Withdrawal Assessment Tool (WAT-1) for abstinenssyndrom hos barn

Klinisk bakgrunn

Barn som behandles på barneintensivavdeling (PICU) får oftest opioider og benzodiazepiner som kontinuerlig infusjon under mekanisk ventilasjon. Risikoen for iatrogent abstinenssyndrom øker med eksponeringstiden: etter fem dagers kontinuerlig tilførsel står opptil halvparten av pasientene i fare for å utvikle abstinens, og andelen øker ytterligere ved lengre behandlingstid [1]. Abstinens viser seg som sentralnervøs hyperirritabilitet, autonom dysfunksjon, gastrointestinal dysfunksjon og motoriske avvik, og kan forlenge liggetiden samt forårsake betydelig lidelse for pasient og familie.

Vurderingen er klinisk vanskelig. Abstinenssymptomer overlapper med smerte, delirium og agitasjon, og uten et strukturert instrument blir grensedragningen mellom "urolig barn" og "abstinens" vilkårlig. Eldre skåringsskalaer, framfor alt Finnegan Neonatal Abstinence Score, var utviklet for nyfødte med prenatal rusmiddeleksponering og har begrenset validitet for eldre barn i intensivbehandling. Withdrawal Assessment Tool (WAT-1) ble utviklet spesifikt for å fylle dette hullet: et kort, objektivt instrument for gjentatt vurdering av opioid- og benzodiazepinabstinens hos barn på PICU under nedtrapping av sedasjon [1].

Beregning av Withdrawal Assessment Tool

WAT-1 består av 11 delpunkter som gir en totalskår på 0 til 12. De tre første delpunktene hentes fra sykepleiejournalen for de siste 12 timene: løs eller vandig avføring, oppkast, brekninger eller spontan brekningsrefleks, samt temperatur over 37,8 °C. De øvrige åtte delpunktene vurderes ved et strukturert tidspunkt med stigende stimuli: først to minutters observasjon før stimuli (atferdsmessig tilstand i henhold til State Behavioral Scale, tremor, svetting, ukoordinert eller repetitiv bevegelse, gjesping eller nysing), deretter vurdering under berøring (forskrekkelsesreaksjon (startle), muskeltonus) og til slutt tid til gjenopprettet rolig tilstand.

$$\text{WAT-1} = \sum_{i=1}^{11} x_i$$

der hvert $x_i \in {0, 1}$ unntatt det siste delpunktet (tid til rolig tilstand), som kan gi 0, 1 eller 2 poeng. Terskelen for abstinens er $\text{WAT-1} \geq 3$.

Utledningskohorten besto av 83 barn ved to PICU-enheter i USA, med medianalder 35 måneder (interkvartilområde 7 måneder til 10 år), som kom seg etter akutt respirasjonssvikt og ble trappet ned etter mer enn fem dagers kontinuerlig opioid- og benzodiazepintilførsel [1]. Totalt ble det gjennomført 1040 vurderinger (median 11 per pasient) i nedtrappingsperioden. Instrumentet ble konstruert ut fra en opprinnelig liste på 19 punkter utledet fra Opioid and Benzodiazepine Withdrawal Score (OBWS), litteraturen og ekspertkonsensus. Gjennom analyse av redundans mellom punkter, symptomprevalens og evne til å differensiere ble antall punkter redusert til 11. Som referanse for klinisk abstinens brukte sykepleierne en numerisk skåringsskala (NRS 0 til 10), der NRS $\geq 4$ ble definert som klinisk signifikant abstinens [1].

Tolkning i praksis

Terskelen $\geq 3$ ble validert mot sykepleiernes kliniske skåring (NRS $\geq 4$) og utgjør den etablerte grensen for å starte eller intensivere abstinensbehandling [1, 2]. Skåren er ment for gjentatt måling gjennom hele nedtrappingsperioden, fra første dosereduksjon til 72 timer etter siste opioiddose, ikke for en engangsvurdering [1, 2]. Trenden over tid er mer informativ enn en enkeltskår: en økning fra 1 til 3 er et varsel selv om absoluttverdien ved første måling lå under terskelen.

Validering og ytelse

I utledningsstudien viste WAT-1 $\geq 3$ en sensitivitet på 0,87 og en spesifisitet på 0,88 for å predikere NRS $\geq 4$ [1]. Interrater-reliabiliteten var god, med Cohens kappa = 0,80 og intraklassekorrelasjonskoeffisient (ICC) = 0,98 ved parvise vurderinger [1].

Den eksterne valideringen ble gjennomført innenfor rammen av baselinefasen i RESTORE-studien og omfattet 126 barn fra 21 PICU-enheter, medianalder 1,6 år (interkvartilområde 0,6 til 7,7 år), eksponert for $\geq 5$ dager med opioider [2]. Totalt ble 836 daglige WAT-1-vurderinger samlet inn. Konstruktvaliditeten ble bekreftet: barn som noen gang hadde nådd WAT-1 $\geq 3$ hadde signifikant høyere kumulativ opioideksponering (median 40,2 mot 17,6 mg/kg morfinekvivalenter, $p = 0{,}004$), lengre behandlingstid før nedtrapping (7 mot 5 dager, $p = 0{,}004$) og lengre nedtrappingsperiode (10 mot 6 dager, $p = 0{,}008$) sammenlignet med dem som aldri nådde terskelen [2]. Skåren skilte seg ikke signifikant mellom aldersgrupper, noe som støtter bruk over hele aldersspennet [2].

Interrater-reliabiliteten i multisenterstudien var utmerket: samsvarsgraden for klassifiseringen WAT-1 $< 3$ versus $\geq 3$ var 97,4 % ved 420 parvise vurderinger, og Spearman-korrelasjonen mellom parvise skårer var 0,93 [2]. Identiske skårer ble registrert i 83,1 % av parene [2].

WAT-1 er i en systematisk oversikt identifisert som ett av tre validerte instrumenter for pediatrisk iatrogent abstinenssyndrom, ved siden av Sophia Observation Withdrawal Symptoms (SOS) og OBWS [3]. I en nyere systematisk oversikt og metaanalyse av algoritmer for smerte, sedasjon og abstinens på PICU var WAT-1 det klart mest brukte abstinensinstrumentet: 69 % av algoritmene som inkluderte abstinensvurdering, brukte WAT-1 [4]. Den samme oversikten fant at strukturerte algoritmer reduserte insidensen av abstinens med omtrent 35 % sammenlignet med vanlig behandling [4].

Begrensninger

WAT-1 er validert for barn som trappes ned fra opioider og benzodiazepiner etter minst fem dagers eksponering på PICU. Det gjelder ikke for neonatalt abstinenssyndrom forårsaket av prenatal rusmiddeleksponering, der Finnegan-skalaen fortsatt er standard [1, 3]. Det er ikke validert for abstinens fra andre substanser, for eksempel barbiturater eller propofol, selv om symptomene delvis overlapper.

Utlednings- og valideringskohortene besto hovedsakelig av barn med akutt respirasjonssvikt, ofte pneumoni eller bronkiolitt, som var mekanisk ventilert [1, 2]. Barn med cyanotisk hjertesykdom, postoperativ behandling eller nevromuskulær respirasjonssvikt ble ekskludert fra RESTORE-studien, og WAT-1s ytelse i disse populasjonene er ikke systematisk evaluert [2].

En vanlig feil er å vurdere WAT-1 bare som en engangsskår i hvile. Instrumentet krever at de tre journalbaserte punktene dekker de siste 12 timene, og at de direkte observasjonene gjøres ved stigende stimuli i henhold til protokollen. Å utelate stimulifasen eller bare vurdere i hvile gir systematisk for lave skårer [1].

En ytterligere fallgruve er å forveksle abstinenssymptomer med smerte eller delirium. Tremor, agitasjon og svetting kan forekomme ved alle tre tilstander. WAT-1 bør derfor brukes sammen med separate vurderinger av smerte og delirium, ikke som et frittstående screeningverktøy for forvirring hos et barn som ikke gjennomgår nedtrapping av sedasjon [3, 4].

Kilder

1. Franck LS, Harris SK, Soetenga DJ m.fl. The Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1): an assessment instrument for monitoring opioid and benzodiazepine withdrawal symptoms in pediatric patients. Pediatr Crit Care Med 2008;9(6):573-80. PMID: 18838937
2. Franck LS, Scoppettuolo LA, Wypij D m.fl. Validity and generalizability of the Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1) for monitoring iatrogenic withdrawal syndrome in pediatric patients. Pain 2012;153(1):142-8. PMID: 22093817
3. Ávila-Alzate JA, Gómez-Salgado J, Romero-Martín M m.fl. Assessment and treatment of the withdrawal syndrome in paediatric intensive care units: Systematic review. Medicine (Baltimore) 2020;99(5):e18502. PMID: 32000360
4. MacDonald I, de Goumoëns V, Marston M m.fl. Effectiveness, quality and implementation of pain, sedation, delirium, and iatrogenic withdrawal syndrome algorithms in pediatric intensive care: a systematic review and meta-analysis. Front Pediatr 2023;11:1204622. PMID: 37397149