SCAP-score for alvorlig samfunnservervet pneumoni

Klinisk bakgrunn

SCAP-skår ble utviklet for å fylle et bestemt tomrom i vurderingen av samfunnservervet pneumoni: å identifisere allerede ved ankomst til akuttmottaket hvilke pasienter som har risiko for å utvikle et alvorlig forløp, definert som død under sykehusoppholdet, behov for mekanisk ventilasjon eller septisk sjokk. Eksisterende instrumenter som PSI og CURB-65 var først og fremst konstruert for å sortere ut lavrisikopasienter for behandling utenfor sykehus, og presterte bare moderat når det gjaldt å forutsi behov for intensivbehandling [2]. Beslutningen om tidlig intensivbehandling er tidskritisk, siden forsinket ICU-innleggelse ved pneumoni er forbundet med økt dødelighet [2].

SCAP-skår kalles også PS-CURXO-80-regelen, et akronym som gjenspeiler variablene: PH, Systolisk blodtrykk, Confusion, Urea, Respiratory rate, X-ray (multilobære infiltrater), Oxygen, 80 (alder).

Beregning av SCAP

Skåren består av to majorkriterier og seks minorkriterier, vektet ut fra betakoeffisientene i den multivariate logistiske regresjonsmodellen i utledningskohorten:

$$\text{SCAP} = 13 \cdot \mathbb{1}(\text{pH}<7{,}30) + 11 \cdot \mathbb{1}(\text{SBP}<90) + 9 \cdot \mathbb{1}(\text{RF}>30) + 6 \cdot \mathbb{1}(\text{PaO}_2<54 \text{ eller } \text{PaO}_2/\text{FiO}_2<250) + 5 \cdot \mathbb{1}(\text{konfusjon}) + 5 \cdot \mathbb{1}(\text{BUN}>30) + 5 \cdot \mathbb{1}(\text{multilobære infiltrater}) + 5 \cdot \mathbb{1}(\text{alder}\geq 80)$$

der $\mathbb{1}(\cdot)$ er en indikatorfunksjon som gir 1 hvis vilkåret er oppfylt og 0 ellers. En totalskår på 10 poeng eller mer markerer høy risiko for alvorlig pneumoni.

Utledningskohorten besto av 1 057 pasienter som oppsøkte akuttmottaket ved Hospital de Galdakao i Spania. Modellen ble deretter validert i to populasjoner: 719 pasienter fra samme senter og 1 121 pasienter fra fire andre sykehus [1]. Utfallet som ble modellert, var et sammensatt mål av sykehusdødelighet, mekanisk ventilasjon og septisk sjokk. I utledningsstudien ble det oppnådd en AUC på 0,92, og SCAP-skåren var bedre enn både modifisert ATS-regel, CURB-65 og PSI til å identifisere pasienter som utviklet alvorlig pneumoni [1].

Tolkning i praksis

Ett enkelt majorkriterium (arteriell pH under 7,30 = 13 poeng, eller systolisk blodtrykk under 90 mmHg = 11 poeng) er nok til å passere grensen på 10 poeng. Dette er en bevisst konstruksjon: acidose og hypotensjon ved innleggelsen er sterke prediktorer for alvorlig sepsis og respirasjonssvikt, og pasienter med disse funnene bør håndteres som høyrisiko uavhengig av øvrige variabler.

Skårens styrke ligger i den høye negative prediktive verdien. En pasient som får under 10 poeng, kan med stor sikkerhet regnes som lavrisiko for alvorlig forløp, noe som kan støtte beslutningen om å behandle pasienten på vanlig sengepost [2, 3].

Validering og ytelse

I en systematisk oversikt og metaanalyse av Marti mfl. ble ytelsen til åtte prognostiske skårer ved samfunnservervet pneumoni sammenstilt [2]. For SCAP-skåren ble data fra tre kohorter med til sammen 3 402 pasienter slått sammen, hvorav 9 prosent oppfylte kriteriene for alvorlig pneumoni. Samlet sensitivitet for det sammensatte utfallet (død, ventilasjon eller septisk sjokk) var 92 prosent (95 % KI 83-97) og spesifisiteten 64 prosent (95 % KI 50-76) [2]. For prediksjon av ICU-innleggelse i to kohorter var sensitiviteten 94 prosent, men spesifisiteten bare 46 prosent (95 % KI 27-66) [2]. Den lave spesifisiteten innebærer at en betydelig andel av pasientene som får høyrisikoskår, faktisk ikke trenger intensivbehandling, noe som er en konsekvent svakhet ved instrumentet.

I en japansk ekstern validering ble 505 pasienter med samfunnservervet pneumoni undersøkt prospektivt [3]. España-regelen oppnådde høyest sensitivitet og høyest negativ prediktiv verdi av alle de testede skårene for å forutsi alvorlig pneumoni. Når ICU-innleggelse ble brukt som utfall, presterte imidlertid IDSA/ATS 2007-regelen og SMART-COP bedre [3]. Dette mønsteret, at SCAP har overlegen sensitivitet, men svakere spesifisitet, bekreftes i metaanalysen [2].

I en binasjonal kohort på 1 363 pasienter med covid-19-pneumoni i São Paulo og Barcelona ble SCAP-skåren validert sammen med ti andre risikovurderingsinstrumenter [4]. For 30-dagers sykehusdødelighet presterte SCAP dårligere enn PSI, CURB-65 og flere covid-spesifikke skårer. For 7-dagers ICU-innleggelse var AUC for SCAP 0,60 (95 % KI 0,57-0,63), noe som ligger nær tilfeldighetsnivå. Det var bemerkelsesverdig at 77 prosent av pasientene fikk høyrisikoskår (SCAP ≥10), noe som illustrerer at instrumentet mister diskriminerende evne i en populasjon med gjennomgående høy sykdomsbyrde [4].

Begrensninger

SCAP-skåren er utledet for samfunnservervet pneumoni hos immunkompetente voksne. Den skal ikke brukes ved helsetjenesteassosiert pneumoni, hos pasienter med alvorlig immunsvikt, eller ved pneumoni forårsaket av SARS-CoV-2, der instrumentets ytelse er utilstrekkelig [4].

Skåren er konstruert for å ha høy sensitivitet på bekostning av spesifisitet. Det innebærer en risiko for overtriagering: mange pasienter som får høyrisikoskår, vil ikke trenge intensivbehandling. Hvis SCAP ble brukt mekanisk til å styre ICU-henvisninger, ville det føre til unødvendig belastning på intensivressurser. Instrumentet bør derfor ses som en støtte for å identifisere pasienter som krever nøye overvåking og tidlig kontakt med intensivavdeling, ikke som et automatisk beslutningsstøtteverktøy for ICU-innleggelse.

BUN-verdier oppgis i mg/dL i originalstudien. I svensk klinisk praksis rapporteres urea i mmol/L. Terskelen 30 mg/dL tilsvarer cirka 10,7 mmol/L urea. Ved konvertering bør dette tas i betraktning for å unngå feilklassifisering.

Variablene samles inn på ett tidspunkt, oftest ved ankomst til akuttmottaket. Pasienter med samfunnservervet pneumoni kan forverres raskt, og en skår som var lav ved innleggelsen, utelukker ikke at pasienten senere utvikler alvorlig sepsis eller respirasjonssvikt. Klinisk revurdering er derfor obligatorisk, særlig de første 24 timene.

Kilder

1. España PP, mfl. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006. PMID: 16973986
2. Marti C, mfl. Prediction of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012. PMID: 22839689
3. Fukuyama H, mfl. Validation of scoring systems for predicting severe community-acquired pneumonia. Intern Med 2011. PMID: 21921369
4. Lazar Neto F, mfl. Community-acquired pneumonia severity assessment tools in patients hospitalized with COVID-19: a validation and clinical applicability study. Clin Microbiol Infect 2021. PMID: 33813111