Ribscore

Klinisk bakgrunn

Ribbeinsbrudd ved stump vold er vanlige og medfører risiko for pulmonale komplikasjoner som pneumoni, respirasjonssvikt og behov for trakeostomi. Risikoen øker med antall brudd, med bilateral lokalisasjon og med instabil brystvegg, men å kvantifisere den enkelte pasientens risiko ut fra røntgenfunn har lenge manglet et standardisert instrument. RibScore ble utarbeidet for å fylle dette gapet: en ren radiologisk skår basert på CT thorax ved ankomst, som relaterer bruddmønsteret til klinisk utfall. Skåren skal støtte beslutninger om overvåkingsnivå, tidlig mobilisering, smertelindring og behov for intensivbehandling, og fungere som et kommunikasjonsverktøy mellom radiolog, traumeteam og intensivlege.

Beregning av RibScore

RibScore er summen av seks binære variabler, hver verdsatt til 0 eller 1, med et totalt intervall fra 0 til 6:

$$\text{RibScore} = \sum_{i=1}^{6} x_i$$

der hver $x_i$ tilsvarer:

Alle variabler vurderes på initial CT thorax. Instabil brystvegg defineres som $\geq$3 sammenhengende ribbein som er brukket på to eller flere steder. Bikortikal dislokasjon innebærer fullstendig forskyvning av bruddet over hele ribbeinets bredde.

Utledningskohorten besto av 385 pasienter med $\geq$1 ribbeinsbrudd synlig på CT thorax ved et amerikansk traumesenter (Denver Health Medical Center) mellom september 2012 og april 2014. Medianalderen var 48 år, 71 % var menn, og median Injury Severity Score (ISS) var 17. Utfallene som ble modellert, var pneumoni, akutt respirasjonssvikt (ventilatorbehandling $\geq$48 timer) og trakeostomi. Alder ble testet som kandidatvariabel, men tilførte ingen diskriminerende verdi og ble bevisst utelatt [1].

Tolkning i praksis

RibScore er lineært assosiert med risikoen for pulmonale komplikasjoner: jo høyere skår, desto større sannsynlighet for pneumoni, respirasjonssvikt og trakeostomi [1]. I utledningskohorten var medianskåren 1, og 42 % av pasientene hadde skår 0. Skår $\geq$3 var sjeldent (omtrent 9 % hadde skår 3, 8 % skår 4 og drøyt 1 % skår 5).

Skåren er et anatomisk mål og skal ikke stå alene. Særlig hos eldre pasienter og ved samtidig hjerneskade er fysiologisk reserve og nevrologisk status minst like avgjørende for utfallet som bruddmønsteret.

Validering og ytelse

I utledningskohorten oppnådde RibScore en c-statistikk (AUC) på 0,71 for pneumoni, 0,71 for respirasjonssvikt og 0,75 for trakeostomi [1].

En ekstern validering ved Henry Ford Health System i Detroit omfattet 263 pasienter $\geq$55 år med ribbeinsbrudd (januar 2014 til juni 2017). RibScore beholdt her god diskriminering med AUC 0,79 (95 % KI 0,69 til 0,89) for sammensatte pulmonale komplikasjoner. Modified Frailty Index (mFI) med AUC 0,83 og initial PaCO₂ med AUC 0,88 presterte imidlertid bedre som enkeltprediktorer. En kombinert modell av alle tre ga AUC 0,90 (95 % KI 0,81 til 0,97) [2]. Dette indikerer at RibScore beholder sin verdi i en eldre populasjon, men at fysiologiske variabler tilfører betydelig ytterligere informasjon.

I en koreansk multisenterstudie ved Chungbuk National University Hospital (1 038 polytraumepasienter, januar 2019 til januar 2023) ble fire skåringssystemer for thoraxtraumer sammenlignet. RibScore presterte dårligst av alle med AUC 0,643 for hele gruppen, 0,622 ved samtidig hjerneskade og 0,622 uten hjerneskade. Den beste skåren var Thoracic Trauma Severity Score (TTSS) med AUC 0,731 [3]. Den lave ytelsen i denne kohorten kan delvis forklares ved at 32 % av pasientene hadde samtidig traumatisk hjerneskade, som RibScore ikke fanger opp, og ved at komplikasjonsdefinisjonen inkluderte dødelighet og kirurgiske thorakale komplikasjoner i tillegg til de pulmonale utfallene RibScore opprinnelig ble modellert for.

En taiwansk studie ved Chang Gung Memorial Hospital i Keelung (174 pasienter uten alvorlige samtidige organskader, januar 2013 til mai 2015) fant at antall dislokerte brudd var en sterkere prediktor for pulmonale komplikasjoner enn totalt antall brudd. $\geq$3 dislokerte brudd hadde en spesifisitet på 95,5 % for komplikasjoner, sammenlignet med 59,1 % for $\geq$3 brudd uavhengig av dislokasjon. I en multivariabel regresjon justert for både RibScore og TTSS var antall dislokerte brudd den mest signifikante uavhengige prediktoren [4]. Dette bekrefter at én av RibScores seks komponenter (bikortikal dislokasjon) bærer en uforholdsmessig stor del av skårens prediktive verdi.

Begrensninger

RibScore er en ren anatomisk skår og fanger ikke opp pasientens fysiologiske reserve, skrøpelighet eller samtidige sykdommer. Hos eldre pasienter, der skrøpelighet er en sentral drivkraft for komplikasjoner, er det vist at frailty-indeks og blodgasser overgår RibScore som enkeltprediktorer [2].

Skåren er utledet i en kohort med relativt lav medianalder (48 år) og middels høy ISS (17). Ved lettere traumemekanismer, hos pasienter med få brudd og uten dislokasjon, er komplikasjonsrisikoen lav uavhengig av skår, og instrumentet gir da begrenset beslutningsstøtte [4].

Samtidig traumatisk hjerneskade påvirker utfallet kraftig, men inngår ikke i RibScore. I kohorter med høy andel hjerneskadde pasienter har skåren dårligere diskriminering [3].

RibScore krever CT thorax for beregning. Pasienter som bare undersøkes med vanlig røntgen thorax, kan ikke skåres på en pålitelig måte, fordi dislokasjonsgrad og anatomisk sone ofte ikke lar seg vurdere.

Kilder

1. Chapman BC, Herbert B, Rodil M, m.fl. RibScore: A novel radiographic score based on fracture pattern that predicts pneumonia, respiratory failure, and tracheostomy. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(1):95-101. PMID: 26683395
2. Schmoekel N, Berguson J, Stassinopoulos J, m.fl. Rib fractures in the elderly: physiology trumps anatomy. Trauma Surg Acute Care Open. 2019;4(1):e000257. PMID: 31245614
3. Kim H, Lee MS, Yoon SY, m.fl. Validation of chest trauma scoring systems in polytrauma: a retrospective study with 1,038 patients in Korea. J Trauma Inj. 2024;37(2):114-123. PMID: 39380616
4. Chien CY, Chen YH, Han ST, m.fl. The number of displaced rib fractures is more predictive for complications in chest trauma patients. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25:19. PMID: 28241883