THRIVE-score for utfall etter hjerneslag

Klinisk bakgrunn

Akutt ischemisk hjerneslag er en tilstand der prognosen varierer ekstremt mye, fra full restitusjon til død innen få dager. Behovet for et raskt prognostisk instrument som kan brukes ved sengekanten, er åpenbart: kliniske beslutninger om intensitetsnivå, informasjon til pårørende og noen ganger behandlingsstrategi hviler på en vurdering av sannsynlig utfall. THRIVE-skåren (Totaled Health Risks in Vascular Events) ble utviklet nettopp for å dekke dette behovet, med variabler som er umiddelbart tilgjengelige ved innleggelse: alder, NIHSS og tre vanlige kardiovaskulære komorbiditeter.

Beregning av THRIVE-skår

THRIVE-skåren bygger på tre domener: alvorlighetsgraden av hjerneslaget (NIHSS), alder og en sammenveid komorbiditetsskår (hypertensjon, diabetes mellitus, atrieflimmer). Poengsettingen er:

$$\text{THRIVE} = \text{NIHSS}$${\text{poeng}} + \text{alder}{\text{poeng}} + \text{CDS}

der NIHSS-poengene er 0 ved 0-10, 2 ved 11-20 og 4 ved 21-42; alderspoengene er 0 ved ≤59 år, 1 ved 60-79 år og 2 ved ≥80 år; og CDS (Chronic Disease Scale) gir 1 poeng for hver av hypertensjon, diabetes mellitus og atrieflimmer i anamnesen (maksimalt 3). Total skår strekker seg fra 0 til 9, der høyere skår predikerer dårligere funksjonelt utfall og høyere mortalitet.

Utledningskohorten besto av pasienter fra de poolede studiene MERCI og Multi-MERCI, to enarmede studier av mekanisk trombektomi med første generasjons endovaskulære behandlingsutstyr [1]. I denne kohorten ble hypertensjon, diabetes mellitus og atrieflimmer identifisert som uavhengige prediktorer for utfall ved 90 dager, uavhengig av alder, alvorlighetsgrad av hjerneslaget og rekanaliseringsresultat. De tre komorbiditetene bidro likeverdig og ble slått sammen til CDS. THRIVE-skåren ble konstruert som en 10-trinns skala (0-9) og viste sterk sammenheng med både funksjonelt utfall (mRS ved 90 dager) og mortalitet [1].

Tolkning i praksis

THRIVE-skåren gir ingen faste beslutningsgrenser i form av "behandle" eller "ikke behandle", men oversettes til sannsynligheter for utfall. I den opprinnelige kohorten og i senere valideringer ses en tydelig gradert sammenheng:

I TREVO-2-studien ble dette tydelig illustrert: pasienter med lav til moderat THRIVE-skår (0-5) hadde 53,8 % godt utfall med Trevo sammenlignet med 27,5 % med Merci, mens forskjellen forsvant ved høy skår (6-9; henholdsvis 16,1 % og 14,3 %) [2]. Dette tyder på at skåren særlig er verdifull for å identifisere den gruppen der behandlingsvalget har størst betydning.

CDS-delen hviler på anamnesen, og det er her skåren oftest regnes feil i akuttsituasjonen. En pasient med udiagnostisert hypertensjon eller diabetes, eller med atrieflimmer som først oppdages etter noen døgn med rytmeovervåking, får en lavere CDS ved innleggelse enn den egentlige komorbiditetsbyrden tilsier. Skåren bør derfor regnes om når anamnesen er komplettert, og en lav skår basert på en tynn anamnese skal tolkes med forbehold.

Validering og ytelse

THRIVE-skåren er validert i flere uavhengige kohorter og behandlingssammenhenger. I TREVO-2-studien (178 pasienter, randomisert kontrollert studie av Trevo mot Merci) var AUC for prediksjon av dårlig utfall (mRS 3-6 ved 3 måneder) 0,712 og for mortalitet 0,780 [2]. THRIVE presterte likeverdig med eller bedre enn HIAT, HIAT-2, SPAN-100 og iScore i samme kohort [2].

Den mest omfattende eksterne valideringen ble gjort i MR CLEAN-registeret (n=3 156 pasienter som gjennomgikk endovaskulær behandling i Nederland 2014-2017) [3]. Her var THRIVE en av de best kalibrerte modellene, med kalibreringsintercept −0,06 (95 % KI −0,14 til 0,02) og kalibreringsstigning 0,84 (95 % KI 0,75 til 0,95), noe som tyder på en liten systematisk overestimering av risiko, men gjennomgående godt samsvar mellom predikert og observert sannsynlighet [3]. Diskriminasjonen var god, men ikke overlegen: AUC for THRIVE-c (den kontinuerlige varianten) var 0,74 (95 % KI 0,72 til 0,75), sammenlignbart med iScore og S-SMART, men lavere enn MR PREDICTS (AUC 0,80) [3].

En kontinuerlig versjon, THRIVE-c, ble utviklet fra 12 207 pasienter i VISTA og SITS-MOST og beregner utfallssannsynlighet via en logistisk likning med kontinuerlige variabler i stedet for kategoriserte [4]. THRIVE-c hadde AUC 0,785 (95 % KI 0,777 til 0,793) sammenlignet med 0,746 (95 % KI 0,737 til 0,755) for den tradisjonelle THRIVE-skåren (P<0,001) [4]. I MR CLEAN-valideringen var THRIVE-c noe bedre kalibrert enn originalen, og den ble sammen med MR PREDICTS valgt ut som de overlegne modellene [3].

I en japansk observasjonskohort (Fukuoka Stroke Registry, n=12 486) var AUROC for THRIVE 0,78 for prediksjon av dårlig funksjonelt utfall ved 3 måneder blant pasienter som fikk reperfusjonsbehandling, sammenlignbart med HIAT og SPAN-100, men lavere enn ASTRAL, iScore og PLAN [5].

Begrensninger

THRIVE-skåren er utledet fra pasienter som gjennomgikk endovaskulær slagbehandling med første generasjons utstyr [1]. Selv om den er validert i andre sammenhenger, inkludert intravenøs trombolyse og ingen akutt behandling, er skåren best studert for pasienter med storkarsokklusjon i fremre kretsløp. For pasienter med lakunære hjerneslag eller okklusjon i bakre kretsløp er dokumentasjonen tynnere.

Skåren inkluderer bare tre komorbiditeter og mangler radiologiske variabler (ASPECTS, kollateralstatus, okklusjonslokalisasjon). I MR CLEAN-valideringen presterte modeller med bildedata, særlig MR PREDICTS, signifikant bedre enn THRIVE når det gjelder diskriminasjon [3]. THRIVE er dermed et raskt screeningverktøy, ikke en erstatning for bildebasert prognostikk når slike data er tilgjengelige.

En viktig egenskap er at THRIVE-skåren er uavhengig av rekanaliseringsresultatet: den predikerer utfall uansett om rekanaliseringen lykkes eller ikke [2]. Dette er en styrke ved prognostikk på innleggelsestidspunktet, men betyr også at skåren ikke fanger opp behandlingsrespons og derfor ikke bør brukes for å begrunne at man avstår fra behandling. En høy skår innebærer dårligere prognose, men ikke at behandling er nytteløs.

Skåren er prognostisk, ikke prediktiv for behandlingseffekt. Den anslår sannsynligheten for et gitt utfall for en gruppe pasienter med samme poengsum, og den sier ikke hvor mye den enkelte pasienten vinner på trombektomi eller trombolyse. Den bør derfor brukes for å ramme inn samtalen om prognose, mens behandlingsindikasjonen fortsatt følger retningslinjenes kriterier for tid, bildefunn og klinisk tilstand.

Kilder

1. Flint AC, Cullen SP, Faigeles BS m.fl. Predicting long-term outcome after endovascular stroke treatment: the totaled health risks in vascular events score. AJNR Am J Neuroradiol 2010;31(7):1192-6. PMID: 20223889
2. Flint AC, Xiang B, Gupta R m.fl. THRIVE score predicts outcomes with a third-generation endovascular stroke treatment device in the TREVO-2 trial. Stroke 2013;44(12):3370-5. PMID: 24072003
3. Kremers F, Venema E, Duvekot M m.fl. Outcome prediction models for endovascular treatment of ischemic stroke: systematic review and external validation. Stroke 2022;53(3):825-36. PMID: 34732070
4. Flint AC, Rao VA, Chan SL m.fl. Improved ischemic stroke outcome prediction using model estimation of outcome probability: the THRIVE-c calculation. Int J Stroke 2015;10(6):815-21. PMID: 26045081
5. Irie F, Matsumoto K, Matsuo R m.fl. Comparative analysis of prognostic scores for functional outcome after ischemic stroke. J Neurol Sci 2025;474:123539. PMID: 40381248