Sykdomsaktivitetsindeks for systemisk lupus erythematosus 2000 (SLEDAI-2K)

Klinisk bakgrunn

SLE er en multisystemsykdom med fluktuerende aktivitet, der behovet for å kvantifisere sykdomsaktivitet er tydelig, både for individuell oppfølging og som effektmål i kliniske studier. Uten en strukturert indeks blir vurderingen avhengig av legens globale skåring (Physician Global Assessment, PGA), som varierer mellom vurderere og ikke bryter ned aktiviteten per organsystem. Sykdomsaktivitetsindeksen for systemisk lupus erythematosus 2000 (SLEDAI-2K) fyller denne funksjonen ved å samle 24 deskriptorer i én enkelt vektet poengsum, med særlig vekt på sentralnervøs og renal affeksjon.

Beregning av SLEDAI-2K

SLEDAI-2K er en vektet sum av 24 binære deskriptorer (hver deskriptor er enten til stede eller fraværende de siste 10 dagene). Vektene er faste og gjenspeiler alvorlighetsgrad:

$$\text{SLEDAI-2K} = 8\sum_{i}x_i + 4\sum_{j}x_j + 2\sum_{k}x_k + \sum_{l}x_l$$

der $x_i \in {0,1}$ for de åtte nevrologiske/karrelaterte deskriptorene (krampeanfall, psykose, organisk hjernesyndrom, synsforstyrrelse, kranienervepåvirkning, lupushodepine, cerebrovaskulær hendelse, vaskulitt), $x_j$ for de seks muskuloskeletale/renale deskriptorene (artritt, myositt, urinsylindre, hematuri, proteinuri, pyuri), $x_k$ for de syv hud/serosa/immunologiske deskriptorene (hudutslett, alopesi, slimhinnesår, pleuritt, perikarditt, lavt komplement, økt anti-dsDNA-binding), og $x_l$ for de tre generelle deskriptorene (feber, trombocytopeni, leukopeni). Teoretisk intervall er 0 til 105.

SLEDAI-2K ble utledet ved University of Toronto Lupus Clinic som en modifikasjon av den opprinnelige SLEDAI fra 1992. Utledningskohorten omfattet 960 pasienter med SLE [1]. En undergruppe på 212 pasienter med fem regelmessige besøk 1991 til 1993 ble brukt til å sammenligne SLEDAI-2K med original-SLEDAI med hensyn til evnen til å beskrive klinisk sykdomsaktivitet. SLEDAI-2K korrelerte høyt med original-SLEDAI (r = 0,97), og begge versjonene predikerte mortalitet i like stor grad [1]. Den avgjørende forskjellen fra forgjengeren er at SLEDAI-2K gir poeng for vedvarende aktivitet i hudutslett, alopesi, slimhinnesår og proteinuri også når disse ikke nylig har forverret seg, noe som gjør indeksen mer følsom for kronisk aktivitet.

Tolkning i praksis

SLEDAI-2K er ikke utformet som et beslutningsverktøy med faste terskler for terapeutiske tiltak, men som en kvantitativ skåring av global aktivitet. Inndelingen i fire alvorlighetsgrader (mild, moderat, høy, svært høy) følger den beskrivende konvensjonen som er foreslått av Uribe m.fl. (2004), ikke den opprinnelige definisjonsartikkelen. Disse gruppene er ment som grov orientering, ikke som behandlingsindikasjon.

En viktig konkret terskelverdi er SLEDAI-2K ≤ 4, som utgjør ett av fem kriterier for Lupus Low Disease Activity State (LLDAS). LLDAS defineres som SLEDAI-2K ≤ 4 uten aktivitet i nyrer, sentralnervesystemet, hjerte/lunger, vaskulitt eller feber, ingen ny aktivitet siden forrige vurdering, PGA ≤ 1, prednisolon ≤ 7,5 mg/dag samt tolererte vedlikeholdsdoser av immunsuppressive legemidler [5]. Pasienter som tilbringer mer enn 50 % av observert tid i LLDAS, har signifikant redusert skadeakkumulering [5]. SLEDAI-2K = 0 brukes dessuten som kriterium for klinisk remisjon i flere konsensusdefinisjoner.

Validering og ytelse

I en britisk multisenterstudie med 347 pasienter og 1 414 observasjoner ble SLEDAI-2K sammenlignet med BILAG-2004 med hensyn til ekstern responsivitet, det vil si hvor godt endringer i poengsummen korrelerer med behandlingsendringer mellom påfølgende besøk [2]. Begge indeksene beholdt en uavhengig sammenheng med behandlingsendring når de ble analysert i en felles regresjonsmodell, og BILAG-2004 hadde sammenlignbar responsivitet med SLEDAI-2K. Kombinasjonen av de to indeksene ga noe bedre diskriminering, men gevinsten var begrenset. Dikotomisering av enten BILAG-2004 eller SLEDAI-2K førte til dårligere ytelse, noe som tyder på at indeksene bør brukes som kontinuerlige variabler fremfor med faste terskler [2].

En metodologisk styrke ved SLEDAI-2K er at indeksen ikke skjuler forverring i et enkelt organsystem når totalpoengsummen bedres. I en studie av 158 pasienter med aktiv SLE ved Toronto-klinikken, der 109 pasienter bedret seg totalt sett, hadde 11 av dem en ny laboratoriedeskriptor ved siste besøk. Disse nye funnene var ikke klinisk signifikante og krevde ingen behandlingsendring, noe som bekrefter at en synkende totalpoengsum ikke maskerer klinisk relevant forverring [4].

En nyere utfordrer, SLE Disease Activity Score (SLE-DAS), er rapportert å overgå SLEDAI-2K med hensyn til sensitivitet for klinisk meningsfulle endringer. SLE-DAS ble utviklet i en kohort på 520 pasienter fra to tertiærsentre og inkluderer 17 elementer, hvorav flere er kontinuerlige variabler [3]. I valideringskohorten ble det rapportert høyere sensitivitet for SLE-DAS enn for SLEDAI-2K (med en endring på ≥ 4 som terskel) for å påvise både bedring og forverring, ved uendret spesifisitet. SLE-DAS presterte også bedre med hensyn til prediksjon av skadeakkumulering [3]. SLE-DAS er imidlertid ennå ikke like etablert i kliniske studier som SLEDAI-2K.

Begrensninger

SLEDAI-2K måler bare tilstedeværelse eller fravær av deskriptorer, ikke alvorlighetsgraden. To pasienter med artritt i henholdsvis to og tjue ledd får samme 4 poeng. Dette gjør at indeksen kan undervurdere sykdomsbyrden hos pasienter med utbredt, men ikke organtruende affeksjon.

Indeksen fanger ikke opp effekten av glukokortikoidbehandling. En pasient med høy sykdomsaktivitet som behandles effektivt med høydose prednison, kan vise lav SLEDAI-2K ved neste vurdering, selv om sykdommen er aktiv, men farmakologisk supprimert. Dette har motivert utviklingen av SLEDAI-2K glucocorticoid index (SLEDAI-2K GI), som justerer poengsummen med hensyn til glukokortikoiddose, men dette verktøyet er ikke integrert i standard SLEDAI-2K.

Alle deskriptorer må være forårsaket av SLE og ikke av infeksjon, legemidler eller metabolske forstyrrelser. Denne kausale vurderingen er subjektiv og kan variere mellom vurderere, særlig for nevrologiske og psykiatriske deskriptorer, der differensialdiagnosene er mange.

Tidsvinduet på 10 dager er kort. For pasienter med fluktuerende aktivitet kan en vurdering gå glipp av episoder som har inntruffet mellom besøkene. Alternativet med et 30-dagersvindu er evaluert og har vist sammenlignbare resultater, men standarddefinisjonen er fortsatt 10 dager.

SLEDAI-2K er ikke validert for pediatrisk SLE uten modifikasjon, og er ikke utformet for å måle organskade (til dette brukes SLICC Damage Index).

Kilder

1. Gladman DD, Ibanez D, Urowitz MB. Systemic lupus erythematosus disease activity index 2000. J Rheumatol. 2002;29(2):288-91. PMID: 11838846
2. Yee CS, Gordon C, Isenberg DA m.fl. Comparison of Responsiveness of British Isles Lupus Assessment Group 2004 Index, Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000, and British Isles Lupus Assessment Group 2004 Systems Tally. Arthritis Care Res (Hoboken). 2022;74(10):1623-1630. PMID: 33787088
3. Jesus D, Matos A, Henriques C m.fl. Derivation and validation of the SLE Disease Activity Score (SLE-DAS): a new SLE continuous measure with high sensitivity for changes in disease activity. Ann Rheum Dis. 2019;78(3):365-371. PMID: 30626657
4. Touma Z, Gladman DD, Su J m.fl. SLEDAI-2K Does Not Conceal Worsening in a Particular System When There Is Overall Improvement. J Rheumatol. 2015;42(8):1401-1405. PMID: 26077403
5. Franklyn K, Lau CS, Navarra SV m.fl. Definition and initial validation of a Lupus Low Disease Activity State (LLDAS). Ann Rheum Dis. 2016;75(9):1615-1621. PMID: 26458737