Ankelfraktur hos voksne: klassifikasjon og behandling

Sammendrag

Ankelfrakturer omfatter skader på laterale, mediale og bakre malleol samt ofte syndesmosen og deltoidligamentet. Klassifikasjon etter Weber, AO/OTA eller Lauge-Hansen beskriver anatomi og skademekanisme, men behandlingsvalget skal først og fremst styres av om talus er sentrert i ankelgaffelen, og om denne kongruensen opprettholdes ved belastning. Frakturluksasjon, åpen fraktur, truet hud og nevrovaskulær påvirkning krever umiddelbar håndtering.

Vanlig røntgen med frontbilde, mortisebilde og sidebilde er basisundersøkelsen. CT anbefales ved fraktur i bakre malleol, trimalleolær fraktur, høyenergiskade, mistenkt påvirkning av plafond, eller når operasjonsplanleggingen er uklar. Ved isolert Weber B-fraktur uten åpenbar talusforskyvning gir belastet røntgen etter 4 til 10 dager bedre informasjon om funksjonell stabilitet enn ubelastet bilde eller stresstest alene. En kongruent ankel ved adekvat belastning kan vanligvis behandles uten operasjon, selv om gravitasjonsstresstesten viser medial oppklaring.

Stabile frakturer behandles som regel med avtakbar ortose eller leggips i 3 til 6 uker og belastning etter evne. Instabile eller inkongruente frakturer behandles vanligvis med åpen reponering og intern fiksasjon. Målet er anatomisk gjenoppretting av fibulas lengde og rotasjon, leddflaten og syndesmosen. Ved fraktur i bakre malleol er fragmentets morfologi, påvirkning av incisura og muligheten til å gjenopprette leddflaten viktigere enn en isolert prosentgrense. Syndesmosen testes etter malleolfiksasjon og stabiliseres bare hvis det foreligger vedvarende instabilitet. Rutinemessig fjerning av syndesmoseskrue anbefales ikke.

Etter stabil fiksasjon kan belastning ofte startes omkring 2 uker postoperativt, forutsatt tilhelet sår, intakt beskyttelsessensibilitet og en konstruksjon som operatøren vurderer tåler belastning. Tidlig belastning gir minst likeverdig funksjon og øker ikke tydelig komplikasjonsrisikoen. Prognosen bestemmes framfor alt av initial bruskskade, vedvarende talusforskyvning, intraartikulært trinn over 1 mm, feilstilling i syndesmosen, infeksjon, diabetes, røyking og høyenergitrauma.

Bakgrunn og epidemiologi

Ankelfraktur defineres her som en akutt fraktur som affiserer en eller flere malleoler og dermed kan påvirke det tibiotalare leddet eller den distale tibiofibulare syndesmosen. Pilonfrakturer med hovedsakelig aksial kompresjon og omfattende oppsplitting av tibial plafond utgjør en annen skadetype og omtales ikke i detalj i denne artikkelen. Heller ikke pediatriske fyseolysefrakturer eller rene syndesmoseskader uten fraktur omfattes.

Den rapporterte insidensen varierer mellom populasjoner og definisjoner, men ligger i flere europeiske materialer omkring 160 til 187 per 100 000 personår. Omtrent to tredjedeler utgjøres av distal fibulafraktur i syndesmosenivå, tilsvarende Weber B [1]. I en amerikansk forsikringsdatabase var insidensen 141 per 100 000 personår, og 23,4 prosent ble operert. Insidensen økte etter 30 års alder og var fra denne alderen høyere hos kvinner enn hos menn [2].

Hos yngre voksne oppstår skaden ofte ved idrett, fall fra høyde eller trafikkulykke. Hos eldre dominerer lavenergifall, ofte i kombinasjon med osteoporose, nedsatt balanse og komorbiditet. Frakturmønsteret kan være mekanisk instabilt til tross for relativt beskjedent trauma. Eldre personer har samtidig høyere risiko for sårkomplikasjoner, immobiliseringskomplikasjoner og tap av selvstendighet, noe som gjør at behandlingen må tilpasses biologisk alder, sirkulasjon, beskyttelsessensibilitet, gangfunksjon og rehabiliteringspotensial [3].

Funksjonell anatomi og stabilitet

Ankelgaffelen dannes av tibial plafond, den mediale malleolen og distale fibula. Talus holdes sentrert gjennom samspillet mellom:

• fibulas lengde og rotasjon
• den mediale malleolen og deltoidligamentets overflatiske og dype deler
• det fremre og bakre tibiofibulare ligamentet
• det interosseøse ligamentet og det interosseøse membranet
• bakre malleol, inkludert festet for det bakre tibiofibulare ligamentet
• leddflatenes geometri

Den dype bakre tibiotalare delen av deltoidligamentet strammes ved dorsalfleksjon og belastning. En partiell deltoidskade kan derfor gi medial oppklaring når foten er avlastet eller plantarflektert, men gjenopprette kongruensen ved plantigrad belastning. En komplett deltoidskade medfører derimot vedvarende lateral talusforskyvning også ved belastning [4].

Det klinisk viktige begrepet er derfor ikke bare om et ligament er skadet, men om ankelen forblir kongruent under fysiologisk belastning. Talusforskyvning, forkortning eller rotasjonsfeilstilling av fibula og inkongruens i syndesmosen endrer belastningsfordelingen i leddet og øker risikoen for posttraumatisk artrose.

Klassifikasjon

Ingen klassifikasjon erstatter en direkte vurdering av leddkongruens, syndesmose og bløtdeler. Klassifikasjonene brukes til kommunikasjon, skadeforståelse og operasjonsplanlegging.

Anatomisk beskrivelse

Frakturen bør alltid beskrives med følgende komponenter:

• lateral malleolfraktur
• medial malleolfraktur
• fraktur i bakre malleol
• deltoidligamentskade som motstykke til medial malleolfraktur
• syndesmoseskade
• luksasjon eller subluksasjon
• åpen eller lukket skade
• påvirkning av plafond eller marginal impaksjon
• proksimal fibulafraktur, særlig Maisonneuve-fraktur

Begrepene unimalleolær, bimalleolær og trimalleolær er nyttige, men en isolert fibulafraktur med komplett deltoidruptur er funksjonelt bimalleolær, selv om bare én fraktur er synlig.

Weber-klassifikasjon

Weber-klassifikasjonen tar utgangspunkt i fibulafrakturens nivå i forhold til syndesmosen.

Weber-klassifikasjonen er enkel, men beskriver ikke medial eller bakre skade. En Weber B-fraktur kan være stabil, partielt ligamentinstabil men kongruent ved belastning, eller fullstendig instabil. En Weber C-fraktur taler sterkt for syndesmoseskade, men avgjør ikke alene om transsyndesmotisk fiksasjon er nødvendig.

AO/OTA-klassifikasjon

AO/OTA bruker betegnelsen 44 for malleolære ankelfrakturer:

• 44-A: infrasyndesmal fibulafraktur
• 44-B: transsyndesmal fibulafraktur
• 44-C: suprasyndesmal fibulafraktur

Undergruppene angir blant annet medial skade og skade i bakre malleol. Systemet er mer detaljert enn Weber-klassifikasjonen og egner seg for registrering og forskning, men stabilitetsvurderingen krever fortsatt klinikk og adekvat bildediagnostikk.

Lauge-Hansen

Lauge-Hansen beskriver fotens posisjon og kraftens retning. Klassifikasjonen bidrar til å forstå en sekvensiell skadeutbredelse, men har begrenset reproduserbarhet når den anvendes på vanlig røntgen alene.

Ved SER-skade er en praktisk inndeling:

• SER II: lateral malleolfraktur uten komplett medial skade, vanligvis stabil.
• SER IVa: partiell deltoidskade, positiv stresstest, men kongruent ved belastning.
• SER IVb: komplett deltoidskade med vedvarende medial oppklaring og talusforskyvning ved belastning.

Frakturer i bakre malleol

Frakturer i bakre malleol bør beskrives etter morfologi på CT, ikke bare etter fragmentets anslåtte andel av leddflaten. Viktige funn er:

• posterolateralt fragment
• posteromedial utbredelse
• affeksjon av incisura fibularis
• marginal impaksjon
• frie intraartikulære fragmenter
• leddtrinn og diastase
• kombinasjon med syndesmoseinstabilitet

Den eldre regelen om å fiksere fragmenter over 25 prosent av leddflaten har utilstrekkelig støtte. Systematiske data taler for at anatomisk reponering er viktigere enn fragmentstørrelsen, og at åpen posterolateral reponering ofte gir bedre radiologisk resultat enn blind fiksasjon med skruer forfra [5].

Klinisk bilde og akutt vurdering

Anamnese

Dokumenter:

• skademekanisme og energinivå
• tidspunkt for skaden
• om ankelen har vært åpenbart luksert eller spontant reponert seg
• manglende evne til å belaste
• smertens lokalisasjon
• tidligere ankelskade eller operasjon
• diabetes, nevropati, karsykdom og nyresykdom
• røyking, alkoholoverforbruk og legemidler
• antikoagulantia
• tidligere venøs tromboembolisme
• gangfunksjon og hjelpemidler før skaden

Smerte proksimalt i leggen eller en eksternrotasjonsmekanisme skal gi mistanke om Maisonneuve-fraktur. Medial smerte kan tale for deltoidskade, men har lav spesifisitet for mekanisk instabilitet.

Status

Undersøk og dokumenter før og etter reponering:

• feilstilling, forkortning og rotasjon
• hudspenning, blek hud, blemmer og sår
• palpasjonsømhet over begge malleoler
• ømhet over syndesmosen og hele fibula, inkludert fibulahodet
• ømhet over basis av femte metatarsalben, os naviculare og proksimale tibia
• palpable pulser, kapillærfylning og hudtemperatur
• sensibilitet i n. peroneus profundus, n. peroneus superficialis, n. tibialis, n. suralis og n. saphenus
• aktiv tåmotorikk når smerten tillater det
• tegn på kompartmentsyndrom ved høyenergiskade

Et lite sår nær frakturen skal betraktes som en mulig åpen fraktur til det motsatte er vist. Unngå å manipulere eller sondere såret gjentatte ganger i akuttmottaket.

Umiddelbar reponering

Luksasjon eller uttalt subluksasjon skal reponeres umiddelbart, særlig ved truet hud eller sirkulasjon. Vent ikke på røntgen hvis huden er kritisk spent eller foten er iskemisk påvirket. Gi adekvat analgesi eller anestesi, utfør longitudinell traksjon og korriger translasjons- og rotasjonsfeilstillingen. Legg en godt polstret bakre gipsskinne med U-formet forsterkning, og hold ankelen nær nøytralstilling.

Etter reponering gjentas og dokumenteres nevrovaskulær status. Kontrollrøntgen skal vise talus sentrert under tibia. Hvis stillingen ikke kan opprettholdes, huden forblir truet eller frakturen er svært instabil, kreves akutt ortopedisk tiltak, noen ganger med midlertidig ekstern fiksasjon.

flowchart TD
A["Mistenkt ankelfraktur<br>ABCDE ved høyenergitrauma"] --> B["Hud, sår, feilstilling<br>nevrovaskulær status"]
B --> C["Luksasjon, truet hud<br>eller sirkulasjonspåvirkning"]
C -->|"Ja"| D["Umiddelbar reponering<br>skinne og ny status"]
C -->|"Nei"| E["Vanlig røntgen<br>front, mortise, side"]
D --> E
E --> F["Åpen fraktur eller<br>vedvarende inkongruens"]
F -->|"Ja"| G["Akutt ortopedkontakt<br>antibiotika etter lokalt protokoll"]
F -->|"Nei"| H["Isolert Weber B uten<br>tydelig talusforskyvning"]
H -->|"Ja"| I["Midlertidig ortose eller skinne<br>belastet røntgen dag 4 til 10"]
H -->|"Nei"| J["CT ved kompleks fraktur<br>og planlegg definitiv behandling"]
I --> K["Kongruent ved<br>adekvat belastning"]
K -->|"Ja"| L["Ikke-operativ behandling<br>belastning etter evne"]
K -->|"Nei"| M["Instabil fraktur<br>planlegg fiksasjon"]
J --> M

Utredning og diagnostikk

Indikasjon for røntgen

Ottawa ankle rules kan brukes for å redusere unødvendig røntgen ved akutt ankeltrauma. Røntgen av ankelen er indisert ved smerte i malleolområdet og ett av følgende:

• palpasjonsømhet langs bakkanten eller spissen av den laterale malleolen
• palpasjonsømhet langs bakkanten eller spissen av den mediale malleolen
• manglende evne til å ta fire skritt både umiddelbart etter skaden og ved undersøkelsen

Regelen er sensitiv, men uspesifikk. En metaanalyse av 15 studier med 8 560 voksne rapporterte sensitivitet 91 prosent og spesifisitet 25 prosent, med betydelig heterogenitet [6]. Klinisk vurdering skal derfor gå foran regelen ved polytrauma, intoksikasjon, nedsatt sensibilitet, uttalt hevelse eller store kommunikasjonsvansker.

Vanlig røntgen

Standardundersøkelsen omfatter:

• frontbilde
• mortisebilde med cirka 15 graders innrotasjon
• sidebilde

Vurder systematisk:

1. Posisjonen til talus under tibia.
2. Fibulas lengde og rotasjon.
3. Den mediale og superiore leddspalten.
4. Tibiofibulær overlapping og tibiofibulær oppklaring.
5. Medial og bakre malleol.
6. Marginal impaksjon og frie fragmenter.
7. Tegn på proksimal skadeutbredelse.

Røntgenundersøk hele leggen ved ømhet over proksimale fibula, høy fibulafraktur på delbilde, medial skade uten distal fibulafraktur eller annen mistanke om Maisonneuve-skade.

Medial oppklaring

Medial oppklaring måles mellom mediale talus og den laterale kanten av den mediale malleolen, vanligvis på mortisebildet. En absoluttverdi over 4 eller 5 mm har tradisjonelt blitt brukt som instabilitetsgrense, men verdien påvirkes av fotens posisjon og bildeteknikk. En isolert grenseverdi på ubelastet bilde eller stressbilde skal derfor ikke alene styre til operasjon.

Ved belastet undersøkelse kan sammenligning med den friske siden bedre vurderingen. En forskjell under 1 mm mellom skadet og frisk side taler for opprettholdt kongruens [4].

Belastet røntgen ved Weber B-fraktur

Belastet røntgen er særlig nyttig ved isolert transsyndesmal fibulafraktur når de initiale bildene ikke viser uttalt talusforskyvning. Undersøkelsen utføres vanligvis 4 til 10 dager etter skaden, når smerten er redusert, men operasjon fortsatt kan gjennomføres uten unødvendig forsinkelse. Pasienten bør kunne belaste minst omkring 50 prosent av kroppsvekten på det skadede benet. Ortose eller skinne tas av under bildetakingen [4].

Følgende taler for ikke-operativ behandling:

• plantigrad fot
• sentrert talus
• symmetrisk leddspalte
• medial leddspalte sammenlignbar med den friske siden
• ingen progressiv inkongruens ved belastning

Gravitasjonsstresstest eller manuell eksternrotasjonstest kan overvurdere instabilitet, fordi ankelen ikke undersøkes i sin fysiologisk belastede og dorsalflekterte stilling. Et positivt stressbilde med normal kongruens ved belastning tilsvarer ofte en partiell deltoidskade og behøver ikke innebære instabilitet som krever operasjon [4,7].

Belastet røntgen er ikke pålitelig hvis pasienten ikke kan belaste adekvat, hvis frakturen har vært luksert, hvis initial medial clear space er kraftig utvidet, eller hvis smerte og nevromuskulær sykdom umuliggjør plantigrad posisjon.

CT

CT er ikke rutineundersøkelse ved en enkel, kongruent lateral malleolfraktur. Undersøkelsen bør derimot vurderes ved:

• fraktur i bakre malleol
• trimalleolær fraktur
• medial malleolfraktur med mistenkt utbredelse i plafond
• høyenergiskade
• frakturluksasjon
• mistenkt pilonkomponent
• frie intraartikulære fragmenter
• uklar påvirkning av syndesmose eller incisura
• preoperativ planlegging der frakturmorfologien ikke framgår av vanlig røntgen

CT kan påvise bakre og posteromediale fragmenter, påvirkning av incisura og syndesmoseskade som underestimeres på vanlig røntgen. I en sammenlignende studie endret tillegg av CT både diagnose, operasjonsindikasjon, pasientposisjon, valg av kirurgisk tilgang og beslutning om fiksasjon av bakre malleol eller syndesmose [8].

MR og ultralyd

MR er sjelden nødvendig akutt. Undersøkelsen kan være relevant ved vedvarende smerte til tross for normale røntgenbilder, mistenkt osteokondral skade, seneinstabilitet eller diagnostisk uklarhet rundt ligamenter og sener. Ultralyd er operatøravhengig og har ingen etablert hovedrolle ved akutt frakturklassifikasjon.

Differensialdiagnoser og assosierte skader

Assosierte osteokondrale skader kan bidra til vedvarende smerte også etter anatomisk frakturtilheling. Ved høyenergitrauma skal også kne, legg, fot og den kontralaterale ekstremiteten undersøkes.

Behandling

Overordnede mål

Behandlingen skal:

• gjenopprette og opprettholde tibiotalar kongruens
• gjenopprette fibulas lengde og rotasjon
• gjenskape leddflaten uten relevant trinn
• stabilisere syndesmosen når den er mekanisk instabil
• beskytte bløtdeler og nevrovaskulære strukturer
• muliggjøre tidlig trygg mobilisering
• minimere risikoene ved både operasjon og immobilisering

Behandlingsbeslutningen baseres på frakturstabilitet, bløtdeler, biologiske risikofaktorer, funksjonsnivå og pasientens mål, ikke bare på frakturens navn.

Ikke-operativ behandling

Indikasjoner

Ikke-operativ behandling er egnet ved:

• isolert Weber A-fraktur uten medial instabilitet
• isolert Weber B-fraktur som er kongruent ved adekvat belastning
• ikke-dislokert medial malleolfraktur med opprettholdt leddkongruens, etter individuell vurdering
• visse instabile frakturer hos eldre eller skrøpelige pasienter når risikoen ved operasjon overstiger fordelen, og reponeringen kan opprettholdes i godt modellert gips

For stabil Weber B-fraktur har kirurgi ikke vist bedre langsiktig funksjon enn ikke-operativ behandling når talusforskyvning ikke foreligger. Derimot gir operasjon flere implantat- og sårrelaterte komplikasjoner [4].

Praktisk gjennomføring

En stabil fraktur kan behandles med avtakbar ortose, stabiliserende ankelortose eller leggips i vanligvis 3 til 6 uker. Full belastning etter smerte kan tillates når belastet røntgen har bekreftet kongruens. Ortosen kan tas av for hygiene og forsiktige aktive bevegelser hvis pasienten kan følge instruksjonene.

Ved kognitiv svikt, dårlig etterlevelse, uttalt smerte eller risiko for gjentatt vridningstrauma kan sirkulært gips være tryggere. Kontroller huden, og bytt eller juster gipsen når hevelsen avtar.

En metaanalyse av 516 pasienter med stabil Weber B-fraktur viste færre komplikasjoner med avtakbar ortose enn med gips og ingen klinisk viktig funksjonsforskjell ved tidlig oppfølging [1]. En bredere metaanalyse fant bedre tidlig funksjon og mindre dyp venetrombose med ortose, men flere sårproblemer når ortose ble brukt etter operasjon. Et ferskt operasjonssår krever derfor særlig forsiktighet [9].

Oppfølgende røntgen

Etter at stabilitet er bekreftet med korrekt utført belastet røntgen, er gjentatte rutinebilder ikke nødvendige hos alle pasienter. Ny røntgen er berettiget ved:

• økende smerte
• ny feilstilling
• manglende evne til å belaste etter initial bedring
• tvilsom initial stabilitetsvurdering
• nevropati eller dårlig etterlevelse
• mistenkt tap av reponering

Operativ behandling

Indikasjoner

Vanlige operasjonsindikasjoner er:

• frakturluksasjon eller talussubluksasjon som ikke kan holdes reponert
• vedvarende inkongruens ved belastning
• dislokert bimalleolær eller trimalleolær fraktur
• dislokert medial malleolfraktur med leddinkongruens
• instabil syndesmose etter malleolfiksasjon
• fraktur i bakre malleol der anatomisk leddreponering eller gjenoppretting av incisura krever fiksasjon
• åpen fraktur
• frie intraartikulære fragmenter eller relevant marginal impaksjon
• sekundær dislokasjon under ikke-operativ behandling

I en systematisk oversikt over instabile frakturer ga kirurgi og ikke-operativ behandling ofte likeverdig rapportert funksjon, men feiltilheling, manglende tilheling og tidlig behandlingssvikt var vanligere uten operasjon [10]. Dette begrunner fiksasjon når kongruensen ikke kan opprettholdes, snarere enn rutineoperasjon av alle radiografisk dislokerte fibulafrakturer.

Tidspunkt

Lukket fraktur opereres når bløtdelene tillater trygg incisjon. Tidlig operasjon er egnet hvis hevelsen er begrenset og huden kan rynkes. Ved kraftig hevelse, blemmer eller truet hud skal leddet reponeres og stabiliseres i skinne eller midlertidig ekstern fiksasjon til bløtdelene har restituert seg.

En åpen fraktur krever umiddelbar intravenøs antibiotikaprofylakse etter lokalt protokoll, steril tildekking, tetanusvurdering, akutt ortopedisk håndtering og kirurgisk debridering. Svensk antibiotikaregime og tidsstyring skal følge lokale retningslinjer, siden preparatvalg og dosering ikke kan overføres direkte fra internasjonale studier.

Lateral malleol

Målet er korrekt fibulalengde, rotasjon og posisjon i incisura. En enkel skrå fraktur kan fikseres med kompresjonsskrue og nøytraliseringsplate eller med posterolateral antiglidplate. Oppsplittede frakturer krever ofte broplate.

Intramedullær fibulanagle er et alternativ ved skrøpelig hud, høy risiko for sårkomplikasjon eller osteoporotisk ben. Randomiserte studier viser likeverdig funksjon sammenlignet med plate og en tendens til færre komplikasjoner, men pasientutvalg, implantat og operatørerfaring har betydning [11].

Medial malleol og deltoidligament

Medial malleol fikseres vanligvis med skruer, stift og cerclagekonstruksjon eller plate, avhengig av fragmentstørrelse og frakturretning. Vertikale frakturer kan trenge antiglidplate. Medial plafondimpaksjon må identifiseres og reponeres.

Deltoidligamentet behøver ikke å repareres rutinemessig hvis fibula, bakre malleol og syndesmose er anatomisk gjenopprettet og den mediale leddspalten deretter er normal. Eksplorasjon vurderes når medial inkongruens vedvarer, interponert vev hindrer reponering, eller deltoidreparasjon brukes som del av en særskilt stabiliseringsstrategi. En metaanalyse antyder bedre radiologisk medial kongruens etter reparasjon, men studiene er heterogene, og sikre langtidsfordeler er ikke fastslått [12].

Bakre malleol

Beslutningen om fiksasjon bør baseres på:

• fragmentets CT-morfologi
• leddtrinn og diastase
• posteromedial utbredelse
• affeksjon av incisura
• syndesmoseinstabilitet
• talussubluksasjon
• frie fragmenter og plafondimpaksjon

Direkte posterolateral eller posteromedial tilgang muliggjør visualisering, rengjøring av frakturspalten og anatomisk reponering. Skruer forfra kan være egnet for enkle, allerede anatomisk reponerte fragmenter, men risikerer å overse interponerte fragmenter og å gi utilstrekkelig kompresjon.

Et vedvarende intraartikulært trinn over 1 mm er assosiert med økt risiko for artrose. I en kohort med 169 trimalleolære frakturer hadde 30 prosent radiografisk artrose etter i snitt 6,3 år. Høyere alder og vedvarende trinn over 1 mm var uavhengige risikofaktorer [13].

Syndesmose

Etter fiksasjon av malleolene vurderes syndesmosen med gjennomlysning, direkte inspeksjon og dynamisk test, for eksempel hook-test eller eksternrotasjonstest. Fikser ikke syndesmosen bare fordi frakturen klassifiseres som Weber C. Hvis bakre malleol og fibula gjenopprettes anatomisk, kan syndesmosen bli stabil uten transsyndesmotisk implantat.

Ved vedvarende instabilitet brukes en eller flere kortikale skruer eller dynamisk suturknapp. Metaanalyser taler for at suturknapp kan redusere implantatbrudd, feilreponering og behov for implantatfjerning sammenlignet med skrue, men begge metodene gir som regel god funksjon [14]. En systematisk oversikt spesifikt over Weber B-frakturer fant ikke støtte for syndesmosefiksasjon når leddet var stabilt etter malleolfiksasjon [15].

Syndesmoseskrue behøver ikke å fjernes rutinemessig. Randomiserte data viser likeverdig funksjon ved behovsstyrt henholdsvis rutinemessig ekstraksjon, mens rutineekstraksjon medførte omtrent tre ganger høyere komplikasjonsrisiko [16]. Fjerning vurderes ved smerte, tydelig bevegelsesinnskrenkning, infeksjon eller annen implantatrelatert problematikk.

Eldre og medisinske høyrisikopasienter

Hos eldre skal beslutningen veie anatomisk stabilitet mot:

• tidligere gangfunksjon
• kognisjon og evne til å følge belastningsrestriksjoner
• nevropati og karsykdom
• diabeteskontroll
• hudkvalitet
• osteoporose
• anestesirisiko
• bosituasjon og rehabiliteringsmulighet

I AIM-studien ble 620 personer over 60 år med instabil ankelfraktur randomisert til operasjon eller nøye modellert kontaktgips. Funksjonen etter 6 måneder var likeverdig. Gipsgruppen hadde mer feiltilheling, 15 prosent sammenlignet med 3 prosent, og 19 prosent måtte konverteres til operasjon. Operasjonsgruppen hadde mer infeksjon og sårdehiscens, 10 prosent sammenlignet med 1 prosent [17]. Forskjellene i funksjon vedvarte ikke tydelig etter 3 år [18].

Kontaktgips er derfor et alternativ for utvalgte eldre, men det er ikke en enkel standardbehandling. Metoden krever erfaren reponering, tette radiologiske kontroller og beredskap for tidlig konvertering ved tap av stilling.

Diabetes med nevropati innebærer særlig høy risiko for fiksasjonssvikt, infeksjon, Charcot-forandring og amputasjon. Stabiliteten kan trenge forsterkning, og immobilisering samt oppfølging kan måtte forlenges. Fravær av smerte er ikke et beroligende tegn hos en pasient uten beskyttelsessensibilitet.

Tromboseprofylakse

Alle pasienter bør risikovurderes for venøs tromboembolisme og blødning. Risikofaktorene omfatter tidligere venøs tromboembolisme, aktiv kreft, høy alder, fedme, østrogenbehandling, uttalt immobilitet og flere samtidige skader.

En nettverksmetaanalyse av 14 studier med 8 198 pasienter med immobilisert leggskade fant redusert risiko for større venøs tromboembolisme med lavmolekylært heparin, fondaparinuks og rivaroksaban uten påvist økning av større blødning [19]. Den absolutte risikoen varierte imidlertid betydelig, og evidensen omfattet ulike skader og behandlingsstrategier. Profylakse skal derfor individualiseres etter svensk lokal rutine. Acetylsalisylsyre har utilstrekkelig støtte som eneste profylakse ved denne indikasjonen.

Rehabilitering og oppfølging

Etter ikke-operativ behandling

Ved stabil fraktur anbefales:

• belastning etter evne i ortose eller gips
• høyt leie og aktiv tåmobilisering initialt
• aktive ankelbevegelser når ortosen kan tas av
• gradvis avvikling av ortosen etter 3 til 6 uker
• gangtrening, balanse og styrke i leggmuskulaturen etter immobiliseringsfasen

Fysioterapi er først og fremst nødvendig ved vedvarende bevegelsesinnskrenkning, svakhet, balansevansker, komplisert skade eller høye aktivitetskrav. Evidensen er utilstrekkelig for å anbefale et ensartet intensivt fysioterapiprogram til alle [20].

Etter operasjon

Kontroller sår og bløtdeler etter omtrent 10 til 14 dager. Da kan suturene fjernes og overgang til ortose vurderes. Belastningsregimet skal framgå tydelig av operasjonsbeskrivelsen.

WAX-studien randomiserte 561 opererte pasienter til belastning fra 2 uker eller først etter 6 uker. Ved 4 måneder var tidlig belastning minst likeverdig og ga noe bedre OMAS, uten sikker økning av komplikasjoner [21]. En metaanalyse av 11 randomiserte studier fant bedre tidlig funksjon og retur til hverdagen omkring 2,7 uker tidligere med tidlig belastning, uten statistisk signifikant økning av komplikasjoner [22].

Tidlig belastning krever forsiktighet ved:

• nevropati eller fravær av beskyttelsessensibilitet
• usikker fiksasjon
• omfattende skade i plafond eller bakre malleol
• vedvarende syndesmoseinstabilitet
• bløtvevsrekonstruksjon
• infeksjon eller sårtilhelingsproblemer
• uttalt manglende etterlevelse

En Cochrane-oversikt med 53 studier fant at belastning innen 3 uker etter operasjon sannsynligvis gir en liten funksjonell fordel, mens effekten av spesifikke fysioterapeutiske intervensjoner fortsatt er usikker [20].

Retur til arbeid, bilkjøring og idrett

Returen individualiseres etter arbeid, smerte, gangfunksjon og røntgenfunn. Stillesittende arbeid kan noen ganger gjenopptas innen noen uker, mens tungt stående arbeid ofte krever flere måneder.

Bilkjøring forutsetter at pasienten:

• ikke lenger bruker immobiliserende ortose som hindrer trygg kontroll
• kan belaste og gå uten påtakelig smerte
• har tilstrekkelig bevegelighet og reaksjonsevne
• ikke bruker sederende analgetika
• kan utføre en kraftig nødbremsing

Løping og idrett med retningsforandringer gjenopptas først når frakturen er tilhelet og pasienten har nær symmetrisk bevegelighet, styrke, balanse og hoppevne. Full restitusjon tar ofte 6 til 12 måneder, også etter radiografisk tilheling.

Komplikasjoner og prognose

Tidlige komplikasjoner

• hudnekrose etter luksasjon eller forsinket reponering
• frakturblemmer og sårdehiscens
• overflatisk eller dyp infeksjon
• nevrovaskulær skade
• kompartmentsyndrom
• dyp venetrombose og lungeemboli
• tap av reponering
• feilreponering av syndesmosen
• implantatirritasjon eller implantatsvikt

En metaanalyse rapporterte kirurgisk sårinfeksjon hos omkring 7 prosent etter ankelfiksasjon. Diabetes, fedme, høy ASA-klasse, åpen fraktur, luksasjon, høyenergitrauma, hjertesykdom, alkoholoverforbruk og røyking var assosiert med høyere risiko [23]. En senere analyse anslo at diabetes nesten tredoblet og åpen fraktur nesten firedoblet infeksjonsrisikoen [24].

Sene komplikasjoner

• stivhet og vedvarende hevelse
• kronisk smerte
• symptomgivende implantat
• feiltilheling eller manglende tilheling
• syndesmosesynostose
• komplekst regionalt smertesyndrom
• posttraumatisk artrose
• sen instabilitet

I en stor amerikansk database hadde 30 til 39 prosent registrert vedvarende smerte mer enn 3 måneder etter operasjon. Infeksjon ble notert hos 4,4 prosent av yngre forsikrede og 9,8 prosent av Medicare-pasientene [2]. Registerdata skal tolkes med forsiktighet, men illustrerer at radiografisk tilheling ikke betyr umiddelbar symptomfrihet.

Prognostiske faktorer

God prognose er sannsynlig ved:

• kongruent ankel
• anatomisk gjenopprettet ledd
• stabil syndesmose
• bevart sensibilitet og sirkulasjon
• lukket lavenergiskade
• tidlig funksjonell rehabilitering

Dårligere prognose er assosiert med:

• initial frakturluksasjon og bruskskade
• vedvarende lateral talusforskyvning
• intraartikulært trinn over 1 mm
• feilstilling i syndesmosen
• åpen fraktur eller infeksjon
• diabetes og nevropati
• røyking og fedme
• høy alder og lavt funksjonsnivå
• uttalt bløtvevsskade

Pasienten bør informeres om at hevelse, belastningssmerte og stivhet kan vedvare i 6 til 12 måneder. Nyoppstått deformitet, økende smerte, sekresjon, feber, hevelse i leggen eller plutselig tungpustethet krever umiddelbar vurdering.

Kilder

1. Spierings JF et al. Cast versus removable orthosis for the management of stable type B ankle fractures: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2023. PMID: 36383226
2. Vanderkarr MF et al. Incidence, costs and post-operative complications following ankle fracture: A US claims database analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2022. PMID: 36567314
3. Pearce O et al. Ankle fractures in the elderly: Current concepts. Injury 2020. PMID: 33153712
4. Rydberg EM et al. Weightbearing assessment to guide nonoperative treatment of lateral malleolar fractures: the paradigm change. Acta Orthopaedica 2025. PMID: 41099220
5. Verhage SM et al. When and how to operate the posterior malleolus fragment in trimalleolar fractures: a systematic literature review. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2018. PMID: 29752537
6. Gomes YE et al. Diagnostic accuracy of the Ottawa ankle rule to exclude fractures in acute ankle injuries in adults: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2022. PMID: 36151550
7. Gregersen MG et al. Functional orthosis versus cast immobilization for weightbearing stable Weber B ankle fractures with concomitant unstable gravity stress tests. Bone & Joint Open 2023. PMID: 37725035
8. Mansur NSB et al. Computed tomography changes diagnosis, management and surgical planning of ankle fractures. Musculoskeletal Surgery 2024. PMID: 38462596
9. Zhou S et al. Comparative efficacy of cast immobilization versus removable braces in patients with ankle fractures: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2025. PMID: 40069691
10. Elgayar L et al. A Systematic Review Investigating the Effectiveness of Surgical Versus Conservative Management of Unstable Ankle Fractures in Adults. Journal of Foot and Ankle Surgery 2019. PMID: 31474404
11. Raj V et al. Distal Fibula Fractures, Intramedullary Fixation Versus Plating: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Control Trials. Foot & Ankle Specialist 2024. PMID: 36004427
12. Guo W et al. Comparison of deltoid ligament repair and non-repair in acute ankle fracture: A meta-analysis of comparative studies. PLoS One 2021. PMID: 34767584
13. Verhage SM et al. Persistent postoperative step-off of the posterior malleolus leads to higher incidence of post-traumatic osteoarthritis in trimalleolar fractures. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2019. PMID: 30430238
14. Xie L et al. Comparison of suture button fixation and syndesmotic screw fixation in the treatment of distal tibiofibular syndesmosis injury: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery 2018. PMID: 30439535
15. Lim B et al. Syndesmotic fixation in Weber B ankle fractures: A systematic review. PLoS One 2024. PMID: 38857233
16. Acevedo D et al. Syndesmotic screws, unscrew them, or leave them? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Orthopaedics 2024. PMID: 38567192
17. Willett K et al. Close Contact Casting vs Surgery for Initial Treatment of Unstable Ankle Fractures in Older Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016. PMID: 27727383
18. Keene DJ et al. Three-Year Follow-up of a Trial of Close Contact Casting vs Surgery for Initial Treatment of Unstable Ankle Fractures in Older Adults. JAMA 2018. PMID: 29584832
19. Douillet D et al. Prevention of venous thromboembolic events in patients with lower leg immobilization after trauma: Systematic review and network meta-analysis with meta-epidemiological approach. PLoS Medicine 2022. PMID: 35849624
20. Lewis SR et al. Rehabilitation for ankle fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39312389
21. Bretherton CP et al. Early versus delayed weight-bearing following operatively treated ankle fracture: a non-inferiority, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2024. PMID: 38848738
22. Chen B et al. The effect of early weight-bearing and later weight-bearing rehabilitation interventions on outcomes after ankle fracture surgery: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Journal of Foot and Ankle Research 2024. PMID: 38635458
23. Shao J et al. Risk factors for surgical site infection following operative treatment of ankle fractures: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery 2018. PMID: 29929022
24. Luan F et al. Evaluating risk factors for surgical site infections following open reduction and internal fixation surgery for ankle fractures: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Public Health 2025. PMID: 40746674