SCARF-score (sekvensiell klinisk vurdering av respirasjonsfunksjon)

Klinisk bakgrunn

Ribbeinsbrudd er en av de vanligste skadene ved stumpt traume og medfører betydelig sykelighet, framfor alt gjennom pulmonale komplikasjoner som pneumoni, atelektaser og respirasjonssvikt. Antall brudd, pasientens alder og samtidig lungekontusjon er etablerte risikofaktorer, men disse variablene er statiske og fanger ikke opp den fysiologiske forverringen som kan skje over tid hos en pasient som i utgangspunktet virker stabil. Behovet for et dynamisk, sengekantbasert vurderingsverktøy er særlig uttalt på intensivavdelingen, der beslutninger om eskalering av smertebehandling, ikke-invasiv ventilasjon og mobilisering må tas med korte mellomrom og uten tilgang til avansert fysiologisk overvåking i sanntid.

SCARF-skår (Sequential Clinical Assessment of Respiratory Function) ble utviklet for å fylle dette hullet. I motsetning til radiografiske skåresystemer som RibScore, som bygger på bruddmønster på CT, og i motsetning til akuttmottaksorienterte systemer som STUMBL, som tar sikte på en engangsvurdering ved innleggelse, er SCARF ment for gjentatt seriell vurdering av respirasjonsfysiologien hos pasienter som allerede er innlagt [1, 2].

Beregning av SCARF

SCARF består av fire binære variabler, hver verdsatt til 0 eller 1 poeng:

$$\text{SCARF} = I_{\text{spirometri}} + I_{\text{RF}} + I_{\text{smerte}} + I_{\text{hoste}}$$

der:

• $I_{\text{spirometri}} = 1$ hvis insentivspirometri $< 50,$ av forventet verdi, ellers 0
• $I_{\text{RF}} = 1$ hvis respirasjonsfrekvens $> 20$/min, ellers 0
• $I_{\text{smerte}} = 1$ hvis numerisk smerteskåring $\geq 5$, ellers 0
• $I_{\text{hoste}} = 1$ hvis hosten er utilstrekkelig eller svak, ellers 0

Poengintervallet er 0 til 4. Alle variablene kan vurderes ved sengekanten uten laboratorieverdier eller bildediagnostikk, noe som er en bevisst utforming for å muliggjøre hyppig gjentakelse.

Utledningskohorten besto av 100 pasienter med ribbeinsbrudd innlagt på kirurgisk intensivavdeling ved Denver Health Medical Center, et amerikansk traumesenter på nivå I, i perioden august 2017 til juni 2018 [1]. Totalt ble 340 SCARF-vurderinger samlet inn, noe som tilsvarer drøyt tre vurderinger per pasient i gjennomsnitt. Studien var prospektiv, og skåren var definert a priori før datainnsamlingen. Utfallene som ble modellert, var pneumoni, høyt oksygenbehov og forlenget liggetid på intensivavdeling. Forfatterne foreslo en terskel på mer enn 2 poeng for å identifisere pasienter med forhøyet risiko [1].

Tolkning i praksis

SCARF er ikke ment som en engangsvurdering. Skårens verdi ligger i trenden. En pasient som kommer inn med SCARF 1 og som på dag 2 ligger på SCARF 3, har en stigende skår, noe som i seg selv er et varselsignal uavhengig av absolutt nivå. I utledningskohorten hadde de 10 pasientene hvis SCARF-skår steg fra innleggelse til dag 2, økt sannsynlighet for pneumoni og forlenget liggetid på intensivavdeling [1]. Pasienter som utviklet komplikasjoner, hadde en SCARF-skår som lå ett poeng høyere gjennom hele oppholdet på intensivavdeling sammenlignet med dem som ikke utviklet komplikasjoner [1].

En stigende skår over tid bør utløse eskalering selv om det absolutte nivået ikke har passert terskelen. Omvendt bør en fallende skår etter intervensjon (f.eks. paravertebral blokade) bekrefte at tiltaket har hatt effekt.

Validering og ytelse

SCARF er hittil bare studert i sin egen utledningskohort. Noen ekstern validering i en uavhengig populasjon er ikke publisert ved gjennomgang av tilgjengelig litteratur. I utledningskohorten var maksimal SCARF-skår forbundet med pneumoni, høyt oksygenbehov og forlenget liggetid på intensivavdeling, med statistisk signifikante sammenhenger [1]. Forfatterne oppgir AUC-verdier for disse sammenhengene, men siden de stammer fra samme kohort som instrumentet ble utviklet i, og ingen ekstern validering finnes, må de tolkes med forsiktighet. Det er velkjent at prediktiv ytelse nesten alltid er lavere i eksterne kohorter enn i utledningskohorten.

For sammenhengens skyld kan det nevnes at andre sengekantbaserte systemer for ribbeinsbrudd viser tilsvarende utfordringer. STUMBL-skåren, som er ment for vurdering av stumpt thoraxtraume i akuttmottak, ble validert eksternt i en britisk kohort og presterte der ikke bedre enn klinisk vurdering av behandlende lege (AUC 0,84 og 0,85) [3]. mPIC-skåren (modified Pain, Inspiratory effort, Cough), som i likhet med SCARF bygger på fysiologiske variabler ved sengekanten, er sammenlignet med den radiografiske RibScore i en retrospektiv studie og viste 88,7 prosent samsvar, men studiene er små og ensidige [4].

Begrensninger

SCARF er utviklet og validert utelukkende på pasienter innlagt på kirurgisk intensivavdeling ved ett enkelt traumesenter. Det finnes ikke støtte for å bruke skåren på pasienter på vanlig sengepost, i akuttmottaket eller hos pasienter som ikke trenger intensivbehandling. Skåren fanger respirasjonsfysiologien på vurderingstidspunktet og sier ingenting om underliggende bruddmønster, samtidige skader eller pasientens samlede skadebilde. En pasient med få brudd, men dårlig smertelindring, kan få høy SCARF, og en pasient med alvorlig bruddbelastning, men midlertidig god respirasjonsfunksjon, kan få lav skår. Skåren skal derfor ikke brukes isolert til triage eller prognose, men som et supplement til anatomisk og radiologisk vurdering.

Insentivspirometri som variabel forutsetter at pasienten er samarbeidsvillig og våken nok til å utføre manøveren. Hos intuberte pasienter eller pasienter med nedsatt bevissthetsnivå blir denne variabelen utilgjengelig, noe som gjør skåren ubrukelig i sin fullstendige form. Smerteskåring er subjektiv og kan påvirkes av nylig gitt analgetika, noe som innebærer at tidspunktet for vurderingen i forhold til dosering påvirker resultatet.

Den foreslåtte terskelen på mer enn 2 poeng bygger på én enkelt kohort på 100 pasienter. Før ekstern validering foreligger, bør terskelen betraktes som foreløpig og ikke som en absolutt beslutningsstøtte.

Svensk kontekst

På svenske traumesentre og intensivavdelinger er epidural og paravertebral blokade etablerte metoder for analgesi ved alvorlige ribbeinsbrudd, i tråd med internasjonale retningslinjer fra EAST som anbefaler regional anestesi for pasienter med fire eller flere brudd eller alder 65 år og eldre [5]. SCARF kan integreres i eksisterende kliniske pasientforløp som et objektivt mål på om den valgte smertebehandlingsstrategien faktisk bedrer respirasjonsfunksjonen, men skåren er ikke innført i svenske nasjonale retningslinjer, og den kliniske nytten i svensk praksis er ikke evaluert.

Kilder

1. Hardin KS, Leasia KN, Haenel J mfl. The Sequential Clinical Assessment of Respiratory Function (SCARF) score: A dynamic pulmonary physiologic score that predicts adverse outcomes in critically ill rib fracture patients. J Trauma Acute Care Surg. 2019;87(6):1260-1268. PMID: 31425473
2. Witt CE, Bulger EM. Comprehensive approach to the management of the patient with multiple rib fractures: a review and introduction of a bundled rib fracture management protocol. Trauma Surg Acute Care Open. 2017;2(1):e000064. PMID: 29766081
3. Callisto E, Costantino G, Tabner A mfl. The clinical effectiveness of the STUMBL score for the management of ED patients with blunt chest trauma compared to clinical evaluation alone. Intern Emerg Med. 2022;17(6):1785-1793. PMID: 35739456
4. Henglein J, Margiotta E, Wenger IE mfl. A Comparison of Scoring Systems to Identify Patients at Increased Risk From Traumatic Rib Fractures. J Surg Res. 2024;304:315-321. PMID: 39586173
5. Martin TJ, Eltorai AS, Dunn R mfl. Clinical management of rib fractures and methods for prevention of pulmonary complications: A review. Injury. 2019;50(6):1159-1165. PMID: 31047683