DHAKA-score for dehydrering hos barn

Klinisk bakgrunn

Dehydrering er den direkte livstruende komplikasjonen ved akutt diaré hos barn under 5 år, og graden av dehydrering avgjør om barnet kan håndteres med oral rehydrering eller trenger intravenøs væske. Beslutningen er vanskelig fordi ingen enkelt klinisk tegn har tilstrekkelig sensitivitet og spesifisitet: en stor metaanalyse fant at verken enkeltsymptomer, kliniske tegn eller laboratorieprøver presterte tilfredsstillende for å gradere dehydrering hos barn pålitelig [1]. IMCI-algoritmen fra WHO bygger i hovedsak på ekspertvurdering og har i gjentatte studier vist mangelfull diagnostisk nøyaktighet [1, 2]. DHAKA-skåren ble utviklet for å fylle dette tomrommet: et empirisk utledet og validert klinisk verktøy laget spesifikt for ressursbegrensede miljøer, der behovet for beslutningsstøtte er størst.

Akronymet står for Dehydration: Assessing Kids Accurately, og navnet gjenspeiler at skåren ble utledet i Dhaka i Bangladesh.

Beregning av DHAKA

DHAKA-skåren er summen av fire kliniske variabler, hver av dem ordinalt gradert:

$$\text{DHAKA} = \text{Allmenntilstand} + \text{Tårer ved gråt} + \text{Hudfold} + \text{Respirasjon}$$

der:

• Allmenntilstand: Normal = 0, urolig eller irritabel = 2, slapp eller bevisstløs = 4
• Tårer ved gråt: Normale = 0, reduserte = 1, fraværende = 2
• Hudfold (abdominal hudturgor): Går tilbake normalt = 0, går tilbake langsomt = 2, går tilbake svært langsomt (>2 sek) = 4
• Respirasjon: Normal = 0, dyp = 2

Poengintervallet er 0 til 12. Kalkulatoren klassifiserer 0 til 1 som ingen dehydrering, 2 til 3 som noe dehydrering og 4 eller høyere som uttalt dehydrering.

Utledningskohorten besto av 850 barn under 60 måneder med akutt diaré (tre eller flere løse avføringer per dag i mindre enn 14 dager), rekruttert ved International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh (icddr,b) i Dhaka mellom februar og juni 2014 [1]. Av disse ble 771 inkludert i den endelige analysen. Gullstandarden for dehydreringsgrad var prosentvis vektendring ved rehydrering, der barna ble veid serielt hver åttende time til en stabil vekt var oppnådd. Alvorlig dehydrering ble definert som mer enn 9 prosent vektendring, noe dehydrering som 3 til 9 prosent og ingen dehydrering som mindre enn 3 prosent. Fordelingen var 11 prosent alvorlig, 45 prosent noe og 44 prosent ingen dehydrering [1].

Av ti kandidatvariabler i den opprinnelige modellen ble fire valgt ut ved trinnvis bakoverseleksjon i en ordinal logistisk regresjon: allmenntilstand, hudfold, tårer og respirasjon. Tegn som kapillær fylningstid og kalde ekstremiteter forekom i mindre enn 5 prosent av tilfellene og ble derfor ekskludert [1].

Tolkning i praksis

Tersklene 2 for noe dehydrering og 4 for uttalt dehydrering ble anbefalt allerede i utledningsstudien og bekreftet i den eksterne valideringen [1, 2]. I den eksterne valideringskohorten økte hvert poengtrinn oddsen for dehydrering med en faktor 1,4 og forutsa en økning i prosentvis dehydrering på 0,6 prosentpoeng [2].

Skåren er et beslutningsstøtteverktøy for valg av rehydreringsvei, ikke en diagnose. Oral rehydrering er førstevalget også ved noe dehydrering, og klinisk forverring under behandling er i seg selv en grunn til å gå over til intravenøs væske uavhengig av utgangsskåren.

Vanlige feilkilder

Tårekomponenten forutsetter at barnet faktisk gråter under undersøkelsen, og de yngste spedbarna har dessuten fysiologisk sparsom tåreproduksjon. Dyp respirasjon gjenspeiler metabolsk acidose, men takypné ved samtidig pneumoni eller bronkiolitt kan forveksles med dyp respirasjon og gi falskt høy skår. Redusert abdominal hudturgor kan ha andre årsaker enn dehydrering.

Validering og ytelse

I utledningskohorten oppnådde DHAKA-skåren en AUC på 0,79 (95 prosent KI 0,74 til 0,84) for diagnostikk av alvorlig dehydrering, med en positiv likelihood ratio på 2,0 (95 prosent KI 1,8 til 2,3) og en negativ likelihood ratio på 0,23 (95 prosent KI 0,13 til 0,40) [1]. Reliabiliteten mellom bedømmere var høy, med 90 prosent samsvar mellom uavhengige undersøkere [1].

Den eksterne valideringen ble gjennomført som en prospektiv kohortstudie ved samme senter (icddr,b) mellom mars og mai 2015, men med en ny pasientpopulasjon på 496 barn [2]. Ordinal c-indeks var 0,82 (95 prosent KI 0,78 til 0,85) for DHAKA-skåren sammenlignet med 0,76 (95 prosent KI 0,73 til 0,79) for IMCI-algoritmen, en statistisk signifikant forskjell (p < 0,0001) [2]. Reliabiliteten mellom bedømmere for skåren var svært høy, med en intraklassekorrelasjonskoeffisient på 0,94 (95 prosent KI 0,93 til 0,95) og vektet kappa på 0,93, sammenlignet med 0,80 for IMCI [2].

En systematisk oversikt fra 2018 vurderte tre andre dehydreringsskalaer (Clinical Dehydration Scale, WHO-skalaen og Gorelick-skalaen), men inkluderte ikke DHAKA [3]. Oversikten fant at Clinical Dehydration Scale hadde begrenset verdi i lavinntektsland, og at WHO-skalaen ikke var til hjelp for å vurdere dehydrering hos barn med diaré [3]. Dette understreker at DHAKA fyller et tomrom som andre verktøy ikke har klart å fylle i ressursbegrensede miljøer.

Begrensninger

DHAKA-skåren er utviklet og validert utelukkende hos barn under 5 år med akutt diaré i et lavinntektsmiljø i Sør-Asia. Den eksterne valideringen ble gjennomført ved samme senter som utledningen, om enn med en ny pasientpopulasjon [2]. Det innebærer at overførbarheten til andre geografiske populasjoner, andre aldersgrupper og miljøer med høy ressurstilgang ennå ikke er dokumentert. En egen skår (NIRUDAK) er senere utviklet for barn over 5 år og voksne, noe som markerer at DHAKA ikke skal brukes utenfor sin aldersgruppe [2].

Skåren bygger på kliniske tegn som kan være vanskelige å standardisere mellom bedømmere med ulik erfaring, selv om reliabiliteten mellom bedømmere var høy i studiene, der sykepleiere fikk fem dagers spesifikk opplæring i vurderingsmetodikken [1, 2]. I klinisk hverdag uten denne opplæringen må man forvente lavere reliabilitet.

Malnutrisjon kan påvirke flere av variablene i skåren. Abdominal hudturgor kan være redusert ved alvorlig akutt malnutrisjon uavhengig av hydreringsstatus, og allmenntilstanden kan være påvirket av underernæring i seg selv. I valideringskohorten hadde 21 prosent av barna moderat til alvorlig malnutrisjon [2], men ytelsen til skåren i undergrupper av malnutrerte barn er ikke rapportert separat.

Til sist er dehydrering en dynamisk prosess. Et barn som i utgangspunktet vurderes som lavrisiko, kan forverres raskt ved vedvarende diaré, og skåren bør derfor gjentas ved klinisk forverring, ikke bare ved ankomst.

Kilder

1. Levine AC, Glavis-Bloom J, Modi P m.fl. Empirically Derived Dehydration Scoring and Decision Tree Models for Children With Diarrhea: Assessment and Internal Validation in a Prospective Cohort Study in Dhaka, Bangladesh. Glob Health Sci Pract. 2015;3(3):405-418. PMID: 26374802
2. Levine AC, Glavis-Bloom J, Modi P m.fl. External validation of the DHAKA score and comparison with the current IMCI algorithm for the assessment of dehydration in children with diarrhoea: a prospective cohort study. Lancet Glob Health. 2016;4(10):e744-e751. PMID: 27567350
3. Falszewska A, Szajewska H, Dziechciarz P. Diagnostic accuracy of three clinical dehydration scales: a systematic review. Arch Dis Child. 2018;103(4):383-388. PMID: 29089317