Rome IV-diagnosekriterier for funksjonelle anorektale smerter

Klinisk bakgrunn

Funksjonell anorektal smerte er et klinisk problem der pasienten opplever tilbakevendende eller kronisk smerte i anal eller rektal region uten påvisbar strukturell eller organisk årsak. Uten en strukturert diagnostisk sjekkliste er det fare for to feil: enten avfeies smerten som uforklarlig uten videre utredning, eller så stopper utredningen ved en generell «kronisk anorektal smerte» uten at subtypen identifiseres. Subtypen har likevel direkte betydning for valg av behandling, særlig når det gjelder levator ani-syndrom, der biofeedback har dokumentert effekt.

Rome IV-diagnosekriteriene for funksjonell anorektal smerte skiller mellom tre tilstander: levator ani-syndrom, uspesifisert anorektal smerte og proctalgia fugax. Avgrensningen bygger på smertens tidsmønster og på funnet ved rektal palpasjon. Kriteriene er konsensusbaserte og ble publisert i 2016 av Rome Foundation som en revisjon av de tidligere Rome III-kriteriene [1].

Beregning av Rome IV-diagnosekriterier

Kalkulatoren klassifiserer pasienten i én av tre diagnoser basert på fire variabler. Logikken er en beslutningsalgoritme snarere enn en poengsum:

Smertemønster avgjør første forgrening. Kronisk eller tilbakevendende smerte med episoder på minst 30 minutter leder mot enten levator ani-syndrom eller uspesifisert anorektal smerte. Korte episoder, fra sekunder til under 30 minutter, med smertefrie intervaller mellom episodene, leder mot proctalgia fugax.

Ømhet ved posterior trekk på puborektalismuskelen vurderes bare for det kroniske mønsteret og avgjør om diagnosen blir levator ani-syndrom (ømhet foreligger) eller uspesifisert anorektal smerte (ømhet mangler). Manøveren utføres ved rektal palpasjon ved å trekke bakover (posteriort) over puborektalismuskelen og vurdere om det utløser smerte eller ømhet.

Utelukkelse av strukturelle eller organiske årsaker er et krav for alle tre diagnosene. Dette omfatter inflammatorisk tarmsykdom, abscess, analfissur, trombosert hemoroide og tumor. Utelukkelsen forutsetter adekvat klinisk undersøkelse og, ved mistanke, supplerende diagnostikk som proktoskopi eller bildediagnostikk.

Tidskravet gjelder bare det kroniske mønsteret: kriteriene skal være oppfylt de siste 3 månedene med symptomdebut minst 6 måneder før diagnose. For proctalgia fugax er det ikke angitt noe uttrykkelig tidskrav i kalkulatoren, noe som stemmer med Rome IV-teksten, der kriteriet er tilbakevendende episoder uten en fastsatt minstetid [1].

Algoritmen kan oppsummeres slik:

$$\text{Proctalgia fugax} = \text{korte episoder} , (<30,\text{min}) , \land , \text{smertefri mellom episodene} , \land , \text{organiske årsaker utelukket}$$

$$\text{Levator ani-syndrom} = \text{kronisk smerte} , (\geq 30,\text{min}) , \land , \text{ømhet ved trekk på puborektalis} , \land , \text{organiske årsaker utelukket} , \land , \text{tidskrav oppfylt}$$

$$\text{Uspesifisert anorektal smerte} = \text{kronisk smerte} , (\geq 30,\text{min}) , \land , \text{ingen ømhet ved trekk} , \land , \text{organiske årsaker utelukket} , \land , \text{tidskrav oppfylt}$$

Kriteriene ble ikke utledet fra en bestemt kohortstudie, men er konsensusbaserte, utarbeidet av et ekspertpanel i Rome Foundation. De ble publisert i 2016 i forbindelse med overgangen fra Rome III til Rome IV og bygger på tilgjengelig evidens om kliniske kjennetegn, fysiopatologi og behandlingsrespons for de tre subtypene [1]. En oppdatert versjon fra samme ekspertgruppe bekrefter i 2026 at diagnostiske definisjoner og inndeling er uendret [2].

Tolkning i praksis

Det viktigste kliniske poenget er at ømhet ved trekk på puborektalismuskelen ikke bare er et diagnostisk kriterium, men også en prediktor for behandlingsrespons. I den eneste randomiserte studien som direkte har sammenlignet behandlinger for levator ani-syndrom, ga biofeedback tilfredsstillende lindring hos 87 prosent av pasientene med ømhet ved palpasjon, sammenlignet med 45 prosent for elektrogalvanisk stimulering og 22 prosent for massasje [4]. Pasienter uten palpasjonsømhet («mulig» diagnose) responderte ikke på noen av behandlingene [4]. Dette understreker at den rektale palpasjonen er avgjørende, ikke bare for klassifiseringen, men for hele behandlingsstrategien.

Validering og ytelse

Rome IV-kriteriene for funksjonell anorektal smerte er, i likhet med andre Rome-kriterier, konsensusbaserte og mangler tradisjonell ekstern validering i form av c-statistikk eller kalibreringsanalyse. Det finnes ingen gullstandard å validere mot, siden diagnosene er definisjoner av funksjonelle tilstander, ikke prognostiske modeller.

Den indirekte valideringen ligger i behandlingsstudiene. Den randomiserte studien av Chiarioni m.fl. viste at pasienter som oppfylte kriteriene for levator ani-syndrom med palpasjonsømhet, hadde tydelig og vedvarende behandlingsrespons på biofeedback, med smertedager per måned redusert fra i gjennomsnitt 14,7 til 3,3 og smerteintensitet fra 6,8 til 1,8 på en tipunktsskala, med effekt som vedvarte ved 12 måneder [4]. Pasienter uten palpasjonsømhet hadde ingen behandlingsrespons, noe som støtter at subtypeinndelingen har klinisk relevans.

En oversikt fra 2020 rapporterer at biofeedback gir lindring hos over 90 prosent av pasientene med levator ani-syndrom på kort sikt, mens behandlingsresultatene for proctalgia fugax fortsatt er beskjedne og evidensen for spesifikke intervensjoner er svak [3]. Oppdateringen fra 2026 nevner også translumbosakral nevromodulering som et mulig supplement ved behandlingsresistente tilfeller [2].

Begrensninger

Kriteriene gjelder først etter at strukturelle og organiske årsaker er utelukket. Dette er en aktiv diagnostisk prosess, ikke en passiv eksklusjon. Analfissur, perianal abscess, trombosert hemoroide, inflammatorisk tarmsykdom og tumor må vurderes og, ved mistanke, utredes med proktoskopi, sigmoideoskopi eller bildediagnostikk før en funksjonell diagnose stilles. Å bruke kriteriene som en måte å unngå videre utredning på er den vanligste uriktige bruken.

Tidskravet (symptomer i minst 3 måneder, debut minst 6 måneder før diagnose) gjelder bare det kroniske mønsteret. For proctalgia fugax er det ikke angitt noe uttrykkelig tidskrav, noe som innebærer at diagnosen kan vurderes også ved kortere symptomvarighet, forutsatt at episodemønsteret og de smertefrie intervallene stemmer.

Palpasjonsømhet over puborektalismuskelen er undersøkeravhengig. Teknikken, med posterior trekk, krever en viss erfaring og kan være vanskelig å standardisere. Dette er særlig viktig fordi funnet avgjør om pasienten får diagnosen levator ani-syndrom (med behandlingsalternativer) eller uspesifisert anorektal smerte (uten spesifikk behandling).

Kriteriene dekker ikke anorektal smerte sekundær til nevrologisk eller systemisk sykdom, noe som eksplisitt er unntatt i Rome IV-dokumentet [1]. Ved mistanke om en slik bakgrunn skal kriteriene ikke anvendes.

Kilder

1. Rao SSC, Bharucha AE, Chiarioni G, m.fl. Functional Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1430-1442. PMID: 27144630
2. Rao SSC, Bharucha AE, Carrington EV, m.fl. Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2026;170(6):1318-1346. PMID: 41713710
3. Carrington EV, Popa SL, Chiarioni G. Proctalgia Syndromes: Update in Diagnosis and Management. Current Gastroenterology Reports. 2020;22(7):35. PMID: 32519087
4. Chiarioni G, Nardo A, Vantini I, m.fl. Biofeedback is superior to electrogalvanic stimulation and massage for treatment of levator ani syndrome. Gastroenterology. 2010;138(4):1321-1329. PMID: 20044997