisenmengers syndrom).
- Qp/Qs ≈ 1: Normalt forhold, ingen signifikant shunt.
Klinisk betydning av shuntfraksjonen
- Gradering av shuntens alvorlighetsgrad
- Kvantifiserer omfanget av intrakardiale shunter og skiller hemodynamisk signifikante defekter fra tilfeldige funn.
- Beslutningsstøtte ved intervensjon
- Qp/Qs > 1,5 gir ofte indikasjon for kirurgisk eller perkutan lukking av ASD eller VSD.
- Gjentatte målinger følger utviklingen av shunten ved kroniske tilstander.
- Kontroll etter intervensjon
- Vurdering av restshunt etter lukking eller kirurgi.
- Differensialdiagnostikk
- Bidrar til å skille kardiale fra ikke-kardiale årsaker til symptomer som dyspné eller sviktende vekst og trivsel.
Begrensninger og feilkilder
- Tekniske utfordringer: Dårlige innsynsforhold eller suboptimal dopplervinkel kan gi feilaktige resultater.
- Forutsetninger: Formlene forutsetter laminær strømning og sirkulær geometri i LVOT og RVOT, noe som ikke gjelder alle pasienter.
- Angivelse av resultatet: Qp/Qs angis som et forholdstall (for eksempel 2:1), ikke i prosent.
Konklusjon
Ekkokardiografisk beregning av Qp/Qs er en hjørnestein i håndteringen av pasienter med intrakardiale shunter. Ved å kombinere anatomiske mål med dopplerhemodynamikk får klinikeren verdifull informasjon om shuntens alvorlighetsgrad og retning. Teknikken krever nøye etterlevelse av bildestandardene, men er ikke-invasiv og reproduserbar, og dermed uunnværlig ved medfødte hjertefeil og i intensivmedisin. Regelmessig ekkokardiografisk vurdering sikrer at intervensjon skjer til rett tid, noe som gir bedre resultater for pasienter med shuntlesjoner.
Referanser
Hahn RT, Abraham T, Adams MS, et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiographic examination: recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(9):921-964. PMID: 23998692.