Swede Score

Klinisk bakgrunn

Kolposkopiens subjektivitet er godt dokumentert. Interobservatørvariabiliteten er betydelig selv blant erfarne kolposkopister, og overgangen fra en deskriptiv vurdering til en strukturert poengsetting har som mål å redusere denne usikkerheten. Swede Score ble konstruert spesifikt for å veilede to beslutninger ved kolposkopisk vurdering: om en pasient har tilstrekkelig lav sannsynlighet for høygradig lesjon (CIN 2+) til at biopsi kan unngås, og om en pasient har tilstrekkelig høy sannsynlighet til at en «se-og-behandle»-strategi er begrunnet uten forutgående histologisk verifikasjon. Poengsummen fyller dermed en funksjon som verken cytologi eller HPV-testing alene klarer: å kvantifisere den makroskopiske mistanken i sanntid under den kolposkopiske undersøkelsen.

Beregning av Swede Score

Swede Score er summen av fem kolposkopiske variabler, hver med poeng fra 0 til 2:

$$\text{Swede Score} = \text{acetohvit reaksjon} + \text{marginer/overflate} + \text{kar} + \text{lesjonsstørrelse} + \text{jodfarging}$$

Totalpoengsummen går fra 0 til 10, der høyere poeng taler for høygradig sykdom. Variablene er:

• Acetohvit reaksjon (eddiksyretest): Ingen eller gjennomskinnelig = 0; skyggeaktig, melkeaktig (ikke opakt) = 1; tydelig, opakt hvitt = 2.
• Marginer/overflate: Diffus, ingen definert margin = 0; skarp, men uregelmessig, takket, satellittlesjoner eller «geografisk» form = 1; skarp og jevn margin med høydeforskjell i overflaten (f.eks. kjertelåpninger med mansjett) = 2.
• Kar: Fine kar med regelmessig kaliber = 0; ingen synlige overflatekar = 1; grove eller atypiske kar = 2.
• Lesjonsstørrelse: <5 mm i diameter = 0; 5 til 15 mm eller over 2 kvadranter = 1; >15 mm, over 3 til 4 kvadranter eller inn i cervikalkanalen = 2.
• Jodfarging: Positivt (brunt) opptak = 0; svakt eller flekkvis = 1; negativt (gult) = 2.

Utledningskohorten besto av 297 kolposkopiske undersøkelser av kvinner henvist til kolposkopi i det vestlige Sverige [1]. Studien var prospektiv. Utfallsmålet var histopatologisk diagnose (konisering eller biopsi), med høygradig lesjon (HGL) definert som CIN 2 eller verre. Multippel logistisk regresjon viste at alle fem variablene uavhengig predikerte HGL. En vektet modell ble avrundet til heltallspoeng 0 til 2 per variabel uten signifikant svekkelse av ytelsen. I utledningskohorten identifiserte en poengsum på 5 eller flere alle HGL (100 prosents sensitivitet), og en poengsum på 8 eller mer ga en spesifisitet på 90 prosent [1]. Forfatterne beregnet at strategien ville ha gjort det mulig å følge opp omtrent 17 prosent av pasientene bare med kolposkopi eller cytologi, og at omtrent 50 prosent ville ha trengt biopsi.

Tolkning i praksis

Swede Score bruker ikke én enkelt terskelverdi, men et spekter der ulike poengintervaller tjener ulike kliniske formål:

Terskelen ved 5 fungerer som en eksklusjonsgrense: i utledningskohorten fanget den opp alle høygradige lesjoner [1]. Terskelen ved 8 fungerer som en bekreftelsesgrense med høy spesifisitet. I den eksterne valideringen ved Royal Free Hospital i London ble det ved poengsum 8 eller mer oppnådd en spesifisitet på 95 prosent og en positiv prediktiv verdi på 83 prosent for CIN 2+ [2]. En brasiliansk studie fant at poengsum 8 eller mer ga en positiv prediktiv verdi på 100 prosent, men ved en sensitivitet på bare 60 prosent [3]. Dette innebærer at høye poengsummer er sterkt bekreftende, men at lave poengsummer ikke utelukker sykdom med samme sikkerhet i alle populasjoner.

Validering og ytelse

Den eksterne valideringen av Bowring mfl. ved Royal Free Hospital omfattet 200 kvinner som gjennomgikk diagnostisk kolposkopi eller behandling for CIN [2]. Ved poengsum 8 eller mer var sensitiviteten 38 prosent, spesifisiteten 95 prosent, PPV 83 prosent og NPV 70 prosent for CIN 2+. Sensitiviteten var altså betydelig lavere enn i utledningskohorten, noe som gjenspeiler forskjeller i prevalens og populasjonsseleksjon. Ingen læringskurve ble observert: kolposkopister under opplæring presterte på linje med erfarne kolposkopister, og resultatene var stabile mellom første og andre halvdel av studien [2].

I en brasiliansk tverrsnittsstudie med 34 kvinner og kolposkopistyrt biopsi ble det ved poengsum 5 eller mer rapportert en sensitivitet på 100 prosent og en spesifisitet på 63 prosent for CIN 2+ [3]. Ved terskel 7 steg spesifisiteten til 95 prosent og ved 8 til 100 prosent, mens sensitiviteten falt til 60 prosent for begge terskler. PPV ved 8 var 100 prosent og NPV 76 prosent. Kohorten var liten og prevalensen av CIN 2+ høy (44 prosent), og prediktive verdier kan derfor ikke uten videre generaliseres.

En tverrsnittsstudie fra Kolkata med 94 VIA-positive, tidligere ikke screenede kvinner fant en AUC på 0,69 for vurdering i sanntid og 0,71 for vurdering av statiske bilder [4]. Ved poengsum 4 eller mer var sensitiviteten 76,9 prosent (i sanntid) og 84,6 prosent (statisk), med PPV omkring 91 til 93 prosent. Interobservatørsamsvaret mellom seniorvurderere var godt (kappa 0,60). En randomisert crossover-studie fra Dhaka med 540 VIA-positive kvinner viste nesten perfekt samsvar mellom et bærbart kolposkop (Gynocular) og et stasjonært kolposkop ved poengsetting med Swede Score (kappa 0,998) [5]. CIN 2+ forekom hos 7 prosent, og ved poengsum 4 eller mer var sensitiviteten 83 prosent med en spesifisitet på omtrent 24 prosent, noe som gjenspeiler den lave prevalensen og den lave terskelen.

En nyere brasiliansk studie med 86 kvinner og fullt synlig transformasjonssone (type 1 eller 2) fant ved poengsum 8 eller mer en PPV på 100 prosent og et positivt likelihood ratio på 55,17 [6]. Ved antatt pretestsannsynlighet på 20 prosent (tilsvarende HPV 16/18-positive kvinner) ble posttestsannsynligheten for CIN 2+ anslått til omtrent 93 prosent. Ved poengsum 7 eller mer oversteg PPV 90 prosent. Denne studien var utformet for å simulere et fremtidig HPV-basert screeningprogram der cytologi ikke foreligger ved kolposkopien.

En systematisk oversikt over kolposkopiske indikatorer for «se-og-behandle» konstaterte at graden av overbehandling varierte mellom 6,3 og 56,5 prosent for CIN2 og 9,9 til 72,5 prosent for CIN3, avhengig av populasjon og valgte indikatorer [7]. Risikoen for underestimering, definert som CIN3 eller kreft ved normalt kolposkopisk inntrykk, ble anslått til 7,6 prosent.

Begrensninger

Swede Score er ment for vurdering av det enkelte mest avvikende området på cervix ved fullt synlig transformasjonssone (type 1 eller 2). Ved transformasjonssone type 3, der overgangen mellom plateepitel og sylinderepitel ikke er fullt synlig, svekkes påliteligheten til poengsummen fordi lesjoner i cervikalkanalen ikke kan vurderes makroskopisk. Den brasilianske studien ekskluderte uttrykkelig kvinner med transformasjonssone type 3 [6].

Poengsummen gjelder ikke ved graviditet, der kolposkopiske funn kan endre seg og lesjonsstørrelsen kan bli overdrevet av hyperemi og ødem. Den gjelder heller ikke ved klinisk mistenkt invasiv kreft, der histologisk verifikasjon alltid kreves uavhengig av poengsum.

Den dominerende fallgruven er at lave poengsummer tolkes som utelukkelse av sykdom. I utledningskohorten hadde poengsum under 5 en NPV som tillot trygg oppfølging, men i populasjoner med høyere prevalens eller ved ufullstendig synlige transformasjonssoner kan falskt negative poengsummer forekomme. Systematiske oversikter har vist at kolposkopisk vurdering generelt er forbundet med en risiko for underestimering [7].

En annen fallgruve er at «se-og-behandle» ved poengsum 8 eller mer anvendes uten hensyn til pretestsannsynlighet. PPV er prevalensavhengig: i en populasjon med lav CIN 2+-prevalens gir selv en høy Swede Score en lavere posttestsannsynlighet enn i en kohort med høy prevalens. Beslutningen om umiddelbar behandling bør derfor ta hensyn til screeningfunn (cytologi, HPV-type) og ikke bare den kolposkopiske poengsummen.

Interobservatørvariabilitet består til tross for strukturert poengsetting, særlig for variablene karmønster og marginer. Studier av statiske bilder har vist at juniorvurderere presterer dårligere enn seniorvurderere (AUC 0,57 til 0,59 sammenlignet med 0,64 til 0,72) [4], selv om Bowring mfl. ikke fant noen læringskurve i sin kliniske sammenheng [2].

Kilder

1. Strander B, Ellström-Andersson A, Franzén S, Milsom I, Rådberg T. The performance of a new scoring system for colposcopy in detecting high-grade dysplasia in the uterine cervix. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(10):1013-7. PMID: 16167921
2. Bowring J, Strander B, Young M, Evans H, Walker P. The Swede score: evaluation of a scoring system designed to improve the predictive value of colposcopy. J Low Genit Tract Dis. 2010;14(4):301-5. PMID: 20885156
3. Campos PL, Guimarães ICCDV, Fialho SCAV, Martins CAO, Rodrigues FR, Velarde LGC, Monteiro DSA. Association of Swede Score and 2011 IFCPC Nomenclature in Women with Abnormal Cytology. Rev Bras Ginecol Obstet. 2022;44(10):938-944. PMID: 36446560
4. Taghavi K, Banerjee D, Mandal R, Kopp-Kallner HK, Thorsell M, Friis T, Kocoska-Maras L, Strander B, Singer A, Wikström E. Colposcopy telemedicine: live versus static swede score and accuracy in detecting CIN2+, a cross-sectional pilot study. BMC Womens Health. 2018;18(1):89. PMID: 29890991
5. Nessa A, Wistrand C, Begum SA, Thuresson M, Shemer I, Thorsell M, Shemer EAW. Evaluation of stationary colposcope and the Gynocular, by the Swede score systematic colposcopic system in VIA positive women: a crossover randomized trial. Int J Gynecol Cancer. 2014;24(2):339-345. PMID: 24326529
6. de Seixas Carvalho B, Jordão PM, de Andrade CV, da Costa ACC, Russomano FB, Bastos R. Swede Score can predict high-grade cervical intraepithelial neoplasia without previous cytology in colposcopies with transformation zone types 1 or 2. BMC Womens Health. 2026;26(1):158. PMID: 41580712
7. Damen JAA, Hoogendam JP, Idema DL, Lokerse ME, Heus P, Jenniskens K, Kamm IMLP, Traets MJM, Spijker R, Zweemer R, Hooft L. Macroscopic prediction of cervical dysplasia at colposcopy for see-and-treat patient selection: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2026;325:115330. PMID: 42492476