Rome IV-diagnosekriterier for funksjonell biliær sfinkter Oddi-dysfunksjon (SOD)

Klinisk bakgrunn

Rome IV-diagnosekriteriene for funksjonell biliær sfinkter Oddi-dysfunksjon (SOD) har som mål å identifisere pasienter med tilbakevendende biliære smerter der en funksjonell forstyrrelse i sfinkter Oddi kan være forklaringen, etter at strukturelle årsaker er utelukket. Kriteriene erstatter den tidligere tredelte SOD-klassifikasjonen (type I, II og III), som var basert på kombinasjonen av biliære smerter, forhøyede leverenzymer og gallegangsdilatasjon. I Rome IV er SOD type I omklassifisert til papillestenose (en strukturell, behandlingsbar årsak med uttalt godt svar på sfinkterotomi), og SOD type III er helt strøket som diagnosebegrep etter at EPISOD-studien viste at sfinkterotomi ikke var bedre enn sham for pasienter med bare smerter og uten objektive avvik [1,2]. Tilbake står det som tidligere ble kalt SOD type II, nå benevnt funksjonell biliær sfinkterforstyrrelse (FBSD), og det er denne tilstanden kalkulatoren gjelder.

Beslutningen kriteriene skal veilede, er om pasientens smerter kan tilskrives en funksjonell sfinkterforstyrrelse og dermed begrunne videre utredning, først og fremst sfinkter Oddi-manometri, med sikte på eventuell sfinkterotomi. Uten strukturerte kriterier blir diagnosen en subjektiv vurdering, og risikoen er stor for at pasienter med en annen forklaring på smertene gjennomgår ERCP med tilhørende komplikasjonsrisiko.

Beregning av Rome IV-diagnosekriterier

Kriteriene utgjør en diagnostisk sjekkliste, ikke en poengskala. Samtlige vilkår må være oppfylt for at diagnosen skal kunne stilles. Kalkulatoren krever:

Biliære smerter definert som smerter som oppfyller samtlige av følgende kriterier:

• Smertene tiltar til et jevnt nivå
• Varer ≥30 minutter
• Episodene forekommer med ulike intervaller, ikke daglig
• Tilstrekkelig alvorlige til å avbryte daglige aktiviteter eller føre til akutt legekontakt
• Ikke i betydelig grad (<20%) knyttet til tarmtømming
• Ikke i betydelig grad (<20%) lindret av stillingsendring eller syrehemmende behandling

Utelukkelse av strukturell årsak:

• Ingen gallestein, biliær sludge eller annet strukturelt biliært avvik påvist ved utredning

Objektiv støtte for biliær obstruksjon, men ikke begge deler:

• Enten forbigående stigning av levertransaminaser, ALP eller konjugert bilirubin i tidsmessig sammenheng med ≥2 smerteepisoder, eller utvidet gallegang (ductus choledochus) på bildediagnostikk i tidsmessig sammenheng med smerteepisoder

Logisk kan vilkårene oppsummeres slik:

$$\text{FBSD} = \text{Biliære smerter (alle 6 kriterier)} \land \text{Ingen strukturell årsak} \land \big(\text{Enzymstigning} \oplus \text{Gallegangsdilatasjon}\big)$$

der $\oplus$ betegner eksklusivt eller: bare én av de to objektive markørene kan foreligge. Foreligger både enzymstigning og gallegangsdilatasjon, bør en strukturell biliær prosess vurderes i stedet, siden kombinasjonen taler mot en rent funksjonell forstyrrelse [1].

Kriteriene ble utarbeidet av Rome IV-komiteen for galleblære- og sfinkter Oddi-forstyrrelser og publisert i 2016 [1]. De er konsensusbaserte, ikke utledet fra en prospektiv kohort med definert populasjon og utfall. Dette skiller dem fra de fleste poenginstrumenter og innebærer at tradisjonelle mål på diskriminering (c-statistikk, sensitivitet, spesifisitet) ikke kan beregnes i egentlig forstand. Kriteriene bygger i stedet på en ekspertvurdering av hvilke kliniske trekk som best avgrenser en funksjonell forstyrrelse fra strukturelle årsaker og fra andre funksjonelle smertesyndromer i buken.

Tolkning i praksis

I motsetning til en poengskala med risikobånd gir kalkulatoren et binært utfall: kriteriene er enten oppfylt eller ikke.

Sfinkter Oddi-manometri og hepatobiliær scintigrafi er støttende undersøkelser, men ikke obligatoriske for å stille diagnosen etter Rome IV [1]. Normal serumamylase og lipase utelukker ikke diagnosen, men bør foreligge for å skille fra pankreatisk sfinkterforstyrrelse.

Validering og ytelse

Siden Rome IV-kriteriene er konsensusbaserte, finnes det ingen utledningskohort i tradisjonell forstand, og dermed heller ingen mål på diskriminering og kalibrering fra den opprinnelige publikasjonen [1]. Det empiriske grunnlaget for kriterienes gyldighet kommer i stedet fra studier av den eldre SOD-klassifikasjonen og fra EPISOD-studien.

EPISOD-studien (Cotton et al., JAMA 2014) var en multisenter, randomisert, sham-kontrollert studie med 214 pasienter som hadde gjennomgått kolecystektomi og hadde magesmerter uten signifikante avvik på bildediagnostikk eller laboratorieprøver, tilsvarende tidligere SOD type III [2]. Pasientene ble randomisert 2:1 til sfinkterotomi (n=141) eller sham (n=73), uavhengig av manometriresultat. Behandlingssuksess ble definert som <6 dager med smerterelatert funksjonsnedsettelse i løpet av de foregående 90 dagene ved både måned 9 og 12, uten opioidbruk og uten ytterligere sfinkterintervensjon. Sham-gruppen hadde høyere suksessrate enn sfinkterotomigruppen (37% mot 23%, justert risikodifferanse -15,6 prosentpoeng, P=0,01). Manometriresultatet predikerte ikke utfallet. Ingen kliniske undergrupper hadde større nytte av sfinkterotomi. Denne studien var avgjørende for at Rome IV strøk SOD type III.

For det som nå kalles FBSD (tidligere SOD type II) finnes det begrenset prospektiv evidens. Pereira et al. (Gut 2007) inkluderte 47 pasienter henvist til sfinktermanometri, hvorav 27 (57%) hadde manometrisk bekreftet SOD [3]. Pasienter med SOD type II og normal manometri opplevde signifikant symptomlindring under oppfølgingen (Likert-skala 8 mot 4, P=0,03), det samme gjaldt de med type II og unormal manometri (9 mot 1,6, P=0,0002). Pasienter med type III ble ikke bedre, uavhengig av manometriresultat. Sekretinstimulert MRCP hadde 73% diagnostisk treffsikkerhet for type II, men bare 46% for type III.

Kalaitzakis et al. (BMC Gastroenterology 2010) fulgte 59 pasienter med biliær SOD (Rome II/III-kriterier) som ble behandlet uten manometri, i median 15 måneder [4]. Ved oppfølgingen rapporterte 15% fullstendig symptomfrihet, 59% bedring, 22% uendrede symptomer og 3% forverring. Femtiåtte prosent ble bedre på medisinsk behandling alene. SOD-type korrelerte ikke med behandlingsutfall. Komplikasjonsraten ved ERCP var 18% (16% post-ERCP-pankreatitt).

Fernandez-Simon et al. (Gastroenterol Rep 2021) anvendte Rome IV-kriteriene på 1 307 levertransplanterte pasienter [5]. Tretten (1%) oppfylte kriteriene for papillestenose og 14 (1%) for FBSD. Samtlige 14 pasienter med mistenkt FBSD viste seg ved oppfølging å ha en annen diagnose (HCV-residiv, akutt rejeksjon, toksisk hepatitt, de novo cirrose eller graftdysfunksjon), noe som understreker vanskeligheten med å stille diagnosen sikkert og risikoen for at alternative forklaringer overses.

Begrensninger

Kriteriene gjelder voksne pasienter med tilbakevendende biliære smerter, som regel etter kolecystektomi, etter at koledokolitiasis og andre strukturelle årsaker er utelukket. De gjelder ikke for:

• Pasienter med intakt galleblære, der galleblæresykdom må utredes først
• Pasienter med både enzymstigning og gallegangsdilatasjon, der papillestenose eller annen strukturell årsak er mer sannsynlig
• Pasienter med pankreatitt eller tilbakevendende pankreatitt, der pankreatisk sfinkterforstyrrelse kan være den relevante diagnosen
• Levertransplanterte pasienter, der graftkomplikasjoner dominerer differensialdiagnosen og FBSD ifølge tilgjengelige data ikke har kunnet bekreftes [5]

De vanligste feilbruksmønstrene er:

1. Å anvende kriteriene på pasienter med bare smerter (tidligere SOD type III). Denne kategorien er strøket i Rome IV fordi sfinkterotomi ikke har vist effekt [1,2].
2. Å bruke kriteriene som indikasjon for sfinkterotomi. Kriteriene identifiserer pasienter der diagnosen kan vurderes, ikke pasienter der invasiv behandling er indisert. Sfinkterotomi bør innledes med manometri eller scintigrafi og veies mot risikoen for komplikasjoner ved ERCP, som er særlig høy i denne pasientgruppen [4].
3. Å overse alternative diagnoser. Som Fernandez-Simon et al. viste, kan pasienter som oppfyller kriteriene ved første vurdering, ved nærmere oppfølging vise seg å ha helt andre forklaringer [5]. Kriteriene er ikke en erstatning for grundig differensialdiagnostikk.

Kilder

1. Cotton PB, Elta GH, Carter CR, Pasricha PJ, Corazziari ES. Rome IV. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144629
2. Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J m.fl. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA 2014. PMID: 24867013
3. Pereira SP, Gillams A, Sgouros SN m.fl. Prospective comparison of secretin-stimulated magnetic resonance cholangiopancreatography with manometry in the diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction types II and III. Gut 2007. PMID: 17005767
4. Kalaitzakis E, Ambrose T, Phillips-Hughes J m.fl. Management of patients with biliary sphincter of Oddi disorder without sphincter of Oddi manometry. BMC Gastroenterology 2010. PMID: 20969779
5. Fernandez-Simon A, Sendino O, Chavez-Rivera K m.fl. The presence and outcome of biliary sphincter disorders in liver-transplant recipients according to the Rome IV classification. Gastroenterology Report 2021. PMID: 34567561