SMART-COP-score for alvorlighetsgrad ved pneumoni

Klinisk bakgrunn

SMART-COP ble utviklet for å dekke et spesifikt hull i håndteringen av samfunnservervet pneumoni: eksisterende verktøy som PSI og CURB-65 er konstruert for å forutsi mortalitet, ikke for å identifisere hvilke pasienter som kommer til å trenge intensiv respirasjonsstøtte (mekanisk ventilasjon, inkludert noninvasiv) eller vasopressorstøtte, samlet betegnet IRVS. I utledningskohorten hadde PSI en sensitivitet på 74 % og CURB-65 på 39 % for å identifisere behov for IRVS, sammenlignet med 92 % for SMART-COP [1]. Klinisk betyr dette at særlig CURB-65 overser en betydelig andel pasienter som senere trenger intensivbehandling, mens SMART-COP først og fremst er et triageverktøy for tidlig å flagge behov for intensivnivå.

Beregning av SMART-COP Score for Pneumonia Severity

Skåren er summen av åtte variabler med ulik vekt:

$$\text{SMART-COP} = 2 \cdot S + 1 \cdot M + 1 \cdot A + 1 \cdot R + 1 \cdot T + 1 \cdot C + 2 \cdot O + 2 \cdot P$$

der:

• $S$: Systolisk blodtrykk <90 mmHg (2 poeng)
• $M$: Multilobar utbredelse på røntgen thorax (1 poeng)
• $A$: Albumin <3,5 g/dL (1 poeng)
• $R$: Høy respirasjonsfrekvens, aldersjustert: $\geq 25$/min ved alder $\leq 50$ år, $\geq 30$/min ved alder $> 50$ år (1 poeng)
• $T$: Takykardi ≥125/min (1 poeng)
• $C$: Konfusjon, nyoppstått (1 poeng)
• $O$: Lav oksygenmetning, aldersjustert: PaO₂ <70 mmHg eller SpO₂ ≤93 % eller P/F-ratio <333 ved alder $\leq 50$ år; PaO₂ <60 mmHg eller SpO₂ ≤90 % eller P/F-ratio <250 ved alder $> 50$ år (2 poeng)
• $P$: Arteriell pH <7,35 (2 poeng)

Maksimal skår er 11. Variablene med dobbel vekt (systolisk blodtrykk, oksygenmetning og arteriell pH) representerer de fysiologisk mest alvorlige forstyrrelsene og gjenspeiler sirkulatorisk og respiratorisk svikt.

Variablene skal registreres på de første målingene ved innkomst, før effekten av væske, oksygen og antibiotika slår inn, slik skåren ble utledet. Ved klinisk forverring gir det mening å beregne skåren på nytt, men en ny verdi skal da tolkes som et uttrykk for forløpet og ikke som en validert innkomstskår.

Utledningskohorten var Australian Community-Acquired Pneumonia Study (ACAPS), en prospektiv multisenterstudie med 882 episoder av samfunnservervet pneumoni hos voksne pasienter i Australia [1]. IRVS forekom hos 10,3 % og 30-dagersmortaliteten var 5,7 %. Multivariat logistisk regresjon identifiserte de åtte variablene som statistisk signifikant assosiert med IRVS. Skåringssystemet ble deretter validert eksternt i fem databaser med til sammen 7 464 pasienter [1].

Tolkning i praksis

Kalkulatoren bruker fire risikonivåer:

Den opprinnelige utledningsstudien brukte terskelen ≥3 poeng for å identifisere behov for IRVS, med en sensitivitet på 92 % [1]. I metaanalysen som inkluderte ni studier, varierte optimal grenseverdi mellom 3 og 5 avhengig av populasjon, men flertallet av studiene brukte 3 som terskel [2].

Skåren er bygget for å fange opp pasienter som trenger organstøtte, og den skal derfor brukes som en lav terskel for overvåking og for tidlig dialog med intensivavdelingen, ikke som en begrunnelse for å avstå fra behandling. En lav poengsum hos en pasient som likevel ser klinisk dårlig ut, veier mindre enn den samlede vurderingen.

Validering og ytelse

I utledningsartikkelen ble det rapportert høy sensitivitet også i de fem eksterne valideringskohortene, med noe varierende spesifisitet [1]. En prospektiv kohortstudie fra tropiske Nord-Australia (367 pasienter, gjennomsnittsalder 50 år, 59 % med aboriginsk bakgrunn) fant en sensitivitet på 97 % for SMART-COP ≥3 for å forutsi IRVS, sammenlignet med 78 % for PSI klasse ≥3 [3].

En systematisk oversikt og metaanalyse av Marti mfl. poolet data for SMART-COP og fant en sensitivitet på 79 % og spesifisitet på 68 % for å forutsi behov for vasopressorer eller mekanisk ventilasjon [4]. For innleggelse i intensivavdeling var poolet sensitivitet 79 % og spesifisitet 64 %, basert på 1 567 pasienter med 112 intensivinnleggelser. I samme analyse hadde PSI og CURB-65 en AUC på 0,69 for å forutsi intensivinnleggelse, mens SMART-COP og SCAP-skåren hadde bedre diskriminerende evne [4].

En nyere metaanalyse av Memon mfl. inkluderte ni studier og rapporterte en poolet sensitivitet på 89 % (95 % KI 84-93 %) og spesifisitet på 68 % (95 % KI 65-70 %) for IRVS, med en poolet AUC på 0,84 [2]. For 30-dagersmortalitet var sensitiviteten 92 %, men spesifisiteten bare 39 %, med AUC 0,51, noe som bekrefter at SMART-COP er utformet for IRVS og ikke for mortalitetsprediksjon [2].

En japansk valideringsstudie på 505 pasienter fant at SMART-COP og IDSA/ATS 2007-kriteriene var de beste prediktorene for intensivinnleggelse, mens España-regelen hadde høyest sensitivitet for det sammensatte utfallet av mortalitet, mekanisk ventilasjon og septisk sjokk [5].

Begrensninger

SMART-COP er utformet for voksne pasienter med samfunnservervet pneumoni og er ikke validert for nosokomial pneumoni, aspirasjonspneumoni eller pneumoni hos immunsupprimerte pasienter. Skåren krever tilgang til arteriell blodgass (for pH og PaO₂) samt serumalbumin, noe som begrenser nytten i primærhelsetjenesten eller ved akuttvurdering før laboratoriesvar foreligger. SpO₂ kan brukes som surrogat for oksygenering, men da mistes P/F-ratio som variabel.

I den samme originalstudien ble det også beskrevet en forenklet variant, SMRT-CO, som utelater albumin og arteriell pH og dermed kan beregnes uten blodgass og laboratoriesvar. Varianten har en lavere terskel for positiv test og er et alternativ der arteriell blodgass ikke er tilgjengelig, men til prisen av lavere spesifisitet.

De aldersjusterte tersklene for respirasjonsfrekvens og oksygenmetning er strengere for pasienter over 50 år, slik at en eldre pasient kan oppnå poeng ved mindre uttalt fysiologisk avvik. Dette gjenspeiler sammensetningen av utledningskohorten, men kan føre til overtriage hos eldre med komorbiditet.

Skåren bygger nesten utelukkende på fysiologiske variabler og inneholder, i motsetning til PSI, ingen komorbiditetsvariabler. Alvorlig kronisk sykdom, skrøpelighet og sosiale forhold som i praksis styrer både innleggelse og behandlingsintensitet, må derfor vurderes utenom skåren.

IRVS som utfall er delvis behandlingsavhengig: beslutninger om mekanisk ventilasjon og vasopressorer varierer mellom institusjoner og klinikere, noe som introduserer inkorporasjonsbias. I utledningsstudien var IRVS definert som mottatt behandling, ikke som et objektivt fysiologisk mål, og lokal intensivkapasitet kan påvirke hvor ofte terskelen passeres [4].

SMART-COP forutsier ikke mortalitet godt. Metaanalysen viste AUC 0,51 for 30-dagersmortalitet, noe som knapt overstiger tilfeldighet [2]. For vurdering av mortalitetsrisiko bør PSI eller CURB-65 brukes som supplement.

Kilder

1. Charles PGP m.fl. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008. PMID: 18558884
2. Memon RA m.fl. The Use of the SMART-COP Score in Predicting Severity Outcomes Among Patients With Community-Acquired Pneumonia: A Meta-Analysis. Cureus 2022. PMID: 36043007
3. Robins-Browne KL m.fl. The SMART-COP score performs well for pneumonia risk stratification in Australia's Tropical Northern Territory: a prospective cohort study. Trop Med Int Health 2012. PMID: 22594676
4. Marti C m.fl. Prediction of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012. PMID: 22839689
5. Fukuyama H m.fl. Validation of scoring systems for predicting severe community-acquired pneumonia. Intern Med 2011. PMID: 21921369