Rome IV-kriterier for funksjonell pankreatisk sfinkter Oddi-forstyrrelse (SOD)

Klinisk bakgrunn

Funksjonell pankreatisk sfinkter Oddi-forstyrrelse er en av de få gjenværende indikasjonene der sfinkterdysfunksjon antas å kunne forårsake residiverende pankreatitt, og der endoskopisk sfinkterotomi vurderes som behandling. Diagnosen stilles først når all annen etiologi til residiverende akutt pankreatitt er utredet og utelukket. Det kliniske dilemmaet er at manometri av sfinkter Oddi, som kreves for å bekrefte diagnosen, i seg selv medfører en betydelig risiko for postprosedyral pankreatitt. Kriteriene finnes derfor for å sikre at manometri bare utføres hos pasienter der en positiv diagnose faktisk vil endre håndteringen, og for å hindre at sfinkterdysfunksjon brukes som forklaringsmodell før strukturelle årsaker er utelukket.

Rome IV-kriteriene er en reaksjon mot den tidligere inndelingen av sfinkter Oddi-dysfunksjon i type I, II og III. I EPISOD-studien, en sham-kontrollert randomisert studie med 214 pasienter med smerter etter kolecystektomi uten objektive avvik (tilsvarende type III), var sfinkterotomi dårligere enn sham-behandling: behandlingssuksess ble sett hos 23 % i sfinkterotomigruppen mot 37 % i shamgruppen [1]. Manometriresultatene korrelerte ikke med utfallet [1]. SOD type III ble derfor forlatt i Rome IV, og de gjenværende indikasjonene ble begrenset til pasienter med visse objektive avvik (funksjonell biliær sfinkterforstyrrelse) og pasienter med idiopatisk residiverende akutt pankreatitt (funksjonell pankreatisk sfinkterforstyrrelse) [2].

Beregning av Rome IV

Rome IV-kriteriene for funksjonell pankreatisk sfinkter Oddi-forstyrrelse er ikke en poengskala, men et diagnostisk kravsett der alle fire vilkår må være oppfylt:

$$\text{Diagnose} = \text{Residiverende pankreatitt} \wedge \text{Annen etiologi utelukket} \wedge \text{Negativ EUS} \wedge \text{Avvikende manometri}$$

De fire komponentene er:

1. Dokumenterte episoder med residiverende pankreatitt: Typisk pankreatisk smerte med amylase og/eller lipase $\geq 3 \times$ øvre normalgrense, og/eller bildediagnostiske holdepunkter for akutt pankreatitt. Minst to separate episoder kreves i henhold til definisjonen av residiverende akutt pankreatitt.

2. Andre etiologier til pankreatitt utelukket: Gallestein og mikrolitiasis, alkohol, hypertriglyseridemi, anatomiske varianter (for eksempel pancreas divisum) og legemidler skal være utredet og utelukket.

3. Endoskopisk ultralyd negativ for strukturelle eller okkulte årsaker: EUS skal være utført for å utelukke svulster, cystiske lesjoner, kronisk pankreatitt med duktale forandringer og andre strukturelle årsaker som ikke synes på konvensjonell bildediagnostikk.

4. Avvikende manometri av pankreatisk sfinkter Oddi: Manometri utføres ved ERCP med vannperfusjonsmetode, der et basaltrykk over 40 mm Hg i den pankreatiske sfinkteren defineres som avvikende.

Kriteriene ble publisert i 2016 av Cotton m.fl. som en del av Rome IV-rammeverket for galleblære- og sfinkter Oddi-forstyrrelser [2]. I motsetning til en prediksjonsmodell ble kriteriene ikke utledet fra en spesifikk kohort med statistisk modellering, men utgjør en ekspertkonsensusbasert definisjon som har som mål å standardisere diagnostikken og begrense manometri til veldefinerte tilfeller.

Tolkning i praksis

Siden kriteriene er binære (alle eller ingen), finnes det ingen risikobånd. Diagnosen er bekreftet når alle fire vilkår er oppfylt, og ikke stilt når et vilkår mangler.

Validering og ytelse

Rome IV-kriteriene for funksjonell pankreatisk sfinkterforstyrrelse mangler ekstern validering i form av prospektive studier som måler sensitivitet, spesifisitet eller prediktiv verdi for effekten av sfinkterotomi. Dette er en sentral svakhet: kriteriene definerer hvem som kan få diagnosen, men beviser ikke at intervensjon bedrer utfallet.

Den eneste sham-kontrollerte randomiserte studien av sfinkterotomi ved sfinkter Oddi-dysfunksjon, EPISOD, gjaldt pasienter med smerter etter kolecystektomi uten pankreatitt (SOD type III) og viste ingen nytte av sfinkterotomi [1]. Manometriresultatene predikerte ikke behandlingsutfallet [1]. Denne studien gjelder imidlertid ikke den pankreatiske sfinkterforstyrrelsen, og resultatene kan ikke direkte ekstrapoleres til pasienter med residiverende pankreatitt.

En pågående longitudinell kohortstudie, RESPOnD, har inkludert 140 pasienter som gjennomgikk ERCP for mistenkt sfinkter Oddi-forstyrrelse mellom 2018 og 2020 [3]. Av disse ble 48 klassifisert som pankreatisk type (idiopatisk residiverende akutt pankreatitt) etter Rome IV. Studien bekrefter at pasienter som fortsatt tilbys ERCP for sfinkter Oddi-forstyrrelse etter at EPISOD ble publisert, i større grad har objektive avvik i leverprøver eller duktal dilatasjon, og at en betydelig andel har samtidig angst og opioidbruk [3]. Dette understreker hvor komplekst det er å skille funksjonell sfinkterforstyrrelse fra andre årsaker til smerte og pankreatitt.

For pasienter med idiopatisk residiverende pankreatitt og pancreas divisum pågår SHARP-studien, en sham-kontrollert randomisert studie av sfinkterotomi av papilla minor, med planlagt inklusjon av 234 pasienter og primært effektmål reduksjon av pankreatittfrekvens på 33 % [4]. Resultater fra denne studien kan komme til å belyse om endoskopisk intervensjon ved pankreatiske sfinkterforstyrrelser har effekt, men den gjelder en spesifikk undergruppe (pancreas divisum) og ikke sfinkter Oddi-dysfunksjon generelt.

Begrensninger

Kriteriene gjelder bare for pasienter med residiverende idiopatisk akutt pankreatitt. De skal ikke brukes for pasienter med kronisk pankreatitt, smerter etter kolecystektomi uten pankreatitt eller isolert biliær smerte. For biliær sfinkterforstyrrelse finnes egne Rome IV-kriterier (funksjonell biliær sfinkterforstyrrelse, tidligere SOD type II).

Den største kliniske fallgruven er manometrien. Post-ERCP-pankreatitt forekom hos 10,6 % av pasientene som gjennomgikk sfinkterotomi og 15,1 % av pasientene i shamgruppen i EPISOD-studien, til tross for profylaktiske pankreatiske stenter ved ekspertsentre [5]. Disse tallene gjelder pasienter med SOD type III, men illustrerer den betydelige risikoen ERCP med manometri medfører i denne pasientgruppen. Manometri bør derfor forbeholdes tilfeller der alle foregående kriterier er oppfylt og et positivt resultat faktisk vil føre til sfinkterotomi.

En ytterligere begrensning er at kriteriene ikke tar stilling til hvor mange pankreatittepisoder som kreves, hvor lang tid som skal ha gått, eller hvordan manometriavvikene skal kvantifiseres utover basaltrykk over 40 mm Hg. Definisjonen av «avvikende manometri» kan variere mellom sentre, og reproduserbarheten av manometrimålinger er satt i tvil.

Til slutt finnes det ingen evidens for at sfinkterotomi ved funksjonell pankreatisk sfinkterforstyrrelse reduserer residiv av pankreatitt. Kriteriene definerer diagnosen, men behandlingsverdien av sfinkterotomi er fortsatt ubekreftet i randomiserte sham-kontrollerte studier. Beslutning om sfinkterotomi bør derfor tas restriktivt og helst innenfor rammen av kliniske studier.

Kilder

1. Cotton PB m.fl. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA 2014. PMID: 24867013
2. Cotton PB, Elta GH, Carter CR m.fl. Rome IV. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144629
3. Coté GA m.fl. Characteristics of Patients Undergoing Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography for Sphincter of Oddi Disorders. Clin Gastroenterol Hepatol 2022. PMID: 33716141
4. Coté GA m.fl. SpHincterotomy for Acute Recurrent Pancreatitis Randomized Trial: Rationale, Methodology, and Potential Implications. Pancreas 2019. PMID: 31404020
5. Yaghoobi M m.fl. Incidence and predictors of post-ERCP pancreatitis in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction undergoing biliary or dual sphincterotomy: results from the EPISOD prospective multicenter randomized sham-controlled study. Endoscopy 2015. PMID: 26165739