Balanitt og balanopostitt: håndtering i primærhelsetjenesten

Sammendrag

Balanitt er inflammasjon i glans penis, postitt inflammasjon i forhuden og balanopostitt samtidig inflammasjon i begge. Tilstanden er et klinisk syndrom, ikke en etiologisk diagnose. Vanlige årsaker er irritativ dermatitt, Candida, bakteriell infeksjon og inflammatoriske dermatoser. Seksuelt overførbare infeksjoner og penil intraepitelial neoplasi, PeIN, må vurderes ut fra anamnese og morfologi. Håndteringen bygger på fullstendig inspeksjon med retrahert forhud når dette kan gjøres uten bruk av makt, vurdering av urinstrømmen og lymfeknutene i lysken samt målrettet prøvetaking. Dyrkning fra subpreputialt sekret er først og fremst berettiget ved uttalt, residiverende eller behandlingsresistent inflammasjon. Test for seksuelt overførbare infeksjoner styres av seksualanamnese og funn.

Grunnbehandlingen er skånsom rengjøring med lunkent vann eller fysiologisk saltvann, grundig tørking og pause med såpe, antiseptika og andre lokale irritanter. Mistenkt candidabalanitt behandles i første rekke med lokalt imidazol. Kortvarig hydrokortison 1 prosent kan legges til ved betydelig inflammasjon. Lichen sclerosus krever potent eller ultrapotent lokal kortikosteroid og ofte vurdering av dermatolog eller urolog. Biopsi eller rask spesialistvurdering er nødvendig ved vedvarende solitær lesjon, induration, spontanblødning, hyperkeratose, pigmentforandring, terapiresistens eller mistanke om PeIN eller invasiv kreft. Akutt sykehusvurdering kreves ved parafimose, urinretensjon, raskt progredierende hevelse, allmennpåvirkning, nekrose, krepitasjoner eller uforholdsmessig sterke smerter.

Bakgrunn og epidemiologi

Balanitt og balanopostitt forekommer i alle aldre. Terminologien beskriver lokalisasjonen:

• Balanitt: inflammasjon begrenset til glans.
• Postitt: inflammasjon begrenset til forhuden.
• Balanopostitt: samtidig inflammasjon i glans og forhud, noe som per definisjon bare forekommer hos personer med forhud.

Årsakene omfatter infeksjon, irritativ eller allergisk dermatitt, psoriasis, lichen sclerosus, lichen planus, legemiddelreaksjoner, reaktiv artritt og neoplasi. Den europeiske retningslinjen understreker derfor at balanopostitt er et syndrom med flere innbyrdes ulike årsaker, og at den vitenskapelige evidensen for enkelte behandlinger ofte er begrenset [1].

Forekomsten varierer kraftig mellom populasjoner og nivåer i helsetjenesten. I studier fra spesialistpoliklinikker har uspesifikk balanitt utgjort omkring en femtedel av diagnostiserte penile dermatoser. Hos gutter er balanitt rapportert hos omkring 4 prosent, oftest i førskolealderen. Inflammasjon er vanligere ved trang eller ikke-retraherbar forhud. En metaanalyse gjengitt i en systematisk oversikt fant 68 prosent lavere prevalens av balanitt hos omskårne enn hos ikke-omskårne menn, men grunnlaget domineres av observasjonsstudier og gir ikke grunnlag for profylaktisk omskjæring som rutinetiltak i svensk primærhelsetjeneste [2].

Predisponerende faktorer

Fukt, okklusjon og retensjon av urin eller sekret under forhuden endrer den lokale hudbarrieren og mikrobiotaen. Det subpreputiale miljøet inneholder blant annet Candida, stafylokokker, streptokokker, korynebakterier og anaerobe bakterier. Forekomst i dyrkning innebærer ikke alltid at mikroorganismen er den primære årsaken, siden kolonisering og sekundær overvekst er vanlig [3].

Klinisk viktige risikofaktorer er:

• diabetes mellitus, særlig ved glukosuri eller utilstrekkelig metabolsk kontroll
• behandling med SGLT-2-hemmere
• obesitas
• antibiotikabehandling
• immunsuppresjon, inkludert HIV
• fimose eller andre vansker med å holde området tørt
• urinlekkasje og etterdrypp
• overdreven rengjøring med såpe eller antiseptika
• eksem, psoriasis eller annen barriereskadende dermatose
• ubeskyttede seksuelle kontakter eller ny partner
• gjentatt friksjon eller trauma.

SGLT-2-hemmere øker risikoen for genital soppinfeksjon gjennom farmakologisk indusert glukosuri. I en metaanalyse av 113 randomiserte studier var genital mykose rapportert hos 4,5 prosent med SGLT-2-hemmere og 1,0 prosent med placebo. De fleste infeksjonene er lette eller moderate og kan behandles uten permanent seponering av legemidlet [4].

Klinisk bilde

Symptomer

Vanlige symptomer er:

• rødhet og hevelse
• svie, kløe eller ømhet
• smerte ved samleie eller ereksjon
• sekresjon under forhuden
• ubehagelig lukt
• overfladiske erosjoner eller fissurer
• dysuri, ofte gjennom kontakt mellom urin og inflammert hud
• nyoppstått vanske med å retrahere eller føre forhuden tilbake.

Morfologien er viktigere enn graden av rødhet. Genitale dermatoser kan se annerledes ut enn på hud ellers, siden fukt og friksjon reduserer flassingen og endrer farge og overflate [5].

Kliniske mønstre

Komplikasjoner

Inflammasjon kan føre til smertefull fimose, adheranser og parafimose. Parafimose innebærer at en retrahert, trang forhud har satt seg fast bak glans og forårsaker venøs stase og økende ødem. Dette er en akutt tilstand. Penile akuttilstander krever grundig inspeksjon og rask behandling for å begrense vevsskade og framtidig funksjonsnedsettelse [6].

Lichen sclerosus kan forårsake meatusstenose og uretrastriktur. Spør derfor etter svak stråle, spredt stråle, press ved vannlating, lang vannlatingstid og følelse av ufullstendig tømming.

Fourniers gangren er en sjelden, men livstruende nekrotiserende bløtdelsinfeksjon. Tidlige hudfunn kan være diskrete til tross for dyp infeksjon. Varselsignaler er raskt progredierende smerte eller hevelse, smerte som er uforholdsmessig sterk sammenlignet med hudfunnene, feber, takykardi, hypotensjon, misfarging, bullae, nekrose, krepitasjoner eller utbredelse mot skrotum og perineum. Diabetes, immunsuppresjon, obesitas, uretrastriktur og perianal infeksjon er viktige risikofaktorer [7].

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Anamnesen bør avgrense debut, residiv, eksponeringer og assosierte symptomer:

1. Forløp: akutt eller snikende debut, tidligere episoder og tidligere behandlingseffekt.
2. Lokale eksponeringer: såpe, våtservietter, antiseptika, glidemiddel, kondom, sæddrepende midler, lokalbedøvelse og reseptfrie salver.
3. Seksualanamnese: ny partner, ubeskyttet vaginalt, analt eller oralt sex, partner med symptomer og tidligere seksuelt overførbar infeksjon.
4. Hud- og leddsymptomer: psoriasis, eksem, utslett, munnsår, øyeinflammasjon, uretritt, diaré, artritt eller entesitt.
5. Urinveissymptomer: dysuri, svak eller spredt stråle, etterdrypp og urinretensjon.
6. Metabolske og immunologiske risikofaktorer: diabetes, obesitas, HIV, kortikosteroider, cytostatika eller organtransplantasjon.
7. Legemidler: særlig SGLT-2-hemmere, nylig gitte antibiotika og legemidler som tidsmessig sammenfaller med en tilbakevendende lesjon.
8. Forhud: tidligere retraherbarhet, nyoppstått forsnevring, smertefulle ereksjoner og episoder med parafimose.

Status

Undersøk i god belysning. Dokumenter lesjonens lokalisasjon, antall, farge, avgrensning, overflate, palpasjonsfunn og eventuell sekresjon. Fotodokumentasjon kan være verdifull med pasientens informerte samtykke.

Status bør omfatte:

• glans, forhudens begge sider, frenulum og sulcus coronarius
• meatus og urinstrålens utseende ved mistanke om stenoserende sykdom
• palpasjon av lesjonen for induration
• lymfeknutene i lysken
• penis, skrotum og perineum ved mer uttalt infeksjon
• munnhule, negler, hodebunn, navle, interglutealt og andre hudområder ved mistanke om inflammatorisk dermatose
• ledd og øyne når reaktiv artritt vurderes.

Retraksjonen skal være forsiktig. La aldri forhuden stå retrahert etter undersøkelsen. Hos barn skal en ikke-retraherbar forhud ikke forseres.

Akutt triage

flowchart TD
A["Rødhet eller inflammasjon<br>på glans eller forhud"] --> B["Rask progresjon, nekrose,<br>krepitasjon eller<br>allmennpåvirkning?"]
B -->|Ja| C["Akuttmottak direkte,<br>mistenk Fourniers gangren"]
B -->|Nei| D["Parafimose eller<br>urinretensjon?"]
D -->|Ja| E["Akutt urologisk<br>vurdering"]
D -->|Nei| F["Anamnese og fullstendig<br>genital inspeksjon"]
F --> G["Sår, vesikler, uretritt<br>eller SOI-eksponering?"]
G -->|Ja| H["Målrettet SOI-prøvetaking<br>og smitteoppsporing"]
G -->|Nei| I["Vurder infeksjon,<br>irritasjon eller dermatose"]
H --> I
I --> J["Vedvarende solitær lesjon,<br>induration eller<br>terapiresistens?"]
J -->|Ja| K["Henvisning for biopsi<br>og spesialistvurdering"]
J -->|Nei| L["Årsaksrettet behandling<br>og kontroll innen<br>cirka en uke"]

Håndteringsgang ved balanitt og balanopostitt i primærhelsetjenesten. Livstruende og akutte komplikasjoner sorteres ut først, deretter styrer sår- og seksualanamnesen prøvetakingen, og en vedvarende lesjon fører til biopsi i stedet for ytterligere empirisk behandling [1,6,7].

Mikrobiologisk prøvetaking

Prøvetaking er ikke alltid nødvendig ved en typisk første episode med lett irritativ inflammasjon eller candidabalanitt. Subpreputial dyrkning for sopp og bakterier vurderes ved:

• purulent eller uttalt illeluktende sekret
• kraftig hevelse eller cellulitt
• feber eller allmennpåvirkning
• residiv
• diabetes eller immunsuppresjon
• manglende effekt av initial behandling
• klinisk usikkerhet.

Et positivt candidafunn må tolkes sammen med det kliniske bildet. Candida er ofte opportunistisk og kan være et tegn på diabetes, antibiotikaeksponering, fimose eller underliggende inflammatorisk dermatose.

Ved vesikler eller ferske erosjoner tas nukleinsyrepåvisning for herpes simplex-virus fra lesjonen. Ved uretritt tas prøve for klamydia og gonoré etter lokal rutine. Syfilisserologi tas ved genitalt sår, nyoppstått uforklart genital lesjon eller relevant seksuell eksponering. Tidlig primær syfilis kan være seronegativ, og derfor kan gjentatt serologi eller direktepåvisning fra lesjonen være nødvendig. Syfilis har varierende klinikk og kan også opptre som ikke-ulcerøs balanitt [8].

HIV-test bør tilbys ved påvist seksuelt overførbar infeksjon, residiverende alvorlig infeksjon, atypisk forløp eller andre risikofaktorer.

Metabolsk utredning

Kontroller HbA1c eller fasteglukose ved:

• residiverende candidabalanitt
• uttalt eller behandlingsresistent infeksjon
• glukosuri eller symptomer på hyperglykemi
• obesitas eller annen tydelig diabetesrisiko
• nyoppstått fimose hos voksne.

Ved behandling med SGLT-2-hemmer trenger en lett genital soppinfeksjon vanligvis ikke å føre til permanent seponering. Midlertidig pause kan vurderes ved betydelige symptomer. Ved mistanke om Fourniers gangren skal legemidlet seponeres og pasienten håndteres akutt [4,7].

Biopsi og henvisning til spesialist

Biopsi gjøres vanligvis av dermatolog eller urolog. Indikasjonene er:

• vedvarende lesjon til tross for rimelig behandling
• solitært velavgrenset rødt eller rødoransje plakk
• induration eller palpabel resistens
• spontanblødning
• hyperkeratose, verrukøs forandring eller nyoppstått pigmentering
• persisterende erosjon eller sår
• mistenkt lichen sclerosus med atypiske forandringer
• mistenkt Zoons balanitt
• mistenkt PeIN eller invasiv kreft.

PeIN kan være rød, hvit, grå, brun eller pigmentert og kan ikke skilles sikkert fra psoriasis, lichen sclerosus, lichen planus eller Zoons balanitt med klinisk undersøkelse alene. Histopatologi er diagnostisk standard [9].

Differensialdiagnoser

Seksuelt overførbare infeksjoner

Balanitt er ikke i seg selv synonymt med seksuelt overførbar infeksjon. Candida er ikke primært en seksuelt overførbar infeksjon, selv om symptomer kan sammenfalle mellom partnere. Herpes, syfilis, gonoré og klamydia skal derimot vurderes ved relevant anamnese.

Herpes gir ofte smertefulle multiple erosjoner når de kortlivede vesiklene allerede har rupturert. Syfilis gir klassisk et smertefritt indurert sår, men atypiske lesjoner er vanlige. Purulent uretralt sekret taler mer for uretritt enn for isolert balanitt.

Reaktiv artritt

Circinat balanitt kan være en manifestasjon av reaktiv artritt etter urogenital eller gastrointestinal infeksjon. Den klassiske kombinasjonen er uretritt, konjunktivitt og artritt, men alle komponentene behøver ikke å foreligge samtidig. Hudfunn kan også omfatte keratoderma blennorrhagicum, negleforandringer og orale lesjoner [10].

Zoons balanitt

Zoons balanitt, også kalt plasmacellebalanitt, rammer først og fremst personer med forhud og kjennetegnes av et langvarig, velavgrenset, blankt rødoransje plakk på glans eller forhud. Små røde eller brunaktige punkter kan forekomme på grunn av mikroblødninger. Tilstanden er vanligvis benign, men er en utelukkelsesdiagnose. Histologien kan dessuten representere et uspesifikt reaksjonsmønster oppå annen sykdom. Biopsi er ofte nødvendig for å utelukke PeIN [11].

Lichen sclerosus

Lichen sclerosus gir hvitaktig atrofi og sklerose, fissurer, adheranser og gradvis tap av normal anatomi. En tidligere retraherbar forhud som blir trang, er særlig mistenkelig. Meatus er affisert hos en betydelig minoritet og kan føre til svak stråle eller obstruksjon i urinveiene. Diagnosen er ofte klinisk, men biopsi bør gjøres ved uklart bilde, behandlingssvikt eller mistanke om malignitet [12].

Hos gutter er ervervet fimose, hvit sklerotisk ring og gjentatte balanitter viktige varselfunn. Lichen sclerosus kan undervurderes klinisk, og histologisk verifisert sykdom er rapportert hos en betydelig andel gutter som er operert for patologisk fimose [13].

PeIN og peniskreft

Vedvarende lesjoner må ikke behandles med gjentatte empiriske soppkurer uten revurdering. PeIN er plateepitelkarsinom in situ og kan utvikles i HPV-assosiert form eller i forbindelse med kroniske dermatoser som lichen sclerosus og lichen planus. Erosjon, nyoppstått smerte, blødning, nodulær vekst eller induration øker mistanken om invasiv sykdom [9].

Behandling

Generelle tiltak

Ved alle former for balanitt bør pasienten få råd om barrierebeskyttelse og skånsom hygiene:

• Vask med lunkent vann eller fysiologisk saltvann, vanligvis en gang daglig og etter tydelig kontaminasjon.
• Unngå såpe, dusjsåpe, våtservietter, parfymerte produkter og antiseptika.
• Tørk forsiktig og grundig.
• Retraher forhuden bare så langt det går uten smerte eller sprekkdannelse.
• Før alltid forhuden tilbake over glans.
• Ta pause med nye lokale produkter til årsaken er avklart.
• Unngå seksuell aktivitet som utløser smerte eller forverrer erosjoner.
• Bruk ved behov uparfymert mykgjørende krem eller hvit vaselin som barriere, men ikke umiddelbart før bruk av latekskondom, siden fete produkter kan skade lateks.

Overdreven hygiene kan både forårsake og vedlikeholde irritativ balanitt. Hos barn er det nok å rengjøre det som er synlig. Forhuden skal ikke tvangsretraheres.

Candidabalanitt

Lokalt imidazol er førstevalg ved typisk candidabalanitt. Peroralt flukonazol er et alternativ ved kraftig inflammasjon, praktiske vansker med lokalbehandling eller utilstrekkelig effekt, etter kontroll av kontraindikasjoner og interaksjoner.

I en randomisert studie med 157 menn ga flukonazol 150 mg som engangsdose og klotrimazol lokalt to ganger daglig i 7 dager sammenlignbar korttidseffekt. Klinisk tilheling eller bedring ble sett hos henholdsvis 92 og 91 prosent [14].

Ved uttalt inflammasjon kan hydrokortison 1 prosent brukes kortvarig sammen med soppbehandling. Kortikosteroid som monoterapi bør unngås når aktiv soppinfeksjon er sannsynlig.

Bakteriell balanitt

Lokal behandling kan være tilstrekkelig ved overfladisk, begrenset bakteriell infeksjon uten cellulitt eller allmennpåvirkning, men valget av antibiotikum bør følge dyrkningsfunn og regionale anbefalinger. Ved uttalt hevelse, purulent sekresjon, cellulitt, feber, diabetes eller immunsuppresjon er det nødvendig med systemisk vurdering og ofte peroral antibiotika.

Raskt progredierende inflammasjon, uforholdsmessig sterk smerte eller utbredelse mot skrotum og perineum skal ikke håndteres som ukomplisert balanitt. Pasienten skal vurderes akutt med tanke på nekrotiserende infeksjon.

Irritativ eller allergisk balanitt

Fjern det produktet som mistenkes å utløse tilstanden. Ved tydelig eksematøs inflammasjon kan hydrokortison 1 prosent appliseres tynt en til to ganger daglig i høyst 7 til 14 dager. Hvis tilstanden ikke bedres tydelig, skal diagnosen revurderes. Langvarig uspesifikk kortikosteroidbehandling kan maskere infeksjon eller neoplasi.

Ved mistanke om allergisk kontaktdermatitt og tilbakevendende plager til tross for at åpenbare irritanter er fjernet, kan henvisning til dermatolog for epikutantest være berettiget.

Lichen sclerosus

Lokal ultrapotent kortikosteroid er førstevalg ved genital lichen sclerosus hos menn. Klobetasolpropionat 0,05 prosent salve appliseres tynt en gang daglig på aktivt område, vanligvis i 1 til 3 måneder. I en retrospektiv studie av genital sykdom hos menn unngikk omkring 60 prosent etterfølgende omskjæring etter en tremånederskur, men behandlingssvikt og tilbakefall forekommer [12].

Pasienten bør få tydelige instruksjoner om mengde og appliseringsområde. Klinisk kontroll er nødvendig for å vurdere inflammasjonsaktivitet, adheranser, fimose og meatus. Vedvarende fimose, smertefulle ereksjoner, meatusstenose eller terapisvikt gir grunn til henvisning til urolog eller dermatolog. Omskjæring er ofte effektiv når sykdommen er begrenset til forhuden, men affeksjon av meatus eller uretra krever fortsatt oppfølging.

Psoriasis

Genital psoriasis behandles initialt med en svak lokal kortikosteroid i kort tid. Hydrokortison 1 prosent kan brukes en til to ganger daglig i 2 til 4 uker. Sterkere kortikosteroider bør brukes restriktivt på genital hud og vanligvis etter dermatologisk vurdering. Genital psoriasis påvirker livskvalitet og seksuell helse betydelig, også når det samlede hudarealet er lite [15].

Lokale kalsineurinhemmere kan brukes utenfor godkjent indikasjon ved tilbakevendende genital psoriasis, særlig når langvarig bruk av kortikosteroid er uegnet. Systematiske oversikter støtter effekt av takrolimus og pimekrolimus, men forbigående svie og brennende følelse er vanlig [16,17].

Zoons balanitt

Initial behandling omfatter skånsom hygiene, redusert fukt og behandling av samtidig fimose eller urinlekkasje. Lokale kortikosteroider eller kalsineurinhemmere har vært brukt, men tilbakefall etter avsluttet lokalbehandling er vanlig. Omskjæring kan gi langvarig remisjon når sykdommen er knyttet til det okklusive subpreputiale miljøet. Laserbehandling er et spesialistalternativ [11].

Siden Zoons balanitt klinisk kan likne PeIN, bør diagnosen ikke stilles på grunnlag av behandlingsrespons alene. Et vedvarende solitært plakk skal vurderes for biopsi.

Lichen planus

Genital lichen planus krever ofte dermatologisk vurdering, særlig ved erosiv sykdom. Potent lokal kortikosteroid brukes vanligvis, men kontrollerte studier av genital erosiv lichen planus mangler. En Cochrane-oversikt fant ingen randomiserte studier som spesifikt omhandlet genital erosiv sykdom [18]. Terapiresistente erosjoner skal biopseres for å utelukke dysplasi.

Fimose hos barn

Fysiologisk ikke-retraherbarhet er normalt hos yngre barn og skal ikke behandles bare fordi forhuden ikke kan trekkes tilbake. Behandling er aktuelt ved symptomgivende trang forhud, gjentatte inflammasjoner eller mistenkt patologisk arrdannelse.

Lokale kortikosteroider applisert på den trange ringen i 4 til 8 uker øker sannsynligheten for fullstendig eller delvis retraksjon sammenlignet med placebo eller ingen behandling. I en Cochrane-oversikt av 14 randomiserte studier med 1 459 gutter var relativ risiko for fullstendig oppløsning etter 4 til 8 uker 2,73 i de 10 studiene med 834 gutter som rapporterte utfallet, men evidenssikkerheten ble vurdert som lav på grunn av heterogenitet og metodeproblemer [19].

Hvit sklerotisk ring, ervervet fimose, forandring i meatus eller manglende effekt bør gi mistanke om lichen sclerosus og føre til spesialistvurdering.

Samlet legemiddeltabell

Tabellen samler de lokale og perorale behandlingene som er beskrevet ovenfor, med dose, behandlingstid og den situasjonen der preparatet er aktuelt.

Det eksakte produktvalget og behandlingstiden må tilpasses svensk preparatomtale, pasientens alder og diagnose. Tilgjengelighet og godkjente indikasjoner kan avvike fra de internasjonale studiene.

Behandlingstidene i tabellen ovenfor lagt på samme tidsakse. Candidabalanitt og irritativ balanitt behandles i dager, mens lichen sclerosus og fimose hos barn krever uker til måneder før effekten kan vurderes [12,14,19].

Omskjæring

Omskjæring skal ikke være rutinemessig initial behandling av en første ukomplisert episode. Urologisk vurdering er derimot berettiget ved:

• residiverende balanopostitt til tross for adekvat hygiene og årsaksrettet behandling
• patologisk fimose
• tilbakevendende parafimose
• lichen sclerosus med affeksjon av forhuden
• terapiresistent Zoons balanitt
• preputial PeIN
• vansker med å undersøke eller behandle glans på grunn av uttalt forsnevring.

Beslutningen skal veie sannsynlig nytte mot kirurgisk risiko, pasientens preferanser og om sykdommen også affiserer meatus eller uretra.

Når SGLT-2-hemmere skal revurderes

En enkeltstående lett candidabalanitt behandles vanligvis uten permanent seponering. Ved hyppige residiver bør man kontrollere diagnosen, glukosekontrollen, etterlevelsen av hygienerådene og om det foreligger fimose. Deretter gjøres en individuell vurdering av legemidlets kardiorenale nytte mot infeksjonsbyrden.

Ved mistanke om Fourniers gangren skal SGLT-2-hemmeren seponeres umiddelbart. Pasienten trenger akutt kirurgisk vurdering, bredspektret intravenøs antibiotikabehandling og rask kirurgisk eksplorasjon og debridering. En systematisk oversikt over publiserte tilfeller viser at tilstanden er svært sjelden, men at samtlige rapporterte tilfeller krevde seponering og avansert sykehusbehandling [20].

Oppfølging og prognose

Første oppfølging

Ved ukomplisert infeksiøs eller irritativ balanitt bør det ses tydelig bedring innen omkring en uke. Planlegg tidligere kontroll ved diabetes, immunsuppresjon, kraftig inflammasjon eller usikker diagnose.

Ved kontroll vurderes:

• symptomer og vannlating
• vedvarende erosjon, plakk eller induration
• forhudens retraherbarhet
• etterlevelse og fortsatt eksponering for irritanter
• prøvesvar
• behov for diabetesutredning eller SOI-prøvetaking
• behov for biopsi eller henvisning til spesialist.

Hvis diagnosen var empirisk og behandlingen ikke virker, skal ytterligere empiriske kurer unngås. Gjør en ny fullstendig undersøkelse og vurder dyrkning, SOI-prøve, dermatose og neoplasi.

Residiverende balanitt

Ved residiv skal man systematisk lete etter bakenforliggende faktorer:

1. Bekreft at det virkelig er samme diagnose.
2. Kontroller HbA1c eller glukose.
3. Gjennomgå SGLT-2-hemmere, antibiotika og immunsuppressive legemidler.
4. Vurder fimose, urinlekkasje og hygienerutiner.
5. Dyrk ved pågående sekresjon eller typiske candidafunn.
6. Vurder psoriasis, lichen sclerosus, lichen planus og kontaktallergi.
7. Biopser en vedvarende fokal lesjon.
8. Diskuter urologisk vurdering ved tilbakevendende balanopostitt og patologisk fimose.

Rutinemessig behandling av en symptomfri partner anbefales ikke ved ukomplisert candidabalanitt. Partner med genitale symptomer bør derimot tilbys egen vurdering. Ved påvist seksuelt overførbar infeksjon følges svenske regler for behandling, smitteoppsporing og forholdsregler.

Langtidsoppfølging

Pasienter med lichen sclerosus trenger informasjon om å oppsøke lege ved nyoppstått ulcerasjon, blødning, kul, pigmentforandring, økende fimose eller endret urinstrøm. Oppfølgingen bør fortsette til inflammasjonen er under kontroll og meatus samt forhudens funksjon er vurdert. Hos gutter med lichen sclerosus kan meatusstenose utvikles også etter omskjæring. I pediatriske kohorter har 7 til 20 prosent hatt behov for senere meatusinngrep [13].

Zoons balanitt bør følges til klinisk stabilitet og diagnostisk sikkerhet er oppnådd. En tilbakevendende eller morfologisk endret lesjon gir grunn til ny biopsivurdering.

Prognosen ved ukomplisert irritativ balanitt og candidabalanitt er god når utløsende faktorer rettes opp. Residiv taler ofte for vedvarende predisposisjon snarere enn for utilstrekkelig sterk lokalbehandling. Kroniske inflammatoriske dermatoser krever lengre oppfølging, siden arrdannelse, funksjonspåvirkning og neoplasi kan utvikles over tid.

Kilder

1. Edwards SK et al. 2022 European guideline for the management of balanoposthitis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2023. PMID: 36942977
2. Morris BJ, Krieger JN. Penile Inflammatory Skin Disorders and the Preventive Role of Circumcision. International Journal of Preventive Medicine 2017. PMID: 28567234
3. Wang M, Gao X, Zhang L. Advances in the study of the correlation between balanoposthitis and skin microecology. Frontiers in Microbiology 2025. PMID: 40207153
4. Gorgojo-Martínez JJ et al. Clinical Recommendations for Managing Genitourinary Adverse Effects in Patients Treated with SGLT-2 Inhibitors: A Multidisciplinary Expert Consensus. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39518647
5. Buechner SA. Common skin disorders of the penis. BJU International 2002. PMID: 12175386
6. Offenbacher J, Barbera A. Penile Emergencies. Emergency Medicine Clinics of North America 2019. PMID: 31563196
7. Kopechek KJ, Patel HV, Koch GE. Modern Management of Fournier's Gangrene. Current Urology Reports 2025. PMID: 40455358
8. Fuertes de Vega L et al. AEDV Expert Consensus for the Management of Syphilis. Actas Dermo-Sifiliográficas 2024. PMID: 39111574
9. Scurtu LG et al. Squamous Cell Carcinoma In Situ: The Importance of Early Diagnosis in Bowen Disease, Vulvar Intraepithelial Neoplasia, Penile Intraepithelial Neoplasia, and Erythroplasia of Queyrat. Diagnostics 2024. PMID: 39202286
10. Wu IB, Schwartz RA. Reiter's syndrome: the classic triad and more. Journal of the American Academy of Dermatology 2008. PMID: 18436339
11. Relhan V, Kumar A, Kaur A. Zoon's Balanitis: Update of Clinical Spectrum and Management. Indian Journal of Dermatology 2024. PMID: 38572053
12. De Luca DA et al. Lichen sclerosus: The 2023 update. Frontiers in Medicine 2023. PMID: 36873861
13. Kumar KS et al. Comparison of lichen sclerosus in boys and girls: A systematic literature review of epidemiology, symptoms, genetic background, risk factors, treatment, and prognosis. Pediatric Dermatology 2022. PMID: 35229894
14. Stary A et al. Comparison of the efficacy and safety of oral fluconazole and topical clotrimazole in patients with candida balanitis. Genitourinary Medicine 1996. PMID: 8698375
15. Butacu AI et al. Updates on Psoriasis in Special Areas. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39768472
16. Beck KM et al. Treatment of Genital Psoriasis: A Systematic Review. Dermatology and Therapy 2018. PMID: 30145740
17. Amiri D et al. Safety and Efficacy of Topical Calcineurin Inhibitors in the Treatment of Facial and Genital Psoriasis: A Systematic Review. Acta Dermato-Venereologica 2023. PMID: 36916954
18. Cheng S et al. Interventions for erosive lichen planus affecting mucosal sites. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22336835
19. Moreno G et al. Topical corticosteroids for treating phimosis in boys. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38269441
20. Azmi YA et al. The impact of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on the incidence, therapy, and outcomes of Fournier gangrene: insights from a systematic review of case reports. Systematic Reviews 2025. PMID: 39871381