Surgical Apgar Score (SAS) for postoperativ risiko

Klinisk bakgrunn

Ved operasjonens slutt mangler kirurgiske team en rutinemessig, objektiv måler av pasientens tilstand og prognose. Vurderingen bygger ofte på subjektiv intuisjon snarere enn på kvantitative data. Surgical Apgar Score (SAS) fyller denne funksjonen ved å sammenfatte tre intraoperative variabler til en skala på ti poeng som kan beregnes umiddelbart etter avsluttet operasjon, uten krav til avansert teknologi eller ressurser. Skåren tar sikte på to beslutninger: å identifisere pasienter med økt risiko for alvorlige komplikasjoner eller død innen 30 dager, og å veilede beslutninger om postoperativt overvåkingsnivå, inkludert behov for intensivbehandling.

I motsetning til preoperative risikomodeller, som bygger på pasientens komorbiditet og inngrepets kompleksitet, gjenspeiler SAS hva som faktisk skjedde på operasjonsstuen. Dette gjør den unik som supplement til eksisterende verktøy for risikostratifisering.

Beregning av Surgical Apgar Score

SAS beregnes som summen av poeng for tre intraoperative variabler:

$$\text{SAS} = P_{\text{EBL}} + P_{\text{MAP}} + P_{\text{HR}}$$

der $P_{\text{EBL}}$ er poenget for estimert blodtap (0 til 3), $P_{\text{MAP}}$ er poenget for laveste middelarterietrykk under operasjonen (0 til 3) og $P_{\text{HR}}$ er poenget for laveste hjertefrekvens under operasjonen (0 til 4). Total poengsum spenner fra 0 til 10, der høyere poengsum innebærer lavere risiko.

Poengsettingen bygger på at lavt blodtap, bevart blodtrykk og bradykardi (et tegn på adekvat anestesi og fravær av stressrespons) korrelerer med gunstige utfall. Variablene og grenseverdiene deres stammer fra multivariabel logistisk regresjon der over tjue intraoperative parametere ble screenet, og bare disse tre forble uavhengige prediktorer for alvorlige komplikasjoner eller død innen 30 dager [1].

Utledningskohorten besto av 303 pasienter som gjennomgikk kolonreseksjon ved Brigham and Women's Hospital i Boston, med data hentet fra sykehusets journaler og National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) [1]. Det primære utfallsmålet var insidens av alvorlig komplikasjon eller død innen 30 dager, der alvorlige komplikasjoner ble definert etter NSQIP, inkludert nyresvikt, blødning som krevde transfusjon av minst 4 enheter, hjertestans, pneumoni, lungeemboli, hjerneslag, dyp sårinfeksjon, sepsis og flere andre [2]. Validering ble gjort i to prospektive kohorter ved samme institusjon: 102 pasienter med kolonreseksjon og 767 pasienter som gjennomgikk generell kirurgi eller karkirurgi [1].

Tolkning i praksis

SAS gir en risikogradient der hvert poengtrinn tilsvarer en målbar endring i sannsynligheten for alvorlig komplikasjon eller død. I den opprinnelige valideringskohorten gjaldt følgende sammenhenger [1]:

En poengsum på 4 eller lavere innebar en relativ risiko på 16,1 (95 % KI 7,6 til 34,0) sammenlignet med 9 til 10 poeng [1]. I en stor taiwansk kohort på 13 139 pasienter fra alle operasjonstyper var SAS sterkt assosiert med umiddelbar postoperativ intensivinnleggelse, med en odds ratio på 5,2 (95 % KI 2,49 til 10,88) for 0 til 2 poeng sammenlignet med 7 til 8, etter justering for alder, kjønn, ASA-klasse og akuttoperasjon [3].

Skåren skal tolkes som et supplement til, ikke en erstatning for, den kliniske vurderingen. En pasient med SAS 8 som har gjennomgått et høykomplekst inngrep med kjent preoperativ risiko, kan likevel kreve tettere overvåking enn skåren alene tilsier.

Validering og ytelse

I utledningskohorten oppnådde SAS en c-indeks på 0,72 for prediksjon av alvorlig komplikasjon eller død innen 30 dager [1]. En systematisk oversikt fra 2022, som inkluderte 36 observasjonsstudier på tvers av flere kirurgiske fagområder, fant at diskriminasjonen for morbiditet varierte fra AUC 0,56 ved øsofagektomi til 0,87 ved lumbal fusjon, og for mortalitet fra 0,63 ved hoftebruddkirurgi til 0,92 ved generell kirurgi og karkirurgi [4]. Innen det opprinnelige fagområdet, generell kirurgi og karkirurgi, lå c-statistikken for morbiditet i intervallet 0,63 til 0,79 og for mortalitet 0,74 til 0,92 [4].

Et sentralt spørsmål er om SAS måler intraoperativ prestasjon snarere enn bare gjenspeiler pasientens preoperative risiko. Regenbogen m.fl. tok opp dette i en kohort på 4 119 pasienter innen generell kirurgi og karkirurgi ved Massachusetts General Hospital, der en preoperativ risikomodell med 27 variabler oppnådde c-indeks 0,82 [2]. Etter justering for denne preoperative risikoen forble SAS sterkt korrelert med utfallet (p < 0,0001). Likelihood ratio for alvorlige komplikasjoner var 0,52 (95 % KI 0,35 til 0,78) for 9 til 10 poeng, 1,05 (0,78 til 1,41) for 7 til 8 poeng, 1,60 (1,12 til 2,28) for 5 til 6 poeng og 2,80 (1,50 til 5,21) for 0 til 4 poeng [2]. Dette tyder på at SAS fanger opp intraoperative faktorer som halverer oddsen for komplikasjoner ved høy poengsum og nesten tredobler den ved lav, uavhengig av pasientens utgangspunkt.

Ytelsen synker imidlertid utenfor generell kirurgi og karkirurgi. Ved hofte- og kneproteseoperasjoner (artroplastikk) i en kohort på 3 511 pasienter ble det oppnådd en c-statistikk på bare 0,61, og 76 % av alle alvorlige komplikasjoner inntraff hos pasienter med 7 poeng eller mer [5]. Forfatterne konkluderte med at SAS alene ikke er tilstrekkelig for risikostratifisering ved artroplastikk, selv om hver reduksjon på ett poeng var assosiert med en økning på 34 prosent i oddsen for komplikasjon [5]. Ved øsofagektomi var diskriminasjonen enda svakere, med AUC 0,56 til 0,68 [4].

Begrensninger

SAS er utledet og primært validert for generell kirurgi og karkirurgi. Bruk utenfor disse fagområdene, særlig ved ortopedi, thoraxkirurgi og hepatobiliær kirurgi, har vist dårligere diskriminasjon og bør skje med forsiktighet [4, 5].

Skåren kan ikke beregnes på forhånd, noe som begrenser nytten for planlegging av intensivplasser før operasjonen er avsluttet [3]. I akutte situasjoner der en intensivplass må reserveres på forhånd, kan SAS dermed ikke veilede logistikken.

De tre variablene påvirkes av anestesiteknikk, pasientens preoperative tilstand og inngrepets kompleksitet. En pasient som får betablokker kan ha en lav hjertefrekvens som gir høy poengsum uten nødvendigvis å gjenspeile et gunstig intraoperativt forløp. På samme måte kan en pasient med kjent hypertensjon ha et forhøyet blodtrykk som gir høy poengsum for MAP, samtidig som den underliggende kardiovaskulære risikoen består. SAS justerer ikke for medisinering eller fysiologiske særtrekk.

Blodtapet er estimert, ikke objektivt målt, noe som innfører subjektivitet i en variabel som kan være vanskelig å kvantifisere pålitelig, særlig ved laparoskopiske inngrep der blodet kan være vanskelig å samle opp.

Til slutt er SAS ikke evaluert for pasienter som gjennomgår hjertekirurgi med hjerte-lungemaskin, transplantasjon eller traumekirurgi, og skal ikke brukes i disse sammenhengene [2].

Kilder

1. Gawande AA, Kwaan MR, Regenbogen SE, Lipsitz SA, Zinner MJ. An Apgar score for surgery. J Am Coll Surg. 2007;204(2):201-208. PMID: 17254923
2. Regenbogen SE, Lancaster RT, Lipsitz SR, Greenberg CC, Hutter MM, Gawande AA. Does the Surgical Apgar Score measure intraoperative performance? Ann Surg. 2008;248(2):320-328. PMID: 18650644
3. Lin YC, Chen YC, Yang CH, Su NY. Surgical Apgar score is strongly associated with postoperative ICU admission. Sci Rep. 2021;11(1):115. PMID: 33420227
4. Pittman E, Dixon E, Duttchen K. The Surgical Apgar Score: A Systematic Review of Its Discriminatory Performance. Ann Surg Open. 2022;3(4):e227. PMID: 37600284
5. Wuerz TH, Regenbogen SE, Ehrenfeld JM, Malchau H, Rubash HE, Gawande AA, Kent DM. The Surgical Apgar Score in hip and knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2011;469(4):1119-1126. PMID: 21132410