Rome IV-kriterier for proctalgia fugax

Klinisk bakgrunn

Proctalgia fugax kjennetegnes av plutselige, korte og intense smerteepisoder lokalisert til rektum, uten åpenbar strukturell årsak. Tilstanden er ofte vanskelig å fange opp i klinikken: pasienten er som regel symptomfri ved legebesøket, og anamnesen blir avgjørende. Uten standardiserte kriterier er det fare for å forveksle tilstanden med levator ani-syndrom, der smerten er mer langvarig og reproduseres ved rektal undersøkelse, eller med strukturelle anorektale årsaker som fissur, hemoroidetrombose eller svulst.

Rome IV-kriteriene for proctalgia fugax støtter nettopp denne beslutningen: å bruke symptombeskrivelsen til å skille en godartet, funksjonell smerte fra andre anorektale smertetilstander som krever annen håndtering. Kriteriene er ikke et risikostratifiseringsinstrument og gir ingen poeng, men utgjør en sjekkliste der alle vilkår skal være oppfylt for at diagnosen kan stilles [1].

Beregning av Rome IV

Rome IV-kriteriene for proctalgia fugax er ikke en poengskala, men en diagnostisk sjekkliste med tre kriterier der alle skal være oppfylt:

$$\text{Diagnose} = \text{K1} \land \text{K2} \land \text{K3}$$

der:

• $K1$: Tilbakevendende episoder med smerte lokalisert til rektum, ikke relatert til tarmtømming
• $K2$: Episodene varer fra sekunder til minutter, med en maksimal varighet på 30 minutter
• $K3$: Ingen anorektal smerte mellom episodene

Kriteriene skal være oppfylt de siste 3 månedene, med symptomdebut minst 6 måneder tidligere [1].

Kriteriene ble utarbeidet av Rome IV-komiteen for funksjonelle anorektale forstyrrelser, en ekspertgruppe under Rome Foundation, og publisert i 2016 i forbindelse med overgangen fra Rome III til Rome IV [1,2]. De er konsensusbaserte, ikke utledet fra en spesifikk pasientkohort med prospektiv oppfølging. I arbeidet inngikk likevel en befolkningsundersøkelse med 1 665 personer i USA, der symptomfrekvenser i den generelle befolkningen ble kartlagt for å sette terskler som ekskluderte færre enn 10 prosent av friske personer [2]. En separat valideringsstudie ble gjennomført ved ni klinikker i USA, Storbritannia og Canada med 843 gastroenterologipasienter, der samsvaret mellom klinisk diagnose og Rome IV-basert diagnose ble testet [2].

Tolkning i praksis

Siden kriteriene er binære, finnes det bare to utfall:

Det viktigste skillet mot levator ani-syndrom er episodenes varighet og tilstedeværelsen av smerte mellom episodene. Ved levator ani-syndrom varer smerten typisk 30 minutter eller lenger, og rektal undersøkelse utløser ømhet i musculus puborectalis [1,3]. Fravær av smerte mellom episodene er det som også skiller proctalgia fugax fra uspesifisert funksjonell anorektal smerte, der kronisk eller intermitterende smerte foreligger uten de distinkte, korte episodene [1].

Validering og ytelse

Rome IV-kriteriene er ekspertkonsensus og mangler spesifikk ekstern validering for proctalgia fugax som enkeltdiagnose. Den generelle valideringen av Rome IV-diagnostiske spørreskjemaer, som ble gjennomført før publiseringen, omfattet 843 pasienter ved gastroenterologiske poliklinikker i tre land [2]. Sensitiviteten var moderat for IBS (62,7 prosent) og funksjonell dyspepsi (54,7 prosent), og lavere for funksjonell obstipasjon (32,2 prosent). Spesifisiteten var utmerket for alle vurderte diagnoser, over 93 prosent [2]. Proctalgia fugax inngikk imidlertid ikke blant diagnosene som ble analysert spesifikt for sensitivitet og spesifisitet, og det er ikke publisert noen separat valideringsstudie for kriteriene.

Overgangen fra Rome III til Rome IV medførte i hovedsak uendrede kriterier for proctalgia fugax; endringene berørte først og fremst tidsrammen for symptomvarighet (3 måneder består, men kravet om symptomdebut 6 måneder tidligere ble eksplisitt uttrykt) og den overordnede filosofiske innrettingen mot å benevne tilstandene som forstyrrelser i tarm-hjerne-interaksjonen snarere enn «funksjonelle» [2].

Begrensninger

Kriteriene er symptombaserte og forutsetter at pasienten kan gi en pålitelig anamnese. Dette er problematisk fordi episodene er korte og ofte sjeldne, slik at pasienten kan ha vanskelig for å oppgi nøyaktig varighet og frekvens. En symptomdagbok kan vurderes ved usikkerhet.

Diagnosen må ikke stilles før strukturelle årsaker er vurdert og rimelig utelukket. Anorektal undersøkelse bør alltid utføres: inspeksjon for fissur eller hemoroidetrombose, palpasjon for ømhet i puborectalis og ved behov proktoskopi. Kriteriene gjelder ikke pasienter med inflammatorisk tarmsykdom, anorektal svulst, postoperativ smerte eller nevrogen årsak til anorektal smerte [1].

En spesifikk fallgruve er varigheten. Grensen på 30 minutter er skarp, men kunstig, og enkeltepisoder som overskrider den, behøver ikke å utelukke diagnosen dersom de øvrige kriteriene er oppfylt og mønsteret ellers er typisk. Omvendt kan en pasient med levator ani-syndrom ha kortere episoder innebygd i en mer kronisk smerte, og derfor må hele det kliniske bildet veies inn [3].

Behandlingsbevisene for proctalgia fugax er tynne. Den eneste randomiserte studien, en crossover-studie med 18 pasienter, viste at inhalert salbutamol forkortet varigheten av sterk smerte sammenlignet med placebo (p = 0,019), med tydeligst effekt hos pasienter med lengre episoder [4]. Ingen annen behandling har vist effekt i randomiserte studier, og behandlingsresultatene beskrives i oversiktslitteraturen som beskjedne i beste fall [3]. Dette står i kontrast til levator ani-syndrom, der biofeedback har dokumentert effekt med kortvarig bedring hos over 90 prosent i randomiserte studier [3].

Kilder

1. Rao SSC, Bharucha AE, Chiarioni G, m.fl. Functional Anorectal Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1430-1442. PMID: 27144630
2. Simrén M, Palsson OS, Whitehead WE. Update on Rome IV Criteria for Colorectal Disorders: Implications for Clinical Practice. Curr Gastroenterol Rep 2017;19(4):15. PMID: 28374308
3. Carrington EV, Popa SL, Chiarioni G. Proctalgia Syndromes: Update in Diagnosis and Management. Curr Gastroenterol Rep 2020;22(7):35. PMID: 32519087
4. Eckardt VF, Dodt O, Kanzler G, m.fl. Treatment of proctalgia fugax with salbutamol inhalation. Am J Gastroenterol 1996;91(4):686-689. PMID: 8677929