Bakteriell vaginose: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Bakteriell vaginose er en polymikrobiell vaginal dysbiose der laktobasilldominert flora erstattes av en artsrik anaerob flora og ofte en adherent biofilm. Tilstanden er vanlig, seksuelt assosiert, men ikke en klassisk seksuelt overførbar infeksjon (SOI). Omtrent halvparten av de affiserte er asymptomatiske. Typiske symptomer er tynn homogen gråhvit utflod og fiskelignende lukt, ofte tydelig etter samleie eller menstruasjon. Uttalt kløe, svie, inflammasjon eller smerte taler for en annen eller samtidig diagnose [1].

Diagnosen stilles klinisk med minst tre av fire Amsel-kriterier: typisk utflod, vaginal pH over 4,5, positiv amintest og clue cells ved våtmikroskopi. Nugent-vurdering av gramfarget vaginalprøve er laboratoriebasert referansemetode. Nukleinsyreamplifiseringstest (NAAT) har høy diagnostisk treffsikkerhet og er særlig nyttig ved uklar eller residiverende vaginitt, samtidig mistanke om candida eller Trichomonas vaginalis, eller når mikroskopi ikke er tilgjengelig. NAAT bør først og fremst brukes hos symptomatiske pasienter, siden asymptomatisk dysbiose er vanlig.

Behandle symptomatisk bakteriell vaginose. Førstevalg er metronidazol 500 mg peroralt to ganger daglig i 7 dager, metronidazol vaginalgel 0,75 prosent 5 g en gang daglig i 5 dager eller klindamycin vaginalkrem 2 prosent 5 g til natten i 7 dager [9]. Dekvaliniumklorid 10 mg vaginalt en gang daglig i 6 dager er et antibiotikafritt alternativ med støtte fra en ny randomisert studie, men erfaringen med langtidsutfall er mindre [14]. Symptomatiske gravide behandles med de samme etablerte metronidazol- eller klindamycinregimene. Rutinemessig screening og behandling av asymptomatiske gravide reduserer ikke risikoen for prematur fødsel i en obstetrisk normalrisikopopulasjon [20].

Residiv er vanlig og overstiger 50 prosent innen 3 til 6 måneder i flere materialer [1]. Bekreft diagnosen og utelukk differensialdiagnoser før gjentatte behandlinger. Ved multiple residiver kan suppressiv metronidazolgel 0,75 prosent 5 g vaginalt to ganger per uke i minst 3 måneder, ofte 4 til 6 måneder, brukes. Probiotika kan muligens redusere residivrisikoen, men resultatene er produkt- og stammeavhengige, og kommersielle preparater kan ikke betraktes som likeverdige. En studie publisert i 2025 viste tydelig redusert residivrisiko når en fast mannlig partner samtidig fikk kombinert peroral og lokal behandling, men dette er ennå ikke fullt ut innarbeidet i internasjonale retningslinjer eller etablert svensk rutine [19].

Bakgrunn og epidemiologi

Bakteriell vaginose er den vanligste årsaken til patologisk vaginal utflod hos personer i reproduktiv alder. Den globale prevalensen i allmennbefolkningen er anslått til 23 til 29 prosent, med betydelig variasjon mellom regioner og populasjoner [2]. Diagnosen forekommer også etter menopause, men lavt østrogen, slimhinneatrofi og fysiologisk forhøyet vaginal pH gjør både symptombildet og diagnostikken mindre spesifikke i denne gruppen.

Omkring 50 prosent av personer med bakteriell vaginose har ingen symptomer. Blant symptomatiske pasienter dominerer lukt og utflod, mens kløe og irritasjon er mindre typiske [3]. Tilstanden kan fluktuere spontant og er vanligere under og rett etter menstruasjon.

Bakteriell vaginose er ikke en infeksjon forårsaket av en enkelt mikroorganisme. Den er sterkt assosiert med seksuell aktivitet, ny partner, flere partnere, ubeskyttet vaginalt samleie og en partner med bakteriell vaginose. Tilstanden forekommer imidlertid også uten aktuell seksuell aktivitet. Hos kvinner som har sex med kvinner er det høy konkordans mellom partnere, og risikoen er assosiert med flere kvinnelige partnere og verifisert bakteriell vaginose hos partneren [4]. Bruk av kondom kan redusere eksponeringen for partnerens genitale mikrobiota og sædens pH-hevende effekt, men er ingen sikker metode for å forhindre residiv.

Andre rapporterte assosiasjoner er vaginalskylling, røyking, kopperspiral og antibiotikautløst forstyrrelse av mikrobiotaen. Sammenhengene er delvis heterogene og innebærer ikke at en enkelt faktor er nødvendig eller tilstrekkelig for å forårsake tilstanden. Pasienten bør særlig frarådes vaginalskylling og intravaginal bruk av såpe, antiseptika eller parfymerte produkter.

Bakteriell vaginose har epidemiologiske sammenhenger med flere reproduktive komplikasjoner. Blant infertilitetspasienter er prevalensen anslått til 19 prosent, og diagnosen er vanligere ved tubarfaktorinfertilitet. Noen sikker påvirkning på sannsynligheten for konsepsjon etter IVF er derimot ikke vist [5]. Dysbiosen er også assosiert med økt risiko for å erverve seksuelt overførbare infeksjoner. For T. vaginalis har en metaanalyse vist en nær fordoblet risiko [6].

Under graviditet er bakteriell vaginose assosiert med prematur fødsel, lav fødselsvekt, for tidlig vannavgang, intrauterin infeksjon og spontanabort. I en metaanalyse var oddsratioen 1,76 for prematur fødsel og 2,59 for for tidlig vannavgang [7]. Assosiasjon innebærer ikke at generell screening og antibiotikabehandling forhindrer disse utfallene.

Patofysiologi

En normal vaginal mikrobiota i reproduktiv alder domineres ofte av melkesyreproduserende laktobasiller, først og fremst Lactobacillus crispatus, L. gasseri, L. jensenii eller L. iners. Melkesyren opprettholder vanligvis en pH på 3,8 til 4,5 og hemmer vekst av flere potensielt patogene organismer.

Ved bakteriell vaginose avtar mengden beskyttende laktobasiller samtidig som anaerobe og fakultativt anaerobe bakterier øker. Vanlige bakterier er Gardnerella-arter, Fannyhessea vaginae (tidligere Atopobium vaginae), Prevotella-arter, Mobiluncus-arter, Megasphaera og flere ennå dårlig karakteriserte bakteriell vaginose-assosierte bakterier. Gardnerella kan initiere en adherent biofilm på vaginalepitelet, men påvist Gardnerella er ikke i seg selv diagnostisk, siden bakterien også forekommer hos personer uten bakteriell vaginose.

Anaerob metabolisme produserer flyktige aminer som trimetylamin og putrescin. Disse gir den typiske lukten, særlig når pH i vaginalsekretet heves av sæd, menstruasjonsblod eller tilsetning av kaliumhydroksid ved amintest. Clue cells er vaginale epitelceller der kantene er dekket av adherente bakterier.

Biofilm, gjenværende bakteriereservoarer, antimikrobiell resistens, reeksponering fra en seksualpartner og manglende rekolonisering med gunstige laktobasiller bidrar sannsynligvis til residiv. Residiv etter behandling overstiger 50 prosent innen 3 til 6 måneder, noe som viser at kortvarig klinisk tilheling ikke alltid svarer til stabil gjenoppretting av mikrobiotaen [1].

Klinisk bilde

Typiske symptomer og funn

Vanlige symptomer er:

• tynn, homogen gråhvit eller melkehvit utflod
• fiskelignende eller unken lukt
• tydeligere lukt etter ubeskyttet vaginalt samleie
• forverring i forbindelse med menstruasjon
• iblant lett svie eller ubehag

Utfloden dekker ofte vaginalveggene jevnt. Vulva og vagina er vanligvis uten påtakelig rødhet, hevelse eller fissurer. Livmorhalsen skal ikke være uttalt betent.

Følgende funn er mindre typiske og bør føre til utvidet diagnostikk:

• uttalt kløe eller svie i vulva
• grynete eller ostemasselignende utflod
• gulgrønn, skummende eller purulent utflod
• kontaktblødning eller mellomblødning
• dyspareuni eller bekkensmerte
• feber
• uttalt rødhet, erosjon eller ulcerasjon
• illeluktende utflod hos barn eller etter menopause

Anamnese

Anamnesen bør omfatte symptomenes varighet, lukt, utflodens karakter, kløe, dysuri, blødning, dyspareuni, bekkensmerte og feber. Spør om graviditet, menstruasjon, menopause, nylig antibiotikabehandling, tidligere bakteriell vaginose, antall episoder det siste året, tidligere behandlingsrespons, overfølsomhet og andre legemidler.

Seksualanamnesen skal tas uten antakelser om partnerens kjønn. Spør om ny partner, flere partnere, bruk av kondom, kvinnelig partner med lignende symptomer, delt sexleketøy og risiko for klamydia, gonoré, trichomonas, syfilis eller hiv. Spør også om vaginalskylling, lokale hygieneprodukter og fremmedlegeme, for eksempel gjenglemt tampong.

Utredning og diagnostikk

Når prøvetaking er nødvendig

Empirisk diagnose ut fra symptomer alene har begrenset treffsikkerhet. Utflod og lukt kan skyldes flere tilstander, og blandingsinfeksjon er ikke uvanlig. Gjør gynekologisk undersøkelse og objektiv diagnostikk ved førstegangsepisode, graviditet, residiv, behandlingssvikt, atypiske symptomer eller samtidig SOI-risiko.

Ved ukomplisert typisk residivepisode hos en velinformert pasient kan behandling iblant innledes uten fullstendig undersøkelse, men gjentatte empiriske antibiotikakurer uten verifisert diagnose bør unngås.

Amsel-kriterier

Diagnosen bakteriell vaginose stilles hvis minst tre av følgende fire kriterier er oppfylt:

Vaginalsekret tas med prøvepinne fra lateral vaginalvegg. pH måles direkte mot indikatorpapir. Prøve fra cervix bør unngås, siden cervixsekret har høyere pH. Sæd, menstruasjonsblod, vaginale legemidler og glidemiddel kan også heve pH.

Til våtmikroskopi blandes sekret med fysiologisk saltvannsløsning. Clue cells gjenkjennes ved at epitelcellenes kanter blir utydelige av adherente bakterier. Samtidig kan man vurdere leukocytter, gjærsopp og bevegelige trichomonader. Uttalt leukocytose er ikke typisk for isolert bakteriell vaginose.

Sensitiviteten til Amsel-kriteriene er lavere enn spesifisiteten og påvirkes av undersøkerens erfaring. I en stor diagnostisk studie var sensitiviteten 75,6 prosent og spesifisiteten 94,1 prosent sammenlignet med Nugent-vurdering [8]. Vaginal pH alene har høy sensitivitet, men lav spesifisitet, mens positiv amintest er mer spesifikk [10].

Nugent-vurdering

Nugent-vurdering gjøres på gramfarget vaginalutstryk. Tre bakteriemorfotyper gis poeng ut fra mengde: store grampositive staver som svarer til laktobasiller, små gramvariable og gramnegative staver som svarer til Gardnerella og Bacteroides, samt bøyde gramvariable staver som svarer til Mobiluncus.

Nugent er en reproduserbar laboratoriebasert referansemetode, men sier ikke om pasienten har symptomer. Intermediær flora er ikke det samme som behandlingskrevende bakteriell vaginose. Ved Nugent 4 til 6 bør symptomer, Amsel-kriterier og differensialdiagnoser veies inn.

Dyrkning av Gardnerella eller anaerobe bakterier skal ikke brukes til rutinediagnostikk. Gardnerella kan påvises hos friske, og bakteriell vaginose omfatter flere bakteriearter. Celleprøve og urindyrkning er ikke diagnostiske metoder.

Molekylær diagnostikk

Kommersielle NAAT-paneler analyserer forholdet mellom flere bakteriell vaginose-assosierte bakterier og beskyttende laktobasiller. Noen paneler analyserer samtidig Candida-arter og T. vaginalis. I en prospektiv multisenterstudie av symptomatiske pasienter hadde en NAAT for bakteriell vaginose 95,0 prosents sensitivitet og 89,6 prosents spesifisitet. Prøver tatt av pasienten selv og prøver tatt av kliniker ga likeverdige resultater [11].

NAAT er særlig egnet ved:

• uklar vaginitt der klinisk undersøkelse og mikroskopi ikke gir sikker diagnose
• residiv eller behandlingssvikt
• mistenkt blandingsinfeksjon
• manglende tilgang til pålitelig våtmikroskopi
• behov for samtidig analyse for candida og trichomonas

Molekylære paneler er mer sensitive enn klinisk vurdering alene og påviser blandingsinfeksjoner bedre [8]. Ulempene er kostnad, risiko for å påvise asymptomatisk dysbiose og at ulike plattformer bruker ulike algoritmer. Bruk derfor først og fremst validerte tester hos symptomatiske pasienter.

SOI-prøvetaking

Bakteriell vaginose er ikke en klassisk SOI, men samtidige infeksjoner er vanlige, og dysbiosen er assosiert med økt mottakelighet for SOI. Tilby prøvetaking i henhold til seksualanamnese og lokal praksis. Vurder særlig NAAT for klamydia og gonoré, samt test for T. vaginalis ved relevant epidemiologi, terapiresistente symptomer eller gulgrønn utflod. Hiv- og syfilisprøve tas etter risikovurdering. Cervisitt eller bekkensmerte skal utredes separat.

Klinisk håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Utflod, lukt<br>eller ubehag"] --> B["Anamnese og<br>gynekologisk<br>undersøkelse"]
B --> C["Feber, bekkensmerte<br>eller blødning?"]
C -->|Ja| D["Utred akutt for<br>cervisitt, salpingitt<br>eller obstetrisk<br>årsak"]
C -->|Nei| E["Mål vaginal pH,<br>gjør mikroskopi<br>eller validert NAAT"]
E --> F["Minst 3 Amsel-<br>kriterier, Nugent<br>7–10 eller<br>positiv NAAT?"]
F -->|Nei| G["Utred candida,<br>trichomonas, cervisitt<br>eller ikke-infeksiøs<br>vaginitt"]
F -->|Ja| H["Behandle bakteriell<br>vaginose, vurder<br>SOI-risiko"]
H --> I["Symptomfri etter<br>avsluttet kur?"]
I -->|Ja| J["Ingen<br>rutinekontroll"]
I -->|Nei| K["Verifiser diagnosen,<br>utelukk<br>blandingsinfeksjon,<br>behandle på nytt"]
K --> L["Minst 3 verifiserte<br>episoder på ett år?"]
L -->|Nei| M["Behandle hver ny<br>verifisert episode"]
L -->|Ja| N["Vurder suppressiv<br>metronidazolgel og<br>partnerstrategi"]

Håndtering ved utflod, lukt eller ubehag. Akutte alarmtegn utelukkes først, deretter styrer objektiv diagnostikk om bakteriell vaginose skal behandles, og antallet verifiserte episoder det siste året avgjør om suppressiv behandling og partnerstrategi skal vurderes.

Differensialdiagnoser

Blandingsinfeksjon med bakteriell vaginose og candida eller trichomonas kan forekomme. Forekomst av candida i dyrkning eller NAAT er ikke automatisk en behandlingsindikasjon, siden asymptomatisk kolonisering er vanlig.

Behandling

Behandlingsindikasjon

Behandle pasienter med symptomer og verifisert eller sterkt sannsynlig bakteriell vaginose. Målet er å lindre lukt og utflod samt muligens redusere risikoen for infeksiøse komplikasjoner i visse situasjoner. Asymptomatisk bakteriell vaginose behandles normalt ikke.

Diskuter peroral og vaginal behandling, tidligere effekt, bivirkninger, graviditet og pasientens preferanser. Randomiserte sammenligninger har vist omtrent likeverdig korttidseffekt av peroralt metronidazol, metronidazolgel og klindamycinkrem. I en studie var klinisk tilheling henholdsvis 84,2, 75,0 og 86,2 prosent, uten statistisk sikker forskjell [12].

Under behandling bør pasienten avstå fra vaginalskylling. Kondom eller avholdenhet kan brukes under kuren, særlig hvis sex utløser plager. Oljebasert klindamycinkrem og visse vagitorier kan svekke latekskondomer og pessar.

Anbefalte og alternative regimer

De tre etablerte førstevalgsregimene støttes av internasjonale retningslinjer [9]. Svensk legemiddeltilgang og preparatomtale kan avvike fra amerikanske retningslinjer, særlig for seknidazol og tinidazol, klindamycinovula samt borsyre. Kontroller derfor gjeldende svensk produktinformasjon før forskrivning.

Seknidazol har lang halveringstid og kan gis som engangsdose. I en randomisert fase 2-studie var klinisk tilheling etter 2 g seknidazol 65,3 prosent sammenlignet med 19,4 prosent med placebo (intention to treat) [23]. En systematisk oversikt fant at 2 g var mer effektivt enn 1 g og omtrent sammenlignbart med studerte metronidazolregimer [13]. Preparatets tilgjengelighet og godkjente indikasjon varierer mellom land.

Dekvaliniumklorid er et lokalt antiseptikum. I en randomisert dobbeltblind studie av 147 premenopausale kvinner var klinisk tilheling etter 7 til 11 dager 92,8 prosent med dekvaliniumklorid og 93,2 prosent med metronidazol. Studien viste non-inferioritet, men oppfølgingen var kort, og studien ble finansiert av produsenten [14].

Ifølge CDC 2021 mangler det overbevisende belegg for en disulfiramlignende reaksjon mellom metronidazol og alkohol [9]. Den svenske preparatomtalen for Flagyl angir likevel at pasienten skal oppfordres til å ikke drikke alkohol under behandlingen og i minst ett døgn etter avsluttet behandling. Alkohol kan dessuten forsterke kvalme og gastrointestinale plager.

Allergi og intoleranse

Ved allergi eller intoleranse mot metronidazol og andre nitroimidazoler er intravaginalt klindamycin det best etablerte alternativet. Ved gastrointestinal intoleranse, men ingen allergi, kan metronidazolgel brukes. Lokal behandling skal ikke betraktes som trygg ved reell allergi mot det aktive virkestoffet.

Ta hensyn til interaksjoner og kontraindikasjoner for perorale preparater. Metronidazol kan forsterke warfarineffekten og kreve tettere kontroll av INR. Klindamycin bør brukes med forsiktighet hos pasienter med tidligere antibiotikaassosiert kolitt.

Første residiv

Ved symptomresidiv bør diagnosen verifiseres, særlig hvis symptomene har endret seg eller kommet tilbake kort tid etter behandling. Vurder etterlevelse, ubeskyttet samleie, vaginalskylling, menstruasjon, blandingsinfeksjon og SOI-risiko.

Etter et første residiv kan samme anbefalte kur gjentas. Et annet førstevalg kan også velges, for eksempel vaginalt metronidazol etter en tidligere peroral kur. Det mangler sikre belegg for at rutinemessig bytte av preparat alltid gir bedre resultat.

Multiple residiver

Det finnes ingen universelt akseptert definisjon, men minst tre symptomatiske og behandlingskrevende episoder på ett år brukes ofte klinisk. Før langtidsbehandling innledes, bør bakteriell vaginose dokumenteres med Amsel, Nugent eller validert NAAT.

Suppressiv metronidazolgel 0,75 prosent 5 g vaginalt to ganger per uke reduserer residiv under pågående behandling. I en randomisert studie kom bakteriell vaginose tilbake i løpet av 16 uker med suppressiv behandling hos 25,5 prosent med metronidazolgel og 59,1 prosent med placebo. Under hele den 28 uker lange oppfølgingen var de tilsvarende andelene henholdsvis 51 og 75 prosent [15]. Vulvovaginal candidiasis var vanligere med suppressiv metronidazol.

Ved vanskelig behandlingsbare multiple residiver beskriver internasjonale retningslinjer et regime med peroralt metronidazol eller tinidazol 500 mg to ganger daglig i 7 dager, fulgt av borsyre 600 mg vaginalt daglig i 21 dager og deretter metronidazolgel to ganger per uke i 4 til 6 måneder [9]. Grunnlaget er begrenset. Borsyre er toksisk ved peroralt inntak, skal oppbevares utilgjengelig for barn og bør ikke brukes under graviditet. Dette regimet egner seg best for spesialisthelsetjenesten.

Probiotika og mikrobiotabasert behandling

Metaanalyser taler for at visse probiotiske regimer etter antibiotikabehandling kan redusere residiv. I en metaanalyse av 10 randomiserte studier og 1 234 deltakere var residivrisikoen 14,8 prosent med probiotika og 25,5 prosent med kontroll, relativ risiko 0,55. Studiene brukte imidlertid ulike bakteriestammer, doser, administrasjonsveier og behandlingstider [16].

Lactin-V, et vaginalt preparat med L. crispatus CTV-05, har den mest overbevisende produktspesifikke dokumentasjonen. Etter initial metronidazolbehandling var residivrisikoen etter 12 uker 30 prosent med Lactin-V og 45 prosent med placebo, relativ risiko 0,66. L. crispatus CTV-05 ble påvist ved uke 12 hos 79 prosent av de behandlede deltakerne [17]. Preparatet er ikke det samme som reseptfrie laktobasillprodukter og har ikke vært rutinemessig tilgjengelig i Sverige.

Probiotika kan diskuteres som tillegg ved residiverende plager, men bør ikke erstatte etablert behandling av en symptomatisk episode. Det er ikke mulig å anbefale en generell dose for reseptfrie produkter, siden effekten er stamme- og produktavhengig.

Partnerbehandling

Eldre studier og tidligere retningslinjer har ikke anbefalt rutinemessig behandling av mannlige partnere. En dobbeltblind studie der den mannlige partneren bare fikk peroralt metronidazol, viste ingen signifikant reduksjon av residiv, selv om bedre etterlevelse hos partneren var assosiert med mindre behandlingssvikt [18].

Evidensgrunnlaget endret seg i 2025 gjennom StepUp-studien. Kvinner i monogame relasjoner med menn fikk vanlig behandling. I intervensjonsgruppen fikk mannen i tillegg metronidazol 400 mg peroralt to ganger daglig og klindamycinkrem 2 prosent på penishuden to ganger daglig, begge i 7 dager. Residiv innen 12 uker inntraff hos 35 prosent når begge ble behandlet, og hos 63 prosent når bare kvinnen ble behandlet. Studien ble avsluttet før tiden fordi behandling av bare kvinnen var underlegen [19].

Resultatet støtter at samtidig partnerbehandling kan vurderes ved residiverende bakteriell vaginose hos en pasient med fast mannlig partner. Samtidig finnes det viktige begrensninger:

• studien var åpen og ble gjennomført i en definert monogam populasjon
• den evaluerte kombinasjonen av peroral og lokal partnerbehandling, ikke hver av komponentene separat
• optimalt regime og effekt i andre relasjonsformer er ikke fastslått
• behandlingen er ennå ikke etablert svensk rutine og kan mangle godkjent indikasjon for partneren

Ved vurdering av partnerbehandling bør beslutningen derfor individualiseres, helst i samråd med gynekolog, SOI-spesialist eller infeksjonslege. For kvinnelig partner med symptomer bør partneren undersøkes og behandles ut fra egen diagnose. Evidens for behandling av asymptomatisk kvinnelig partner mangler.

Tabellen viser det regimet den mannlige partneren fikk i StepUp-studien, i tillegg til at kvinnen ble behandlet etter førstevalg [19].

Graviditet og amming

Symptomatisk bakteriell vaginose under graviditet bør behandles. Metronidazol 500 mg to ganger daglig i 7 dager, metronidazolgel og klindamycinkrem er etablerte alternativer [9]. Peroralt klindamycin 300 mg to ganger daglig i 7 dager kan også brukes. Metronidazol er studert i stort omfang uten påvist økning av medfødte misdannelser [20,21].

Tinidazol bør unngås under graviditet på grunn av begrensede humandata og ugunstige dyredata. Også seknidazol bør unngås, siden graviditetsdataene er utilstrekkelige. Borsyre skal ikke brukes under graviditet.

Antibiotikabehandling kan eradikere bakteriell vaginose under graviditet, men generell screening og behandling av asymptomatiske gravide er ikke vist å redusere prematur fødsel. I en oppdatert systematisk oversikt var den sammenveide absolutte risikoforskjellen for spontan fødsel før uke 37 minus 1,44 prosent, med 95 prosents konfidensintervall fra minus 3,31 til 0,43 prosent [20]. Eldre Cochrane-data viste god mikrobiologisk effekt, men ingen generell reduksjon av prematur fødsel før uke 37 [22]. Evidensen for asymptomatiske gravide med tidligere prematur fødsel er motstridende. Håndteringen bør derfor individualiseres innenfor obstetrisk spesialisthelsetjeneste.

Metronidazol går over i brystmelk, men vanlige flerdoseregimer anses generelt forenlige med amming. Ved enkeltstående svært høy dose kan produktinformasjonen gi særskilte råd om midlertidig ammepause. Lokal behandling gir lavere systemisk eksponering. Kontroller gjeldende svensk preparatomtale.

Tabellen oppsummerer legemiddelvalget ved symptomatisk bakteriell vaginose under graviditet.

Oppfølging og prognose

Rutinekontroll er ikke nødvendig hvis symptomene forsvinner. En positiv laboratorietest etter klinisk tilheling skal ikke automatisk føre til ny behandling, siden vedvarende eller intermediær dysbiose kan forekomme uten symptomer.

Pasienten bør ta kontakt på nytt ved:

• manglende bedring etter avsluttet behandling
• raskt eller gjentatt residiv
• nye symptomer som kløe, smerte, blødning eller feber
• graviditet og vedvarende plager
• tegn på candidiasis etter antibiotikabehandling

Ved behandlingssvikt bør man kontrollere at diagnosen var korrekt, at behandlingen ble gjennomført, og at candida, trichomonas, cervisitt, fremmedlegeme eller inflammatorisk vaginitt ikke er oversett. Dyrkning av Gardnerella eller rutinemessig resistensbestemmelse er vanligvis ikke nyttig.

Prognosen er god når det gjelder akutte symptomer, men residiv er vanlig og kan gi betydelig seksuell, emosjonell og sosial påvirkning. Bekreft at tilstanden ikke skyldes manglende hygiene, og unngå informasjon om seksuell overføring som legger skyld på pasienten. En skriftlig plan med diagnostisk strategi, behandling ved neste verifiserte episode og kriterier for suppressiv behandling reduserer risikoen for gjentatte usystematiske antibiotikakurer.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": {"step": 40},
  "title": {"text": "Residiv av bakteriell vaginose i randomiserte studier", "fontSize": 13, "anchor": "start"},
  "data": {
    "values": [
      {"strategi": "Suppressiv metronidazolgel, 16 uker [15]", "grupp": "Tilleggsbehandling", "andel": 25.5, "etikett": "25,5 %"},
      {"strategi": "Suppressiv metronidazolgel, 16 uker [15]", "grupp": "Kontroll", "andel": 59.1, "etikett": "59,1 %"},
      {"strategi": "Lactin-V etter metronidazol, 12 uker [17]", "grupp": "Tilleggsbehandling", "andel": 30, "etikett": "30 %"},
      {"strategi": "Lactin-V etter metronidazol, 12 uker [17]", "grupp": "Kontroll", "andel": 45, "etikett": "45 %"},
      {"strategi": "Probiotika, metaanalyse av 10 studier [16]", "grupp": "Tilleggsbehandling", "andel": 14.8, "etikett": "14,8 %"},
      {"strategi": "Probiotika, metaanalyse av 10 studier [16]", "grupp": "Kontroll", "andel": 25.5, "etikett": "25,5 %"},
      {"strategi": "Partnerbehandling av mannen, 12 uker [19]", "grupp": "Tilleggsbehandling", "andel": 35, "etikett": "35 %"},
      {"strategi": "Partnerbehandling av mannen, 12 uker [19]", "grupp": "Kontroll", "andel": 63, "etikett": "63 %"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "strategi", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelLimit": 260, "labelFontSize": 11}},
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Tilleggsbehandling", "Kontroll"]},
    "x": {"field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel med residiv (%)", "scale": {"domain": [0, 72]}},
    "color": {
      "field": "grupp",
      "type": "nominal",
      "title": null,
      "scale": {"domain": ["Tilleggsbehandling", "Kontroll"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "labelFontSize": 11}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 4, "fontSize": 10},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett", "type": "nominal"}, "color": {"value": "#444"}}
    }
  ]
}

Andel med residiv i fire randomiserte sammenligninger av tilleggsstrategier etter behandlet bakteriell vaginose: suppressiv metronidazolgel to ganger per uke [15], Lactin-V etter metronidazolgel [17], probiotika etter antibiotika i en metaanalyse av 10 studier [16] og behandling av den mannlige partneren [19]. Oppfølgingstid, kontrollgruppe og populasjon er forskjellige mellom studiene, så radene skal leses hver for seg og ikke sammenlignes med hverandre.

Kilder

1. Bradshaw CS et al. Bacterial vaginosis. Nature Reviews Disease Primers 2025. PMID: 40537474
2. Peebles K et al. High Global Burden and Costs of Bacterial Vaginosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sexually Transmitted Diseases 2019. PMID: 30624309
3. Coudray MS, Madhivanan P. Bacterial vaginosis: A brief synopsis of the literature. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2020. PMID: 31901667
4. Forcey DS et al. Factors Associated with Bacterial Vaginosis among Women Who Have Sex with Women: A Systematic Review. PLoS One 2015. PMID: 26675816
5. van Oostrum N et al. Risks associated with bacterial vaginosis in infertility patients: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction 2013. PMID: 23543384
6. Seña AC et al. Bacterial Vaginosis and Its Association With Incident Trichomonas vaginalis Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sexually Transmitted Diseases 2021. PMID: 34433796
7. Kenfack-Zanguim J et al. Systematic review and meta-analysis of maternal and fetal outcomes among pregnant women with bacterial vaginosis. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2023. PMID: 37611538
8. Schwebke JR et al. Diagnostic Performance of a Molecular Test versus Clinician Assessment of Vaginitis. Journal of Clinical Microbiology 2018. PMID: 29643195
9. Workowski KA et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports 2021. PMID: 34292926
10. Chaijareenont K et al. Accuracy of Nugent's score and each Amsel's criteria in the diagnosis of bacterial vaginosis. Journal of the Medical Association of Thailand 2004. PMID: 15825698
11. Schwebke JR et al. Clinical Validation of the Aptima Bacterial Vaginosis and Aptima Candida/Trichomonas Vaginitis Assays: Results from a Prospective Multicenter Clinical Study. Journal of Clinical Microbiology 2020. PMID: 31748322
12. Ferris DG et al. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. Journal of Family Practice 1995. PMID: 7595261
13. Abd El Aziz MA et al. Secnidazole for treatment of bacterial vaginosis: a systematic review. BMC Women's Health 2019. PMID: 31638955
14. Raba G et al. Efficacy of Dequalinium Chloride vs Metronidazole for the Treatment of Bacterial Vaginosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 2024. PMID: 38696172
15. Sobel JD et al. Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006. PMID: 16647911
16. Chieng WK et al. Probiotics, a promising therapy to reduce the recurrence of bacterial vaginosis in women? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Frontiers in Nutrition 2022. PMID: 36204368
17. Cohen CR et al. Randomized Trial of Lactin-V to Prevent Recurrence of Bacterial Vaginosis. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32402161
18. Schwebke JR et al. Treatment of Male Sexual Partners of Women With Bacterial Vaginosis: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Clinical Infectious Diseases 2021. PMID: 33383580
19. Vodstrcil LA et al. Male-Partner Treatment to Prevent Recurrence of Bacterial Vaginosis. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40043236
20. Kahwati LC et al. Screening for Bacterial Vaginosis in Pregnant Adolescents and Women to Prevent Preterm Delivery: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2020. PMID: 32259235
21. Sheehy O et al. The use of metronidazole during pregnancy: a review of evidence. Current Drug Safety 2015. PMID: 25986038
22. McDonald HM et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17253447
23. Hillier SL et al. Secnidazole Treatment of Bacterial Vaginosis: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics and Gynecology 2017. PMID: 28697102