Rome IV-kriterier for biliære smerter

Klinisk bakgrunn

Beslutningen Rome IV-kriteriene for biliære smerter skal veilede, er om tilbakevendende magesmerter skal klassifiseres som biliære og dermed gi grunnlag for funksjonell utredning av dysfunksjon i galleblæren eller sfinkter Oddi, eller om smertene heller forklares av noe annet. Uten et strukturert kriteriesett er grensen mot funksjonell dyspepsi og irritabel tarm diffus, og det er en reell risiko for at pasienter med ikke-biliære smerter gjennomgår kolecystektomi eller ERCP uten nytte og med reell sykelighet som følge [3].

Rome IV-kriteriene for biliære smerter utgjør inngangen til den funksjonelle biliære utredningstrappen. Er kriteriene oppfylt, kan hepatobiliær scintigrafi (HIDA) vurderes ved mistanke om dysfunksjon i galleblæren, og sfinktermanometri ved mistanke om sfinkter Oddi-dysfunksjon. Er de ikke oppfylt, bør differensialdiagnosene utvides i stedet for at biliære undersøkelser trappes opp [2, 5].

Beregning av Rome IV

Rome IV-kriteriene for biliære smerter er et binært diagnostisk kriteriesett, ikke en poengskala. Alle seks kriteriene må være oppfylt for at smertene skal klassifiseres som biliære:

$$\text{Rome IV biliære smerter} = \min(C_1, C_2, C_3, C_4, C_5, C_6)$$

der hver $C_i \in {0, 1}$ og:

• $C_1$: Smerter lokalisert til epigastriet og/eller høyre øvre kvadrant
• $C_2$: Smertene bygger seg opp til et stabilt nivå og varer 30 minutter eller lenger
• $C_3$: Smertene forekommer med ulike mellomrom, ikke daglig
• $C_4$: Smertene er så uttalte at de avbryter daglige aktiviteter eller fører til besøk på akuttmottak
• $C_5$: Smertene er ikke i betydelig grad ($<20$) relatert til tarmtømming
• $C_6$: Smertene lindres ikke i betydelig grad ($<20$) av stillingsendring eller syrehemming

Resultatet er 1 hvis alle kriterier er oppfylt og 0 hvis ett eller flere mangler. I motsetning til tidligere Rome-iterasjoner bygger kriteriene på ekspertkonsensus i Rome IV-komiteen for forstyrrelser i galleblære og sfinkter Oddi, publisert i 2016, snarere enn på en prospektiv utledningskohort med statistisk modellering [1, 2]. Terskelene for varighet, frekvens og alvorlighetsgrad ble ikke validert mot en ekstern gullstandard, men ble satt for å avgrense pasientgruppen mot andre funksjonelle gastrointestinale syndromer og for å sikre at smertene er av en karakter som begrunner videre invasiv utredning [2, 6].

Tolkning i praksis

Kriteriene gir en binær tolkning med to mulige utfall:

En pasient som oppfyller kriteriene, men har normal galleblæreejeksjonsfraksjon og normale leverprøver, bør ikke automatisk gå videre til sfinktermanometri. EPISOD-studien viste at endoskopisk sfinkterotomi ved smerter etter kolecystektomi uten objektive avvik ikke var bedre enn sham-behandling, og manometri var ikke prediktiv for utfall [3].

Validering og ytelse

Rome IV-kriteriene for biliære smerter er konsensusbaserte og mangler prospektiv ekstern validering i form av c-statistikk eller kalibrering mot et uavhengig datasett. Det finnes ingen publisert studie som måler sensitivitet og spesifisitet for kriteriesettet mot en bekreftet diagnose funksjonell galleblæreforstyrrelse eller sfinkter Oddi-dysfunksjon med manometri som referanse.

Det som kommer nærmest et validitetsmål, er EPISOD-studien, som er grunnlaget for at Rome IV forlot den tidligere sfinkter Oddi-dysfunksjon type III. I denne multisenterstudien ble 214 pasienter etter kolecystektomi randomisert til sfinkterotomi eller sham-behandling uavhengig av manometrimåling. Behandlingssuksess, definert som færre enn 6 dager med smerterelatert funksjonsnedsettelse i løpet av 90 dager ved både måned 9 og 12, ble oppnådd hos 37 % i sham-gruppen sammenlignet med 23 % i sfinkterotomigruppen ($P = 0{,}01$, til sham-behandlingens fordel). Ingen klinisk undergruppe hadde nytte av sfinkterotomi, og manometriresultatene korrelerte ikke med utfall [3]. Resultatene begrunner Rome IV-komiteens standpunkt om at ERCP med sfinkterotomi ikke skal brukes hos pasienter med smerter etter kolecystektomi uten objektive funn i gallegangene [2].

En japansk kasuistikk illustrerer en spesifikk svakhet: en 30 år gammel kvinne med månedlige episoder av sterke intermitterende epigastriske smerter over fem år oppfylte ikke Rome IV-kriteriene, men hadde tydelig forsinket galletransport ved hepatobiliær scintigrafi og responderte på endoskopisk sfinkterotomi uten residiv ved ti måneders oppfølging [4]. Tilfellet viser at kriteriene kan ha lav sensitivitet for sfinkter Oddi-dysfunksjon når smertemønsteret avviker fra det typiske, og at funksjonelle bildediagnostiske metoder kan identifisere tilfeller som kriteriene overser.

Begrensninger

Rome IV-kriteriene for biliære smerter gjelder ikke dersom det foreligger strukturell gallegangssykdom. Gallestein, stein i den felles gallegangen, tumor, koledokuscyste eller annen identifiserbar årsak til gallegangsobstruksjon skal utelukkes med ultralyd og ved behov MRCP før kriteriene anvendes. Hvis det påvises strukturell patologi, er diagnosen ikke en funksjonell forstyrrelse i galleblære eller sfinkter Oddi, og kriteriene har ingen relevans [2, 5].

Kriteriene er ikke utformet for barn, og pediatrisk biliær dyskinesi har egne vurderinger [5]. Hos pasienter med smerter etter kolecystektomi og objektive funn av gallegangspåvirkning (forhøyede leverprøver eller utvidede galleganger ved smerteepisode, tilsvarende tidligere sfinkter Oddi-dysfunksjon type II, nå kalt funksjonell biliær sfinkterforstyrrelse) kan sfinktermanometri fortsatt være relevant, men Rome IV-komiteen etterlyser flere prospektive studier for å avklare indikasjonene [2].

En vanlig feil er å tolke oppfylte kriterier som en bekreftelse på at kolecystektomi vil lindre smertene. Kriteriene identifiserer smerter av biliær karakter, ikke årsaken. Blant pasienter som oppfyller kriteriene og har lav galleblæreejeksjonsfraksjon, bedres symptomene etter kolecystektomi hos cirka halvparten, og samtidig forekomst av funksjonell dyspepsi eller IBS er negativt assosiert med utfall [5]. En annen feilkilde er å ikke revurdere pasienten ved uendrede smerter etter invasiv intervensjon og i stedet fortsette med gjentatte ERCP med sfinkterotomi: EPISOD-studien viste at gjentatte intervensjoner var vanlige og ikke bedret utfallet [3].

Kvalme, oppkast, utstråling mot ryggen eller høyre infraskapulære region og at smertene vekker pasienten av søvnen, er støttende funn som ikke inngår i de obligatoriske kriteriene. Fravær av dem utelukker ikke biliære smerter, og tilstedeværelse styrker det kliniske bildet uten å påvirke kalkulatorens utfall [2].

Kilder

1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016. PMID: 27144617
2. Cotton PB, Elta GH, Carter CR et al. Rome IV. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144629
3. Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA 2014. PMID: 24867013
4. Hashido N, Kobayashi M, Kawamoto A et al. Sphincter of Oddi dysfunction that could not be diagnosed with Rome IV: a case report. Clin J Gastroenterol 2023. PMID: 37615833
5. Tseng J, Chen Y, McDonald C. Biliary Dyskinesia and Hyperkinesis. Surg Clin North Am 2024. PMID: 39448121
6. Tack J, Drossman DA. What's new in Rome IV? Neurogastroenterol Motil 2017. PMID: 28303651