Rome IV-kriterier for aerofagi hos barn

Klinisk bakgrunn

Aerofagi hos barn innebærer at barnet svelger store mengder luft som akkumuleres i mage-tarm-kanalen og gir oppblåst mage, rapning og økt gassavgang. Tilstanden er ikke uvanlig: en systematisk oversikt og metaanalyse av 19 studier med til sammen 40 129 barn og ungdom fant en poolet prevalens på 3,66 % (95 % KI 2,44 til 5,12), med høyest prevalens i Asia (5,13 %) [4]. Uten standardiserte diagnostiske kriterier er aerofagi vanskelig å skille fra andre funksjonelle gastrointestinale forstyrrelser, framfor alt funksjonell dyspepsi og irritabel tarm, der oppblåst mage og rapning også forekommer. Kriteriene finnes for å sikre at diagnosen stilles konsekvent og for å unngå unødvendig utredning av symptomer som i seg selv ikke truer organfunksjonen.

Rome IV-kriteriene ble publisert i 2016 som en revisjon av Rome III og omfatter samtlige funksjonelle gastrointestinale forstyrrelser hos barn, delt opp i spedbarn/småbarn og barn og ungdom [1]. Kriteriene er symptombaserte og forutsetter at organisk sykdom er vurdert og rimelig utelukket gjennom sykehistorie, klinisk undersøkelse og ved behov supplerende prøvetaking. For aerofagi gjelder kriteriene barn og ungdom i alderen 4 til 18 år [2].

Beregning av Rome IV-kriteriene for aerofagi

I motsetning til poengbaserte risikoinstrumenter er Rome IV-kriteriene for aerofagi et diagnostisk ja/nei-instrument. Alle fem kriteriene må være oppfylt; mangler ett eneste, er diagnosen ikke stilt. Logisk uttrykt:

$$\text{Aerofagi} = A \land B \land C \land D \land E$$

der:

• $A$ = Overdreven luftsvelging
• $B$ = Oppblåst mage forårsaket av intraluminal luft, som øker i løpet av dagen
• $C$ = Gjentatt rapning og/eller økt gassavgang
• $D$ = Etter hensiktsmessig utredning kan symptomene ikke fullt ut forklares av en annen medisinsk tilstand
• $E$ = Kriteriene har vært oppfylt i minst 2 måneder før diagnosen stilles

Kriteriene ble utarbeidet av Rome Foundations ekspertkomiteer gjennom en konsensusprosess, ikke gjennom statistisk modellering av en prospektiv kohort [1, 2]. Komiteen tok utgangspunkt i klinisk erfaring og tidligere kriterieversjoner (Rome II og III) og reviderte dem på grunnlag av oppdatert litteratur om patofysiologi ved forstyrrelser i samspillet mellom tarm og hjerne. Det finnes dermed ingen utviklingskohort i tradisjonell forstand, og ingen utfall er modellert prognostisk. Instrumentet er rent deskriptivt og ment å operasjonalisere en klinisk diagnose.

Den diagnostiske spørreskjemamodulen som hører til kriteriene, inngår i Rome IV Diagnostic Questionnaires, utviklet for screening, inklusjonskriterier i kliniske studier og epidemiologiske undersøkelser [3]. Ved publiseringen i 2016 pågikk valideringen av det pediatriske skjemaet; for voksenskjemaet ble det rapportert en sensitivitet på 62,7 % for irritabel tarm og en spesifisitet på 97,1 %, men tilsvarende tall for aerofagi hos barn er ikke publisert separat [3].

Tolkning i praksis

Siden kriteriene er binære (alle oppfylt eller ikke), er det to tolkningsnivåer:

Det viktigste kliniske poenget er at kriterium D uttrykkelig krever at symptomene ikke kan forklares av en annen tilstand etter hensiktsmessig utredning. Dette betyr ikke at omfattende diagnostikk alltid er nødvendig, men sykehistorie og klinisk undersøkelse skal være tilstrekkelige til rimelig å utelukke organisk sykdom. Aerofagi skal ikke føre til eksplorativ laparotomi eller laparoskopi; pasientene har ikke ileus [7].

Validering og ytelse

Siden Rome IV-kriteriene er konsensusbaserte og ikke statistisk utledet, finnes det ingen tradisjonell utviklingskohort å validere mot. Den direkte ytelsen (sensitivitet, spesifisitet, c-statistikk) for aerofagikriteriene spesifikt er ikke publisert i en separat ekstern validering. Det pediatriske skjemaet i sin helhet var ved publiseringen ikke ferdigstilt med hensyn til validering [3].

Den mest relevante studien av kriterienes pålitelighet er en interbedømmerreliabilitetsstudie publisert i 2024, der 10 pediatriske gastroenterologer og 10 spesialistkandidater (fellows) vurderte identiske kliniske vignetter med Rome IV-kriteriene [5]. Samsvaret var 55 % for spesialister (Cohens kappa 0,54) og 48,5 % for spesialistkandidater (kappa 0,47), noe som tilsvarer moderat samsvar. Dette var bedre enn for Rome II og III, men fortsatt på et nivå der en betydelig andel av diagnosene avviker mellom bedømmere. Studien omfattet samtlige pediatriske Rome IV-diagnoser, ikke bare aerofagi, og tallene kan ikke direkte ekstrapoleres til aerofagi alene [5].

En sammenligning mellom Rome III og Rome IV i en tverrsnittsstudie med 3 567 colombianske skolebarn (8 til 18 år) viste at Rome IV ga signifikant lavere total prevalens av funksjonelle gastrointestinale forstyrrelser enn Rome III (p = 0,004), noe som tyder på at de reviderte kriteriene er strengere [6]. Aerofagi ble ikke rapportert separat i denne studien.

En indonesisk studie med Rome III-kriterier (ikke Rome IV) hos 1 796 ungdommer fant en prevalens på 4,5 % for aerofagi [8]. Da kriteriet om rapning ble fjernet, falt prevalensen til 0,1 %, noe som illustrerer hvordan følsomheten for enkeltkriterier kan påvirke diagnostikken. Studien fant også en signifikant sammenheng mellom aerofagi og familierelatert stress (dødsfall hos nær pårørende justert OR 2,78, 95 % KI 1,46 til 5,31; foreldrenes skilsmisse justert OR 2,54, 95 % KI 1,38 til 4,66) [8].

Begrensninger

Kriteriene gjelder barn og ungdom, ikke spedbarn eller småbarn, for hvem det finnes et eget sett med Rome IV-kriterier [2]. De forutsetter at pasienten kan rapportere symptomer pålitelig, noe som kan være vanskelig for yngre barn. Barnehagebarn (4 til 5 år) kan ha begrenset evne til å beskrive overdreven luftsvelging, og foreldrenes rapportering kan farges av tolkning.

Kriterium B (oppblåst mage som øker i løpet av dagen) er subjektivt og krever grundig sykehistorie. Den kliniske verdien av å kreve at oppblåstheten skal øke i løpet av dagen, er at det skiller aerofagi fra konstant oppblåst mage ved andre tilstander, men kriteriet er ikke objektivt målbart i rutinepraksis.

Kriterium D (symptomene kan ikke forklares av annen tilstand) er en eksklusjonsklausul, ikke en positiv diagnostisk test. Det innebærer en risiko for både over- og underdiagnostikk avhengig av hvor grundig utredningen er. En for liberal tolkning kan føre til at organisk sykdom overses; en for streng tolkning kan forsinke en i seg selv ufarlig, men for pasienten plagsom diagnose.

Den moderate interbedømmerreliabiliteten (kappa 0,54 for spesialister) er en systematisk svakhet ved samtlige pediatriske Rome IV-kriterier og ikke spesifikk for aerofagi [5]. Den tyder på at selv erfarne pediatriske gastroenterologer kan komme til ulike konklusjoner ved vurdering av samme pasient.

Kriteriene er ikke konstruert for å forutsi prognose eller behandlingsrespons. De sier ingenting om hvorvidt atferdsrettet behandling vil fungere for den enkelte pasient.

Kilder

1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016. PMID: 27144617
2. Koppen IJ, Nurko S, Saps M m.fl. The pediatric Rome IV criteria: what's new? Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2017. PMID: 28092724
3. Palsson OS, Whitehead WE, van Tilburg MA m.fl. Rome IV Diagnostic Questionnaires and Tables for Investigators and Clinicians. Gastroenterology 2016. PMID: 27144634
4. Rajindrajith S, Gunawardane D, Kuruppu C m.fl. Epidemiology of aerophagia in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2022. PMID: 35905055
5. Ginton L, Budhathoki R, Saps M. Reliability of pediatric Rome IV criteria for the diagnosis of disorders of gut-brain interaction. Neurogastroenterol Motil 2024. PMID: 38689444
6. Saps M, Velasco-Benitez CA, Langshaw AH m.fl. Prevalence of Functional Gastrointestinal Disorders in Children and Adolescents: Comparison Between Rome III and Rome IV Criteria. J Pediatr 2018. PMID: 29747935
7. Bredenoord AJ. Management of belching, hiccups, and aerophagia. Clin Gastroenterol Hepatol 2013. PMID: 22982101
8. Oswari H, Alatas FS, Hegar B m.fl. Aerophagia Study in Indonesia: Prevalence and Association With Family-related Stress. J Clin Gastroenterol 2021. PMID: 33009193