SCORTEN for toksisk epidermal nekrolyse

Klinisk bakgrunn

Toksisk epidermal nekrolyse (TEN) og Stevens-Johnsons syndrom (SJS) er sjeldne, livstruende legemiddelreaksjoner med en mortalitet som historisk har ligget rundt 30 %. Beslutningen SCORTEN støtter, er prognostisk: å vurdere sannsynligheten for død ved innleggelse og dermed styre triage til intensivavdeling eller brannskadeenhet, samt å gi et grunnlag for samtale med pasient og pårørende. Uten et strukturert skåringsinstrument har klinikere en tendens til enten å undervurdere risikoen hos pasienter med begrenset initial hudaffeksjon, men progredierende sykdom, eller å overbehandle pasienter hvis prognose faktisk er god.

SCORTEN har også en funksjon som felles språk i multisenterstudier og ved kvalitetssammenligninger mellom behandlingssteder, siden sykdommen er for sjelden til at enkeltsentre kan bygge opp egen erfaring med prognostisering.

Beregning av SCORTEN

SCORTEN består av sju binære variabler, hver verdt 1 poeng. Skåren beregnes som en enkel sum:

$$\text{SCORTEN} = \mathbf{1}$${\text{alder} \geq 40} + \mathbf{1}{\text{malignitet}} + \mathbf{1}{\text{hjertefrekvens} \geq 120} + \mathbf{1}{\text{epidermal avløsning} > 10,%} + \mathbf{1}{\text{BUN} > 28,\text{mg/dL}} + \mathbf{1}{\text{glukose} > 252,\text{mg/dL}} + \mathbf{1}_{\text{bikarbonat} < 20,\text{mEq/L}}

der $\mathbf{1}_{\text{betingelse}}$ er en indikatorfunksjon som gir 1 hvis betingelsen er oppfylt og 0 ellers. Variablene er:

• Alder ≥40 år
• Malignitet foreligger, aktiv eller i anamnesen
• Hjertefrekvens ≥120/min
• Avløst eller avløselig epidermis >10 % av kroppsoverflaten, vurdert ved innleggelse
• Serumurea (BUN) >28 mg/dL (tilsvarer omtrent 10 mmol/L urea)
• Plasmaglukose >252 mg/dL (tilsvarer omtrent 14 mmol/L)
• Serumbikarbonat <20 mEq/L (tilsvarer 20 mmol/L)

Mortaliteten beregnes deretter fra skåren etter følgende nivåer:

Utledningsstudien ble gjennomført ved Hôpital Henri-Mondor i Créteil i Frankrike. Utviklingskohorten omfattet 165 pasienter og valideringskohorten 75 pasienter med SJS/TEN, innlagt ved en spesialisert dermatologisk intensivavdeling. Dataene stammet hovedsakelig fra 1970- og 1980-tallet, med validering på data fra 1990-tallet. Modelleringsmetoden var logistisk regresjon med sykehusmortalitet som utfall, og de sju variablene ble valgt ut som uavhengige risikofaktorer for død. I valideringskohorten var forventet mortalitet 19,6 % mot faktisk 20 %, og diskrimineringsevnen var god med en AUC på 0,82 [1]. SCORTEN presterte bedre enn både Simplified Acute Physiology Score (AUC 0,72) og en brannskadeskår (AUC 0,75) i samme kohort [1].

Tolkning i praksis

SCORTEN skal beregnes to ganger: innen 24 timer etter innleggelse (dag 1) og på nytt etter 72 timer (dag 3). Grunnen er at epidermal avløsning ofte progredierer de første dagene, slik at skåren på dag 1 kan undervurdere risikoen. En studie fra samme gruppe som utviklet SCORTEN, med 144 pasienter innlagt i 1993 til 2003, viste at skåren steg signifikant mellom dag 1 og dag 4, og at ytelsen var best på dag 3, med AUC >80 % alle dager [2].

De praktiske konsekvensene av skåren kan oppsummeres slik:

En pasient med 0-1 poeng ved innleggelse kan derfor ikke tas ut av intensiv overvåkning, siden avløsningen kan tilta og føre skåren betydelig opp innen dag 3.

Validering og ytelse

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2020, som omfattet 64 originalstudier, fant en samlet log(SMR) på -0,0889 (95 % KI: -0,2023 til 0,0245), noe som tyder på at SCORTEN samlet sett fungerer rimelig godt som prognostisk instrument [3]. Metaanalysen identifiserte imidlertid en systematisk kalibreringsfeil: ved skår ≤3 hadde SCORTEN en tendens til å undervurdere mortaliteten, mens den ved skår >3 overvurderte mortaliteten [3]. To faktorer påvirket ytelsen signifikant i metaregresjon: pasientenes gjennomsnittsalder og studiens sluttår. Høyere gjennomsnittsalder i kohorten var assosiert med økt observert/forventet-ratio, og over tid har observert/forventet-ratio avtatt gradvis, noe som gjenspeiler bedre behandling [3].

En ekstern validering fra Singapore General Hospital, med 196 pasienter innlagt i 2003 til 2019, rapporterte en AUC på 0,77 (95 % KI 0,69-0,84) for SCORTEN [4]. Diskrimineringsevnen var dermed noe lavere enn i utledningskohorten, men fortsatt god. Kalibreringen var gjennomgående tilfredsstillende, men ved høyere skår ble mortaliteten overvurdert [4]. Av særlig interesse var at kalibreringen ble dårligere over tid i løpet av studieperioden, og at overvurderingen var mer uttalt hos pasienter som var behandlet med immunmodulerende terapi (intravenøst immunglobulin eller andre immunmodulerende midler) enn hos dem som bare hadde fått støttebehandling [4]. Dette gjenspeiler sannsynligvis at moderne behandling har senket den faktiske mortaliteten uten at SCORTEN er rekalibrert.

En polsk studie fra en intensivavdeling for brannskader, med 24 histopatologisk bekreftede TEN-pasienter behandlet med plasmaferese og IVIG, illustrerer problemet i ekstrem form: gjennomsnittlig SCORTEN ved innleggelse var 3,29 med en forventet mortalitet på 41,9 %, men den faktiske mortaliteten var bare 12,5 % [5]. Sensitiviteten var 100 %, men spesifisiteten bare 24 %, og ingen av de sju enkeltvariablene nådde statistisk signifikans som prediktor for død i denne lille kohorten [5].

Begrensninger

SCORTEN ble utledet fra data samlet på 1970- til 1990-tallet, før moderne intensivbehandling, bedre kontroll av sepsis og innføringen av immunmodulerende behandling. Dette er den viktigste enkeltbegrensningen: instrumentet gjenspeiler en historisk mortalitet som ikke lenger gjelder i mange moderne kohorter, og overvurderingen av dødsrisiko er særlig uttalt ved høye skår og hos pasienter som får aktiv immunmodulerende behandling [3, 4].

Ytterligere begrensninger:

• Tidspunkt for beregning. SCORTEN beregnet svært tidlig, mens avløsningen fortsatt progredierer, kan undervurdere risikoen fordi variabelen for epidermal avløsning da ikke har nådd sitt maksimum. Dette er grunnen til at ny beregning på dag 3 anbefales [2].
• Glukosevariabelen er sårbar for konfundering. Pasienter på intensivavdeling får ofte parenteral ernæring og insulin, noe som kan påvirke plasmaglukose uavhengig av den underliggende sykdommens alvorlighetsgrad. I den polske kohorten var glukose ikke en signifikant prediktor [5].
• Kohortstørrelse i utledningen. Med 165 pasienter i utviklingskohorten og 75 i valideringskohorten er grunnlaget begrenset, særlig for de høyeste skårtrinnene der antallet pasienter er lite. Konfidensintervallene for mortalitetsestimatene ved 4 poeng og ≥5 poeng er derfor brede.
• Blandede SJS/TEN-kohorter. Utledningskohorten omfattet både SJS og TEN, og mange valideringsstudier har gjort det samme. SCORTEN kan prestere ulikt ved ren TEN sammenlignet med SJS/TEN-overlapp, siden hudaffeksjonen og dermed prognosen er forskjellig.
• Ikke noe mål på nyrefunksjon utover urea. ABCD-10, et nyere alternativ, inkluderer dialysebehov før innleggelse, noe som kan være en relevant prediktor som SCORTEN mangler. I den singaporske valideringen var imidlertid ABCD-10 dårligere kalibrert enn SCORTEN [4].

Kilder

1. Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, Roujeau JC, Revuz J, Wolkenstein P. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2000;115(2):149-53. PMID: 10951229
2. Guégan S, Bastuji-Garin S, Poszepczynska-Guigné E, Roujeau JC, Revuz J. Performance of the SCORTEN during the first five days of hospitalization to predict the prognosis of epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2006;126(2):272-6. PMID: 16374461
3. Torres-Navarro I, Briz-Redón Á, Botella-Estrada R. Accuracy of SCORTEN to predict the prognosis of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):2066-77. PMID: 31912590
4. Koh HK, Fook-Chong S, Lee HY. Assessment and comparison of performance of ABCD-10 and SCORTEN in prognostication of epidermal necrolysis. JAMA Dermatol. 2020;156(12):1294-9. PMID: 33084873
5. Strużyna J, Surowiecka A, Korzeniowski T, m.fl. Accuracy of SCORTEN in predicting mortality in toxic epidermal necrolysis. BMC Med Inform Decis Mak. 2022;22(1):273. PMID: 36261833