Ni-regelen for brannskadet kroppsoverflate

Klinisk bakgrunn

Størrelsen på en brannskade, uttrykt som prosent av total kroppsoverflate (%TBSA), er den enkeltvariabelen som betyr mest for to tidlige beslutninger: omfanget av væskebehandling og om pasienten skal overflyttes til et brannskadesenter. Parkland-formelen, som fortsatt er den mest utbredte ved akutt væskeresuscitering, bygger direkte på %TBSA og foreskriver 4 mL Ringer-laktat per kg kroppsvekt og prosent brannskadet overflate i løpet av første døgn [1]. I en prospektiv multisenterstudie ved 21 nordamerikanske brannskadesentre (ABRUPT, 379 voksne pasienter med brannskader ≥20 % TBSA) fikk pasientene i gjennomsnitt 4,6 mL/kg/%TBSA i løpet av første døgn, altså mer enn Parkland-estimatet, og to tredjedeler fikk albumintillegg fordi væskebehovet var høyere enn forventet [2]. En retrospektiv studie som sammenlignet Parkland med modifisert Brooke-formel (2 mL/kg/%TBSA) fant at Parkland ga signifikant høyere væskevolum (5,04 vs 3,37 mL/kg/%TBSA) og oftere oversteg Ivy-indeks (250 mL/kg), uten forskjell i klinisk utfall [3]. Dette illustrerer hvor følsom væskebalansen er for det innledende TBSA-anslaget: et feil tall forplanter seg direkte i væskeordinasjonen og kan drive pasienten mot over- eller undervæsking.

Ni-regelen fyller nettopp denne funksjonen: en rask metode ved sengen for å anslå %TBSA hos voksne når digital arealberegning ikke er tilgjengelig. Den er ikke et diagnostisk instrument, men en kvantifiseringsmetode der resultatet umiddelbart styres inn i resusciteringsprotokoller og triagebeslutninger.

Beregning av Ni-regelen

Ni-regelen deler den voksne kroppen inn i regioner med forhåndsbestemte andeler av total kroppsoverflate:

$$\text{TBSA} = 9 \times (H + A_h + A_v) + 18 \times (B_f + B_b + L_h + L_v) + 1 \times P$$

der $H$ = hode og hals, $A_h$ = høyre arm, $A_v$ = venstre arm, $B_f$ = truncus forside, $B_b$ = truncus bakside, $L_h$ = høyre ben, $L_v$ = venstre ben, og $P$ = perineum/genitalia. Hver variabel får verdien 1 dersom regionen er brannskadet og 0 dersom den ikke er det. For ufullstendige regioner brukes delbrøker, for eksempel 4,5 % for en underarm.

De faste prosentandelene er:

Regelen ble publisert av Wallace i 1951 i Lancet, i forbindelse med hans beskrivelse av eksponeringsbehandling av brannskader [4]. Artikkelen var ikke en formell utledningsstudie med en definert kohort og et statistisk utfall, men en klinisk metodebeskrivelse basert på tidligere anatomiske arbeider om segmentfordelingen av kroppsoverflaten. Prosentandelene bygger på antakelsen om at overflaten hos en voksen kropp fordeler seg symmetrisk og proporsjonalt etter skjemaet ovenfor. Det er en tilnærming som fungerer best hos normalvektige voksne med brannskader jevnt fordelt over hele kroppsregioner.

Tolkning i praksis

Poenget med Ni-regelen er ikke å sette en merkelapp på pasienten, men å produsere et tall som umiddelbart styres inn i to beslutninger:

Væskebehandling. Ved brannskader ≥20 % TBSA (hos voksne) er formell væskeresuscitering etter Parkland eller modifisert Brooke indisert. Ved mindre brannskader (<20 %) er peroral væske som regel nok. Siden væskevolumet beregnes som mL/kg/%TBSA, vil en overestimering av TBSA med for eksempel 10 prosentpoeng ved en 30 prosent brannskade og 80 kg kroppsvekt tilsvare 3 200 mL ekstra Ringer-laktat i løpet av første døgn, altså et klinisk betydningsfullt volum.

Triage og overflytting. Brannskader ≥10 % TBSA hos voksne er i de fleste traumesystemer et kriterium for å vurdere overflytting til brannskadesenter, sammen med dybde, lokalisasjon og komorbiditet. Et feil anslag kan føre til enten unødvendige transporter eller at spesialisert behandling uteblir.

Ved spredte, uregelmessige brannskader som ikke dekker hele regioner, suppleres Ni-regelen med håndflatemetoden: pasientens egen håndflate inkludert fingrene tilsvarer omtrent 0,8 % av TBSA [5]. Ved brannskader under 10 % TBSA anbefales håndflatemetoden framfor Ni-regelen, fordi den gir finere oppløsning for små, spredte lesjoner [5].

Anslaget styrer startvolumet, ikke hele resusciteringen. Videre infusjonstakt titreres mot klinisk respons, der timediurese omkring 0,5 mL/kg/t hos voksne er det mest brukte endepunktet, og volumet reduseres når diuresen er høyere enn målet. Inhalasjonsskade og elektrisk skade gir ofte høyere væskebehov enn %TBSA alene tilsier. Et anslag gjort tidlig, før pasienten er helt avkledd og såret rengjort, bør derfor alltid revurderes ved neste strukturerte undersøkelse.

Validering og ytelse

Ni-regelen er ikke validert i en klassisk ekstern kohort med prospektiv design og referansestandard. Det finnes ingen c-statistikk eller AUC å oppgi, siden instrumentet ikke er en prediksjonsmodell, men en målemetode. Det relevante ytelsesmålet er i stedet avviket mellom anslått og faktisk %TBSA.

Flere studier har vist at klinisk TBSA-anslag er beheftet med betydelige feil. En systematisk oversikt over samsvaret mellom henvisende sykehus og brannskadesentre, basert på 28 studier med i alt 6 461 pasienter, fant lavt samsvar i %TBSA mellom nivåene, med overestimering i mer enn halvparten av tilfellene ved de henvisende enhetene. GRADE-sikkerheten for nøyaktigheten av anslaget ble vurdert som lav [6].

I en valideringsstudie der 24 helsearbeidere anslo brannskader på simulerte oppsett med kjent areal, overestimerte Ni-regelen %TBSA systematisk. Samme studie viste at Lund-Browder-kartet og håndflatemetoden også overestimerte, om enn i mindre grad, og at en smarttelefonbasert metode (EasyTBSA) var mest treffsikker [7]. En systematisk oversikt fra 2026 som syntetiserte 20 studier av digitale verktøy, bekreftet dette mønsteret: tradisjonelle metoder viste en systematisk tendens til overestimering, mens digitale verktøy lå nærmere referansestandarden og hadde høyere interobservatørreliabilitet [8].

En studie av 163 voksne pasienter viste at Ni-regelen overestimerte bidraget fra hodet og armene til TBSA, samtidig som den underestimerte truncus og bena, og at feilen økte med økende BMI [9]. Det er anatomisk logisk: ved overvekt forskyves arealfordelingen mot truncus, og proporsjonene i ekstremitetene endres, noe de faste prosentandelene i Ni-regelen ikke fanger opp.

En konferansebasert undersøkelse blant brannskadeeksperter fant avvik på opptil 62 prosent i forhold til deltakernes gjennomsnitt, og overestimering på opptil 161 prosent sammenlignet med en datamaskinbasert referansemetode [10]. Dette viser at den interindividuelle variasjonen er stor også blant spesialister, og at feilen ikke bare skyldes metodevalg, men også erfaringen til den som vurderer.

Begrensninger

Barn. Ni-regelen gjelder ikke for barn. Hodet til et barn utgjør en betydelig større andel av TBSA enn hos en voksen, og proporsjonene endres med alderen. Hos barn skal Lund-Browder-kartet brukes, som aldersjusterer prosentandelene for regionene.

Overvekt og fedme. Som beskrevet ovenfor forskyves arealfordelingen ved høy BMI, og de faste prosentandelene i Ni-regelen blir misvisende. Alternative skjemaer er foreslått, der andelen for truncus økes på bekostning av ekstremitetene ved økende BMI [9], men de har ikke fått bred utbredelse.

Spredte og uregelmessige brannskader. Ni-regelen er konstruert for brannskader som dekker hele eller store deler av kroppsregioner. Ved spredte, flekkvise lesjoner blir avrundingen til hele regioner grov, og håndflatemetoden er å foretrekke.

Bare delhuds- og fullhudsskader. Erytem uten blemmedannelse (førstegradsskade) regnes ikke med i TBSA. Dette oppgis ofte som en feilkilde ved henvisende sykehus, der overfladiske brannskader feilaktig inkluderes i anslaget.

Interobservatørvariasjon. Selv når metoden brukes riktig, varierer anslaget mellom dem som vurderer, og variasjonen forsterkes av forskjeller i erfaring og i hvordan ufullstendige regioner håndteres. Det taler for at TBSA bør vurderes på nytt ved ankomst til brannskadesenteret, før den endelige væskeordinasjonen fastsettes [6].

Kilder

1. Mehta M, Tudor GJ. Parkland Formula. StatPearls 2026. PMID: 30725875
2. Greenhalgh DG m.fl. Burn resuscitation practices in North America: Results of the Acute Burn ResUscitation Multicenter Prospective Trial (ABRUPT). Ann Surg 2023;277(3):512-519. PMID: 34417368
3. Alotaibi AM m.fl. The impact of resuscitation strategies on burn patient outcomes: Parkland vs. modified Brooke's. Int J Burns Trauma 2025;15(5):220-226. PMID: 41278384
4. Wallace AB. The exposure treatment of burns. Lancet 1951;1(6653):501-504. PMID: 14805109
5. Thom D. Appraising current methods for preclinical calculation of burn size: a pre-hospital perspective. Burns 2017;43(1):127-136. PMID: 27575669
6. Brekke RL m.fl. Agreement of clinical assessment of burn size and burn depth between referring hospitals and burn centres: a systematic review. Burns 2023;49(3):493-515. PMID: 35843804
7. Colson CD m.fl. EasyTBSA as a method for calculating total body surface area burned: a validation study. Emerg Med J 2023;40(4):279-284. PMID: 36639224
8. Tiwari S m.fl. Comparative accuracy and inter-rater reliability of digital tools for burn surface area estimation: a systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2026;116:271-287. PMID: 41966915
9. Neaman KC m.fl. A new method for estimation of involved BSAs for obese and normal-weight patients with burn injury. J Burn Care Res 2011;32(3):421-428. PMID: 21562463
10. Giretzlehner M m.fl. The determination of total burn surface area: how much difference? Burns 2013;39(6):1107-1113. PMID: 23566430